Enfermedades Enfermedades malignas de la sangremalignas de la sangre

Ma Clemencia Garnica BarriosMa Clemencia Garnica Barrios

Bacterióloga . Esp hematologíaBacterióloga . Esp hematología

Las enfermedades Las enfermedades malignas de la sangremalignas de la sangre

Son trastornos de la célula Son trastornos de la célula progenitoraprogenitoracaracterizados por una caracterizados por una proliferación neoplásica proliferación neoplásica maligna y acumulación de maligna y acumulación de células hematopoyeticas células hematopoyeticas inmaduras en Medula Óseainmaduras en Medula Ósea

LLos trastornos neoplásicos os trastornos neoplásicos de las células de las células

hematopoyeticas se hematopoyeticas se agrupan en tres categoríaagrupan en tres categoría

• Síndromes MielodisplásicosSíndromes Mielodisplásicos

• Síndromes Mieloproliferativos Síndromes Mieloproliferativos CrónicosCrónicos

• Leucemias AgudasLeucemias Agudas

ClasificaciónClasificación• Curso clínico : Curso clínico : Crónicas Agudas Crónicas Agudas

• Linaje celular : Linfoide BLinaje celular : Linfoide B Linfoide TLinfoide T Mieloide Mieloide • Sitio de Origen: Médula ósea y Sitio de Origen: Médula ósea y

Nódulos LinfáticosNódulos Linfáticos

*Metaplasia mieloide*Metaplasia mieloide

Síndromes Síndromes mielodisplasicosmielodisplasicos

Alteraciones, morfológicas, Alteraciones, morfológicas, inmunofenotípicas, genómicas y inmunofenotípicas, genómicas y funcionales que se presentan en las funcionales que se presentan en las tres líneas celulares , con anomalías tres líneas celulares , con anomalías cualitativas y cuantitativas, debida a cualitativas y cuantitativas, debida a una alteración en la proliferación y una alteración en la proliferación y diferenciación de las células diferenciación de las células progenitoras unida a un aumento de la progenitoras unida a un aumento de la apoptosis.apoptosis.

SMDSMD

• Trastornos neoplásicos de la Trastornos neoplásicos de la Célula pluripotencialCélula pluripotencial

• Una o más citopenias en SPUna o más citopenias en SP

• Dispoyesis o displasia en MODispoyesis o displasia en MO

• Puede ser primario o secundario a Puede ser primario o secundario a quimio y/o radioterapia o a toxinas quimio y/o radioterapia o a toxinas ambientales o industrialesambientales o industriales

Acción de los Acción de los medicamentos medicamentos

quimioterapeuticosquimioterapeuticos

• Inhibidores de la mitosis• Actúan sobre el ciclo celular• Vincristina / vinblastina• Síntesis DNA• Antagonistas del ácido fólico,

arabinosido de citosina• No actúan sobre el ciclo celular• Alquilantes , Mostaza, Busulban

CLASIFIACIÓN FAB DE LOS SMDCLASIFIACIÓN FAB DE LOS SMD

• Anemia refractaria simple (AR)Anemia refractaria simple (AR)• Anemia refractaria sideroblasticas Anemia refractaria sideroblasticas

(ARSA)(ARSA)• Anemia refractaria con exceso de Anemia refractaria con exceso de

blastos (AREB)blastos (AREB)• Anemia refractaria con exceso de Anemia refractaria con exceso de

blastos en transformación (AREBT)blastos en transformación (AREBT)• Leucemia mielomonocitica crónica Leucemia mielomonocitica crónica

(LMMC)(LMMC)

CLASIFIACIÓN OMS DE LOS CLASIFIACIÓN OMS DE LOS SMDSMD

• Excluye la AREB-t (LMA con displasia Excluye la AREB-t (LMA con displasia multilínea)multilínea)

• Excluye la LMMC (síndrome mixto con Excluye la LMMC (síndrome mixto con características mieloproliferativas y características mieloproliferativas y míelodisplásicasmíelodisplásicas

• Casos con determinadas alteraciones Casos con determinadas alteraciones citogenéticas t(8,21), inv (16) t(15;17)citogenéticas t(8,21), inv (16) t(15;17)

• LMA independiente del # de blastos. LMA independiente del # de blastos.

CLASIFIACIÓN OMS DE LOS CLASIFIACIÓN OMS DE LOS SMDSMD

• Exige que tanto la AR /ARSA presenten Exige que tanto la AR /ARSA presenten únicamente diseritropoyesis.únicamente diseritropoyesis.

• La AREB se La AREB se ÷÷ 2 categorías dependiendo del # 2 categorías dependiendo del # de blastosde blastos

AREB -1 (< 5% blastos en sp y sin B.auer)AREB -1 (< 5% blastos en sp y sin B.auer) AREB -2 ( 5-19 % blastos en sp +/- B.auer)AREB -2 ( 5-19 % blastos en sp +/- B.auer)

SMD según las clasificación de la SMD según las clasificación de la

OMSOMS..

• Anemia refractaria con sideroblastos Anemia refractaria con sideroblastos en anilloen anillo

• Anemia refractaria sin sideroblastosAnemia refractaria sin sideroblastos• Citopenia refractaria con displasia Citopenia refractaria con displasia

multilíneamultilínea• AREBAREB• Síndrome 5q-Síndrome 5q-• SMD inclasificableSMD inclasificable

Anormalidades hematológicas Anormalidades hematológicas del SMD en spdel SMD en sp

Serie Eritroide: Serie Eritroide: diseritropoyesisdiseritropoyesis

anemia dimorfica,macrocitosis, ovalcitos,anemia dimorfica,macrocitosis, ovalcitos,

punteado basofilo, nrb, Retpunteado basofilo, nrb, Reta a ↓↓ Ret Ret rr n n

cuerpos de Howell-Jolly, sideroblastos, HbF cuerpos de Howell-Jolly, sideroblastos, HbF ↑↑

Hb Hb ≤≤ 10 g% ,cambios en la membrana del 10 g% ,cambios en la membrana del hematíe semejante HPN, defectos en la hematíe semejante HPN, defectos en la Hbinización.Hbinización.

Anormalidades hematológicas Anormalidades hematológicas del SMD en spdel SMD en sp

Serie Mieloide , Serie Mieloide , dismielopoyesisdismielopoyesis::

Ne ↓ , Desviación a la izquierdaNe ↓ , Desviación a la izquierda

Hipogranulaciòn (disgranulopoyesis)Hipogranulaciòn (disgranulopoyesis)

Anomalías nucleares (pseudo Pelger-Anomalías nucleares (pseudo Pelger-Huët)Huët)

Macropolicitos , Núcleos en anilloMacropolicitos , Núcleos en anillo

Basofilia citoplasmática , M↑ absolutaBasofilia citoplasmática , M↑ absoluta

Anormalidades hematológicas en Anormalidades hematológicas en SMD en spSMD en sp

Serie Plaquetaria: Serie Plaquetaria: distrombopoyesis :distrombopoyesis :Anormalidades cualitativas/cuantitativasAnormalidades cualitativas/cuantitativasPLT PLT ↓ / ↑,↓ / ↑, aanisocitosis plaquetaria: nisocitosis plaquetaria: (gigantismo plaquetario) , plaquetas (gigantismo plaquetario) , plaquetas

hipogranulareshipogranularesmicromegacariocitos y anormalidades micromegacariocitos y anormalidades

funcionalesfuncionales

Células blasticas en el SMDCélulas blasticas en el SMD

• La cifra de blastos es La cifra de blastos es un indicador un indicador pronóstico de pronóstico de supervivencia o supervivencia o progresión a progresión a leucemia agudaleucemia aguda

SMD < 30% de blastosSMD < 30% de blastos

en MO en MO

LA > 30% de blastosLA > 30% de blastos

en MO en MO

Blastos tipo I : AgranularesBlastos tipo I : Agranulares

Blastos tipo II: con gránulosBlastos tipo II: con gránulos

primariosprimarios

Hallazgos citogenéticasHallazgos citogenéticas en el SMD en el SMD

SUBTIPOSUBTIPO 5q-5q- -5-5 -7-7 +8+8 del/t(11q)del/t(11q)

ARAR 70%70% <5%<5% 5%5% 15%15% <5%<5%

ARSAARSA 30%30% <5%<5% <5%<5% 25%25% 20%20%

AREB/AREB-tAREB/AREB-t 30%30% 10%10% 30%30% 10%10% 10%10%

LMMCLMMC <5%<5% <5%<5% 20%20% 20%20% <5%<5%

Trisomía 8:

Deleción 7q-:

Otros datos de laboratorioOtros datos de laboratorio

Hierro serico normal o aumentadoHierro serico normal o aumentado Ctfh normal o disminuidoCtfh normal o disminuido Niveles de VB12 y acido fólico Niveles de VB12 y acido fólico

normales o aumentadosnormales o aumentados Disminución de LT cd4 y cd8Disminución de LT cd4 y cd8 LB cuantitativamente normalesLB cuantitativamente normales Inmunoglobulinas aumentadasInmunoglobulinas aumentadas Presencia de complejos inmunitarios.Presencia de complejos inmunitarios.

Trastornos Trastornos Mieloproliferativos crónicosMieloproliferativos crónicos

• Proliferación clonal neoplásica autónoma no Proliferación clonal neoplásica autónoma no controlada. “stem”controlada. “stem”

• Conjunto de entidades hematológicas con Conjunto de entidades hematológicas con características clínicas y evolutivas muy características clínicas y evolutivas muy afinesafines

• Aumento descontrolado de precursores mieloidesAumento descontrolado de precursores mieloides• Cursa con Panhipercelularidad o panmielosisCursa con Panhipercelularidad o panmielosis• Pueden producir hematopoyesis extramedularPueden producir hematopoyesis extramedular

síndromes mieloproliferativos crónicossíndromes mieloproliferativos crónicos

• comprometen más de una línea celularcomprometen más de una línea celular• células conservan capacidad de células conservan capacidad de

diferenciación (aumento de elementos diferenciación (aumento de elementos inmaduros y maduros)inmaduros y maduros)

• células sin alteraciones morfológicas ni células sin alteraciones morfológicas ni funcionalesfuncionales

• pueden progresar y transformarse pueden progresar y transformarse (leucemia aguda, mielofibrosis)(leucemia aguda, mielofibrosis)

Clasificación de los TMPC según Clasificación de los TMPC según el tipo celular predominanteel tipo celular predominante

ERITROIDEPRV

ERITROIDEPRV

MIELOIDELMC

MIELOIDELMC

MEGACARIOCITICATSE

MEGACARIOCITICATSE

FIBROBLASTOSMIELOFIBROSISFIBROBLASTOSMIELOFIBROSIS

Variedades de los SMC de Variedades de los SMC de acuerdo a la OMSacuerdo a la OMS

Enfermedades mielodisplásicas Enfermedades mielodisplásicas

mieloproliferativas:mieloproliferativas: Leucemia mielomonocitica crónicaLeucemia mielomonocitica crónica Leucemia mielomonocitica juvenilLeucemia mielomonocitica juvenil Leucemia mieloide crónica atípicaLeucemia mieloide crónica atípica

Características distintivas de Características distintivas de los TMPClos TMPC

PARAMETROPARAMETRO LMCLMC MMMMMM PVPV TETE

HematocritoHematocrito N o N o N o N o LeucocitosLeucocitos o o N o N o N o N o PlaquetasPlaquetas o o N, N, , ,

Granulocitos Granulocitos inmadurosinmaduros

A o A o raroraro

F.AlcalinaF.Alcalina N, N, , , N o N o N o N o

Cromosoma Cromosoma Ph´Ph´

++ - - -- --

Leucemia Mieloide CrónicaLeucemia Mieloide Crónica::

• Proliferación de elementos mieloides en Proliferación de elementos mieloides en diferentes etapas de diferenciación , diferentes etapas de diferenciación , Proliferación medular y extramedular de la Proliferación medular y extramedular de la línea granulocitica en forma progresivalínea granulocitica en forma progresiva

• mayor frecuencia en adultos (> 50 años) y en mayor frecuencia en adultos (> 50 años) y en • > frecuencia en hombres> frecuencia en hombres• en niños < 5% del total de las leucemiasen niños < 5% del total de las leucemias• frecuencia 1 x 100.000 x año en países occidentalesfrecuencia 1 x 100.000 x año en países occidentales• causa desconocida :relación con radiaciones causa desconocida :relación con radiaciones

ionizantesionizantes• Curso clínico bifásicoCurso clínico bifásico

• Fase inicial crónica seguida por Fase inicial crónica seguida por transformación o aceleracióntransformación o aceleración

• Fase Terminal o crisis blasticaFase Terminal o crisis blastica

Leucemia Mieloide CrónicaLeucemia Mieloide Crónica

• primera alteración cromosómica descrita en neoplasia humana:primera alteración cromosómica descrita en neoplasia humana:• 1960 descripción y denominación como cromosoma 1960 descripción y denominación como cromosoma

Philadelphia (Ph’)Philadelphia (Ph’)• 1970 traslocación 9,22, (t(9,22)(p34.1;11.21) 1970 traslocación 9,22, (t(9,22)(p34.1;11.21) • 1980 traslocación recíproca protooncogen ABL del cromosoma 1980 traslocación recíproca protooncogen ABL del cromosoma

9 al gen BCR del cromosoma 229 al gen BCR del cromosoma 22• formación de proteína quimérica BCR-ABL con control sobre la formación de proteína quimérica BCR-ABL con control sobre la

proliferación de la célula troncal y la muerte celular proliferación de la célula troncal y la muerte celular programadaprogramada

LMC

Cariotipo t(9:22)(q34;q11)Cariotipo t(9:22)(q34;q11)BCR/c-ABL Cromosoma Ph´BCR/c-ABL Cromosoma Ph´

Clasificación de la LMC - Clasificación de la LMC - OMSOMS

• LMC clásica : Ph’ (+)LMC clásica : Ph’ (+)• LMC atípica : Ph’ (-)LMC atípica : Ph’ (-)• LMC juvenil:LMC juvenil:• variante infantil y variante variante infantil y variante

adultoadulto▪ Leucemia eosinofilica crónicaLeucemia eosinofilica crónica▪ Leucemia basofilica crónicaLeucemia basofilica crónica▪ Leucemia neutrofilica crónicaLeucemia neutrofilica crónica▪ Enfd. Mieloproliferativa no Enfd. Mieloproliferativa no

clasificableclasificable

Laboratorio en la LMCLaboratorio en la LMC

Sangre periférica: Sangre periférica: Leu: (20 a 200 X 10Leu: (20 a 200 X 1099/L)/L)Trombocitosis Trombocitosis >>600 x 10600 x 1099/L/L Mo↑ , Ba ↑ , Eo↑Mo↑ , Ba ↑ , Eo↑Desviación a la izquierdaDesviación a la izquierdaOcasionalmente NRBOcasionalmente NRBFAL leucocitaria ↓ ,FAL leucocitaria ↓ , ↑ ↑ muraminidas, muraminidas, A. úrico, VB12 y LDH por ↑ del A. úrico, VB12 y LDH por ↑ del

“turnover” granulocitico“turnover” granulocitico

Morfología celular:Morfología celular:

Anemia:Anemia:

normocitica normocromicanormocitica normocromica

Gigantismo celularGigantismo celular

Pseudo pelguer- huetPseudo pelguer- huet

PMN degranuladosPMN degranulados

Cuerpos de DöhleCuerpos de Döhle

Asincronismo madurativo Asincronismo madurativo

Médula ósea hipercelular, hiperplasia mieloide, Médula ósea hipercelular, hiperplasia mieloide, aumento megacariocitos, fibrosis variable, aumento megacariocitos, fibrosis variable, aumento de reticulinaaumento de reticulinapresencia de cromosoma Ph’ (>90%)presencia de cromosoma Ph’ (>90%)

Tratamiento en la LMCTratamiento en la LMC

Fase crónicaFase crónica objetivo: controlar la leucocitosis y reducir los objetivo: controlar la leucocitosis y reducir los

síntomassíntomas quimioterapia (busulfán, hidroxiurea, α quimioterapia (busulfán, hidroxiurea, α

interferón,interferón, citosinarabinósido)citosinarabinósido)transplante de médula ósea: alogenéico, en transplante de médula ósea: alogenéico, en

pacientes jóvenespacientes jóvenesFase acelerada o blásticaFase acelerada o blásticaobjetivo: volver a fase crónicaobjetivo: volver a fase crónicaigual a leucemia aguda; poca respuesta y de igual a leucemia aguda; poca respuesta y de

corta duracióncorta duración

Pruebas claves para el Dx LMCPruebas claves para el Dx LMC

• Estudio citogenético-molecularEstudio citogenético-molecular• El 5 – 10% casos no se detecta El 5 – 10% casos no se detecta

Cromosoma Ph´+Cromosoma Ph´+• PCR, FISH : detectar ARN quimérico PCR, FISH : detectar ARN quimérico

BCR-ABL.BCR-ABL.• FAG: Dx diferencial entre LMC con FAG: Dx diferencial entre LMC con

otros SMC / Reacciones leucemoidesotros SMC / Reacciones leucemoides

Criterios diagnósticos de la fase Criterios diagnósticos de la fase aceleradaacelerada

• Anemia y trombocitopenia no atribuible Anemia y trombocitopenia no atribuible a quimioterapiaa quimioterapia

• Leucocitosis resistente a tratamientoLeucocitosis resistente a tratamiento• Basofilia > 20% en SPBasofilia > 20% en SP• Plaquetas > 1.000 x 10Plaquetas > 1.000 x 1099/L/L• Blastos 10 a 19 % en MO y/o SPBlastos 10 a 19 % en MO y/o SP• Nuevas anormalidades cromosómicasNuevas anormalidades cromosómicas• Ph´ adicional, trisomia 8, perdida del Ph´ adicional, trisomia 8, perdida del

cromosoma y , isocromosoma 17qcromosoma y , isocromosoma 17q

Criterios diagnósticos de la fase Criterios diagnósticos de la fase blastica: blastica: • Blastos en SP > 15%Blastos en SP > 15%

• Blastos en MO > 20%Blastos en MO > 20%• Infiltrados extramedularesInfiltrados extramedulares• Blastos + promielocitos MO Blastos + promielocitos MO ≥ ≥

50% y SP ≥ 30%50% y SP ≥ 30%

Variabilidad Variabilidad fenotípicafenotípica

• 65 a 75 % blastos mieloides65 a 75 % blastos mieloides

• 25 a 35 % blastos linfoides25 a 35 % blastos linfoides• Infiltración extramedular Infiltración extramedular

SNC, Hueso, Ganglios.SNC, Hueso, Ganglios.

Leucemia eosinofilica crónicaLeucemia eosinofilica crónicao síndrome hipereosinofilico o síndrome hipereosinofilico idiopáticoidiopático

• El Diagnóstico de exclusión: El Diagnóstico de exclusión: Enfermedades del colágeno, vasculares Enfermedades del colágeno, vasculares , infecciosas, parasitarias y alérgicas., infecciosas, parasitarias y alérgicas.

• Criterio para diagnóstico LEC: Eo Criterio para diagnóstico LEC: Eo en en formas inmaduras en SP > 1.5 x 10formas inmaduras en SP > 1.5 x 1099/L /L presencia de mieloblastos, infiltración presencia de mieloblastos, infiltración EosinofilicaEosinofilica a tejido, Leucocitosis, a tejido, Leucocitosis, mielofibrosis, Ph´ (+) , Curso clínico.mielofibrosis, Ph´ (+) , Curso clínico.

EOSINOFILIAEOSINOFILIA

• Enfermedades comunes de la piel.• Reacciones a medicamentos , Vasculitis• Síndrome de Churg- Strauss • Algunos tumores , Cirrosis hepática • Algunas deficiencias de anticuerpos • Enfermedades raras de la piel, como

dermatitis herpetiforme • Enfermedades pulmonares, como el

síndrome de Loffler

Dx diferencial de otras LMC por Dx diferencial de otras LMC por clasificación OMSclasificación OMS

• LMC-atípicaLMC-atípicaNo se detecta t(9:22), No gen quimérico bcr-ablNo se detecta t(9:22), No gen quimérico bcr-abl▪ >anemia, > leucocitosis, pacientes de edad >anemia, > leucocitosis, pacientes de edad

Avanzada , Ba Avanzada , Ba , sin rasgos de mielodisplasia., sin rasgos de mielodisplasia.• LMMC : Mo >1x10LMMC : Mo >1x1099/L mielodisplasia multilínea/L mielodisplasia multilínea• LMMC-juvenil: pacientes < de 5 años LMMC-juvenil: pacientes < de 5 años Hb fetal Hb fetal

muraminidasa alteración de Ag-Eri. muraminidasa alteración de Ag-Eri.• LNC: Leucocis x LNC: Leucocis x Ne, sin basofilia Ne, sin basofilia FAG FAG

*t(9:22)*t(9:22)

MielofibrosisMielofibrosis

Proliferación fibrosa del parénquima Proliferación fibrosa del parénquima medular con resultado en la reducción medular con resultado en la reducción del parénquima hematopoyetico con del parénquima hematopoyetico con metaplasia mieloide en diversos metaplasia mieloide en diversos órganos órganos puede presentarse como tal o ser la puede presentarse como tal o ser la fase terminal de LMC o PRV , sin cambios fase terminal de LMC o PRV , sin cambios malignos en los fibroblastosmalignos en los fibroblastos

Mielofibrosis idiopática, Mielofibrosis idiopática, Metaplasia mieloide agnogena o Metaplasia mieloide agnogena o

osteomieloesclerosisosteomieloesclerosis

• Daño clonal del “Stem”Daño clonal del “Stem”• Afecta megacariocitos y plaquetas Afecta megacariocitos y plaquetas • ( PDGF) estimula a los fibroblastos y ( PDGF) estimula a los fibroblastos y

osteoblastos.osteoblastos.• El FP4 inhibe la colagenasa, El FP4 inhibe la colagenasa,

favoreciendo la fibrosis.favoreciendo la fibrosis.

Anormalidades cuantitativas y cualitativasAnormalidades cuantitativas y cualitativas

Anemia (anisopoiquilocitosis), policromasia, Anemia (anisopoiquilocitosis), policromasia, dacriocitos, punteado basofilo, a.cabot.dacriocitos, punteado basofilo, a.cabot.

Síndrome leucoeritroblastico.Síndrome leucoeritroblastico.

LeuLeu 30x10 30x1099/l / Leu /l / Leu con desviación a la con desviación a la <, NRB, anomalía de pseudo pelger-Huet.<, NRB, anomalía de pseudo pelger-Huet.

Plaquetas Plaquetas o o con morfología y función con morfología y función anormal. anormal.

Laboratorio en la MFLaboratorio en la MF

MielofibrosisMielofibrosisLaboratorioLaboratorio

• Test HPN (+) , PDF Test HPN (+) , PDF , , • Medula ósea islotes hipercelulares, aumento Medula ósea islotes hipercelulares, aumento

de retículo y colágeno, aumento de de retículo y colágeno, aumento de megacariocitosmegacariocitos

• Fosfatasas alcalinas leucocitarias normalesFosfatasas alcalinas leucocitarias normales• Cromosoma Ph’ negativoCromosoma Ph’ negativo• Diagnóstico por biopsiaDiagnóstico por biopsia• Evolución 5 a 8 años, transformación Evolución 5 a 8 años, transformación

blástica blástica +/- +/- 10%10%

POLICITEMIA RUBRA VERAPOLICITEMIA RUBRA VERA

Síndrome mieloproliferativo crónico (clonal)Síndrome mieloproliferativo crónico (clonal)

CaracterísticasCaracterísticas eritrocitosiseritrocitosis aumento de masa globularaumento de masa globular leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalialeucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia Incidencia 1.9-2-5/100.000 hab.Incidencia 1.9-2-5/100.000 hab. Mayor frecuencia en hombres, 60 a 80 añosMayor frecuencia en hombres, 60 a 80 años

POLICITEMIAS: CLASIFICACIÓNPOLICITEMIAS: CLASIFICACIÓN

• Relativa (pseudoeritrocitosis)Relativa (pseudoeritrocitosis) Hemoconcentración Hemoconcentración EspúreaEspúrea

• AbsolutaAbsoluta Policitemia VeraPolicitemia Vera Policitemia Secundaria ApropiadaPolicitemia Secundaria Apropiada Secundaria InapropiadaSecundaria Inapropiada Policitemia IdiopáticaPolicitemia Idiopática

POLICITEMIAS: CLASIFICACIÓNPOLICITEMIAS: CLASIFICACIÓN

• Policitemias Secundarias Apropiadas eritrocitosis de alturaPolicitemias Secundarias Apropiadas eritrocitosis de altura

enfermedad pulmonar crónicaenfermedad pulmonar crónica

cardiopatía congénita cianóticacardiopatía congénita cianótica

síndrome de hipoventilaciónsíndrome de hipoventilación

hemoglobinas anormaleshemoglobinas anormales• Policitemias Secundarias InapropiadasPolicitemias Secundarias Inapropiadas

tumores, quistes, hemangiomastumores, quistes, hemangiomas

abuso de andrógenosabuso de andrógenos

abuso de eritropoyetinaabuso de eritropoyetina

policitemia familiarpolicitemia familiar

POLICITEMIA SECUNDARIA POLICITEMIA SECUNDARIA ABSOLUTA INAPROPIADAABSOLUTA INAPROPIADA

• Neoplasias que producen eritropoyetina Neoplasias que producen eritropoyetina (hipernefroma, carcinoma hepatocelular, (hipernefroma, carcinoma hepatocelular, cerebelo, útero, leiomiomas) cerebelo, útero, leiomiomas)

• Estímulo a tejidos productores de eritropoyetina Estímulo a tejidos productores de eritropoyetina (quistes, tumores, alteraciones anatómicas con (quistes, tumores, alteraciones anatómicas con compresión del parénquima renal, compresión compresión del parénquima renal, compresión de arteria renal, endocrinopatías) de arteria renal, endocrinopatías)

• Drogas (anabólicos y eritropoyetina para Drogas (anabólicos y eritropoyetina para mejorar rendimiento)mejorar rendimiento)

Posibles mecanismos de la Posibles mecanismos de la eritropoyesis eritropoyesis ↑↑ en la Policitemia vera en la Policitemia vera

• Proliferación de las células neoplásicas Proliferación de las células neoplásicas independiente de epoindependiente de epo

• Hipersensibilidad de las células progenitoras a Hipersensibilidad de las células progenitoras a la epo o a otros factores de crecimientola epo o a otros factores de crecimiento

• Presencia de factores de crecimiento anormales Presencia de factores de crecimiento anormales que actúan sobre células normalesque actúan sobre células normales

POLICITEMIAS: LABORATORIOPOLICITEMIAS: LABORATORIO

• HemogramaHemograma• Masa de glóbulos rojosMasa de glóbulos rojos• Gases en sangre arterialGases en sangre arterial• Determinación de carboxihemoglobinaDeterminación de carboxihemoglobina• Electroforesis de hemoglobinaElectroforesis de hemoglobina• Medición de eritropoyetinaMedición de eritropoyetina• Médula óseaMédula ósea• Expansión de colonias eritroides (BFU-E) en Expansión de colonias eritroides (BFU-E) en

cultivos medularescultivos medulares

POLICITEMIA VERA: LABORATORIOPOLICITEMIA VERA: LABORATORIO

• Hb 18 a 24 g %Hb 18 a 24 g % / eritrocitos / eritrocitos >> 7 a 10 x 10 7 a 10 x 101212

• Hct mujer : Hct mujer : >48% / Hct hombre: >52%>48% / Hct hombre: >52%• leucocitosis leucocitosis 12 -20 x 1012 -20 x 1099/L/L < izq. / < izq. / E E y B y B• Trombocitosis Trombocitosis > > 600 x 10600 x 1099/L / /L / PanmielosisPanmielosis• Ret : N y/o Ret : N y/o • Ferritina Ferritina / / VB12 VB12 / Fe / Fe++ ++ / / LDH / LDH /

A.urico A.urico • EPO N o EPO N o / LDH , A.urico / LDH , A.urico • aumento de masa globular (aumento de masa globular (5151Cr)Cr)• viscosidad sanguínea aumentadaviscosidad sanguínea aumentada• médula ósea hipercelular, sin grasa; hiperplasia médula ósea hipercelular, sin grasa; hiperplasia

de megacariocitos; depósitos de Fe de megacariocitos; depósitos de Fe ; aumento de ; aumento de fibrasfibras

Trombocitemia esencialTrombocitemia esencial

• Anomalías morfológicas de las Anomalías morfológicas de las plaquetas en tamaño plaquetas en tamaño granularidad, membrana y granularidad, membrana y alteraciones de los túbulos.alteraciones de los túbulos.

• Alteración en el pool de Alteración en el pool de almacenamientoalmacenamiento

• Metabolismo anormal del acido Metabolismo anormal del acido araquidonico.araquidonico.

Hemograma en la TSEHemograma en la TSE

• Plaquetas > 800.000 /mmPlaquetas > 800.000 /mm33

• Leucocitos > 12.000 /mmLeucocitos > 12.000 /mm33

• Hb Variable dependiente del Hb Variable dependiente del sangradosangrado

+/- 13 gr%+/- 13 gr%• Fsp: Plaquetas gigantes, bizarras, Fsp: Plaquetas gigantes, bizarras,

fragmentadas, distribución anormal fragmentadas, distribución anormal del gránulo.del gránulo.

Trombosis reactivas crónicasTrombosis reactivas crónicas

• Respuesta a procesos inflamativos Respuesta a procesos inflamativos crónicoscrónicos

• Infecciones agudasInfecciones agudas• Neoplasias Neoplasias • Déficit de FeDéficit de Fe++++

• EsplenectomiaEsplenectomia• Respuesta a medicamentosRespuesta a medicamentos• Respuesta a ejercicioRespuesta a ejercicio

CONCLUSIONCONCLUSION

• Todas las líneas celulares Todas las líneas celulares hematopoyeticas pueden estar hematopoyeticas pueden estar implicadas en la proliferación no implicadas en la proliferación no regulada en los SMC de ordinario está regulada en los SMC de ordinario está implicada una línea celular más que las implicada una línea celular más que las otras.otras.

• La anemia es la citopenia más común La anemia es la citopenia más común en los SMD se presenta Ne en los SMD se presenta Ne Pla Pla

Leucemias AgudasLeucemias Agudas

Son el resultado de una mutaciónSon el resultado de una mutaciónsomática de la célula hematopoyetica quesomática de la célula hematopoyetica quedesencadena una proliferación clonal dedesencadena una proliferación clonal de células leucémicas.células leucémicas.Generalmente se asocian a alteraciones Generalmente se asocian a alteraciones cromosómicas adquiridas. cromosómicas adquiridas. El El 80% de la mutación es el resultado de 80% de la mutación es el resultado de

una translocación (reordenamiento de una una translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogenregión crítica de un protooncogen

PatogénesisPatogénesis

• Los genes de fusión, elaboran proteínas Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula.maligna de la célula.

• Esta proteína es un factor de trascripción y Esta proteína es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.crecimiento y sobrevida de los progenitores.

LA: Cuando la MO supera el 20% de células LA: Cuando la MO supera el 20% de células blasticas.blasticas.

Presencia de Precursores Presencia de Precursores HematopoyéticosHematopoyéticos

• MieloideMieloide

• LinfoideLinfoide

• Células Dendríticas / HistiocíticasCélulas Dendríticas / Histiocíticas

• Células MatocíticasCélulas Matocíticas

CriteriosCriterios

• MorfológicosMorfológicos• CitoquímicosCitoquímicos• InmunofenotípicosInmunofenotípicos• CitogenéticasCitogenéticas• MolecularesMoleculares

• Síndrome Clínico*Síndrome Clínico*

LMA-MLMA-M00 (indiferenciada) (indiferenciada)

LMA-LMA-M1M1 (mieloide sin maduración) (mieloide sin maduración)

LMALMA -M2 -M2 (mieloide con maduración) (mieloide con maduración)

LMA- MLMA- M3 3 ( promielocitica) ( promielocitica) M3 varianteM3 variante

tipo hipergranular,microgranular tipo hipergranular,microgranular

LMA-M LMA-M 44 ( mielomonocitica) , ( mielomonocitica) , variantevariante Eo Eo

LMA Según FABLMA Según FAB

LMA-MLMA-M55 ( monocitica) ( monocitica) 2 variantes2 variantes M M5a5a poco poco diferenciada Mdiferenciada M5b5bdiferenciada.diferenciada.

LMA-MLMA-M66 (eritroleucemia) mieloide (eritroleucemia) mieloide /eritroide o exclusiva eritroide /eritroide o exclusiva eritroide

LMA-MLMA-M77 ( megacarioblastica) ( megacarioblastica)

**Otros subtipos de LMA infrecuentes son la Otros subtipos de LMA infrecuentes son la leucemia eosinofílica aguda y la leucemia eosinofílica aguda y la leucemia basofílica aguda. leucemia basofílica aguda.

LMA Según FABLMA Según FAB

.

LMA: clasificación morfológica (FAB) LMA: clasificación morfológica (FAB)

Subtipocaracterística morfológica

bastones de auer

M0 LMA minimamente

diferenciada

> o = 30% mieloblastos agranulares

negativa

M1 LMA sin maduración

> o = 30% mieloblastos agranulares o con escasos

gránulos, <10% con maduración

positiva o negativa

M2 LMA con maduración

> o =30% mieloblastos con gránulos; promielocitos o

células maduras > o =10% ; células monocítoides<20%

positiva

M3 L Promielocítica Aguda

>o=30% mieloblastos y promielocitos con gránulos

prominentesmuy positivo

M4 L Mielomonocítica Aguda

mieloblastos, monoblastos y promielocitos>30% en

MO;células monocitoides>20%

positiva o negativa

LMA: clasificación morfológica (FAB) LMA: clasificación morfológica (FAB)

M5a L Monoblástica sin

diferenciación

>80% células monocitoides;>80%monoblastos grandes con cromatina nuclear laxa y abundante citoplasma

negativa

M5b L Monoblástica con

diferenciación

>80%células monocitoides con monoblastos, promielocitos y monocitos; predominio de

promonocitos

positiva o negativa

M6 Eritroleucemia Aguda

precursores eritroides megalobláticos

(>50%);mieloblastos (>30%)positiva

M7 L Megacariocítica

megacarioblastos, morfología linfoide (L1,L2,M1), yemaciones

citoplasmáticasnegativa

Clasificación de la OMS para las Clasificación de la OMS para las LMALMA

• LMA Con anormalidades genéticas LMA Con anormalidades genéticas recurrentesrecurrentes

• LMA : Relacionadas con terapiaLMA : Relacionadas con terapia

• LMA con displaplasia multilíneaLMA con displaplasia multilínea

• LMA Que no pueden categorizarseLMA Que no pueden categorizarse

• LMA Con linaje ambiguoLMA Con linaje ambiguo

LMA con anormalidades LMA con anormalidades genéticas recurrentesgenéticas recurrentes

• LMA con t(8;21)(q22;q22) inv (16) LMA con t(8;21)(q22;q22) inv (16) AML1/ETOAML1/ETO

• LMA con Eo atípicos inv (16) (p13q22) LMA con Eo atípicos inv (16) (p13q22) t(16;16) (p13;q22) CBFb/MYH 11t(16;16) (p13;q22) CBFb/MYH 11

• LPM t(15;17)(q22;q12) PML/RARaLPM t(15;17)(q22;q12) PML/RARa• LMA con anormalidadesLMA con anormalidades 11q23 11q23

LMA con anormalidades LMA con anormalidades genéticas recurrentesgenéticas recurrentes

• Constituyen 5-12% LMA Constituyen 5-12% LMA • Diferenciación mieloideDiferenciación mieloide• precursores Eo.precursores Eo.• Inmunofenotipo : Cd13, Cd33, Cd54, Inmunofenotipo : Cd13, Cd33, Cd54,

Cd56, Cd14,Cd4, Cd11b, Cd11, coex: Cd56, Cd14,Cd4, Cd11b, Cd11, coex: Cd19, Cd54Cd19, Cd54

• Citoquímica: MPO, SBB, NSE no Citoquímica: MPO, SBB, NSE no especifica (+) TDT ocasionalmente +especifica (+) TDT ocasionalmente +

Recomendación de la clasificación FAB para realizar el recuento de blastos en médula ósea en el diagnóstico de LMA y síndromes mielodisplásicos (Según el criterio de la OMS el porcentaje de blastos se encuentra en 20%)

LMALMA

•LPA M3 VarianteLPA M3 Variante

• t (11:17) (q23;q21) t (11:17) (q23;q21)

• t (5;17) (q32:q12)t (5;17) (q32:q12)• t (11;17) (q13;q21) t (11;17) (q13;q21)

Resistente al ATRAResistente al ATRA• Reordenamiento Reordenamiento

del RARadel RARa

LEUCEMIA PROMIELOCITICALEUCEMIA PROMIELOCITICA

LMA 11q23LMA 11q23

LMA Y SMD RELACIONADOS LMA Y SMD RELACIONADOS CON TERAPIACON TERAPIA

• LMA relacionada con fármacos LMA relacionada con fármacos alquilantes o con Inhibidores de alquilantes o con Inhibidores de topoisomerasa II . topoisomerasa II . Relacionado TPO II con componente Relacionado TPO II con componente MonociticoMonocitico

• Morfología: Cambios displásicos, Morfología: Cambios displásicos, hiporgranularidad, hiposegmentación, hiporgranularidad, hiposegmentación, diseritropoyesis sideroblastos (+)diseritropoyesis sideroblastos (+)

LMA Y SMD RELACIONADOS LMA Y SMD RELACIONADOS CON TERAPIACON TERAPIA

• Inmunofenotipo: Cd13 Cd33 Cd34 Inmunofenotipo: Cd13 Cd33 Cd34 • Cd56 aberrado y/o Cd7Cd56 aberrado y/o Cd7• Citoquímica: MPO (+)Citoquímica: MPO (+)• Citogenética: t(4;11) (q21;q23) t(9;11)Citogenética: t(4;11) (q21;q23) t(9;11)• Anomalías cromosómicas complejasAnomalías cromosómicas complejas• Terapia Relacionada: Etoposido y Terapia Relacionada: Etoposido y

Antraciclicos responsable LLAAntraciclicos responsable LLA

LMA con multilinaje LMA con multilinaje displásicodisplásico

• Secundaria SMD o desordenes MPSecundaria SMD o desordenes MP• Sin antecedentes SMDSin antecedentes SMD• Origen Celular: Stem con > 50% de Células Origen Celular: Stem con > 50% de Células

displásicas de 2 linajes.displásicas de 2 linajes.• Inmunofenotipo:, Cd34 Cd33 Cd13 Cd56 Inmunofenotipo:, Cd34 Cd33 Cd13 Cd56

aberrante y coexpresión Cd7aberrante y coexpresión Cd7• Citoquímica: PAS (+)Citoquímica: PAS (+)• Citogenética: 5, 7 del Citogenética: 5, 7 del

5(q23;q32)marcadores genéticos 5(q23;q32)marcadores genéticos +8,+9,+11+8,+9,+11

• Pancitopenia severaPancitopenia severa

Cambios Cambios

displásicosdisplásicos

• L. IndiferenciadaL. Indiferenciada• L .BiclonalL .Biclonal• L. Bifenótipica L. Bifenótipica

agudaaguda• L. HíbridaL. Híbrida• L. IndeterminadaL. Indeterminada• L. Fenotipo L. Fenotipo

mixto o linaje mixto o linaje mixto.mixto.

Leucemia aguda de linaje Leucemia aguda de linaje ambiguoambiguo

• Origen Celular: Stem con Origen Celular: Stem con progenitores progenitores multipotencialesmultipotenciales

• Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:• LLA B – LLA T- LMALLA B – LLA T- LMA• Inmunofenotipo:HLA DR Inmunofenotipo:HLA DR

Cd34 Cd38, tdt Cd7Cd34 Cd38, tdt Cd7• Citoquímica: MPO (+)Citoquímica: MPO (+)• Citogenéticas: t(4;11) Citogenéticas: t(4;11)

(q21;q23) (11q;23)(q21;q23) (11q;23)• Cromosoma Ph (+)Cromosoma Ph (+)

LMA que no puede categorizarse LMA que no puede categorizarse de otra formade otra forma

• Se incluyen los subtipos de las LMA del grupo Se incluyen los subtipos de las LMA del grupo FAB FAB

• Panmielosis aguda con mielofibrosis Panmielosis aguda con mielofibrosis (pancitopenia)(pancitopenia)

• Sarcoma Mieloide( tumoración extramedular)Sarcoma Mieloide( tumoración extramedular)• LBaA <1% LMA ; LBaA <1% LMA ; Histamina Histamina

• Citoquímica: Pas(+) MPO y estearasa-i (-)Citoquímica: Pas(+) MPO y estearasa-i (-)

• Fenotipo: Cd13, Cd 33, Cd34 y HLA-DR.Fenotipo: Cd13, Cd 33, Cd34 y HLA-DR.

Leucemias linfoides agudasLeucemias linfoides agudas

• Origen en células linfoides que Origen en células linfoides que provienen de la médula, timo o ganglios provienen de la médula, timo o ganglios linfáticos, linfáticos, células blasticas de origen B células blasticas de origen B o T.o T.

• Cursan con anemia y trombocitopeniaCursan con anemia y trombocitopenia• Los leucocitos pueden estar Los leucocitos pueden estar N N • El Dx diferencial El Dx diferencial LMA LMA 0 0 , LMA, LMA11

• LMALMA77

LLA: clasificación morfológica (FAB) LLA: clasificación morfológica (FAB)

característica morfológica

L1 L2 L3

tamaño celular pequeño grande grandecromatina nuclear fina o en grumos fina fina

forma nuclearregular, puede

tener hendiduras o plicaturas

irregular, puede tener hendiduras o

plicaturas

regular, oval a redondo

nucléolo indistinguibleuno o más por célula, grande,

prominente

uno o más por célula, grande,

prominente

cantidad de citoplasma

escasomoderada

mente abundante

moderada mente

abundantebasofilia

citoplasmáticaleve leve prominente

vacuolas citoplasmáticas

ausentes ausentes presentes

LLALLA

• El estudio citogenético aporta información El estudio citogenético aporta información pronóstica.pronóstica.

• La t(12;21) (p13;q22) es más frecuente en La t(12;21) (p13;q22) es más frecuente en niñosniños

• LA t(9;22)(q34;q11.2) es propia del adultoLA t(9;22)(q34;q11.2) es propia del adulto• Hiperpoloidias > 50 cromosomas pronóstico Hiperpoloidias > 50 cromosomas pronóstico

favorablefavorable• Hipoploidias < 46 cromosomas pronostico Hipoploidias < 46 cromosomas pronostico

desfavorable.desfavorable.• t(8;14), t(8;22), t(8;2) LLAt(8;14), t(8;22), t(8;2) LLA33

• t(11;14)(p13;q11) se asocia LLA-Tt(11;14)(p13;q11) se asocia LLA-T

leucemias linfoides agudasleucemias linfoides agudasOMSOMS

• Leucemia linfoideLeucemia linfoide• linfoma linfoblástico precursor Tlinfoma linfoblástico precursor T

• Leucemia linfoide Leucemia linfoide • linfoma linfoblástico precursor Blinfoma linfoblástico precursor B

Neoplasias linfoides según la Neoplasias linfoides según la OMS / REALOMS / REAL

• Estirpe BEstirpe B

Según el grado de Según el grado de malignidad:malignidad:

Neoplasias Neoplasias o o grado grado

Neoplasias linfoides de Neoplasias linfoides de muy muy grado. grado.

• Estirpe TEstirpe T

Según su forma de Según su forma de presentación:presentación:

LeucémicaLeucémica

GanglionarGanglionar

ExtraganglionarExtraganglionar

Trastornos linfoproliferativos Trastornos linfoproliferativos crónicos (OMS)crónicos (OMS)

• Síndromes linfoproliferativos estirpe BSíndromes linfoproliferativos estirpe B LLC, LPL, Tricoleucemia,LLC, LPL, Tricoleucemia, Lma linfoplasmocitico de Lma linfoplasmocitico de ¢ ¢ pequeña,pequeña, Lma de Burkitt, Lma difuso de Lma de Burkitt, Lma difuso de ¢ B, ¢ B,

Plasmocitoma, Lma de ¢ del manto.Plasmocitoma, Lma de ¢ del manto.

Trastornos linfoproliferativos Trastornos linfoproliferativos crónicoscrónicos

• Síndromes linfoproliferativos de estirpe T Síndromes linfoproliferativos de estirpe T

LLC , LPL, Leucemia linfoma T del adultoLLC , LPL, Leucemia linfoma T del adulto

Micosis fungoide, Síndrome de Sezary, L de Micosis fungoide, Síndrome de Sezary, L de Linfocitos grandes granulares, Lmas Linfocitos grandes granulares, Lmas perifericos, Angioinmunoblastos de perifericos, Angioinmunoblastos de ¢ T.¢ T.

NEOPLASIAS LINFOIDESNEOPLASIAS LINFOIDES

• LL/ Linfoma linfoblásticoLL/ Linfoma linfoblástico• origen celular: precursor Borigen celular: precursor B• sinónimo: L1 y L2sinónimo: L1 y L2• Dx diferencial: LLA-t , Lma, LM 1 y LM7Dx diferencial: LLA-t , Lma, LM 1 y LM7• inmunofenotipo: HLA-DR , CD 19, CD79 inmunofenotipo: HLA-DR , CD 19, CD79

CD10 CD24 tdt CD 22 variableCD10 CD24 tdt CD 22 variable• Citoquímica: pas y nse (+)Citoquímica: pas y nse (+)• citogenética: hipodiploidias, hiperploidias citogenética: hipodiploidias, hiperploidias • t(9;22) (q34;q11) t(1;9) bcr/ablt(9;22) (q34;q11) t(1;9) bcr/abl

NEOPLASIAS LINFOIDESNEOPLASIAS LINFOIDES

• LL / Linfoma linfoblástico LL / Linfoma linfoblástico • Origen células: Precursores linfoblasto TOrigen células: Precursores linfoblasto T• Sinónimo:L1 y L2 Células T de LinfomaSinónimo:L1 y L2 Células T de Linfoma• DX diferencial LLA-B y LMA M1DX diferencial LLA-B y LMA M1• Inmunofenotipo: TdT CD1a CD2 CD3 CD4 Inmunofenotipo: TdT CD1a CD2 CD3 CD4

CD7 CD8 CD5 CD10 CD79CD7 CD8 CD5 CD10 CD79• Citoquímica: FAC y B-glucuronidasa (+)Citoquímica: FAC y B-glucuronidasa (+)• Citogenética: Rc a y d 14q 11.2, Rc b 7q35 Citogenética: Rc a y d 14q 11.2, Rc b 7q35

Rc g 7p14-15del 9Rc g 7p14-15del 9

Gammapatía monoclonalGammapatía monoclonal

• Proliferación clonal descontrolada de células B, Proliferación clonal descontrolada de células B, que participan en la producción de Ac.que participan en la producción de Ac.

• Eventos oncogénicos Eventos oncogénicos • (traslocaciones, inestabilidad cariotipica, (traslocaciones, inestabilidad cariotipica,

mutaciones somáticas) = célula tumoral.mutaciones somáticas) = célula tumoral.• Tienen en común la presencia en suero y/u orina Tienen en común la presencia en suero y/u orina

de una Ig monoclonalde una Ig monoclonal

Discracias de células plasmáticasDiscracias de células plasmáticas

Etiología: desconocidaEtiología: desconocida

Predisposición genéticaPredisposición genética Radiaciones ??Radiaciones ?? Químicos ??Químicos ?? Estímulo crónico sobre sistema retículoendotelial ?Estímulo crónico sobre sistema retículoendotelial ? Infecciosa ?Infecciosa ?

Discracias de células plasmáticasDiscracias de células plasmáticas

• Mieloma múltiple Mieloma múltiple • M. quiescente, M. noM. quiescente, M. no secretor, M. osteoscleróticosecretor, M. osteosclerótico• macroglobulinemia de Waldenströmmacroglobulinemia de Waldenström• enfermedad de cadenas pesadas enfermedad de cadenas pesadas (())• Amiloidosis primariaAmiloidosis primaria• gamapatías monoclonales de significado inciertogamapatías monoclonales de significado incierto• Plasmocitoma óseo solitario, P.extramedularPlasmocitoma óseo solitario, P.extramedular• Leucemia de células plasmáticasLeucemia de células plasmáticas

No es nada nuevoNo es nada nuevo más el tiempo ha transcurrido y más el tiempo ha transcurrido y

hay necesidad de actualizar hay necesidad de actualizar conceptos, reforzar otros o refutar conceptos, reforzar otros o refutar los existentes según sea el caso.los existentes según sea el caso.