Ensayo clínico aleatorio

Diseño paralelo

Ensayo clínico aleatorio. Diseño paralelo.Selección de una muestra de pacientes.

Asignación aleatoria a uno de los dos grupos.

Intervención-Control.

Diseño preferible para comparar pautas terapéuticas, ttos no

farmacológicos, consejos sanitarios, detección precoz de enf.,

estrategias de formación o incluso modelos organizativos.

Ventajas del ECA

Mejor evidencia causa-efecto entre intervención y respuesta.

Mayor control del factor de estudio.

Distribución equilibrada de factores pronósticos que pueden

influir en el resultado (potenciales factores de confusión).

Desventajas del ECARestricciones éticas.

Participantes muy seleccionados, dificultad de extrapolación.

A menudo, intervenciones con pautas rígidas.

En general, sólo permiten evaluar efecto única intervención.

Coste elevado.

Intervenciones que se comparanRespetar el principio de incertidumbre.

En general, 3 opciones: - Placebo

- Tratamiento activo

- Ninguna intervención

PlaceboSu principal ventaja es controlar los

efectos derivados de cualquier

característica del tto. que no sea el

efecto que se está estudiando, incluidos

los efectos secundarios.

Permite enmascarar las intervenciones

tanto a pacientes como investigadores.

No ético si existe control eficaz.

Tratamiento activoComparar con el “mejor tratamiento disponible”.

Atención a la dosis, pauta y duración para

mantener el principio de incertidumbre y no

favorecer al nuevo tratamiento.

Conveniente enmascarar ambos ttos activos con

placebo (double dummy).

Ninguna intervención específica

Cuidados habituales que reciben

los pacientes en la consulta

(usual care).

Definición de variable respuesta

Seleccionar variables de interés para los pacientes, no porque sea

fácil de medir o porque se espera que muestre cambios (calidad

de vida, recuperación capacidad funcional).

Variables clínicamente relevantes (supervivencia, ingresos,

síntomas o medidas funcionales, sucesos graves o irreversibles).

Variables subrogadas (sustituyen resultados clínicos relevantes,

suelen ser medidas de laboratorio o signos físicos).

Asignación aleatoriaAumenta la probabilidad de que los grupos sean similares, y por

tanto, comparables.

Esa tendencia aumenta con el tamaño de la muestra.

Es esencial que se produzca después de que el paciente haya sido

incluído en el estudio y que la secuencia de asignación esté

oculta para el investigador.

Técnicas de enmascaramientoIntentan evitar que las expectativas de investigadores y pacientes

influyan en la evaluación de la respuesta observada.

Simple, doble y triple ciego.

No se pueden utilizar cuando implica riesgos innecesarios para el

paciente, no existe formulación galénica adecuada, los efectos

farmacológicos identifican fácilmente uno de los fármacos, o

perjudica la relación médico-paciente… Evaluador ciego.

Seguimiento de los sujetos. Directrices CONSORT

Estrategia de análisisAnálisis por protocolo o de casos válidos. Considera

exclusivamente los sujetos que han cumplido el protocolo, han

recibido el tto. asignado y han finalizado el seguimiento.

Análisis por intención de tratar. Mantiene a cada sujeto en el

grupo asignado, independientemente de si ha cumplido o no con

la intervención asignada o de si ha recibido un tratamiento

diferente al asignado. Mantiene la comparabilidad de los grupos.

Es la más conservadora, ya que así es más difícil obtener

resultados positivos favorables a la nueva intervención.

Estudios de equivalencia y no inferioridadSe realizan cada vez con más frecuencia.

Su diseño debe ser especialmente riguroso.

Sensibilidad suficiente para detectar alguna diferencia entre ttos.

Definir los márgenes de equivalencia (máxima diferencia entre

ambos tratamientos, clínicamente aceptable por escasa

relevancia). Los llamaremos +/- delta Δ.

- Δ

L

ABC

DE

FGH

IJ

K

Superioridad0 Δ RC

EquivalenciaNo inferioridadInferioridad

Interpretación según la hipótesis del estudio Conclusiones basadas en la significación estadística.

Hipótesis de superioridad: Se fija RC (mínima diferencia de

relevancia clínica). Solo L concluyente a favor. H, J y K no

totalmente.

Hipótesis de equivalencia: D, E y F tienen todo el IC dentro del

área definida por los límites +/-Δ

Hipótesis de no inferioridad: Todos excepto A concluyen no

inferioridad, B y C no pueden descartarla.

Ensayos explicativos y pragmáticosLos explicativos tienen criterios de selección muy estrictos,

población muy homogénea, buena cumplidora, datos de calidad,

mayor probabilidad de encontrar un efecto, difícil extrapolación.

Los pragmáticos tienen criterios de selección más amplios,

población más heterogénea, representativa de la población.

Difícil control de la situación, dilución de posibles efectos, difícil

interpretación de resultados.

BibliografíaEstudios experimentales I: el ensayo clínico aleatorio.

Argimon JM J (eds). Métodos de investigación clínica y

epidemiología. Madrid: Elsevier; 2013. p. 33-48.