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Vacuna del VPH y cáncer de cuello uterino: ¿una nueva era en la prevención

del cáncer?

Iván Mauricio Villamil Morales Estudiante de medicina código 511674

Universidad Nacional de Colombia

Con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia, la gran

responsabilidad del clínico dedicado a la atención primaria en salud a la hora de

educar a sus pacientes, cada vez mejor informados, ha dejado de depender de su

experiencia práctica y ahora recae sobre la capacidad del médico de buscar,

seleccionar con juicio y hacer análisis crítico de la información publicada a diario

en las bases de datos internacionales. En ese contexto, temas de actualidad e

interés como la aprobación por parte de la FDA de la vacuna tetravalente contra el

papilomavirus humano (VPH) en Junio de 20061, pueden generar gran cantidad de

dudas en el paciente expectante, que deben ser disipadas por el médico general

con el mayor grado de criterio y parcialidad en beneficio de quien consulta.

El cáncer de cuello uterino reviste en Colombia la principal causa de muertes

femeninas por cáncer, con una tasa cruda de mortalidad de 14,4 por 100.0002 y se

estima un incremento en la incidencia anual desde 409.000 casos para el 2002

hasta 640.000 para el año 20203. Eso podría reflejar no sólo la mala cobertura de

los servicios de salud o bien la carencia de un programa de tamización organizada

en nuestro país, que en naciones industrializadas ha demostrado reducir la

mortalidad por cáncer de cérvix hasta en un 70%4, sino además la ausencia de

una nueva filosofía en la enseñanza médica que infunda en el estudiante, desde

su formación temprana, la importancia de la detección de las neoplasias en el

estado asintomático y la comunicación efectiva generalista-especialista en estados

                                                            1 Statement from the National Cancer Institute on FDA Approval of the HPV Vaccine. NCI‐U.S. National Institutes of Health (Consultado on‐line: www.cancer.gov, Junio de 2009) 2 Murillo R. Vacunación contra el virus del papiloma humano en Colombia. Rev Colomb Cancerol 2006;10(2):85‐97 3 Muñoz N, Reina J, Sánchez G. La vacuna contra el virus del papiloma humano: una gran arma para la prevención primaria del cáncer de cuello uterino. Colomb Med. 2008; 39: 196‐204 4 Idem 

 

 

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precoces de la enfermedad, que hagan de la atención primaria en salud una labor

en equipo que se traduzca en mayor sobrevida para el paciente, o por qué no, en

su posibilidad real de curación.

Se ha documentado años atrás la fuerte asociación causal entre infección por

VPH, virus sexualmente transmitido, y cáncer de cuello uterino, lo cual explica la

mayor mortalidad en áreas pobres con patrones sexuales y reproductivos

característicos tales como puertos marítimos, riveras de grandes ríos y ciudades

frontera5. Esto ha llevado a que se propongan mecanismos de prevención desde

algunos tan irrealistas como el celibato, pasando por la no mucho más verosímil

monogamia mutua hasta la circuncisión y el uso del condón, que distan de

proteger en la magnitud deseada3.

Este virus existe en aproximadamente 100 variedades conocidas como subtipos, a

17 de los cuales se les ha atribuido capacidad carcinogénica. Suele infectar de

manera pasajera, resolviéndose el 90% de los casos en menos de 2 años pero es

la persistencia de subtipos cancerígenos como el HPV-16 y el HPV-18, los más

frecuentes a escala mundial, la que confiere el riesgo de progresión a una lesión

pre-neoplásica y eventualmente al cáncer6. Semejante observación, sumada a los

intentos de aproximación preventiva iniciales e infructuosos en países no

industrializados, condujo al desarrollo de dos vacunas eficaces en 1) La

prevención de una infección persistente por el virus y 2) La aparición de lesiones

premalignas tales como la neoplasia cervical intraepitelial grados I y II7; no

obstante, el tiempo de seguimiento de los estudios de eficacia fase III, en

particular el FUTURE II con base en el cual la FDA aprobó la vacuna tetravalente,

hasta el momento no ha sido suficiente para estar en condiciones de afirmar que

la vacuna protege contra el cáncer de cérvix8. Por tanto, puede concluirse al

respecto que si bien es muy probable y poco descabellado que la vacuna sea

                                                            5 Murillo R, Op. cit. 6 Huang, C. Human Papillomavirus and Vaccination. Mayo Clin Proc. 2008;83(6):701‐707 7 Hendrix, S. Assessing Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Safety. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(suppl 2):S8‐S12 8 The FUTURE II Study Group. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High‐Grade Cervical Lesions. N Engl J Med 2007;356:1915‐27. 

 

 

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capaz de proteger contra el cáncer de cuello uterino, aun no existe la evidencia

científica a favor o en contra de ello que con seguridad será publicada en algún

otro punto dentro de los 10 años que está presupuestado duren los ensayos

clínicos fase III.

La vacuna tetravalente protege contra los subtipos HPV-6, HPV-11, HPV-16 y

HPV-18, responsables del 70% de los cánceres cervicales y el 90% de los

condilomas acuminados anogenitales9; en contraste, en toda Latinoamérica,

incluido Colombia, la segunda variedad viral más prevalente es HPV-5810. Lo

anterior indica que sería necesario continuar con los programas de tamización

convencionales luego de la eventual implementación de la vacuna como

herramienta de Salud Pública en Colombia; además, se ha previsto que, aunque a

corto plazo habría una reducción de las lesiones de bajo grado y las remisiones a

colposcopia, a largo plazo la disminución en la prevalencia de lesiones cervicales

tendría como consecuencia una reducción en el valor predictivo positivo de la

citología cervicovaginal11. Todo ello plantea serios interrogantes acerca del costo

de un programa de vacunación contra VPH ya que deberá destinarse dinero tanto

para puesta en marcha de la nueva, como para el reemplazo o complemento de la

vieja herramienta preventiva. A manera de ilustración, en Malasia, país en vía de

desarrollo en el cual la vacuna recibió licencia en Noviembre de 2006, el costo de

la vacuna por dosis dos años después era de 114 dólares12, lo que equivale

actualmente a 246.100 pesos colombianos.

Por otro lado, la eficacia de la vacuna tetravalente en reducir la incidencia de

lesiones premalignas es mayor en individuos sin antecedente de relaciones

sexuales (eficacia 98%) en comparación con una población mezclada al azar

(eficacia 44%)13, lo cual justifica la recomendación de organizaciones de gran

influencia mundial como la OMS, según la cual se sugiere administrar la vacuna a

                                                            9 Huang C, Op. cit. 10 Murillo R, Op. cit 11 Idem 12 Wong, L. Physicians’ experiences with HPV vaccine delivery: Evidence from developing country with multiethnic populations. Vaccine 27 (2009) 1622–1627 13 The FUTURE II Study Group, Op. cit. 

 

 

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individuos entre los 9 y 13 años14. En Colombia son escasos los estudios de edad

de inicio de relaciones sexuales en población adolescente; sin embargo, una

revisión de la información disponible arroja promedios de inicio alrededor de los 13

años de edad, como en un estudio de la ciudad de Santa Marta en el cual la

variable en cuestión osciló entre los 7 y 18 años15. Idealmente, una mayor

actividad investigativa a nivel nacional en este tópico permitiría a las autoridades

competentes generar sus propias recomendaciones al respecto y así destinar con

mayor precisión la asignación de los recursos, de acuerdo con un perfil

sociocultural propio del país.

La relevancia clínica de la evidencia disponible depende del contexto en el que

sea interpretada. En zonas de baja prevalencia de cáncer de cérvix, que suelen

coincidir con aquellas naciones con medidas preventivas efectivas (v.g. España)

algunos autores de cierta influencia optan por la no implementación de la vacuna

por considerarla temporalmente innecesaria16. Sin embargo, en Colombia

instituciones competentes como el Instituto Colombiano de Cancerología (INC) se

han pronunciado a favor de la implementación de la vacuna haciendo aclaraciones

pertinentes acerca de la preparación que el Estado debería hacer en su Sistema

General de Seguridad Social en Salud, dado que la vacuna va dirigida a una

población que nunca ha estado sometida a programas de tal naturaleza. Además

de lo anotado, en el comunicado del INC se reitera el inconveniente que podría

presentar “…una vacuna aplicada en adolescentes para que proteja contra una

enfermedad que se produce principalmente después de los 30 o 40 años.”. 17 Al

fragmento citado vale la pena agregar que actualmente se desconoce el tiempo

                                                            14 WHO position on HPV vaccines. Vaccine (2009), doi:10.1016/j.vaccine.2009.05.019 (article in press) 15 Ceballos G, Campo‐Arias A. Relaciones sexuales en adolescentes escolarizados de Santa Marta, Colombia: una encuesta transversal. Colomb Med 2007; 38: 185‐190 16 González C, Lorenzo‐Cáceres A. Vacuna contra el papilomavirus humano: actitud ante una consulta sobre una novedad terapéutica. Aten Primaria. 2008;40(4):205‐8 17 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Consideraciones y recomendaciones sobre la vacunación sobre el Virus del Papiloma Humano en Colombia. Comunicado de Prensa, Febrero de 2009  

 

 

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durante el cual la vacuna conserva la eficacia una vez aplicada, aunque según la

OMS se trata sin duda de un período igual o superior a 5 años.18

En conclusión, la vacuna contra el VPH constituye para Colombia, como país no

industrializado, una alternativa esperanzadora para el control del cáncer de cuello

uterino. Toneladas de trabajo en conjunto, principalmente por parte del Estado y

los profesionales de la salud dedicados a la atención primaria, no obstante

aguardan a la espera de la llegada de éste avance de la ciencia al país, dadas las

dificultades operativas de su implementación y sostenibilidad cuestionables

expuestas líneas arriba, incluso el hecho de que su eventual puesta en marcha

lejos está de constituir la solución final al problema de esta importante carga de

morbimortalidad para las mujeres y en general del cáncer en nuestra nación.

Referencias:

1. Statement from the National Cancer Institute on FDA Approval of the HPV Vaccine. NCI‐

U.S. National Institutes of Health (Consultado on‐line: www.cancer.gov, Junio de 2009) 2. Murillo R. Vacunación contra el virus del papiloma humano en Colombia. Rev Colomb Cancerol 

2006;10(2):85‐97 3. Muñoz N, Reina J, Sánchez G. La vacuna contra el virus del papiloma humano: una gran arma para 

la prevención primaria del cáncer de cuello uterino. Colomb Med. 2008; 39: 196‐204 4. Huang, C. Human Papillomavirus and Vaccination. Mayo Clin Proc. 2008;83(6):701‐707 5. Hendrix, S. Assessing Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Safety. J Am Osteopath Assoc. 

2008;108(suppl 2):S8‐S12 6. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent 

High‐Grade Cervical Lesions. N Engl J Med 2007;356:1915‐27 7. Wong, L. Physicians’ experiences with HPV vaccine delivery: Evidence from developing country 

with multiethnic populations. Vaccine 27 (2009) 1622–1627 8. WHO position on HPV vaccines. Vaccine (2009), doi:10.1016/j.vaccine.2009.05.019 (article in 

press) 9. Ceballos G, Campo‐Arias A. Relaciones sexuales en adolescentes escolarizados de Santa 

Marta, Colombia: una encuesta transversal. Colomb Med 2007; 38: 185‐190 10. González C, Lorenzo‐Cáceres A. Vacuna contra el papilomavirus humano: actitud ante una 

consulta sobre una novedad terapéutica. Aten Primaria. 2008;40(4):205‐8 11. Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Consideraciones y recomendaciones sobre la 

vacunación sobre el Virus del Papiloma Humano en Colombia. Comunicado de Prensa, 

Febrero de 2009.

                                                            18 WHO, Op. cit.