Entwicklung von Handlungsempfehlungen zur Therapie von ... · 3 3 Berlin, 6. November 2015...

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Entwicklung von Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen

Träger des Projekts: Bundesärztekammer und BMG

Koordination und Umsetzung: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin

Prof. Dr. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank

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Berlin, 6. November 2015 BMG-Fachtagung „Methamphetaminkonsum (‚Crystal Meth‘)“ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur

4. Systematische Recherche

5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Warum dieses Projekt?

BMG:„Trotz stetiger Zunahme des Konsums der illegalen Droge

Methamphetamin (Crystal Meth) in Deutschland, insbesondere in den an die Grenze zu Tschechien grenzenden Bundesländern, zunehmend aber auch darüber hinaus, liegen bislang weder aus Europa noch aus Nordamerika evidenzbasierte medizinische Behandlungskonzepte für den Personenkreis der Crystal Konsumierenden vor. Das medizinisch-therapeutische Wissen beschränkt sich daher derzeit weitgehend auf Erfahrungsberichte und Einzelfallstudien, aus denen sich noch keine gesicherten Empfehlungen für die ärztliche Praxis ableiten lassen.“

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Projektüberblick

Ziel:

� Erstellung eines therapeutischen Handlungsleitfadens aufBasis der aktuell bestverfügbaren Evidenz (Fokus: medizinischeTherapien)

Zielgruppe:

� Ärztinnen und Ärzte sowie andere in der Suchthilfe tätigenBerufsgruppen in der ambulanten und stationären Behandlung (z.B. Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegepersonal)

Methode:

� Angelehnt an Entwicklung von Leitlinien, strukturiertesKonsensverfahren

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Arbeitspakete

1. Benennung des Expertenkreises

2. systematische internationale Literaturrecherche

- Aufbereitung der Ergebnisse für die Experten

3. Umfrage mittels elektron. Fragebogens unter relevanten Einrichtungen des Suchthilfesystems- Abfrage ergänzender praktischer Erfahrungen

4. Erarbeitung und Erstellung der Handlungsempfehlungen

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Arbeitsschritte

Benennung Expertenkreis

1. Konsensus-konferenz

Finalisierung

Mai 15 Jun 15 Okt 15 Apr 16Nov 15

Umfrage untersuchttherapeuth. Einrichtungen

Jan 16

Fachtagung „Methamphetaminkonsum“Präsentation erster Ergebnisse; internationaler Workshop

1. PräsenztreffenExpertenkreis

Externe Konsultation

2. Konsensus-konferenz

� Aufbereitung der Daten� Entwurf von Textvorschlägen

Systematische Literaturrecherche

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Expertenkreis

Dr. Wolf-Dietrich Braunwarth ad personam

Dr. Roland Härtel-Petri ad personam

Dr. Heribert Fleischmann Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS)

Prof. Dr. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)

Dr. Willem Hamdorf Fachverband Sucht

Prof. Dr. Ursula Havemann-Reinecke Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (DG Sucht)

Dipl-Med. Peter Jeschke ad personam

Dr. Josef Mischo BÄK, Ausschuss Sucht und Drogen

Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Prof. Dr. Stephan Mühlig Vertreter: Timo Harfst

Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)

PD Dr. Ingo Schäfer Vertreter: Sascha Milin

Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS)

Prof. Dr. Norbert Scherbaum ad personam

Dr. Katharina Schoett ad personam

Frank Schulte-Derne Deutschen Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe (DG SAS)

Frank VilsmeierVertreter: Winfried Looser

Deutscher Pflegerat

Norbert WittmannVertreter: Benjamin Löhner

Mudra Drogenberatung e.V. (Betroffenenvertretung)

Prof. Norbert Wodarz Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte):- Konsistenz der Studienergebnisse- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken- Klinische Erfahrung- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische, rechtliche, ökonomische Erwägungen- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

Formulieren von graduierten Empfehlungen

EmpfehlungsgradEvidenzgrad

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑ ⇓⇓

soll/soll nicht

⇑⇑⇑⇑ ⇓

sollte/sollte nicht

⇔⇔⇔⇔

„kann“

3–4(Schwache Evidenz)

2(Mäßige Evidenz)

1(Starke Evidenz)

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Struktur der Handlungsempfehlungen – konsentiert bei der Auftaktsitzung im Juni 2015

1. Epidemiologie

2. Symptome, Anamnese, Diagnostik

3. Awareness

4. Akuttherapie

4.1. Notfallsetting

4.1.1 Medikamentöse Verfahren im Notfallsetting

4.2. Qualifizierte Entzugsbehandlung

4.2.1 Medikamentöse Therapie

4.2.2 Psychotherapeutische Verfahren

5. Postakutbehandlung

5.1 Anamnese und Therapieplanung

5.2 Versorgungsstrukturen

5.3 Psychotherapeutische Interventionen

5.4 Medikamentöse Therapie

5.5 Weitere Therapien

6. Komorbidität

7. Besondere Situationen

7.1 Schwangere/Junge Mütter

7.2 Familien

7.3 Homosexuelle Meth-Konsumenten

8. Rückfallprophylaxe

9. Schadensminimierung (Harm Reduction)

10. Forschungsbedarf

Expertenkonsens

Evidenzbasis

Expertenkonsens

Evidenzbasis

Expertenkonsens

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Patient: Welche Charakteristika beschreiben die Gruppe vonPatienten, die meinem Patienten ähnelt?

- Methamephetamin-Abhängige

Intervention: Welche Hauptintervention ziehe ich in Betracht?

- Therapie

Comparison: Welche Alternativmaßnahme ziehe ich in Betracht?

- (offen)

Outcomes: Welche Ziele möchte ich mit der Maßnahme erreichen?

- Entzug, Entwöhnung, Verbesserung von Symptomen

(Type of Study [Studientyp], Sprache, Zeitraum)

- Studientypen: Syst. Reviews, Clinical Studies, Case Report

- Sprachen: deutsch, englisch

- Zeitraum: 2000 - 2015

Formulieren der Schlüsselfragen (PICO)

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1. Welchen Stellenwert haben psychotherapeutische bzw. psychosoziale Interventionen bei der Behandlung (Entwöhnung) von Crystal-Meth-abhängigen Personen?

3. Welche pharmakologischen Therapien haben eine Wirksamkeit bei der Behandlung (Entwöhnung) von Crystal-Meth-abhängigen Personen gezeigt?

4. Welche therapeutischen Interventionen sind effektiv bei der Behandlung von Komorbiditäten?

Formulieren der Schlüsselfragen (PICO)

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Systematische Leitlinien-Recherche und -Bewertung

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Systematische Literaturrecherche Therapiestudien –Datenbanken

Datenbank Inhalt

Medline via PubMed über 22 Mio. Literaturnachweise aus der bibliographischen Datenbank Medline der National Library of Medicine

Cochrane Library Systematische Übersichtsarbeiten / Klinische Studien (CENTRAL)

PsycINFO weltweit führende Datenbank der American Psychological Association für das Fachgebiet Psychologie und angrenzende Disziplinen, ca. 2.200 Zeitschriften und 3 Millionen Dokumente

Psyindex Fachdatenbank für Psychologie und verwandte Gebiete, deutsch- und englischsprachige Publikationen von Autoren aus deutschsprachigen Ländern, ca. 250.000 Dokumente

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Suchbegriffe:

�methamphetamin*

�methylamphetamin*

�“crystal meth“

� “amphetamin-type”

� “amphetamine type stimulants“

� “amphetamine-type stimulants“

� “amphetamine derivate”

� “amphetamine-related disorders”

� psychostimulant

� psychoactive

� treatment

Filter:� clinical studies, case reports, systematic reviews (für PubMed)

� human

� Sprachen: deutsch, englisch

� Zeitraum: 2000 – 2015

Systematische Literaturrecherche – Therapiestudien

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Systematische Literaturrecherche –Ein- und Ausschlusskriterien

Einschluss • passende Fragestellung (=Therapie)• Publikationstyp: systematische Reviews, RCTs,

Case Reports• Sprache: deutsch, englisch• Zeitraum: 2000-2015

Eh Harm reductionEm Medikamentöse TherapieEp PsychotherapieEmp Medikamentöse Therapie / Psychotherapie

Ew Weitere Therapien (Akupunktur, Bewegung…)

AusschlussAA − andres Thema als Therapie

− andere Fragestellung (z.B. primärer Endpunkt Sicherheit/Verträglichkeit)

− andere Erkrankung− präklinische Studie− Publikation nicht aussagekräftig

AD − Doublette − Doppelpublikation oder nicht erhältlich

AS − Sprache nicht deutsch, englisch

AE − epidemiologische StudieAM − Publikation nicht verfügbarAN − ≤ 10 Patienten

AO − Studie zu prädiktiven Faktoren für Outcome

AP − andere Publikationstyp, z.B. Editorial− unsystematischer Review− Abstracts

AW − Publikation zurückgezogenAZ − falscher ZeitraumAZP − Zahnprobleme

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PubMed, Cochrane, PsycINFO, Psyindexn=2409

n=113

Titel-/Abstract-Screening:AA=1997AD=18AE=108AO=39AM=1AN=9AP=110AS=3AW=2AZP=9

Systematische Literaturrecherche – Ausschlüsse

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PubMed, Cochrane, PsycINFO, Psyindexn=2409

n=113

Systematische Literaturrecherche – Einschlüsse

• 58 medikamentös• 29 psychotherapeutisch• 3 med. /psychoth.• 19 weitere• 4 Harm Reduction

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Aufbereitung der Daten in Evidenztabellen

Zitat Populat. Intervention Studiendesign Ergebnisse Methodische Qualität Bew.

Elkashef

A et al.

Topiram

ate for

the

treatme

nt of

metham

phetami

ne

addictio

n: a

multi-

center

placebo-

controlle

d trial.

Addictio

n. 2012

Jul;107(7

):1297-

306. doi:

10.1111/

j.1360-

0443.201

1.03771.

x. Epub

2012 Feb

28.

Patienten

140 Meth-

Konsume

nten mit

Therapieb

edarf

Start/

Ende:

k.A., 13

Wochen

Wo?

USA,

multizentr

isch (8

Zentren),

ambulant

Intervention:

Topiramat (n=69, TOP)

vs. Placebo (n=71, PBO)

Dosierungsschema:

*Tag 1-35: 25mg/d

ansteigend bis 20mg/d

*Woche 6-12: Erhaltung

*50mg/d waren das

Minimum, um in der

Studie zu bleiben

*Woche 13: schrittweise

Reduktion (100mg, 50mg,

25mg)

Studientyp:

randomisierte doppelblinde,

placebokontrollierte Studie, 2 Arme

Einschluss:

*Meth-Abhängigkeit (DSM-IV)

*Alter: ≥ 18 J.

Ausschluss:

*schwere, therapiebedürftige

Erkrankungen

*Niereninsuffizienz

*gerichtlich angeordnete Therapie

Primärer Endpunkt:

*Abstinenz während der Wochen 6-

12

Sekundäre Endpunkte:

*Konsumreduktion vs. Baseline

(Urintest)

*Schwere der Abhängigkeit (CGI)

*Craving (BSCS)

*Verträglichkeit

Follow-up:

28 Tage nach Therapieende

Patientencharakteristika:

*ausgeglichen, mehr Männer als Frauen (89 vs. 51,

n.s.)

*auswertbar: n=111 (79,3%)

Konsumhäufigkeit (Tag im letzten Monat,Ø): 21,3

Compliance:

69,8% (TOP) vs. 67,4% (PBO); n.s

Primärer Endpunkt:

*Patienten mit Abstinenz (Wochen 6-12): kein

signifikanter Unterschied (69 vs. 71; p=0,13)

Sekundäre Endpunkte:

*Meth-Konsum: signifikante Reduktion (64,2% vs.

42,3%; p=0,03)

*Schwere der Abhängigkeit: signifikante Reduktion

(0,03)

*Craving: Trend zur Reduktion (p=0,09)

*keine Unterschiede bezüglich ASI, Depressionen

und Reduktion von riskantem Verhalten (HIV)

Verträglichkeit:

*AE-Rate bei 90% (n.s.)

*signifikante Unterschiede bei Parästhesie,

Geschmacksstörung

*Therapieabbrüche aufgrund von

schwerwiegenden AE (n=13)

Randomisierung: ja

Allocation concealment beschrieben: nein

Details der Verblindung beschrieben: nein

Patientencharakteristika beschrieben: ja

Drop-out beschrieben/Consort-Diagramm: ja

Statistische Methoden beschrieben: ja

angewendete Methoden und Definitionen

beschrieben (z. B. Schmerzskala, Definition

von Schmerz, Messmethoden etc.): ja

ITT-Analyse: ja

Cross-over: nein

Interessenkonflikte/Sponsoring beschrieben:

nein/ NIDA-Förderung

Limitationen:

*hohe Drop-out-Rate

*überwiegende Zahl der Patienten blieb

unter der Zieldosis von 200mg/d; variable

Dosierung erschwert Abschätzung des

Therapieefekts

*Angaben zur Compliance inkonsistent

*möglicher pharmakokinetischer Effekt von

TOP auf Meth-Konzentration im Urin

*keine detaillierten Angaben zur

Verträglichkeit

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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EmpfehlungEmpfehlungs

gradBerichten Patienten/Klienten von Stimulanzienkonsum, sollen in jedem medizinisch-therapeutischen Setting die zu einer Risikoabschätzung notwendigen Informationen erhoben werden, die eine Entscheidung über weitere Maßnahmen erlauben.

Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

1. Konsensuskonferenz 29.–30.10.2015Konsentierte Empfehlungen: Diagnostik


gradGeeignete Drogenscreeningtests sollten in allen medizinisch-therapeutischen Settings der Grund- und Erstversorgung durchgeführt werden können und verfügbar sein. Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑


gradIst eine Diagnosesicherung im Erstkontaktsetting nicht möglich, soll versucht werden, beim Konsumenten eine Bereitschaft zu wecken, sich in geeigneten, z.B. suchtspezifischen Settings vorzustellen.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

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gradDie Versorgung einer Methamphetamin-intoxikierten Person sollte in einer möglichst ruhigen, reizabschirmenden Umgebung mit kontinuierlicher personeller Begleitung erfolgen.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑

Konsentierte Empfehlungen: Akuttherapie

EmpfehlungenEmpfehlungs

grad

Hochpotente Antipsychotika sollten in der Akutbehandlung methamphetaminabhängiger Patienten zur Linderung von Entzugssymptomen nicht eingesetzt werden.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑


gradDie Dauer der stationären qualifizierten Entzugsbehandlung soll in Abhängigkeit von den individuellen Erfordernissen mindestens 2 bis 4 Wochen betragen.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

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gradBei Drogenmissbrauch in der Anamnese oder Verdacht auf aktuellen Drogenkonsum sollen schwangere Frauen zu einem routinemäßigen Drogenscreening motiviert werden.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

Konsentierte Empfehlungen: Schwangere/Junge Mütter


gradÄrzte und andere Mitarbeiter in stationären und ambulanten Einrichtungen der Geburtshilfe, Geburtsvorbereitung, Neonatologie und Pädiatrie, die schwangere Frauen behandeln bzw. betreuen, sollten für die Problematik eines möglicherweise während der Schwangerschaft fortbestehenden MA-Konsums und dessen hohe Risiken für Mutter und ungeborenes Kind sensibilisiert und im Umgang mit diesem Problem (inklusive Kurzinterventionen) fortgebildet werden.Expertenkonsens (LoE 5)

⇑⇑⇑⇑


gradSchwangere Frauen mit bestehendem MA-Konsum sollen zur schnellstmöglichen Abstinenz motiviert und mit entsprechenden bedarfsgerechten Beratungs-/Therapieangeboten in Kontakt gebracht werden. Expertenkonsens (LoE 5)

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gradMethamphetamin-Konsumierenden/-abhängigen, die ihren Konsum nicht dauerhaft beenden wollen oder können, sollen geeignete Verhaltensweisen zur Schadensminimierung empfohlen werden.

Expertenkonsens (LoE 5)

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Konsentierte Empfehlungen: Schadensminimierung

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Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Struktur


5. Empfehlungen

6. Zusammenfassung

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Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen – Zusammenfassung

- erste systematische Recherche in Deutschland nach therapierelevanter Literatur mit ausschließlichem Fokus auf Methamphetamin-Abhängigen

- Wichtige Einschlusskriterien: » Methamphetamin-Abhängigkeit» Therapiestudie» systematische Reviews, klinische Studien, Case Reports» publiziert ab dem Jahr 2000

- Einschluss von 113 relevanten Treffern (Fokus: medikamentöse und psychotherapeutische Verfahren)

- Aufbereitung der Ergebnisse und methodische Bewertung- Konsentierung der Empfehlungen durch Experten auf

Evidenzbasis im Kontext klinischer Erfahrungen und der Rahmenbedingungen des Gesundheitssystems

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Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen – Ausblick

- 10 Kapitel mit Empfehlungen und Erläuterungen- ca. 150 Seiten

Einleitung: Definition und Ziele

Empfehlung

Hintergrundtext mit Begründung

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Handlungsempfehlungen zur Therapie von Methamphetamin-Abhängigen

� Vorstellung der Ergebnisse beim EbM Kongress 2016

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