ENFERMEDADES RENALES

Y EL EMBARAZO

El embarazo es un suceso fisiológico de la mujer que tiene repercusión sobre múltiples órganos y sistemas; los riñones no están exentos de esos cambios. El presente tema incluye las nefropatías gestósicas, nefritis aguda y crónica, nefropatía por lupus, diabética y tuberculosis renal y el síndrome urémico hemolítico posparto,entre otras enfermedades renales.

INTRODUCCION

• En el embarazo existen cambios, donde las estructuras renales sufren una serie de modificaciones que muchas veces alteran su normal funcionamiento

NEFROPATIAS GESTOSICAS

• Son las alteraciones renales que aparecen por primera vez en la gestación y que es muy difícil su separación de las gestiones puras.

• Se diagnostican muy escasas veces, la mayoría de los casos son interpretados como preeclampsia.

• SINTOMATOLOGÍA• Aparece antes de las 24 semanas.• Forma de nefritis, con escasa tendencia a la

hipertensión arterial y en cambio, fuertes edemas y grandes trastornos visuales.

• Cansancio acentuado.• Cefalgias intensas.• Alteraciones visuales: forma de una retinitis

albuminoidea, llegan a la amaurosis total.• Albuminuria acentuada.

DIAGNOSTICO• Cuadro clínico que aparece antes de las 24 a las 26 semanas del embarazo.• Aumento de los metabolitos nitrogenados en sangre.• Las pruebas funcionales renales se corresponden con una insuficiencia renal.

EVOLUCION• Eclampsia típica.• Coma urémico.

TRATAMIENTO• Reposo absoluto.• Supresión del cloro y el sodio que se le adiciona a la

dieta.• Dieta de 2 340 cal:• Proteínas 60 g• Grasas 30 g• Laxante para evacuación intestinal. • Si existe

amenaza de eclampsia usar el sulfato de magnesio y la morfina.

• Si el feto es viable, inducir el parto o mejor, valorar cesárea.

NEFROPATÍAS PSEUDOGESTOSICAS

• Son las alteraciones renales cuya causa aparece bien clara independientemente de la gravidez.

NEFRITIS NECRÓTICA o MERCURIAL• Ya no se observan en nuestro medio, se

presentaban en embarazadas en las que se utilizaba el mercurio como tratamiento de la sífilis, de ahí su nombre de "nefritis mercurial". Ahora sólo se ve cuando se intenta provocar un aborto mediante su aplicación local o la ingestión de tabletas de mercurio. Es un método de aborto criminal.

• Hay oliguria intensa que por lo común llega a la anuria completa, con albuminuria; hay tantos cilindros epiteliales y hematíes en el sedimento urinario que la orina es macroscópicamente hematúrica. Presenta muy mal pronóstico.1

NEFRITIS AGUDA• Es difusa; generalmente como consecuencia de una infección

posestreptocóccica.

• Se reportan tanto pérdidas fetales como embarazos a término, la mayoría recobra totalmente su función renal si el tratamiento es correcto.

• En la evolución, los edemas y la tensión arterial deben ser vigilados en detalles.

• No está indicado el aborto como medida terapéutica, pero se debe valorar cada caso en específico con sus características, muy en especial si se desarrolla una preeclampsia.

• Estudios realizados en hijos vivos de madres nefríticas reportan a sus niños como sanos,

La glomerulonefritis En el último trimestre es difícil de diferenciar de la preeclampsia, pero la hematuria microscópica, la disminución en sangre del complemento hemolítico y el TASO, pueden ayudar en el diagnóstico, en este único momento ante la duda se puede valorar la biopsia renal. • Si la paciente presentó glomerulonefritis en los 3

años previos al embarazo, pero el tratamiento fue correcto y las pruebas son negativas, el embarazo será normal.

NEFRITIS FOCAL• SE presenta una causa común de hematuria y

proteinuria, mínima en los adultos jóvenes, en niños es llamada hematuria recurrente benigna.

• Además de la hematuria microscópica que se asocia con episodios de gran hematuria, se diferencia de la difusa por la proteinuria mínima que es de 500 g en 24 h. Es raro que la proteinuria sea suficiente como para producir un síndrome nefrótico. La tensión arterial y el filtrado glomerular son normales.

• El pronóstico es excelente y sólo en raros casos ocurre una insuficiencia renal progresiva, no está asociada con muerte fetal.3

• NEFRITIS CRONICA• Se ve en pacientes que presentaron un episodio agudo

de la enfermedad que pasó inadvertido o no fue bien tratado.

• La hipertensión arterial es el elemento principal del cuadro clínico, hay cefaleas, mareos, así como hipertrofia del corazón derecho. La albuminuria es escasa, puede ser nula, no hay edemas y sí una intensa poliuria con hipostenuria e intensa retención nitrogenada.

• Es una enfermedad grave, que conduce con frecuencia al aborto o al parto prematuro, después de lo cual, el cuadro, lejos de mejorar, continúa agravándose progresivamente, por lo que carece de valor el aborto con fines terapéuticos.4

NEFROPATÍA POR LUPUS

• Durante el embarazo, las manifestaciones del lupus es 3 veces más frecuente en las primeras 20 semanas y 8 veces en el puerperio inmediato, no hay variaciones entre la semana 20 y la 40.

• De cada 10 pacientes con lupus, 8 desarrollan nefropatías, de los que el 30 % se exacerba con el embarazo y el 10 % es sustancial y regresa después del parto.

• Altas dosis de esteroides con o sin drogas citotóxicas se rechazan aunque sean necesarias para controlar el lupus por los efectos negativos que sobre el neonato tienen, como disminución en el tamaño del timo, la linfocitopenia y la disminución del cortisol plasmático.5

TUBERCULOSIS RENAL• No hay un incremento diabético, es causa de

muerte en la diabetes juvenil, no es común en los adultos pues se observa luego de 16 años de enfermedad.

• Los cambios vasculares incluyen cambios ateromatosos en las arterias largas, hialinización de la íntima y la media en las arteriolas, engrasamiento de la membrana basal por proliferación celular y de material mesangial en el glomérulo.6

• La hipertensión arterial es frecuente por los cambios vasculares renales. Hay que evitar las infecciones, tratar como está indicado la bacteriuria asintomática, pues con frecuencia puede causar pielonefritis y ésta descompensar la diabetes.

• El éxito del embarazo depende de las complicaciones que tenga o no; el elemento renal solo, no limita el embarazo.7

ENFERMEDAD RIÑONES POLIQUISTICOS

• No hay riesgo para el embarazo mientras no exista hipertensión arterial ni azotemia, si aparecen se puede desarrollar una preeclampsia y la mortalidad perinatal puede aumentar.

• La enfermedad se trasmite mediante gen autosómico dominante con alta penetración, por lo que se observa hasta en el 50 % de grandes familias.

• El 20 % de los pacientes afectados por la entidad presenta aneurismas intracraneales, lo que puede ser un problema durante el embarazo y el parto.8

SINDROME UREMICO HEMOLITICO POSPARTUM

• En 1968 fue descrito como un síndrome de insuficiencia renal con lesiones típicas de microangiopatía trombótica, que pueden ocurrir hasta 2 meses después del parto.

• Se caracteriza por: vómitos, diarreas, mareos, oliguria, hematuria, proteinuria, anemia hemolítica con poikilocitosis y anisocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y convulsiones.

• El uso de terapia anticoagulante no está probado. La evolución es muy reservada.9-10

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA• La principal causa tiene relación con el aborto séptico. La

mortalidad es menor en las embarazadas que en las no embarazadas

• Quien hace insuficiencia renal aguda, puede tener necrosis cortical y como consecuencia, una insuficiencia renal crónica, aumenta con el desprendimiento plascentario y la muerte intraútero, con una retención prolongada del feto.

• Se sospechar si aparece hipertensión arterial antes de las 30 semanas con oliguria o anuria por más de 10 días.

• Es muy frecuente que la mujer embarazada desarrolle una toxemia durante la insuficiencia renal aguda.11

EMBARAZO DESPUES DE TRASPLANTE RENAL• Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embarazan y de

ellas el 25 % desarrollan toxemias. • Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe

valorarse la interrupción del embarazo.

• Debido al uso de inmunosupresores es frecuente encontrar malformaciones congénitas en los hijos de estas madres.

• Si ya tiene paridad satisfecha, se efectúa la esterilización quirúrgica durante el acto quirúrgico del trasplante, de lo contrario indicar contracepción al menos durante 18 meses, no usar píldoras anticonceptivas pues pueden causar tromboembolismos e hipertensión.12

DIÁLISIS DURANTE EL EMBARAZO

• Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crónica, hay que monitorear a la paciente pues está muy baja la resistencia vascular periférica y la tensión arterial.

• Es común que las embarazadas presenten hipoglicemias durante estas técnicas.

CALCULO RENAL EN EL EMBARAZO• Aunque durante el embarazo aumenta la absorción

intestinal de calcio, la evolución clínica de los cálculos no varía en relación con las no embarazadas.

• El tratamiento es el mismo que en la mujer no grávida, las piedras se eliminan si su diámetro lo permite, casi siempre por la dilatación del uréter.

• El tratamiento quirúrgico no se indica durante el embarazo por las dificultades que ocasiona, sólo en casos estrictamente necesarios durante el primer trimestre de la gestación.13

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN