ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013
* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
INTRODUCCION
ENTIDAD BASICA EN PRACTICA DIARIA
NO ES UN DIAGNOSTICO POR SI MISMA, SINO MERAMENTE UN SIGNO OBJETIVO DE ENFERMEDAD
DESDE ASINTOMATICO A MULTISINTOMATICO
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
REDUCCION DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE Hb
ANEMIAS¿ COMO LA DEFINIMOS?
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
CLASIFICACION
1- PERDIDA: DEBIDA A HEMORRAGIAS
2- PRODUCCION INADECUADA: - DEFICIT NUTRICIONALES- ENFERMEDADES CRONICAS- DEFECTOS EN SINTESIS DEL ADN O HB
3- DESTRUCCION EXCESIVA: DEBIDA A ALTERACIONES EN:-MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO -PRESENCIA DE HB ANORMALES-DEFECTOS ENZIMATICOS -ALTERACIONES EXTRINSECAS: ACO CAUSAS MECANICAS
4- DILUCION: CAUSA MAS COMUN EN HOSPITALIZADOS, RESPONZABLE DE UNA CAIDA DE ENTRE 3 AL 6% DEL HTO EN LOS PRIMEROS DOS DIAS DE INTERNACIÓN
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
FERRITINA: depósitos de hierroHOMBRES: 20-320 mg/l
MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l
MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico
CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)% DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)Ferremia/TIBS multiplicado por 100
PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos
ANEMIASCONCEPTOS CLAVES !!
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
CRITERIOS PARA AGRUPAR LAS ANEMIAS
VN: 0,5% y 1,5%<0,5 %= ARREGENERATIVAS>1,5%= REGENERATIVAS
RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA
ETIOPATOGENICO: SEGUN CAUSA
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en pool de GR BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en pool de GR
RDWCOEFICIENTE DE VARIACIÓN DEL
TAMAÑO ERITROCITARIO O RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
VCM: (FL) TAMAÑO
- 80: MICROCITICAS - 80 A 100: NORMOCITICAS- 100: MACROCITICAS
CHCM: COLOR
- NORMOCRÓMICAS: 32 Y 36 G/DL- HIPOCRÓMICAS: < 32G/DL
MORFOLOGICO: IND.HEMATIMETRICOS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR Y LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION DIAGNOSTICA ES COMBINAR AMBOS”
ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”
HEMOLISISREDUCIDO: MICROCITICA
ANEMIA
INFRA-PRODUCCION
VCM
AUMENTO DESTRUCCION O PERDIDA
< o,5 %
>1,5 %
NORMAL: NORMOCITICA
ELEVADO: MACROCITICA
LDH
BILIRRUBINA
HAPTOGLOBINA
HEMORRAGIA
¿?
PERDIDASANGREAGUDA
>100 FL: MACROCITICA- MEGALOBLASTICA: DÉFICIT B12 FÓLICO,MIELODISPLASIAS,QUIMIO- NO MEGALOBLASTICA: ALCOHOL,EPOC,HEPATOP,FARMACOS, COLEST
80 – 100 FL: NORMOCITICA- DEPRESORES DE MO: FIBROSIS, INVASION, FARMACOS-HEMODILUSION: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
< 80 FL: MICROCITICA- FERROPENICAS-SIDEROBLASTICAS-ENFERMEDADES CRONICAS-TALASEMIAS
RETICULOCITOS
ARREGENERATIVA < 0.5%
REGENERATIVA > 1.5%SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MICROCITICAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
CAUSA MAS COMUN DE ANEMIA EN EL MUNDO
DEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO
MICROCITICA – HIPOCROMICA ARREGENERATIVA – RDW >15%
FERROPENICAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
MICRO,NORMO o MACROCITICA AREGENERATIVA – RDW > 15%
USO INADECUADO DEL HIERRO PARA FORMAR Hb, A PESAR DE TENER [] NORMALES DE HIERRO
- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS
TIPOS:- HEREDITARIA- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias
SIDEROBLASTICA
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, ETC-
MECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA (HAY MUCHOS)-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: INTERLEUQUINS, TNF, PROSTAG-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: IRC, ENFERMEDADES ENDOCRINAS-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
ES LA ANEMIA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FERROPENICA
LA CONSIDERAN COMO LA 1° CAUSA DE ANEMIA EN GERIATRIA
NORMOCITICA – NORMOCROMICA AREGENERATIVA – RDW < 15%
30- 50% : MICROCITICA HIPOCROMICA
ENFERMEDADES CRONICAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
CAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb
MICROCITICA – HIPOCROMICA REGENERATIVA – RDW < 15%
AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIA
EL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA AFECTADA: alfa o beta
LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA
TALASEMIAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:
- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
- ANEMIAS HEMOLITICAS
- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA
- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR
SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC
REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis
ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular
NORMOCITICAS
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MEGALOBLASTICA
MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS
CAUSAS: DEFICT DE B12
DEFICT A.FOLICO QUIMIOTERAPIA
MIELODISPLASIAS
INMADUROS NUCLEADOS
GRAN TAMAÑO
MACROCITICA – RDW > 15%
MACROCITICAS
NO MEGALOBLASTICA
CAUSAS:HIPOTIROIDISMO
HEPATOPATIA CRONICA
ALCOHOLISMOSINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ASINTOMATICO
SINTOMATICO GRAVE
TAQUICARDIA – PALIDEZ – HIPOTENSION - SUDORACION
CEFALEA, PALPITACIONES, FALTA DE CONCENTRACION, ASTENIA, SOPLO SISTOLICO FUNCIONAL
SINTOMATICO LEVE
MANIFESTACIONES
CLINICAS….
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
¿ EL PACIENTE ESTA O ESTUVO SANGRANDO ?
¿ TIENE EVIDENCIAS DE DESTRUCCION DE GR?
¿ SU MEDULA OSEA ESTA SUPRIMIDA?
¿ TIENE DEFICIT DE HIERRO? ¿ POR QUE CAUSA ?
CONTESTAR ESTOS INTERROGANTES
CARACTERIZAR LA ANEMIA
EVALUAR LA CAUSA
CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
ME PREGUNTO ¿?............................
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA
HB - HTO
INDICES HEMATIMÉTRICOS
FERRITINA
FERRITINA: DEPÓSITOS DE HIERRO-HOMBRES: 20-320 MG/L-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 MG/L-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180MG/L
CONTROL DE LA CAUSA ( SANGRADO GI – MENSTRUAL)
HIERRO VIA ORAL
HIERRO VIA PARENTERAL- INTOLERANCIA VIA ORAL- MALA ABSORCION - GRAN CANTIDAD DE DOSIS
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
LA DOSIS DE HIERRO ELEMENTAL ES DE 200mg/día
FERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA
FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIAS
ADVERSOS: NAUSEAS, DIARREA, CONSTIPACION, MELENA
POR 6 MESES
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
DEFICIT B12
DEFICIT A.FOLICO
CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA ( 100 – 1000 MICROGRAMOS IM ) POR 1 – 2 SEMANAS - LUEGO: 2 VECES POR SEMANA DURANTE 1 MES- FINALMENTE: 1 DOSIS POR MES DE POR VIDA
AMPOLLAS
YECTAFER COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 100MICROGRAMOS DE B12FERRANIN COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 200MICROGRAMOS DE B12 BAGO B1-B6-B12 : 250MICROG DE B1 + 250MICROG DE B6 + 1000 MICROGDE B12
COMPRIMIDOSACIFOL: 1MG Y 5 MG A. FOLICO TAMVIMIL FOLICO : 1MG Y 5MG A. FOLICO
DOSIS: - 1 A 5 MG DIA (VO) X 4 MESES- 15 MG DIA EN ANEMIAS CAUSADAS POR ANTAGONISTAS DEL
FOLATO ( TMS– PIRIMETAMINA – ETC )
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ERITROPOYETINA
En pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
- CANCER- ARTRITIS REUMATOIDEA- IRC- HIV
NIVELES DE Epo MENORES A 500UI/ml
- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)- 40.000 U (SC)
ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE Hb A LAS 2 SEMANAS
DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA, SINO NO ES ASI, REPONER !
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
FERRITINABAJONORMA
L O ALTO
FERROPENICA
SIDEROBLASTICA
ENF. CRONICAS
FERREMIA/TIBS
BAJO
NORMAL O ALTO
ELECTROFORESIS Hb
NORMAL
Hb A2 AUMENTADA
B TALASEMI
A
PMO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MUCHAS GRACIAS
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013