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Enfermedades relacionadas con el Sueño : Apneas Obstructivas del Sueño
Hipoventilación Central Síndromes de Hipoventilación
Dra. Maite Martín Egaña
14 de diciembre de 2016
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
Clasificación de los Trastornos del Sueño icsd-3 2014 AASM
• Insomnio
• Trastornos Respiratorios del Sueño
• Trastornos centrales de hipersomnolencia
• Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia
• Parasomnias
• Trastornos de movimientos del sueño
Trastornos Respiratorios del Sueño icsd-3 AASM
• Apneas Obstructivas del Sueño • Síndrome de Apneas Centrales
– Respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales por trastorno médico sin respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales asociadas a la altitud – Apneas centrales debidas a medicación o sustancia – Apneas centrales primarias – Apneas centrales primarias de la infancia – Apneas centrales primarias de prematuridad – Apneas centrales emergentes con tratamiento
• Trastornos de hipoventilación del sueño – Síndrome de Obesidad-Hipoventilación – Síndrome de hipoventilación alveolar central congénito – Hipoventilación central de debut tardío con disfunción hipotalámica – Hipoventilación alveolar central idiopática – Hipoventilación durante el sueño debida a medicación o sustancia – Hipoventilación durante el sueño debida a trastorno médico
• Trastorno de hipoxemia durante el sueño • Síntomas aislados y variantes de la normalidad
– Ronquido – Catathrenia
SAHOS Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción total (apnea) o parcial
(hipopnea) de la vía aérea superior durante el sueño que a menudo se acompañan de caída de la saturación de O2 en sangre y generalmente terminan con un breve alertamiento del sueño.
Más de 5 eventos obstructivos / hora de sueño Una apnea o hipopnea se define por un evento que dura ≥ 10 segundos y se
caracteriza por ausencia o disminución de amplitud de una medida válida de respiración durante el sueño asociada a caída de SpO2 o a un microdespertar.
Síntomas de excesiva somnolencia, sueño no reparador, cansancio o insomnio.
SAHOS Es una entidad clínica frecuente en población general que se caracteriza por un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos, metabólicos y cardiorrespiratorios secundarios a los episodios repetidos de colapso de la vía aérea superior durante el sueño
Interés del problema • Elevada prevalencia • Morbi-mortalidad •Tratamiento eficaz
Fisiopatología
Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Patil SP1, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Chest 2007;132:325
Prevalencia (S)AHOS en población general
n IAH>15 IAH>5/10+ESD
Young &cols 1993 Hombre
352 9.1 4
Young &cols 1993 Mujer
250 4 2
Durán &cols 2001 Hombre
255 14.2 3.4
Durán &cols 2001 Mujer
135 7 3
Bixler &cols 2001 Hombre
741 7.2 3.9
Bixler &cols 2001 Mujer
1000 2.2 1.2
Young T &cols NEJM 1993;328:1230
Duran &cols AJRCCM 2001;163:685
EO Bixler &cols AJRCCM 2001;163:608
Consecuencias Metabólicas del SAHOS
Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension Paul E. Peppard, Ph.D., Terry Young, Ph.D., Mari Palta, Ph.D., and James Skatrud, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1378-1384 Wisconsin Sleep Cohort Sudy
SLEEP 2008; 31:1071
Long-term cardivascular outcomes in men with OSA with or without
treatment with CPAP: an observational
study
JMMarin et al Lancet 2005
SAHS - Diagnóstico
Síntomas y Signos
Sueño
• Ronquido sonoro/bufidos
• Pausas respiratorias
• Despertar con ahogo
• Sueño inquieto
• Sueños inquietantes
• Síntomas de RGE
• Insomnio de mantenimiento
• Nicturia
• Hipersalivación, bruxismo
• Sudoración excesiva
Vigilia
• Excesiva somnolencia
• Sueño no reparador
• Falta de concentración
• Déficits cognitivos
• Irritabilidad
• Cefalea matutina
• Boca seca
• Impotencia o libido disminuida
SAHOS: Síntomas y Signos
16
Ronquido Habitual 35%
Pausas Respiratorias
6%
Índice de Apneas-Hipopneas > 10 M=14,9% H=19%
Durán & cols. AJRCCM 2001
IAH > 10 + Somnolencia
3,25% Somnolencia Excesiva 18%
La Somnolencia como problema clínico
•Identificar al sujeto con excesiva somnolencia
•Somnolencia en el trabajo
•Somnolencia al volante
•Averiguar la causa de excesiva somnolencia
FACTOR CIRCADIANO - C
(Melatonina)
Pro
pens
ión
al S
ueño
(%
Máx
.)
El Patrón de 2 picos
LUZ-OSCURIDAD PROBLEMAS
•Cantidad de sueño
•Calidad de sueño
•Desfase
Tendencia-Propensión al Sueño
Hora de la jornada
Mecanismos Patogénicos y Trastornos responsables de Somnolencia Excesiva
Privación de Sueño (Cantidad) Síndrome de Sueño Insuficiente
Trastorno de Ritmo Circadiano (Desfase)
Jet Lag, Turnos
Fragmentación del Sueño (Calidad)
SAHOS, RAVAS, PLMS
Disfunción Cerebral Difusa Encefalopatía hipercápnica, urémica, hepática, Drogas, Alcohol
Disfunción Cerebral Focal Narcolepsia, Hipersomnia Idiopática
Enfermedades Psiquiátricas Depresión
Sleepiness & Sleep Deprivation MS Aldrich Sleep Medicine 1999
Escala de Somnolencia de Epworth
Sentado y leyendo Viendo TV Sentado, inactivo en un lugar público Como pasajero en un coche Acostado por la tarde si las circunstancias lo permiten Sentado y hablando con alguien Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol En un coche, durante una breve parada de tráfico
A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale MW Johns 1991 Sleep, 14(6):540
Esc
ala
Lik
ert
de
0 a
3
Excesiva Somnolencia Diurna > 10
Somnolencia: como medirla
AUTOADMINISTRADO
Escala de Somnolencia de Epworth como instrumento para medir Somnolencia
0
4
8
12
16
20
24
Normal
-30
Inso
mnio
-18
Ronqui
do-32
AHS-55
PLMD-1
8
Narco
lepsi
a-13
Hiper
som
nia Id
iopá
tica-
14
A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale MW Johns 1991 Sleep, 14(6):540
SAHOS: Síntomas y Signos
22
Ronquido Habitual 35%
Somnolencia Excesiva 18%
Pausas
Respiratorias 6%
Índice de Apneas-Hipopneas > 10 M=14,9% H=19%
Durán & cols. AJRCCM 2001
IAH > 10 + Somnolencia
3,25%
Reglas de Predicción Clínica
Predicción Clínica
30-03-2001 18
¿Se puede hacer un diagnóstico mediante HªCª? Dutch Sleep Disorders Questionaire (1998)
A/PSG Apnea Sano Insom
nio
Narco
lepsia
Depre
sión
A 26 7 5 2 0
S 0 5 0 0 0
I 1 4 11 0 0
N 0 0 1 6 0
D 0 2 3 0 3
Diagnóstico correcto DSDQ 51/76 (67%)
Otros Cuestionarios Apneas del Sueño
Cuestionario Edad IMC Hombre HTA Cuello Ronquido R Sonoro Apnea ESD/Cansancio Anat VAA Otros
Berlin √ √ √ √ √
STOP √ √ √ √
STOP-Bang √ √ √ √ √ √ √ √
ASA √ √ √ √ √
Wisconsin √ √ √
SA-SDQ √ √ √ √ Sudor Tabaco
Haraldsson √ √ √ √
Apnea Score √ √ Adenoidectomía
Predicción Clínica
VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS
• Peso
• Perímetro de cuello
• Perímetro de tórax
• Perímetro de cintura
• Perímetro de cadera
• IMC
• Índice cintura/cadera
• Índice cintura/muslo
CUESTIONARIO
• Edad
• Género
• Talla cuello
• Ronquido habitual
• Ronquido sonoro, pausas
• Ruidos de “ahogo”
• HTA
• Incremento ponderal 2 años
Likelihood ratios for a SA clinical prediction rule Flemons AJRCCM 1994
Regla de Predicción Clínica para IAH>10. N=180 (45,5% IAH>10)
Sin HTA HTA
Circunferencia de
cuello
①Ronquido habitual, a diario
②Episodios de casi-ahogo durante el
sueño, referidos por testigos
①Ronquido habitual, a diario
②Episodios de casi-ahogo durante el
sueño, referidos por testigos
cm ⓪ ① ó ② ① y ② ⓪ ① ó ② ① y ②
28 0 0 1 0 1 2
30 0 0 1 1 2 4
32 0 1 2 1 3 5
34 1 2 3 2 4 8
36 1 3 5 4 6 11
38 2 4 7 5 9 16
40 3 6 10 8 13 22
42 5 8 14 11 18 30
44 7 12 20 15 25 42
46 10 16 28 21 35 58
48 14 23 38 29 48 80
50 19 32 53 40 66 110
PROBABILIDAD (%)
IAH > 10 IAH > 20
BLANCO (< 5) 17 8
AMARILLO (5.01-10) 47 29
NARANJA (10.1-15) 62 41
ROJO (>15) 81 62
Likelihood ratios for a SA clinical prediction rule Flemons AJRCCM 1994
Regla adaptada de predicción clínica
Perímetro del Cuello en cm
Medida Ajustada de Cuello (MAC)
IAH>10
HTA +4 <43 Baja probabilidad
Ronquido +3 43-48 Media > 4-8 veces
R/”Ahogos” +3 >48 Alta > 20 veces
Obstructive Sleep Apnea Flemons NEJM 2002
Predicción Clínica
Diagnóstico Estudios de Sueño
Polisomnografía MONITORIZACIÓN VIGILADA y CONTINUA
8-9 HORAS : •Señales Neurofisiológicas Estadiaje Sueño/Vigilia
•EEG
•EMG
•EOG
•Señales Función Respiratoria
•Flujo Aéreo
•Esfuerzo Torácico/Abdominal
•Pulsioximetría
•Señales Función Cardíaca
•ECG
•Señales actividad Muscular
•EMG tibiales
•Posición corporal
•Ronquido
SAHOS Polisomnografía
Polisomnografía: Registro simultáneo y continuo durante sueño
de diferentes variables/señales fisiológicas
Polisomnografía: Vigilia Ojos Cerrados, Ritmo Alfa
Ondas de vertex
Polisomnografía: 1 = Fase 1 sueño no REM
Polisomnografía: 2 = Fase 2 sueño no REM
Complejo K = Fase 2 sueño no REM
Polisomnografía: Fase 4 sueño no REM
Fase 4 sueño no REM = > 50% ondas lentas o sueño delta
Polisomnografía: REM, alta densidad REM. Dientes de sierra
Apneas Obstructivas
Apneas Centrales
Apneas Mixtas
Hipopneas
Informe Polisomnografía
Sueño
• Tº registro, Tº sueño – TIB/TST
• Tº supino
• Eficiencia y Eficacia del sueño
• Latencia sueño 1 y REM.
• WASO Vigilia tras inicio Sueño
• Índice de Arousals y Awakenings
Respiración
• Nº total Apneas – O – M - C
• Nº de Hipopneas.
• Índice de AH; IAH supino/lateral; IAHREM/NoREM
• Desaturaciones de O2 (4, 3%)
• Tº SatO2 <90, <80,
Polisomnografía
Selección de pacientes • Necesidad de diagnóstico
preciso • Estudios simplificados no
concluyentes
• Co-Morbilidad
• Diagnóstico alternativo
• Pobre respuesta al tratamiento
• Control/Ajuste preciso de terapias respiratorias
• Tecnología compleja
• Personal entrenado
• Importante consumo de tiempo para cada paciente/diagnóstico
• Elevado coste económico
Poligrafía Domicilio Monitorización - Flujo aéreo
- Esfuerzo tórax -
abdomen
- Ronquido
- Posición
corporal
- Pulsioximetría
- Actimetría
Informe Resumen
PGR
Poligrafía Domicilio
• Registro simplificado
• Mayor disponibilidad de dispositivos
• Posibilidad de registro a domicilio
• Menor carga laboral • Menor coste
económico
Selección de pacientes
• Pacientes con elevada probabilidad clínica para SAHS moderado-grave
• Baja sospecha de diagnóstico alternativo
• Sin Co-Morbilidad relevante
• Sin disponibilidad de PSG
PULSIOXIMETRÍA DOMICILIARIA
• Monitor muy portátil
• Sencillez de uso
• Muy poco invasivo
• Menor carga laboral y económica
• No discrimina eventos respiratorios
Pulsioximetría Domicilio
Selección de pacientes
• Muy elevada probabilidad de trastorno respiratorio del sueño grave y necesidad de inicio de tratamiento
• Indicado también para control de terapias respiratorias tipo CPAP, VMNI
SAHS : Algoritmo de Actuación y Tratamiento
• La CPAP (Presión Continua Positiva en la vía Aérea) nasal es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos
• Su aplicación elimina las apneas-hipopneas secundarias a la obstrucción de la vía aérea superior, permitiendo un sueño reparador y anulando la excesiva somnolencia propia del cuadro clínico
• La CPAP es efectiva pero no curativa y los pacientes deben usarla cada noche
Tratamiento del SAHS con CPAP
Tratamiento con CPAP
Long-term cardivascular outcomes in men with OSA with or without
treatment with CPAP: an observational
study
JMMarin et al Lancet 2005
58
Orientación terapéutica del SAHOS ya desde Atención Primaria(I)
MEDIDAS GENERALES
•Control de peso
•No alcohol ni sedantes a la noche
•Horario sueño regular. Sueño unas 8 horas/jornada
•Consejo postural
5/1/2017 59
La pérdida de peso corrige el SAHOS …pero muy pocos pierden peso
10% de peso 32% del IAH
Peppard PE y cols. JAMA 2000; 284:3015 Wisconsin Sleep Cohort Study
10% de peso 26% del IAH 690
suje
tos
<9%
>5%
Tratamiento SAHS
• Siempre medidas higiénicas
• CPAP – 1ª linea de tratamiento para caso graves y leves-moderados con síntomas importantes y/o comorbilidad
• PAM – para casos graves que no toleran CPAP y/o que optan por terapia alternativa
• Cirugía máxilo-facial para casos seleccionados como 2ª linea en caso de no tolerar CPAP
• Adenoamigdalectomía 1ª linea en niños-jóvenes
• Estimulación del nervio hipogloso – casos seleccionados
• Cirugía Bariátrica
Epidemiology
Source: Primary research with experts, U.S. Census (2014), Peppard "Increased Prevalence of Sleep-disordered Breathing in Adults."
American Journal of Epidemiology (2013)
© American Academy of Sleep Medicine 2016
Cost Burden of OSA in the
Undiagnosed vs. Diagnosis &
Treatment Costs
Source: 1Primary research with experts, secondary clinical research, U.S. Census (2014), Peppard "Increased Prevalence of Sleep-
disordered Breathing in Adults." American Journal of Epidemiology (2013), Frost & Sullivan Patient Survey,
Undiagnosed Diagnosed
# People with OSA 23,500,000 5,900,000
Cost of Undiagnosed OSA ($US Bil)
Cost of Diagnosed OSA ($US Bil)
Comorbidities & Mental Health $30.0 Diagnosis, Testing and Follow Up
$0.8
Motor Vehicle Accidents $26.2 Non-surgical Treatment $6.2
Workplace Accidents $6.5 Surgical Treatment $5.4
Lost Productivity $86.9
Total Costs ($US Bil) $149.6 $12.4
Cost per Person $6,336 $2,105
© American Academy of Sleep Medicine 2016
Diagnosing and Treating All 29.4M Americans
with OSA Could Save $100.1 Billion
Today Where 80% of OSA Patients Are
Undiagnosed
Future Where No OSA Patients Are
Undiagnosed
Healthcare Costs
Non-Healthcare Costs
Healthcare Costs
Non-Healthcare Costs
Undiagnosed Diagnosed
Healthcare Costs
Non-Healthcare Costs
Healthcare Costs
Non-Healthcare Costs
Undiagnosed Diagnosed
$30.0B
$12.4B
$119.6B
$61.9B
$0 $0 $0 $0
Total: $162.0B
Cost per Person:
$5,511
Total: $61.9B
Cost per Person:
$2,105
© American Academy of Sleep Medicine 2016
Gracias por vuestra atención
Enfermedades relacionadas con el Sueño : Apneas Obstructivas del Sueño
Hipoventilación Central Síndromes de Hipoventilación
Dra. Maite Martín Egaña
14 de diciembre de 2016
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
Trastornos Respiratorios del Sueño icsd-3 AASM
• Apneas Obstructivas del Sueño • Síndrome de Apneas Centrales
– Respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales por trastorno médico sin respiración Cheyne-Stokes – Apneas centrales asociadas a la altitud – Apneas centrales debidas a medicación o sustancia – Apneas centrales primarias – Apneas centrales primarias de la infancia – Apneas centrales primarias de prematuridad – Apneas centrales emergentes con tratamiento
• Trastornos de hipoventilación del sueño – Síndrome de Obesidad-Hipoventilación – Síndrome de hipoventilación alveolar central congénito – Hipoventilación central de debut tardío con disfunción hipotalámica – Hipoventilación alveolar central idiopática – Hipoventilación durante el sueño debida a medicación o sustancia – Hipoventilación durante el sueño debida a trastorno médico
• Trastorno de hipoxemia durante el sueño • Síntomas aislados y variantes de la normalidad
– Ronquido – Catathrenia
Síndrome de Apneas Centrales
Diagnóstico : Polisomnografía
Apneas Centrales. Respiración Cheyne-Stokes. NHC 4141704
Polisomnografía: Eventos respiratorios lectura 10 epochs
Apneas CENTRALES bajo efecto CPAP
Registro Basal Apneas Obstructivas
Informe Polisomnografía
Sueño
• Tº registro, Tº sueño – TIB/TST
• Tº supino
• Eficiencia y Eficacia del sueño
• Latencia sueño 1 y REM.
• WASO Vigilia tras inicio Sueño
• Índice de Arousals y Awakenings
Respiración
• Nº total Apneas – O% – M% - C%
• Nº de Hipopneas.
• Índice de AH; IAH supino/lateral; IAHREM/NoREM
• Desaturaciones de O2 (4, 3%)
• Tº SatO2 <90, <80,
TRS e Insuficiencia Cardíaca
Sleep Apnea cardioVascular Endpoints Study – Investigating the Effectiveness of Treatment With CPAP vs Standard Care in Reducing CV Morbidity and Mortality in Patients With Co-existing CV Disease and Moderate-severe Obstructive Sleep Apnea
Recruitment finished at the end of November 2013 and the final number of participants is 2717.
CPAP y el tratamiento habitual no es superior a las medidas habituales
de tratamiento in pacientes con AOS de grado moderado-grave y
cardiopatía establecida
CSA: Presentación y factores de riesgo
• Muy prevalente de IC, 30-50%
• Insomnio, fatiga y/o somnolencia diurna
• Sueño fragmentado por despertares repetidos, mala calidad de sueño, disnea nocturna, nicturia,…
• Factores de riesgo : género masculino, clase NYHA más alta, menor FE, hipocapnia en vigilia, mayor frecuencia de FA, niveles más elevados de BNP y arritmias ventriculares nocturnas
CSA: Patogenia
• Exagerada respuesta del control de la respiración a los cambios de PaCO2 y por debajo del umbral de apnea
• Hiperventilación – Congestión pulmonar, mayor en supino
• Tiempo de circulación alargado
• Reactividad cerebrovascular al CO2 reducida
Diagnóstico : Polisomnografía
Apneas Centrales. Respiración Cheyne-Stokes. NHC 4141704
Síndrome de Apneas Centrales - Respiración Cheyne Stokes
Síndrome de Apneas Centrales - Respiración Cheyne Stokes Respuesta a CPAP
Servoventilación Adaptativa
PAP Therapy for Patients with CSR More about Cheyne-Stokes Respiration
22
CO2 waxing and waning with under and over ventilation
CO2 Stable , Breathing pattern stable, Patient breathes on own with normal variability
Pressure Support
Airflow
PatientAirflow
Pamela Minkley foocus.com/Minkley-CSA
SERVE-HF ResMed Treatment of Sleep-Disordered Breathing With Predominant Central Sleep Apnea by Adaptive Servo Ventilation in Patients With Heart Failure
Ensayos Clínicos Servo-ventilación Adaptativa para Síndrome de Apneas Centrales en Insuficiencia Cardíaca
ADVENT-HF Philips Respironics Effect of Adaptive Servo Ventilation (ASV) on Survival and Hospital Admissions in Heart Failure (ADVENT-HF)
Multinacionales, multicéntricos, aleatorizados
Síndrome de Apneas Centrales e Insuficiencia Cardíaca
• Factor de riesgo independiente responsable de morbimortalidad en IC
• No identificado a menudo por clínicos
• Respuesta positiva a tratamiento optimizado – CRT
APNEAS CENTRALES y OPIÁCEOS
Gracias de nuevo por vuestra atención