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Ensayos clínicos y práctica clínica

Tratamiento adyuvanteen el cáncer de páncreas.Resultado del estudio ESPAC-1ANTONIO SORIANO-IZQUIERDO Y SALVADOR NAVARROServicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives i Metabolisme. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. España.

Puntos clave

El ESPAC-1 es elmayor ensayo

clínico aleatorizado deterapia adyuvante en elcáncer de páncreaspublicado hasta laactualidad.

Los problemas dediseño del ESPAC-1

sólo nos permitenconcluir que el esquemade radioterapia “ensándwich” utilizado eneste estudio debería serabandonado.

El papel de laquimiorradioterapia

óptima tras la reseccióndel cáncer de páncreasestá aún por aclarar ydebería seguir siendoobjeto de consideraciónen ensayos futuros.

Los resultados deESPAC-1 no son lo

suficientemente sólidoscomo para hacernoscambiar la prácticaclínica, por lo que eldebate de la terapiaadyuvante en el cáncerde páncreas continúa.

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Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, DunnJA, Hickey H, et al. European Study Group for PancreaticCancer. A randomized trial of chemoradiotherapy andchemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl JMed. 2004;350:1200-10.

Resumen

Introducción: A pesar de que parece haber cierta evidencia delbeneficio del tratamiento adyuvante en la supervivencia de lospacientes con cáncer de páncreas (CP), su papel no estáclaramente definido. En este artículo se muestran losresultados finales del primer estudio del Grupo Europeo parael Estudio del Cáncer Pancreático (ESPAC-1).Objetivo: Investigar simultáneamente el papel de laquimiorradioterapia y la quimioterapia en pacientes con CPresecado.Métodos: En un estudio europeo, multicéntrico, controlado yaleatorizado en el que se ha utilizado un diseño factorial 2 × 2,

los pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecadose asignaron aleatoriamente para recibir diferentes tipos detratamiento adyuvante: 73 pacientes recibieron sóloquimiorradioterapia (20 Gy y fluorouracilo [5FU] durante 2semanas y, nuevamente, tras otras 2 semanas de descanso), 75pacientes sólo quimioterapia (5FU), 72 pacientes tantoquimiorradioterapia como quimioterapia y 69 pacientes seasignaron al grupo de observación.Resultados: De los 289 pacientes incluidos en el estudio, 237(82%) habían fallecido tras una mediana de seguimiento de47 meses (intervalo, 33-62 meses). La supervivenciaestimada a los 5 años fue del 10% para los pacientes querecibieron quimiorradioterapia y del 20% para los pacientesque no la recibieron (p = 0,05). La supervivencia a los 5años fue del 21% para los pacientes que recibieronquimioterapia y del 8% para los pacientes que no larecibieron (p = 0,009). El beneficio de la quimioterapia semantuvo tras ajustar los resultados por los factorespronósticos principales.Conclusiones: La quimioterapia adyuvante proporciona unbeneficio significativo en la supervivencia de los pacientes conCP resecado, mientras que la quimiorradioterapia adyuvantetiene un efecto perjudicial.

Comentario

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Tratamiento adyuvante en el cáncer de páncreas. Resultado del estudio ESPAC-1A. Soriano-Izquierdo y S. Navarro

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El cáncer de páncreas (CP) es una de las diez causas más fre-cuentes de muerte por cáncer en los países desarrollados. Ade-más, es una de las neoplasias más letales en humanos, con unasupervivencia a los 5 años menor del 4%. El tratamiento qui-rúrgico es la única terapia potencialmente curativa del CP,aunque sólo el 15-20% de los pacientes tendrá una enferme-dad resecable en el momento del diagnóstico. La mejora de latécnica quirúrgica y la especialización han permitido dismi-nuir la morbimortalidad de la duodenopancreatectomía, por loque en los últimos años ha aumentado el interés por identifi-car terapias postoperatorias o adyuvantes que puedan mejorarel curso de esta enfermedad.La quimioterapia adyuvante parece mejorar la supervivencia alargo plazo de los pacientes con CP resecado, aunque los resulta-dos de los ensayos clínicos aleatorizados no han sido concluyen-tes, por lo que su uso no se ha generalizado en la práctica clínica1.El beneficio potencial de la terapia adyuvante fue reconocido porprimera vez hace ya 20 años en un trabajo publicado por el Gru-po de Estudio de los Tumores Gastrointestinales (GITSG)2. Sinembargo, este efecto beneficioso no se ha podido confirmar entres estudios aleatorizados realizados con posterioridad3.Neoptolemos et al han publicado una actualización del primertrabajo del Grupo Europeo para el Estudio del Cáncer Pancre-ático (ESPAC-1)4. El estudio original, que fue criticado porsesgos de selección, incluyó a 541 pacientes y sus resultadosprovisionales demostraron que la quimioterapia adyuvante, pe-ro no la quimiorradioterapia, mejoraba la supervivencia. Elpresente estudio representa un intento de corregir las limitacio-nes del estudio previo, examinando sólo a los 289 pacientes quese aleatorizaron de manera estricta siguiendo un diseño facto-rial 2 × 2 y es el mayor ensayo clínico aleatorizado de terapiaadyuvante en el CP publicado hasta la actualidad5. Las conclu-

siones de este segundo estudio son que la quimioterapia posto-peratoria con 5FU y leucovorín confiere un beneficio significa-tivo en términos de supervivencia a los pacientes con CP rese-cado, mientras que la quimiorradioterapia postoperatoria tieneun efecto perjudicial. Por tanto, y según los autores, el trata-miento estándar de los pacientes con CP resecable debería serla cirugía curativa, seguida de quimioterapia sistémica adyu-vante. Los autores sugieren que el efecto negativo de la qui-miorradioterapia puede deberse al retraso que comporta en laadministración de la quimioterapia, cuyo beneficio potencial sederiva de administrarla lo antes posible tras la resección. Sinembargo, también es probable que su efecto perjudicial se debaa los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.A pesar del esfuerzo realizado por los autores, el estudio hasido criticado en algunos de sus aspectos básicos. En primerlugar, la forma de administración de la radioterapia aplicadaen este ensayo, “en sándwich”, no es el esquema terapéuticoóptimo, ya que está ampliamente aceptado que no permiteun buen control local del tumor y prolonga el tiempo totalde tratamiento. Coincidimos con los autores en que el es-quema de radioterapia utilizado en el estudio debería serabandonado. Sin embargo, de esto no debería asumirse quetécnicas de radioterapia modernas y bien realizadas seantambién perjudiciales. No debemos olvidar que las mejorasen la técnica han permitido establecer un beneficio de la qui-miorradioterapia tras la cirugía en el cáncer de estómago,cuando previamente se pensaba que no tenía ningún efectobeneficioso. Otro problema del estudio es la administraciónsecuencial de quimiorradioterapia y de quimioterapia en lospacientes asignados a ambas modalidades, con lo que el pri-mer tratamiento puede influir en el cumplimiento del segun-do. A esto hay que añadir la dificultad del análisis correcto

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de los datos y los sesgos potenciales que el diseño factorial 2× 2 del estudio puede introducir, lo que invalida en parte elanálisis y, por tanto, sus conclusiones. De los datos presenta-dos creemos que no se puede deducir que la quimiorradiote-rapia no es efectiva en pacientes con CP resecado, por lo queESPAC-1 no debería hacernos cambiar la práctica clínicapor el momento.De lo anteriormente expuesto podemos concluir que el debatede la terapia adyuvante en el CP continúa. Los ensayos clínicosESPAC-3 (en el que se compara 5FU + leucovorín/gemcitabi-na/sin tratamiento) y 97-04 del Grupo de Oncología Radiote-rápica (en el que se compara quimiorradioterapia + gemcitabi-na/quimiorradioterapia + 5FU), y los estudios con nuevosagentes terapéuticos, como cisplatino, interferón alfa, inhibido-res de farnesiltransferasa y anticuerpos monoclonales, comotrastuzumab y cetuximab, aportarán información nueva y valio-sa en un futuro que se nos presenta excitante, aunque contro-vertido.

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4. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, Almond J, Link K, Beger H, et al. Europe-an Study Group for Pancreatic Cancer. Adjuvant chemoradiotherapy and chemothe-rapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet.2001;358:1576-85.

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Bibliografía

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