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Atención de Enfermería
Patricia Triviño V.Enfermera- UACH
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Introducción Etiología Factores que aumentan la
susceptibilidad de los prematuros a ECN Clasificación de ECN Tratamiento Atención de Enfermería
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Síndrome de etiología multifactorial. Edema, ulceración y necrosis de la mucosa
intestinal ( íleo y colon) Se asocia a : isquemia intestinal, sustratos
alimenticios, colonización bacteriana. El diagnostico precoz aumenta las posibilidades
de sobrevida. La ECN tiene una incidencia del 1% a 5% de los
ingresos. 60% a 90% de los RN con NEC son prematuros. Grupo de mayor riego son < 1500 gr. ( 10% de
incidencia).
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Multifactorial La causa no se logra determinar. Prematurez y bajo peso, factores
presentes en las investigaciones. Intestino inmaduro con factores de
riesgo.
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InmadurezTracto
gastrointestinalAnatómicafuncional Inmunológic
a
Mucosa edematosa ulceradainvadida por gérmenes patógenos
AlimentaciónOral:•Precocidad•Leche artificial•Volumen•concentración
ColonizaciónIntestinal porgérmenespatógenos
Factores de isquemia intestinal
AsfixiaShockDuctus
ExanguinotransfusiónCateterismo vasosumbilicales
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Inmadurez intestinal: El intestino del RN, en especial del
prematuro, favorece isquemia. Disminución de la motilidad y distensión abdominal
Sales biliares < Capacidad limitada del colon para
reabsorber agua y e- Baja IgA intestinal.
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Factores de isquemia intestinal: Asfixia y shock factores de riesgo. Exanguineotransfusión altera flujo
intestinal. Variación de P/A Hiperviscosidad sanguínea
(PEG).Hipoxia crónica y aguda. Enfriamiento
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Prácticas alimentarías: Fórmulas hiperosmolares Precocidad en el inicio de la
alimentación. RN alimentados con LM < incidencia de
ECN: osmolaridad adecuada, aporte de IgA.
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Colonización del intestino con gérmenes patógenos:
Factor etiológico infeccioso dado por brotes en casos simultáneos.
Aire intraluminal producido por bacterias. Neumatosis
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Mediadores de inflamación: Factor activador de plaquetas (PAF)
niveles altos en ECN PAF aumenta por efectos de la hipoxia,
toxinas bacterianas y de la alimentación.
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Estado Signos Clínicos Radiografía
I A
Inestabilidad térmica, apneas, residuos biliosos, distensión abdominal, sangre oculta en deposiciones.
NormalLeve distensión de asas
I B Igual I A más sangre fresca en deposiciones
Igual I A
II A Igual I A más ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad abdominal
Distensión de asasNeumatosis intestinal
II B Igual II A más trombocitopenia o acidosis metabólica leve
Igual II A más gas en vena porta con / sin ascitis
III A Igual II B más hipotensión, bradicardia, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia respiratoria, neut.
Igual II B más ascitis
III B Igual III A Igual III A más neumoperitoneo
Clasificación de la Enterocolitis(Criterio de Bell modificados)
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Alteración del sistema inmunológico. Disminución de la IgA secretora.
Mucosa intestinal inmadura. Actividad disminuida de enzimas y hormonas de
la mucosa GI. Alteraciones en la autorregulación del flujo
sanguíneo mesentérico. Alteración del metabolismo del PAF y otros
mediadores de inflamación.
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DIAGNOSTICO EVALUACIÓN Dg TRATAMIENTO Sospecha de NEC Estadio IA y IB
Distensión abdominal
Residuos gástricos biliosos(> 25% )
Hematest +
Rx abdomen Hemograma
con recuento plaquetas
Hematest seriado en deposiciones
Circunferencia abdominal
SNG Suspender
alimentación oral
Evitar exceso de exámenes y ayuno
Reiniciar alimentación con volúmenes <
Tratamiento ATB , hasta resultados de cultivos
Sin evidencias perforación intestinal Estadio I IA, I IB y II IA
Letargia, hipotermia, séptico
Deposiciones con sangre
Eritema/ sensibilidad pared abdominal Rx abdomen
con neumatosis Hemograma
con signos de infección
Trombo-citopenia
Rx seriadas cada 6-8 hrs
Cultivos: sangre, deposiciones, orina , LCR
Monitoreo intensivo
GSA Hemograma
completo
Régimen O. 7 días
VM Alimentación
parenteral SNG Transfusión
plaquetas( <25.000)
Plasma fresco congelado
Uso de drogas vasoactivas
Vit. K ATB (10-14 D) IC cirugía
Con perforación intestinal Estadio I IIB
Radiología o cirugía
Neumatosis intestinal
Aire sistema porta
Perforación intestinal
Prolongación régimen O
ATB por 14 días
Cirugía
Manejo de NEC
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Microorganismos: Klebsiella E. Coli Gérmenes
anaerobios Staphilococcus
epidermidis/ aureus
rotavirus
Antibióticos: Asociación de ATB
por vía parenteral: PNC/aminoglicógeno/ Atb para germen anaeróbico.
Ej.: Ampicilina +gentamicina+ metronidazol o clindamicina
Cirugía
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Aspectos a considerar: Prevención de la prematurez Uso de leche materna fresca de la propia madre postergar alimentación oral en RN con factores
de riesgo: RN muy prematuros, PEG, asfixia, exanguineotransfusión.
Evitar > incrementos diarios de volumen enteral (10 a 30 ml/kg/día)
lavado de manos uso de ATB Terapias experimentales.
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RN con Enterocolitis Necrotizante
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Identificación de RN en riesgo y factores asociados:
Recién nacido de pretérmino asfixia perinatal EMH Septicemia Policitemia cateterización arteria umbilical Alimentación con fórmulas hipertónicas
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Exanguineotransfusiones hipotermia hipoglicemia cardiopatía congénita PEG
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Indicadores del Estado de Necesidad de Alimentación y Digestión
Indicadores precoces: mala tolerancia alimentación distensión abdominal residuo gástrico bilioso
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Indicadores posteriores: Vómitos retardo vaciamiento gástrico sangre oculta o visible en las deposiciones eritema de la pared abdominal abdomen tenso y doloroso la palpación visualización de las asas intestinales disminución o ausencia de RHA
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Indicadores relacionados con infección: inestabilidad térmica letargo irritabilidad apnea
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Alteración de la función digestiva por inmadurez y agente externo nocivo manifestado por compromiso de estado general.
Riesgo de muerte inminente por infección intestinal.
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Continuación…NANDADiagnóstico Enfermero: Perfusión Tisular:
Gastrointestinal, inefectivaResultado: equilibrio electrolítico y acidobásico equilibrio hídrico estado circulatorio hidratación Perfusión tisular: órganos
abdominales
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Orientar la valoración de Enfermería en la prevención y detección precoz de indicadores sugerentes de ECN en el grupo de riesgo.
Disminuir las complicaciones derivadas de ésta patología, previniendo riesgos de perforación intestinal.
Promover y favorecer relación padres-RN durante periodo de hospitalización.
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Prevención y detección precoz: Control de signos vitales c/3- c/4 Instalar monitor C-R y saturometría Observar, registrar e informar cambios
en la vitalidad y aspecto general del RN: tono, actividad, llanto, color, irritabilidad, respuesta a estímulos.
Registrar volumen y características del residuo gástrico.
Verificar adecuada posición de la SNG u orogástrica N°5-6. Retirar ante la duda.
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Registrar cambios en la actitud alimentaria: falta reclamo, rechazo, regurgitaciones, vómitos, succión débil.
Observar y registrar aparición de distensión abdominal y/o visualización de asas intestinales.
Medir circunferencia abdominal ( dejar marca referencia)
posición decúbito-prono Auscultar RHA Observar y registrar características de las
deposiciones : consistencia, color, olor, cantidad, frecuencia, presencia de sangre, mucosidades)
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Estimular ampolla rectal suavemente con sonda n° 8, si no hay eliminación previa.
Auscultar RHA e informar, disminución o ausencia.
Tomar exámenes de sangre oculta en deposiciones
Valorar a la Madre. Grietas en pezón Examen físico en la región anal del RN en
busca de fisuras o erosiones de piel.
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Se confirma Diagnóstico: Toma de muestras sanguíneas: hemocultivos,
hemograma, electrolitos plasmáticos, gases arteriales, pruebas de coagulación, glicemia.
Toma de muestras de deposiciones. Test de Weber
Toma de muestras para exámenes de orina ( densidad urinaria y glucosuria)
Enviar ordenes de radiografía urgente.
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RN con NEC: RN en ATN. Gravedad extrema se
ubicará en cuna radiante calefaccionada. Aislamiento contacto
Mantener decúbito dorsal a lateral Instalar colchón anti-ulceras por presión. Cuidado especial de piel y mucosas para
estimular la circulación y prevenir erosiones e infecciones:
Aseo matinal y cambio de ropa diario cambio de pañales c/3-4 hrs. y SOS evitar apoyar en superficies duras e
irregulares
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Realizar masajes en sitios de apoyo observar sitios de punción y evitar uso excesivo de
cintas Colocar cabeza en almohadilla de algodón Cambios de posición frecuente. Sólo decúbito
lateral. Control de signos vitales: Mantener monitor C-R control de signos vitales c/3-4 hrs. Control de P/A a través de transductor o métodos no
invasivos ( Dinamap)
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Temperatura servo-controlada y controles periódicos de t° axilar c/3- 4 hrs.
Saturometría.
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Suspender alimentación oral. Régimen O. SNG a caída libre.
Aspirar SNG c/3-4 Hrs. Evitar obstrucciones y aspirar contenido gástrico.
Medición, evaluación, características y observación de residuos gástricos.
Permeabilizar y mantener vía venosa para la administración de fluidos parenterales ( NP), medicamentos y productos sanguíneos.
Instalación catéter central por vía percutánea. Preparar y administrar tratamiento antibiótico
después de tomar exámenes sanguíneos.
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Medición circunferencia abdominal c/ 8 - 12 hrs.
Vigilar y observar enrojecimiento y sensibilidad pared abdominal (zona periumbilical y flancos derecho/izquierdo)
Marcar punto de referencia del perímetro abdominal
Auscultar RHA suavemente Control de peso c/24 hrs. Realizar balance hídrico Educar a la madre técnica de extracción
de leche materna y almacenamiento.
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Incubadora ATNCuna radiante
Posición
Manejo Gástrico
Control signos vitalesMedidas Especificas:
•Adm.. Infusiones parenterales•Vía venosa
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Jeannette Galleguillos. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. Editorial Mediterráneo 1987
Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal.Editorial Mediterráneo.2004
José Luis Tapia. Manual de Neonatología Editorial Mediterráneo. 2000
Neonatal Network. La revista de Enfermería Neonatal. Vol1. Número 3. 1996