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Amoedo MK et al. Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso

Radiol Bras. 2013 Set/Out;46(5):317–319

Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso e revisãoda literatura*

Pulmonary interstitial emphysema: a case report and review of the literature

Mauricio Kauark Amoedo1, Luciana Volpon Soares Souza2, Antônio Soares Souza3, Arthur Soares

Souza Júnior4, Edson Marchiori5

O enfisema intersticial pulmonar é uma condição rara que acomete, em geral, recém-nascidos pré-termos de baixo peso

submetidos a ventilação mecânica. O prognóstico é variável e dependente do diagnóstico e tratamento precoces, res-

saltando-se a importância do radiologista neste cenário. Os autores relatam um caso de enfisema intersticial pulmonar

persistente, abordando as principais características desta entidade.

Unitermos: Enfisema intersticial pulmonar; Neonatos; Ventilação mecânica.

Pulmonary interstitial emphysema is a rare condition that generally affects low-weight preterm infants submitted to

mechanical ventilation. The prognosis is variable, depending on early diagnosis and treatment. The radiologist plays a

key role in this scenario. The authors report a case of persistent pulmonary interstitial emphysema, describing the main

characteristics of such entity.

Keywords: Pulmonary interstitial emphysema; Newborns; Mechanical ventilation.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado no Instituto de Radiodiagnóstico Rio

Preto (Ultra-X), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

1. Médico Residente do Programa de Radiologia Interven-

cionista do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, SP, Brasil.

2. Médica Assistente do Instituto de Radiodiagnóstico Rio

Preto (Ultra-X), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

3. Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Imagem

da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp),

Radiologista Pediátrico e Diretor Clínico do Instituto de Radiodiag-

nóstico Rio Preto (Ultra-X), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

4. Livre-docente, Professor da Faculdade de Medicina de

São José do Rio Preto (Famerp), Membro do Instituto de Radio-

diagnóstico Rio Preto (Ultra-X), São José do Rio Preto, SP, Bra-

sil.

5. Doutor, Professor Titular da Universidade Federal Flumi-

nense (UFF), Niterói, RJ, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-

Graduação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de

Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Dr. Mauricio Kauark Amo-

edo. Hospital A. C. Camargo. Rua Professor Antônio Prudente,

109, Liberdade. São Paulo, SP, Brasil, 01509-010. E-mail:

mauricioamoedo@gmail.com.

Recebido para publicação em 29/1/2013. Aceito, após

revisão, em 30/4/2013.

Amoedo MK, Souza LVS, Souza AS, Souza Júnior AS, Marchiori E. Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso e revisão da literatura.Radiol Bras. 2013 Set/Out;46(5):317–319.

0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

RELATO DE CASO • CASE REPORT

instilação traqueal de surfactante pulmo-nar. Os marcadores infecciosos eram nega-tivos. No quarto dia de vida, evoluiu compequeno pneumotórax à esquerda, reabsor-vido espontaneamente. No sexto dia, aindasob ventilação mecânica, a radiografia dotórax mostrava redução difusa da transpa-rência pulmonar bilateral, associada a ima-gens hipoatenuantes serpentiformes e tu-buliformes, diferentes de broncogramasaéreos (Figura 1). Houve piora no padrãodas imagens nos dias consecutivos, com

vidas pela ventilação mecânica em um pul-mão pouco complacente, determinandoruptura alveolar e extravasamento de arpara o interstício pulmonar. Este extrava-samento leva à formação de conglomera-dos císticos de ar aprisionado, que compri-mem os feixes perivasculares e geram re-dução ainda maior da complacência pulmo-nar(3,4). O diagnóstico e tratamento precocessão essenciais, visto que medidas simplespodem levar à resolução do quadro em es-tágios iniciais, ao passo que o atraso no seureconhecimento pode implicar na necessi-dade de tratamentos mais invasivos e com-plicações agudas e crônicas.

Os autores apresentam o caso de um re-cém-nascido prematuro que desenvolveuEIP persistente, e que, mesmo após o diag-nóstico tardio, apresentou evolução clínicafavorável ao tratamento. São abordadas ascaracterísticas principais desta entidade,enfatizando-se os achados de imagem.

RELATO DO CASO

Masculino, recém-nascido com 28 se-manas por trabalho de parto prematuro,pesando 1.385 gramas, desenvolveu sín-drome do desconforto respiratório, sendosubmetido a intubação orotraqueal com

INTRODUÇÃO

Ainda pouco conhecido por radiolo-gistas não especialistas, o enfisema inters-ticial pulmonar (EIP) representa complica-ção aguda infrequente nos recém-nascidospré-termos de baixo peso, que desenvol-vem síndrome do desconforto respiratóriocom necessidade de ventilação mecânica,embora estas não sejam características es-senciais(1,2). A gênese desta condição é atri-buída aos efeitos das grandes pressões pro-

Figura 1. Radiografia do tórax em anteroposte-rior. Imagens hipoatenuantes serpentiformes e tu-buliformes bilaterais, diferentes de broncogramasaéreos. Sinais de congestão venosa. Imagem cís-tica à esquerda (seta).

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lhor caracterização da imagem cística decontornos regulares (pseudocisto) à es-querda. O conjunto dos achados permitiuo diagnóstico de EIP.

O tratamento foi instituído de imediatocom intubação seletiva do brônquio fontedireito (Figura 4A) e reinstilação de surfac-tante pulmonar exógeno, associados a ven-tilação mecânica com baixa pressão e altafrequência. Após três dias, foi introduzidocateter de Fogarty com insuflação do balãono brônquio principal esquerdo (Figura4A), na tentativa de isolar o pulmão maisacometido. No 25° dia de tratamento, opaciente já apresentava melhora clínica eradiológica, com reexpansão do pulmãodireito, sendo extubado e encaminhado àenfermaria. A Figura 4B mostra radiogra-fia do tórax em anteroposterior três mesesapós o diagnóstico e tratamento.

DISCUSSÃO

O EIP representa a ruptura das junçõesbroncoalveolares sob alta pressão, comextravasamento de ar para o interstício pe-rivascular e peribroncovascular. Não deveser confundido com o enfisema pulmonardos tabagistas crônicos, que se caracterizapor expansão permanente do espaço aéreodistal ao bronquíolo terminal e destruição deseptos alveolares na ausência de fibrose(3).

São descritos três tipos de extravasa-mento aéreo no EIP: 1) centrífugo, comformações de bolhas subpleurais e eventualocorrência de pneumotórax, muitas vezesaparecendo como primeiro sinal da doen-ça, como no caso exposto; 2) centrípeto,podendo levar a pneumomediastino oupneumopericárdio; 3) sistêmico, raro equase sempre letal, em que o ar se dissemi-na através dos canais linfáticos e/ou fístu-las alveolovasculares para câmaras cardía-cas, vasos arteriais e/ou venosos(1,3).

Os fatores de risco para desenvolvi-mento do EIP englobam todas as condiçõesenquadradas em duas situações: 1) as quepromovem redução da complacência pul-monar [prematuridade, baixos índices deApgar, síndrome do desconforto respirató-rio, aspiração de mecônio/líquido amnió-tico, infecção (sepse neonatal, pneumo-nia)]; 2) as que determinam altas pressõesintra-alveolares (ventilação com pressãopositiva na sala de parto, uso de alta pres-

aumento gradual e persistente do volumepulmonar à esquerda, com herniação destepara o lado direito, desviando a linha mé-dia e colabando o pulmão contralateral (Fi-gura 2). Ao ser admitido em nosso serviço,optou-se pela realização de tomografia

computadorizada do tórax (Figura 3), quedemonstrava, além dos aspectos já eviden-ciados nas radiografias, opacidades linea-res e puntiformes com padrão de “linhas epontos” em meio a múltiplas inclusões cís-ticas grosseiramente ovalares. Houve me-

Figura 3. Imagens axiais da tomografia computadorizada do tórax. A: Múltiplas imagens císticas, predo-minantemente arredondadas, associadas a opacidades lineares (cabeças de setas) e puntiformes (setas)– lines and dots pattern. B: Formação cística de contornos regulares e bem definidos (pseudocisto).

Figura 2. Radiografias do tórax em anteroposterior. Evolução temporal: aumento gradual e persistente dovolume pulmonar à esquerda, levando a herniação e desvio da linha média para a direita, mais acentua-dos em B, associados ao colabamento do pulmão direito.

Figura 4. Radiografias do tórax em anteroposterior. A: Tratamento com intubação seletiva do brônquioprincipal direito e colocação de cateter de Fogarty insuflado no brônquio principal esquerdo. B: Três mesesdepois do início do tratamento.

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são de pico durante ventilação mecânica eintubação seletiva)(3,5,6).

A classificação do EIP é feita de acordocom o tempo de evolução da doença. Éconsiderado agudo quando tem carátertransitório e não ultrapassa uma semana. Apartir de uma semana de duração, define-sea forma persistente, muito mais rara. Am-bas podem ser localizadas ou difusas, uniou bilaterais(1,2,4).

As características radiológicas do EIPna radiografia do tórax incluem a presençade imagens hipoatenuantes serpentiformese tubuliformes e, às vezes, císticas, que nãose adequam ao padrão de broncogramasaéreos(3,4). Um tipo peculiar de EIP locali-zado se manifesta sob a forma de cisto decontornos regulares, único ou múltiplo,denominado pseudocisto, com predileçãopela região para-hilar direita(3). O padrãotomográfico descrito como “linhas e pon-tos” (lines and dots pattern) de permeio agrandes inclusões gasosas é típico, repre-sentando os feixes peribroncovascularescomprimidos pelo ar extravasado no inters-tício(1,7), com sensibilidade de até 82% emalguns estudos(1).

O diagnóstico diferencial se faz com ascondições que cursam com “tórax cístico”no recém-nascido e inclui malformaçãoadenomatoide cística, enfisema lobar con-gênito, hérnia diafragmática, pneumatoce-les, cisto broncogênico (no caso de pseu-

docisto isolado) e pneumonia aspirativa(1–

3,7). A diferenciação deve ser feita com basena correlação entre o aparecimento dos si-nais clínicos e radiológicos e o antecedentede intubação traqueal, num contexto de re-dução da complacência pulmonar, emboraesses requisitos não sejam obrigatórios.

O tratamento é realizado na tentativa dediminuir o extravasamento aéreo e incluidecúbito lateral, intubação seletiva do brôn-quio principal do lado não acometido, oclu-são do brônquio principal do lado afetado(cateter de Fogarty, por exemplo), ventila-ção mecânica com alta frequência e baixapressão, fisioterapia intermitente com oxi-gênio a 100% (nos casos de EIP compres-sivo localizado e persistente), até pneumo-tórax iatrogênico/pleurotomias múltiplas elobectomia nos casos refratários(1,3,8).

Estudos de seguimento são escassos naliteratura, porém, sabe-se que peso abaixode 1.600 gramas ao nascimento e o desen-volvimento de EIP nas primeiras 48 horasde vida são fatores de pior prognóstico. Ossobreviventes possuem risco aumentado dedesenvolver broncodisplasia pulmonar eenfisema lobar crônico(3).

CONCLUSÃO

O EIP representa complicação rara queacomete principalmente os recém-nascidosde baixo peso submetidos a ventilação

mecânica com grandes pressões. O papeldo radiologista no reconhecimento e diag-nóstico precoce desta entidade é fundamen-tal, visto que o tratamento clínico no iníciodo quadro é efetivo na grande maioria doscasos, prescindindo intervenções cirúrgicase consequências tardias.

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