Enfermedades espinales

PROGRAMA 1999N.o 37 (Febrero)

MÁRKETING EN LA CLÍNICAVETERINARIA

J. Antonio Aguado Ramo

N.o 38 (Abril)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIODE LAS PRINCIPALESENDOCRINOPATÍAS

Jaume Rodón Vernet

N.o 39 (Junio)

GERIATRÍA CANINA. (I)

Fernando Rodríguez Franco

N.o 40 (Agosto)AFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO INFERIOR DEL GATO

Mª Carmen Rodríguez

N.o 41 (Octubre)ENFERMEDADES ESPINALES. (I)

Tomás Fernández

N.o 42 (Diciembre)

GERIATRÍA CANINA. (II)

Fernando Rodríguez Franco

Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición.Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia,grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.515 ptas. Mediante contra reembolso de 7.175 ptas. Ejemplar suelto: 1.650 ptas. (IVAincluido).Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

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28027 Madrid

DIRECTOR:

Dr. Juan José Tabar BarriosCentro Policlínico Veterinario “Raspeig“San Vicente. Alicante

DIRECTOR DE LA MONOGRAFíA:

Tomás Fernández GonzálezCentro Médico VeterinarioMadrid

COLABORADOES:

J. Gorraiz

Coordinación Editorial:M. A. García Fernández

Redactora Jefe:Elena Malmierca

Producción Editorial:Fernando Latorre Margolles

Dirección Artística:José Luis García Alonso

Coordinación estudio:Isabel Velasco Granados

Maquetación:Beatriz García Martín

Reproducción fotográfica einfografía:Mª Luz Franco Fdez- Conde

Correción de textos:Cristina Plaza Fonseca

Composición de textos:Mª Dolores Llano García

Colaboradores:Jose Manuel Piñón Cubero Enrique Leiva HidalgoMarta Martínez Sandoval

CANIS ET FELIS N.o 41

ENFERMEDADES ESPINALES (I)

taff

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES

EDITORIAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: ANÁLISIS DE LCR

TÉCNICAS DE ELECTRODIAGNÓSTICO



ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL

TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL

STAFF

ndice

MÁRKETING EN LA CLÍNICA VETERINARIA

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

GERIATRÍA CANINA (I)

AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO


GERIATRIA CANINA (II)

37 40

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42

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39

INDICE DE COLABORADORES



A STA hace algún tiempo, la Ne u rología en ge n e ral y las enfe rm e d a d e sespinales en particular constituían un área de la Medicina vete ri n a ri apoco familiar para la mayor parte de los clínicos. Sin embargo, es ta situa-ción ha ido cambiando en los últimos años, en la medida que nuestra pro-fesión se ha ido adaptando a las exigencias sociales actuales, que impli-can ya no sólo dar una calidad mayor de servicio, sino que además, éste

sea más especializado. Esta necesidad de ir profundizando en diferentes áreas de lasciencias veterinarias es la causa de que en la actualidad existan profesionales que sedediquen casi exclusivamente a ofrecer este tipo de servicios en colaboración con otroscompañeros. Fruto de estas colaboraciones surge un mayor acercamiento de todos losclínicos a estas disciplinas, que hasta hace poco se contemplaban con una cierta pre-vención.

En lo que a nosotros respecta, la dedicación que llevamos prestando a la Neurolo-gía data de hace mucho tiempo, siendo pre c i s a m e n te las enfe rmedades espinales, ymás concretamente la enfermedad discal intervertebral, el origen de nuestro interés pore sta especialidad. Este inte rés fue plasmándose en un amplio estudio científico qu ehace años realizamos sobre dicha enfermedad, y que dio pie a la primera tesis docto-ral que se ha escrito en España sobre patología discal en el perro. Desde entonces seha avanzado mucho en Ne u rología, logrando entre ot ras cosas sistematizar algunosde los procedimientos quirúrgicos espinales y convertirlos así en técnicas rutinarias conun alto porcentaje de éxitos.

Dr. Tomás Fernández GonzálezCentro Médico Veterinario

C/ Delicias, 35 - 28045 MadridTLF. 91 527 58 28 Fax: 91 528 95 55

e-mail: CMV. delicias@jet. es

ditorial

HH


N las enfermedades espinales el diagnóstico se basará en las características del animal,la historia clínica, el examen físico y el examen neurológico10 y, además, tendrá unaespecial trascendencia el diagnóstico radiológico. Las características del animal, la his-toria clínica y el examen físico nos permitirán identificar el problema; el examen neuro-lógico nos ayudará a localizar la lesión y a evaluar su gravedad; por último, el estudio

radiológico, del que hablaremos en el siguiente capítulo, ayudará a definir la naturaleza de la lesióny, a veces, el lugar exacto de la misma.17

CAPÍTULO I APROXIMACIÓNAL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES

DR. TOMÁS FERNÁNDEZ GONZÁLEZ

Centro Médico Veterinario

C/ Delicias, 35 - 28045 Madrid

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

L p rotocolo paraa quellos animalesde los que se sospe-cha que padecenuna enfe rm e d a despinal ha de sermetódico y minucio-

so, para optimizar los esfuerzos en eldiagnóstico10.

E ste protocolo diagnóstico te n d rácinco fases u objet i vos según Wheeler17:

Identificación del problema.Localización de la lesión.Evaluación de la gravedad o exten-

sión de la lesión.Definición de la naturaleza de la

lesión.Determinación de un pronóstico.

También será imp o rta n te tener unc o n o c i m i e n to global de todas lase n fe rmedades espinales, y de ot ra sque desarrollan problemas similare s ,p a ra poder realizar un d i a g n ó s t i c od i f e r e n c i a l.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pa ra simp l i ficar el diagnóst i c o ,J o s e p h7 p ropone una clasifi c a c i ó nbasada en la localización neuroanató-mica de la lesión y que incluiría lassiguientes categorías de enfermedadesespinales: extradurales, intradurales/extramedulares e i n t r a m e d u l a r e s. Eldiagnóstico diferencial se realizaría,además, fre n te a enfe rmedades deot ra naturaleza: n e u r o m u s c u l a r e s ,ortopédicas y metabólicas.

Enfermedades extradurales

Hernia discal (fig. 1).Traumatismo espinal (fig. 2).Discoespondilitis (fig. 3).Espondilomielopatía cervical caudal.Anomalías congénitas (hemivértebra, espina bífida, etc.) (fig. 4).Neoplasia primaria o metástasis (fig. 5).Espondilosis deformans (fig. 6).

Enfermedades intradurales/extramedulares

Neoplasia.Quistes aracnoideos espinales (figs. 7A y 7B).Meningitis.

Enfermedades intramedulares

Embolia fibrocartilaginosa (fig. 8).Mielomalacia.Mielopatía degenerativa (fig. 9).Neoplasia y metástasis.Mielitis.Mielodisplasia.Traumatismo.

Enfermedades neuromusculares o del sistemamotor (neurona motora inferior)

Polirradiculoneuritis.Polineuromiopatía hipotiroidea.Polineuropatía hipoglucémica.Parálisis por garrapatas.Botulismo.Miastenia gravis.Polimiositis.Hiperadrenocorticismo.

Enfermedades ortopédicas

Enfermedad degenerativa articular.Poliartritis.



EE

los machos sobre las hembras, probablemente ligado alpeso o a un supuesto efecto protector de los estrógenosfrente a la degeneración del disco16.

HISTORIA CLÍNICA

La historia de los problemas del animal ofrece másinformación, a veces, que los diferentes exámenes quepodamos realizar12.

La info rmación básica puede ser obtenida a través deun cuest i o n a rio que el propio dueño del perro re l l e n ea n tes de entrar a la consulta11 - 12. A continuación, se re c o-

Enfermedades metabólicas

H i p o glucemia, anemia, hipovo l e-mia, alteración del balance de electro-l i tos, enfe rmedad cardiopulmonar yendotoxemia.

Neuromiopatía isquémica.

CARACTERÍSTICAS DEL ANIMAL

Vamos a tener en cuenta fundamen-talmente la raza, la edad, el sexo y, enocasiones, la actividad realizada porel animal.

La r a z a va a ser uno de los fa c to re sd ete rm i n a n tes que vamos a conte mp l a rcuando estemos ante la posibilidad dec i e rtas patologías espinales. Esto sedebe a la predisposición de dete rm i n a-das razas (fig. 10) para sufrir algunase n fe rmedades, fre n te a ot ras en las qu ela incidencia es muy baj a .1, 5 - 6 , 9 ,13 ,15 - 16.

La edad del animal implica tambiénun factor de riesgo a tener en cuentaen cier tas enfermedades espinales. Enlo que se refiere a la enfermedad dis-cal, las razas condrodistróficas empe-zarían con problemas clínicos entre losdos y seis años, mientras que las razasno condrodistróficas empezarían mástarde10. Por otro lado, la mielopatíadegenerativa y las neoplasias medula-res serían propias de animales con másde siete u ocho años de edad.

El s e x o no es una cara c te r í st i c adeterminante en lo que respecta a lamayor parte de las enfermedades espi-nales, en las que la incidencia es simi-lar en machos y hembra s8 ,16. Sinembargo, para algunos autores, enalgunas enfermedades como la discal,hay un significativo factor de riesgo en



Fig. 2.— La radiografía muestra la fractura de una vértebra trá-cica de un gato.

Fig. 1.— Imagen de una mielografía en la que se aprecia unacompresión de la médula provocada por una extru-sión discal. La flecha señala el estrechamiento quesufre el espacio intervertebral.

m etabólicas como en enfe rmedades medulares. Un ejem-plo de cómo una hernia discal puede confundirse con unp roblema musculoesquelético lo constituiría la rot u ra bila-te ral de liga m e n to cruzado ante rior en el perro, que casis i e mp re conduce a una post u ra antiálgica, cara c te r í st i c ade ambas patologías. Otro caso podría ser la enfe rm e d a dl u m b o s a c ra que, habitualmente, ge n e ra un cuadro dedolor y debilidad del te rcio poste ri o r, similar al que cau-

gería info rmación ge n e ral acerca dep roblemas médicos ante ri o res y se cen-t rarían las pre g u n tas sobre las pri m e ra sm a n i fe staciones de la enfe rmedad. Elvete ri n a rio debe inve st i gar acerca de lan a t u raleza del problema y si éste ese s p e c í fico y localizado o multifo c a l .E stas cuestiones re l a t i vas a la localiza-ción de la lesión serían ve ri ficadas pos-te ri o rm e n te mediante la ex p l o ra c i ó nn e u ro l ó g i c a12. Por ot ro lado, los dato sc ronológicos nos van a ayudar a dete r-minar la causa del problema y, en algu-nos casos, a realizar un pro n ó st i c o12.É ste es el mot i vo por el que hay qu eanalizar cuidadosamente toda la info r-mación que se re fi e re al comienzo y a lap ro gresión de la enfe rmedad. Uncomienzo agudo, con un rápido desa-rrollo de signos clínicos, nos puedeo ri e n tar hacia un traumatismo ve rte b ra l ,e x t r u s i ó n discal, enfe rmedad infe c c i o s ao accidente va s c u l a r10. Por el contra ri o ,una lenta y pro gre s i va aparición de sig-nos neurológicos puede ser asociadacon un proceso dege n e ra t i vo (p r o t r u -s i ó n discal y mielopatía dege n e ra t i va enel Pa stor Alemán) o neoplásico10.

EXAMEN FÍSICO3,9-12

El pro p ó s i to fundamental de incluirun examen físico en aquellos animalesen los que se sospeche que puedanpadecer una enfe rmedad espinal, esp re c i s a m e n te excluir ot ros problemas noespinales, pero con signos clínicos simi-l a res. Así, dolor, post ración (paresis op a rálisis), debilidad y locomoción anor-mal son síntomas que se pueden ver fre-c u e n te m e n te ta n to en enfe rm e d a d e sm u s c u l o e s queléticas, neuro m u s c u l a res o



Fig. 3.— Detalle de una discoespondilitis. La mielografía ponede manifiesto la repercusión que el proceso inflama-torio tiene en el canal vertebral.

Fig. 4.— Deformación de la columna en un perro debido a unahemivértebra.

saría una displasia de cadera con unp roceso de oste o a rt rosis dege n e ra t i vaavanzado. En estos dos ejemplos eld i a g n ó stico dife rencial lo basaríamos enun cuidadoso examen físico que nosayudase a precisar la naturaleza y pro-cedencia del dolor (cara c te r í stica pri n c i-pal en ambas patologías) y perm i t i e rad ete rminar si se tra ta o no de un pro-blema musculoesquelético, antes de re a-lizar pruebas más costosas (ra d i o gra f í-as de contra ste) o específicas, pro p i a sde un examen neuro l ó g i c o .

EXAMEN NEUROLÓGICO2-4,9-12,14

El examen neurológico se usarápara confirmar la información obteni-da de la historia clínica y constituirá labase de un buen diagnóstico, siendoademás una guía precisa para el éxitoterapéutico y un adecuado pronóstico.

Los objet i vos del examen neuro l ó g i c oson fundamenta l m e n te dos: localizar lalesión y determinar su gravedad.

Al igual que la gravedad de la lesiónmedular se puede dete rminar en fun-ción de los tra c tos sensoriales o moto-res afe c tados, la localización de lamisma se basará en los signos de neu-rona moto ra superior (NMS) o neuro n am oto ra infe rior (NMI) que pre s e n te elanimal. Así, las lesiones de NMS pro-d u c i rán, en ge n e ral, espasticidad mus-cular e hiperre fl exia, y se localizará nen la médula en la región cervical cra-neal (entre los segmentos C1 a C5) oen la región to racolumbar (entre T3 aL3), re fi riéndonos, re s p e c t i va m e n te, alesiones de NMS de miembros to rá c i-cos o de miembros pélvicos. Mientra s ,las lesiones de NMI pro d u c i rán pare s i s



Fig. 5.— La fotografía muestra un tumor que comprime la médu-la espinal al ocupar parte de la luz del canal vert e b r a l(imagen cedida por el Departamento de Patología Ani-mal II de la Facultad de Veterinaria de Madrid).

Fig. 6.— La radiografía muestra varias áreas de espondilosisdeformans. Sin embargo, la mielografía demuestracómo en ningún punto se genera compresión.

fláccida e hiporre fl exia y se podrá nlocalizar en la i n t u m e s c e n c i a b ra qu i a l(C6 a T2) o lumbosacra (L4 a S2). Encada animal el vete ri n a rio te n d rá qu ed ete rminar qué miembros pre s e n ta nanomalías, y si las pre s e n tan, bien seanlos miembros to rácicos o los pélv i c o s ,con qué tipos de signos lo hacen (deNMS o de NMI).

En todos los casos, el examen neuro-lógico ha de ser ri g u roso y siste m á t i c op a ra tra tar de obtener el mayor númerode datos objet i vos, ya que, desafo rt u n a-d a m e n te, parte de la info rmación ex t ra í-da de esta ex p l o ración dependerá de las u b j etividad del exa m i n a d o r, pudiendod i fe rir los re s u l tados del te st en unmismo animal, si se han empleado dife-re n tes estilos y té c n i c a s .

La exploración neurológica consta-rá de las siguientes fases:

a) Determinación del estado mental.b) Examen de nervios craneales.c) Observación de la marcha.d) Evaluación del tono muscular.e) Evaluación de las reacciones pos

turales.f ) E valuación de los re flejos espinales.g) Control de la función urinaria y fe-

cal.h) Test de hiperestesia.i) Determinación del dolor superficial

y profundo.

a) El estado mental de la mayoríade los pacientes con alguna enferme-dad espinal es normal, salvo que setrate de una enfermedad multifocal delsistema nervioso.

b) El examen de los nervios cranea -les nos ayudará a descartar lesiones

del sis tema nervioso central, craneales al foramen mag -num o enfermedades multifocales.

c) Un a marcha anormal, como consecuencia de unad ete rminada enfe rmedad musculoesquelética, suele dis-t i n g u i rse de la que cara c te riza a un tra sto rno neuro l ó g i c o ,a u n que en ocasiones sea necesario realizar un exa m e nfísico para dete rminar la dife rencia. La observación de lam a rcha nos dará idea del tipo de problema neuro l ó g i c oque pre s e n ta el animal, al apreciar la ex i stencia o no de



Fig. 7A.— Detalle de la mielografia de un gato con un quistearacnoideo.

Fig. 7B.— Momento de la intervención en la que se procede aextirpar el quiste.

a l te ración de la propiocepción, ata x i a ,d i s m etría, paresis o pará l i s i s .

d) El tono muscular nos puede ay u d a ra distinguir lesiones de NMI de ot ras deNMS. En las pri m e ras el tono musculare stá disminuido, desarrollándose unaa t ro fia rá p i d a m e n te, mientras que en lassegundas (NMS) el tono muscular puedee star incre m e n tado y la atro fia está vin-culada a procesos crónicos. Cuando sed ete c ta una atro fia muscular focal, éstanos puede re s u l tar útil para localizarexa c ta m e n te el lugar de la lesión en lamédula al poder dete rminar la raíz ner-viosa que va a dar ori gen al nervio peri-fé rico responsable de la inervación ded i cho músculo.

e) Las reacciones posturales involu-cran a múltiples tractos del sistema ner-vioso central, así como a reflejos espi-nales integrados a más altos niveles,con el fin de poder mantener la postu-ra y la posición. La alteración de una omás de estas vías o tractos determinancomo resultado reacciones posturalesa n o rmales, que nos van a ay u d a rsobre todo a distinguir lesiones de ladoderecho o de lado izquierdo, pero notienen gran valor a la hora de localizarel segmento medular afe c tado. Lasprincipales reacciones posturales inclu-yen: test de propiocepción, prueba dela carretilla (w h e e l b a r r o w i n g), saltosobre un miembro (hopping), mantenerla postura sobre los miembros de unlado (hemistanding) o desplazarse conellos (hemiwalking), colocación táctil yvisual de los miembros torácicos (pla -cing) y reacción tónica del cuello.

El test de propiocepción es realiza -do en cada miembro por separado,para lo cual el animal es situado de

pie, en posición de standing. En el test de propiocepciónde miembro distal, el extremo de la pata se flexiona,colocando la superficie dorsal de los dedos sobre elsuelo, y haciendo por tanto lo que se denomina knuckling(apoyo sobre el dorso de los dedos). La respuesta nor -mal en el perro sería corregir la posición del miembro



Fig. 8.— Imagen histológica de una embolia fibrocartilaginosa(fotografía cedida por el Departamento de AnatomíaPatológica de la Facultad de Veterinaria de la Univer-sidad Autónoma de Barcelona).

Fig. 9.— Imagen histológica de un corte transversal de lamédula espinal de un perro con una mielopatía dege-nerativa (fotografía cedida por el Departamento deAnatomía Patológica de la Facultad de Veterinaria dela Universidad Autónoma de Barcelona).

inmediatamente. El mantenimiento dela posición anormal puede estar aso-ciado a debilidad, dolor, enfermedadde NMS o enfermedad de NMI. El testde propiocepción de miembro proxi-mal se realiza con una hoja de papel,sobre cuya superficie se obliga al ani-mal a apoyar su peso en el miembroen posición anormal (con knukling). Acontinuación el papel es deslizado consuavidad lateralmente. Al detectar laposición anormal del miembro, elperro debería corregirla. Una respues -ta lenta o una ausencia de respuestapuede ser igualmente inte rp reta d acomo debilidad, enfermedad de NMI oenfermedad de NMS. Cuando existeuna compresión medular, como porejemplo por una hernia discal, este tipode alteración propioceptiva es a menu-do detectada antes que una disfunciónmotora.

En la prueba de la carretilla (wheel -barrowing), los miembros posterioresson leva n tados por el exa m i n a d o r,obligando al animal a andar haciadelante, hacia los lados y hacia atráscon los miembros anteriores. Esta prue-ba ayuda a detectar anomalías cra-neales a T2, pudiendo ser las respues-tas anormales obtenidas exageradas,deprimidas o ausentes.

Al obligar al animal a moverse o sal -tar sobre un solo miembro (hopping),éste tiene que soportar todo el pesocorporal y, al desplazarse hacia delan-te, hacia atrás o hacia los lados, elp e rro debería poder coordinar losmovimientos en todas las direcciones.Esta prueba se realiza con cada unode los cuatro miembros. Cuando existeuna compresión medular, las anoma-

lías en los miembros anteriores suelen estar acompaña-das también de trastornos en los miembros posteriores,mientras que cuando hay anomalías en los miembrosposteriores, és tas no tienen porqué venir acompañadasde alteraciones en los miembros anteriores, que si sonnormales indicarían una lesión espinal posterior a T2.

Al mantener al animal de pie sobre los miembros deun lado (hemistanding), éste debería ser capaz de man-tener la posición y al, obligarle a desplazarse (hemiwal -king), los movimientos serían suaves y coordinados.Cuando exista una lesión medular claramente vinculadaa uno de los lados, la respuesta sería anormal en losmiembros del lado afectado.

La colocación visual y táctil de los miembros to rá c i c o s(p l a c i n g) puede ser evaluada al sujetar los miembro sa n te ri o res hacia delante, tocando con ellos el borde os a l i e n te de una mesa. El conta c to se pro d u c i rá con ela s p e c to dorsal del carpo. Esta prueba se re a l i z a rá con losdos miembros juntos y con cada uno de ellos por separa-do, y con los ojos del animal tapados y destapados, re s-p e c t i va m e n te. Se considera una re s p u e sta normal cuandoel animal coloca las patas sobre la mesa. Una re s p u e staa n o rmal indicaría una lesión situada en cualquier luga r, alo largo de los tra c tos sensoriales que llegan al cere b ro ,o bien una reacción moto ra alte rada de NMI.



Fig. 10.— Perro de raza Carlino con un déficit propioceptivodebido a un defecto congénito (hemivértebra).

La reacción tónica del cuello se eva-lúa con el animal en pie (posición des t a n d i n g) y consiste inicialmente en ele-var su cabeza y ex tender su cuello. Lare s p u e sta normal sería una fl exión delos miembros pélvicos, que a ve c e spuede obligar a senta rse al animal,m i e n t ras que los miembros to rá c i c o ss u f rirían una ex tensión. A continuación,b ajaríamos la cabeza, provocando unal i ge ra fl exión de los miembros to rá c i c o s ,a la vez que se ex tenderían lige ra m e n telos pélvicos. Si moviésemos la cabezahacia un lado u ot ro, el miembro ipsila-te ral se ex tendería y el contra l a te ral sefl exionaría, haciéndolo ambos de fo rm as u ave. Sin embargo, todas estas re s-p u e stas pueden ser consciente m e n teinhibidas, por lo que el re s u l tado de lasp ruebas ha de conte mp l a rse con pre-caución. Pe ro si el te st re s u l ta fiable, unaanomalía de la reacción tónica del cue-llo podría indicar una lesión craneal als e g m e n to espinal T2.

f) Los reflejos espinales son re s-p u e stas este re otipadas a est í m u l o s .E stos re flejos necesitan de dos o másn e u ronas en series, es decir, de unan e u rona sensorial y una neuro n am oto ra, además de un número va ri a-do de inte rn e u ronas. Al actuar un est í-mulo, numerosas fi b ras sensori a l e sson activadas, realizando sinapsiss o b re numerosas neuronas moto ra s ,que al re gresar causan la contra c c i ó nde un gran grupo de fi b ras muscula-res. Pe ro, además, fi b ras colate rales alas fi b ras sensoriales sinapsan sobreot ras inte rn e u ronas, las cuales inhibenn e u ronas moto ras que inervan múscu-los anta g o n i sta s .

La mayoría de los reflejos son eva-

luados con el animal tumbado en posición lateral, comen-zando por los miembros pélvicos.

El reflejo patelar o del cuadríceps se obtiene percu-tiendo el ligamento patelar, y la respuesta consiste en lacontracción del músculo cuadríceps, que genera unaextensión de la rodilla. Este reflejo evalúa la integridadde los segmentos espinales comprendidos entre L4 y L6,así como las raíces nerviosas correspondientes y el ner-vio femoral. La ausencia o depresión del reflejo sueleindicar una lesión de NMI, mientras que un reflejo exa-gerado indica una lesión de NMS craneal a L4.

El reflejo tibial craneal se produce como re s u l tado degolpear el músculo tibial craneal justo distal al ex t remo pro-ximal de la tibia. La re s p u e sta es la fl exión del corve j ó n .Una depresión del re flejo indica daño en los segmento sespinales L6 y L7, sus raíces nerviosas o el nervio pero n e a l .Su inte rp retación ha de hacerse con cierta pre c a u c i ó n .

El reflejo del gastronemiose obtiene de golpear el ten-dón del mismo nombre, en el área proximal al huesotarso-tibial. El resultado ha de ser una ligera extensióndel cor vejón, que se aprecia mejor siempre que éste semantenga previamente flexionado. El músculo gastrone-mio está inervado por el nervio tibial (rama del ciático)que tiene su origen en los segmenos espinales L7 y S1.Este reflejo no tiene un gran valor diagnóstico y la dismi-nución en la intensidad de la respuesta no debe contem-plarse como una circunstancia anormal.

El reflejo flexor se obtiene de la misma forma en losmiembros pélvicos que en los torácicos. Con el miembroen extensión se pellizca entre los dedos. El resultado esla flexión de la cadera, rodilla y corvejón en los miem-bros pélvicos, y el hombro, codo y carpo en los miembrostorácicos. El estímulo puede ser cutáneo o en el nivel dereceptores profundos, dependiendo de la fuerza que seaplique. Al activarse las terminaciones nerviosas, elimpulso nervioso pasa a la médula espinal y se excitanlas interneuronas en los segmentos espinales correspon-dientes (C7-T1 en los miembros torácicos y L6-S2 en losmiembros pélvicos). Estas interneuronas activan las neu-ronas motoras causando contracción de los músculos fle -xores del miembro. Simultáneamente, las neuronas moto-ras que inervan los músculos extensores son inhibidas,



Aparte de los reflejos específicos de los miembros,existen otros reflejos especiales, entre los que se encuen-tran el reflejo extensor cruzado, el reflejo de Babinski, elreflejo extensor de empuje o lanzamiento, el reflejo peri -neal, el reflejo bulbocavernoso y el reflejo panicular.

El reflejo extensor cruzado consiste en una enérgicaextensión del miembro contralateral cuando se provocaen el otro miembro un reflejo flexor (fig. 11). Este reflejose considera absolutamente normal cuando el animalestá de pie en posición de standing. Sin embargo, se con-sidera anormal cuando se obtiene con el animal en decú-bito lateral. La presencia de este reflejo es un signo deNMS e indica una lesión crónica, aunque no necesaria-mente grave.

El reflejo de Babinski se obtiene con el animal endecúbito lateral, sujetando un miembro pélvico de talmanera que la rodilla, corvejón y dedos queden ligera-mente flexionados. Con un fórceps o el mango de unmartillo de percusión se golpea ligeramente en la super-ficie plantar del metatarso. En un animal normal nohabrá respuesta. Pero si la respuesta es positiva, losdedos se extenderán y separarán. Esta circuns tancia seatribuye a enfermedad crónica y es un signo de NMS.

El reflejo extensor de empuje o lanzamiento (ExtensorThrust Reflex) se puede realizar con el animal en decúbi-to lateral, o también, según Oliver y Mayhew, con el ani-

para permitir la flexión del miembro.Los nervios sensoriales que van a losdedos de los miembros pélvicos sonramas del nervio ciático y femoral, ylos que terminan en los dedos de losm i e m b ros to rácicos, son ramas delcubital, mediano y radial. Si el reflejoestá ausente o deprimido, hemos desospechar de una lesión de NMI queinvolucre al arco reflejo del flexor. Si,por el contrario, el reflejo es exagera-do, podemos estar ante una enferme-dad crónica de NMS.

El reflejo del extensor carpo radialse origina al percutir los músculosextensores del carpo y los dedos en elárea inmediatamente distal al codo. Larespuesta es una extensión del carpo.Estos músculos extensores están inerva-dos por el nervio radial, que se originaen los segmentos medulares C7, C8 yT1. Por ello, una respuesta exageradaimplicaría una lesión craneal a C7. Sinembargo, una respuesta débil tendre-mos que contemplarla con cierta pre-caución.

El reflejo del tríceps se obtiene gol-peando el músculo tríceps bra qu i a lcerca del olécranon. Es te músculo tam-bién está inervado por el nervio radial.El reflejo relativo a este músculo es difí-cil de evaluar en animales sanos, y unadepresión o ausencia del reflejo no hade ser inte rp retada necesari a m e n tecomo una anomalía.

El reflejo del bíceps resulta de per-cutir el tendón del músculo bíceps bra-quial, originando con ello una flexióndel codo. Al igual que el anterior, éstetambién es un reflejo difícil de evaluar,por lo que el resultado deberá inter-pretarse con cautela.



Fig. 11.— Reflejo extensor cruzado en un gato con una lesiónen el área toracolumbar.

mal suspendido por los hombros. Unapresión suave pero repentina es aplica-da a la superficie ventral de los dedos,entre las almohadillas de un miembropélvico. Una respuesta positiva sería laextensión del miembro, e indicaría unalesión craneal a L4.

El reflejo perineal está determinadopor los segmentos medulares S1-S2 y aveces S3 por el nervio pudendo. Elperineo es estimulado pinchando conuna aguja o pellizcando suavementecon un fórceps. La respuesta normal esla contracción del esfínter anal y la fle-xión de la cola. La ausencia de res-puesta implica lesión de los segmentosm e d u l a res del sacro o del nerv i opudendo.

El reflejo bulbocavernoso tambiéns i rve para ch e quear los segmento smedulares del sacro. Se obtiene pin-chando ligeramente el pene o la vulvapara conseguir como resultado la con-tracción del esfínter anal y la flexión dela cola.

El reflejo panicular es provocado alc rear un estímulo doloroso sobre el áre aespinal to racolumbar (pinchando opellizcando). La re s p u e sta moto ra esuna contracción del músculo cutá n e odel tronco que está inervado por el ner-vio to rácico late ral (C8-T1). La re s p u e s-ta esta rá ausente en lesiones que afe c-ten a la substancia gris de la médulaespinal en los segmentos C8 y T1, o biencuando estén invo l u c radas las corre s-p o n d i e n tes raíces nerviosas ve n t ra l e s .

g) El control de la función urinaria s ea l te ra con frecuencia en animales qu es u f ren un déficit neurológico de ciertai mp o rtancia como consecuencia de lae n fe rmedad discal. Las lesiones de la

médula, craneales al segmento espinal L6, pueden causars o b re d i stensión de la ve j i ga uri n a ria con incre m e n to o nodel tono del esfínter uret ral. Las consecuencias son rete n-ción uri n a ria, imposibilidad de vaciar la ve j i ga y dilata-ción exa ge rada de la misma. La posibilidad de vaciar lave j i ga mediante comp resión manual será difícil y depen-d e rá, fundamenta l m e n te, del tono del esfínter uret ral, qu esi está incre m e n tado obliga rá a re c u rrir al sondaje. Si lave j i ga no se vacía en un plazo dete rminado de tiempo, see mp e z a rá a producir un flujo inte rm i te n te de orina enfo rma de goteo (orina por re b o s a m i e n to). Una disinerg i are fleja puede también ocurrir en lesiones craneales a laregión lumbosacra, manife stándose clínicamente cuandola ve j i ga de la orina inicia el vaciado, pero es inte rru mp i-da por contracciones del esfínter uret ral. Una disfunciónde los segmentos espinales que corresponden al sacro ode las raíces nerviosas de esta región re s u l taría, sine m b a rgo, en una sobre d i stensión de la ve j i ga, pero condisminución del tono en el esfínter uret ral. La consecuen-cia sería una retención uri n a ria, pérdida del control vo l u n-ta rio con incontinencia y dilatación de la ve j i ga, que ene stos casos puede va c i a rse fá c i l m e n te mediante pre s i ó nm a n u a l .

La función fecal también puede verse afectada poruna enfermedad espinal. Así, una lesión craneal a la intu-mescencia lumbar puede ocasionar la pérdida de ladefecación voluntaria, siendo necesario el llenado delrecto con heces, para que la defecación se produzca porreflejo. Por el contrario, las lesiones que involucran a laintumescencia lumbar o a la cauda equina, pueden gene-rar incontinencia fecal y distensión del colon. En estosúltimos casos el reflejo perineal puede estar reducido oausente.

h) El test de hiperestesia se realiza palpando lasestructuras paralumbares cercanas a la línea media jus-tamente lateral a las apófisis espinosas. Esta palpaciónse ha de realizar desde el área caudal en dirección cra-neal, hasta que exista respuesta del animal al dolor(hiperpatía). En la región cervical el dolor puede serdetectado manipulando el cuello de un lado a otro y rea-lizando una extensión y flexión del mismo.

i) El test para determinar el dolor superficial y profun -



do nos va ayudar a emitir un pronósti-co y a establecer una estrategia tera-péutica. La técnica recomendada paradeterminar el dolor es pellizcar conuna pinza hemostática la base de lauña, incrementando la presión hastaobtener una respuesta del animal, enla que habrá que diferenciar la reac-ción frente al dolor propiamente dicho,de un reflejo espinal, ya que al realizarel test se suele producir también un

reflejo flexor que no indica percepción alguna de sensa-ción dolorosa. Si una ligerísima presión es suficiente paraobtener una respuesta, no hay motivo para seguir pre-sionando porque si la sensación superficial está intacta,la sensación al dolor profundo también lo estará. Paraotros autores, el test de dolor superficial consistiría enpellizcar o pinchar la piel, mientras que la sensación dedolor profundo se obtendría apretando con fuerza undedo con una pinza hemostática. La ausencia de dolorprofundo durante un determinado tiempo (24 a 72horas) determinará un mal pronóstico.



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BIBLIOGRAFíA


RADICIONALMENTE, el estudio de la columna vertebral del perro ha sido realizado median-te el uso de la radiología convencional que, sin lugar a dudas, todavía constituye el sis-tema más conveniente, familiar y económico para la mayor parte de los veterinariosprácticos. Sin embargo, en la actualidad, empiezan a estar disponibles otros métodos

alternativos de diagnóstico por imagen, como son la tomografía axial computerizada (TAC) y laresonancia magnética (RM)20.

CAPÍTULO II DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LAS ENFERMEDADES ESPINALES




TT

RADIOGRAFÍAS

UNQUE las basestécnicas para uncorrecto estudiora d i o g rá fi c oestén bien des-

critas en la literatura, conviene incidiren ciertos aspectos para obtener bue-nos re s u l tados con este sistema ded i a g n ó st i c o6 , 7,16 , 2 3. El éxito con lasradiografías de columna dependerá dela observación de ciertas reglas funda-mentales, como son la colocación ade-cuada del paciente y una calidad exce-lente de los detalles. El estudio radio-gráfico deberá ser realizado tras ter-minar el examen neurológico qu ehabrá apor tado cier tos datos esencia-les, tales como la situación anatómicaaproximada de la lesión y su probableetiología. De esta forma, este examenclínico y neurológico previo permitiráhacer un estudio radiográfico selectivo,realizando tan sólo las proyeccionesimprescindibles, reduciendo la manipu-lación innecesaria del animal y evitan-do a veces procedimientos invasivos enpacientes comprometidos20.

Para facilitar la colocación del ani-mal en la posición exacta es conve-niente, según Sande20 y otros auto-res14-15, sedar o anestesiar al animal, eincluso algunos, como Burk6, recomien-dan en todos los casos un plano qui-r ú rgico de anestesia. Habitualmentelas proyecciones radiográficas se reali-zan con el animal en posición lateral yve n t ro d o rsal, re s p e c t i va m e n te6 ,15 , 2 0,no siendo frecuente el uso de la posi-ción oblicua, que puede resultar equí-voca al ser difícil de interpretar20. Esta

última posición o vista ha sido descrita para evaluar losagujeros o forámenes intervertebrales de la región cervi-cal, pero debería ser usada sólo cuando los signos clíni-cos la justifiquen6. Para todas estas proyecciones es con-veniente emplear sacos de arena, que nos permitan colo-car al paciente de la forma más adecuada y poder cen-trar cómodamente el haz de rayos en el área de interés,evitando así que el personal de la clínica reciba radia-ción innecesaria. Un examen general que comprendadesde la columna cervical hasta el sacro precisará, bási-camente, siete proyecciones radiográficas20, con el finde visualizar independientemente el área cervical (desdela base del cráneo hasta T1), el área torácica (C7 a L1),la unión toracolumbar (T13 a L1), el área lumbar (T13 aS1) y el sacro15. Desde un punto de vista práctico, y enfunción de la colocación especial que se adopte para elanimal, se puede hablar de un grupo de proyeccionesque incluyan las áreas cervical y cervicotorácica y otrogrupo de proyecciones que se refieran a las áreas tora -columbar, lumbosacra y sacrococcígea14.

Las proyecciones de las regiones cervical y cervicoto -rácica incluirán vistas laterales y vistas ventrodorsales(VD). En las vistas laterales la columna cervical se debecolocar derecha y paralela a la superficie de la mesa (sinrotación del eje axial de la columna, sin escoliosis). Paraconseguir la posición correcta se utilizará celulosa ogoma espuma con el fin de levantar la nariz, la cabeza,el cuello y el esternón, y así obtener un buen paralelismoentre la mesa y la columna cervical. Con el animal enesta situación se deben realizar generalmente dos expo-siciones diferentes, una centrada sobre el área C2-C3 yotra sobre C5-C6, salvo en los perros de muy pequeñotamaño, que sólo requerirán una proyección, centradasobre C3-C4. Para las vistas VD, al animal se le colocaráen decúbito dorsal, procurando aquí también que lacolumna cervical quede totalmente derecha, sin ningúntipo de rotación, y estirando los miembros anteriores cau-dalmente, mientras el esternón se alinea directamentesobre la columna torácica en una línea perpendicular ala superficie de la mesa. Para conseguir esta posición esnecesario almohadillar el cuello, con el fin de eliminar lacifosis creada al empujar la nariz hacia abajo cuando se



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n e c e s a rio ay u d a rnos de sacos de arena, situados aambos lados del animal, con el fin de obtener esta b i l i-d a d14.

La técnica radiográfica que se aplique ha de tratar deconseguir la máxima calidad de detalle, que se puedeobtener con un determinado tipo de película que ofrezcauna alta definición al combinarse con las cartulinas opantallas de refuerzo adecuadas y una parrilla antidifu-sora20, además de usar un miliamperaje relativamentealto frente a un kilovoltaje bajo o moderado5,20. Estacombinación implica generalmente tiempos de exposi-ción relativamente largos, lo cual no ha de constituir unproblema al tener al animal anestesiado6.

La inte rp retación de las ra d i o grafías re s p e c to a cierta se n fe rmedades espinales muy comunes, como es la enfe r-medad discal inte rve rte b ral, se basará, según Burk6, enlos dife re n tes cambios que se pueden apre c i a r, cara c te-r í sticos de una p r o t r u s i ó n o e x t r u s i ó n discal, y que inclu-yen est re ch a m i e n to o acuñamiento del espacio discal,e st re ch a m i e n to del espacio entre las fa c etas de las re s-p e c t i vas apófisis art i c u l a res y, en algunos casos, ciertaopacidad (f o g g i n g) de un f o r a m e n i n te rve rte b ral o unac l a ra evidencia de mate rial discal calcificado en el inte ri o rdel canal ve rte b ral (poco fre c u e n te) (fig. 1). De to d a se stas peculiaridades la más ev i d e n te, por lo ge n e ral, es el

coloca la cabeza. También es conve-niente situar sacos de arena a uno yot ro lado del animal, apoyá n d o l o ssobre sus costados, para obtener unabuena inmovilidad14.

Pa ra las proyecciones de las áre a st o r a c o l u m b a r, l u m b o s a c r a y s a c r o c o c c í -g e a, se deben aplicar los mismos pri n c i-pios que para la región cervical esd e c i r, conseguir que la columna estére c ta y paralela a la superficie de lamesa. Por ello, en las vistas late rales sea p l i c a rá goma espuma debajo del áre al u m b a r, entre las costillas y las cadera sy para prevenir la rotación axial, seh a rá lo mismo debajo de la pared to rá-cica junto al este rnón, para conseguirque éste adqu i e ra el mismo plano fre n-te a la superficie de la mesa que lacolumna ve rte b ral. También se aplica-rán almohadillas de goma espumata n to entre los miembros ante ri o re scomo entre los poste ri o res, con el fin debuscar un paralelismo entre ellos, pro-p o rcionando así una posición similar ala que tiene el animal en s t a n d i n g. Eln ú m e ro de ra d i o grafías en esta posi-ción dependerá de la naturaleza delp roblema, del tamaño del animal y delo bien definida que hubiese qu e d a d olocalizada la lesión, mediante el exa-men neurológico previo. Pa ra las vista sVD, el animal debe ser colocado end e c ú b i to dorsal, est i rando los miembro sa n te ri o res cra n e a l m e n te y los miembro sp o ste ri o res caudalmente. Por ot ro lado,el este rnón y la línea media del abdo-men deben ser situados justa m e n tes o b re la columna ve rte b ral, para preve-nir una rotación axial. Pa ra situar alp a c i e n te en esta posición, al igual qu ese hacía con la columna cervical, será



Fig. 1.— En esta radiografía aparecen todos los signos caracterís-ticos de una extrusión discal, siendo el principal de ellosel estrechamiento del espacio interv e rt e b r a l .

— Es necesario para determinar el lugar preciso deuna lesión espinal con el fin de elegir el acceso quirúrgi-co adecuado.

— Se necesita para determinar la extensión del edemamedular o el grado de compresión, con el fin de ayudar-nos a tomar una decisión quirúrgica.

— El diagnóstico de un problema neurológico se ha deestablecer por exclusión de una lesión medular compre-siva (mielopatía degenerativa).

La mielografía debe ser evitada en aquellos pacientes,en los que el análisis del líquido cefalor raquídeo indiqueinflamación/infección, al poderse potenciar los signos clí-nicos o extenderse la infección a lo largo del espaciosubaracnoideo19,24.

Según Sande2 0, el age n te de contra ste ideal para re a-lizar mielografías debería ser no-tóxico para el siste m an e rvioso central, soluble en agua y, por ta n to, misciblecon el LCR, radiopaco en concentración isotónica, fácil yrá p i d a m e n te eliminable del espacio subaracnoideo y,p a ra medicina vete ri n a ria, ra z o n a b l e m e n te asequ i b l edesde el punto de vista económico4 , 27. Ro b e rts y Selcer19

a p u n tan también la cara c te r í stica de auto c l avable. Detodos los age n tes de contra ste que hasta la fe cha se hanusado para mielogramas en animales, sólo los no-iónicostienen vigencia en la actualidad y, part i c u l a rm e n te, eliopamidol y el iohexol son los únicos que hasta ahora másse aj u stan a los pará m et ros mencionados19. La m e t r i z a -m i d a fue el primer contra ste no-iónico d e s a r r o l l a d o y suuso redujo nota b l e m e n te la neurotox i c i d a d27 y las com-plicaciones post m i e l o grá ficas cara c te r í sticas de ot ro sa ge n tes de contra ste8 ,19. Tras éste, apare c i e ron el iopa-midol y el iohexol, que fueron aprobados para su uso enmedicina humana en 19 8 619 (siendo adoptados en lap ráctica vete ri n a ria de fo rma inmediata), al observa rs een ellos menos problemas que con la met ri z a m i d a2 , 6 ,12 ,19

( p ri n c i p a l m e n te ata ques conv u l s i vo s1) y ser más rápido yfácil su uso que con ésta última, que re quería dife re n te sdiluciones, lo que a veces la hacía también más costo s a .El i o t r o l a n es un contra ste no-iónico de te rc e ra ge n e ra-ción, pero al ser más viscoso que los age n tes ante ri o re s ,re s u l ta más difícil su uso con agujas espinales de pequ e ñ o

e st re ch a m i e n to del espacio discal oi n te rve rte b ral, que se suele apre c i a rfá c i l m e n te cuando se comp a ra sua n ch u ra con la de los espacios entre lasvé rte b ras adya c e n te s6 ,17 - 18. Este est re-ch a m i e n to patológico no debe confun-d i rse con el que norm a l m e n te hay entreT 9 -T 10 o T10 -T 11 (espacio anticlinal), nicon el falso est re ch a m i e n to de algunosespacios, debido a un arte fa c to ge o m é-t rico producido por una exc e s i va dis-tancia al centro del haz de rayo s6.

MIELOGRAFÍA

La mielografía es una técnica radio-gráfica en la que se pone en evidenciael contorno de la médula espinal, trasinyectar un medio de contraste en elespacio subaracnoideo19. Su realiza-ción debe ser considerada, básicamen-te, sólo en aquellos casos en los que laexploración neurológica detecte unae n fe rmedad de la médula espinalgrave o progresiva, y el estudio radio-gráfico previo hubiese fracasado al noaportar ningún hallazgo substancial20.De una forma más específica se puededecir que un mielograma está indicadocuando19:

— No se aprecia lesión espinal enlas radiografías sin contraste.

— La lesión vista en las radiografíassin contraste no es compatible con lossignos clínicos y/o neurológicos delexamen preliminar.

— Las radiografías sin contraste indi-can múltiples lesiones.

— Es necesario para confirmar unalesión de la que se sospecha en lasradiografías sin contraste.



que consiste en inducir una solución que potencie la diu-resis antes, dura n te y después del pro c e d i m i e n to, con elfin de pro m over el aclara m i e n to del LCR. En cuanto a lainducción y mante n i m i e n to de la anestesia, Ro b e rts y Sel-c e r19 hacen re fe rencia a un tra b ajo publicado por Grayet al. en 19 87, donde se demuest ra una signifi c a t i vareducción de los episodios conv u l s i vos post m i e l o grá fi c o s ,cuando se utilizaba p e n t o b a r b i t a l como pre m e d i c a c i ó n(inducción) junto a un mante n i m i e n to a base de m e t o x i -f l u r a n o, no obteniéndose los mismos buenos re s u l ta d o sen aquellos animales en los que se empleó h a l o t a n o.O t ro aspecto a tener en cuenta es la hidra tación del ani-mal, ya que la administ ración adecuada de fluidos isotó-nicos a través de un caté ter intravenoso, minimizará lose fe c tos neurotóxicos del age n te de contra ste19.

La técnica para realizar este pro c e d i m i e n to va adepender del lugar que se seleccione para inye c tar elmedio de contra ste, es decir, el área cervical o el áre al u m b a r, siendo el sitio elegido, en ambos casos, ra s u ra-do y pre p a rado asépt i c a m e n te. Según Sande2 0, el luga rp a ra la punción se debería seleccionar basándose enlos signos neurológicos y en el nivel en que se sospech aque está la lesión. Sin embargo, para Ro b e rts y Selcer19

la elección estaría dete rminada, además de por la loca-lización de la lesión, por la pre fe rencia del especialistay, fundamenta l m e n te, por la disponibilidad o no de fl u o-ro s c o p i a / i n te n s i ficación de imagen. En opinión de esto sa u to res, cuando es posible la visualización de la colum-na mediante inte n s i ficación de imagen, todos los mielo-gramas (cervical, to racolumbar o cerv i c oto ra c o l u m b a r )pueden ser realizados satisfa c to ri a m e n te a partir deuna punción lumbar. Si, por el contra rio, no se disponede un sistema de fl u o roscopia, el lugar de la punciónvendría dete rminado por el tamaño del paciente19:

— Perros pequeños (menos de 25 kg): punción lumbar(L5-L6) para obtener todos los mielogramas.

— Perros grandes (más de 25 kg): punción lumbar enL5-L6 (en L4-L5 para el Pastor alemán y otras razas degran tamaño) para mielogramas toracolumbares y pun-ción en cisterna magna para conseguir mielografías cer-vicales y cervico toracolumbares.

c a l i b re (22 ga u ge), que son las emp l e-adas habitualmente para realizar lasm i e l o grafías en perros. Por este mot i vo ,el iot rolan no ha sido re c o m e n d a d oh a sta el momento para practicar estatécnica en pequeños animales, siendoen la actualidad el iopamidol y el iohe-xol los age n tes de contra ste más ade-cuados para su uso en medicina vete ri-n a ri a19. Ta n to el iopamidol como eli o h exol se pre s e n tan en dife re n tes con-c e n t raciones que van desde 200 mgI/ml a 370 mg I/ml, en el caso del iopa-midol, y de 180 mg I/ml a 350 mg I/mlen el del iohexo l19. Pe ro, aun siendo enambos casos concentraciones muya l tas, y por ta n to hipero s m o l a res, losdos age n tes de contra ste pueden serutilizados perfe c ta m e n te para re a l i z a rm i e l o gramas en pequeños animales, loque no descarta, aunque de fo rm aexcepcional, la posibilidad de que sepuedan pre s e n tar algunas comp l i c a c i o-nes post m i e l o grá ficas, descri tas porL ewis y Hosgood13 en un estudio re c i e n-te y que incluyen apnea, vó m i tos, con-vulsiones, agrava m i e n to del cuadron e u rológico y muerte .

La técnica de la mielografía re qu i e res i e mp re el uso de aneste s i a5 , 24, con laque además se ha de seguir un proto-colo especial, al te n e rse que ev i ta rc u a l quier tipo de tra n qu i l i z a n te deri va-do de la f e n o t i a z i n a, por ser una dro gap ote n c i a l m e n te epilepto gé n i c a4 , 6 ,19 , 2 6.En su lugar se suele usar d i a z e p a m qu eactúa como un age n te pre a n e sté s i c oa n t i c o nv u l s i va n te, efe c t i vo para hacerf re n te a las complicaciones post m i e l o-grá fi c a s6 , 9 ,19 , 2 5. Burk6 re fi e re ot rom é todo que se puede usar para re d u c i rla incidencia de ata ques conv u l s i vos, y



Sin embargo, autores como Burk7 ySande20 opinan que sea cual fuere ellugar de la punción, en aquellos casosen los que no se pueda definir la lesión,debido a una obstrucción de flujo delLCR (que contiene el material de con-traste), no se ha de vacilar a la hora derealizar una nueva mielografía desdeel otro sitio alternativo, introduciendoasí el contraste en dirección opuesta,para tratar de definir el área o secciónde la médula que ha sufrido la altera-ción patológica.

La técnica de punción en cisternam a g n a se puede realizar con elp a c i e n te en décubito late ral o este r-nal, pero con el cuello fl exionado y lacabeza lige ra m e n te leva n tada. Ene sta posición, la aguja espinal (1, 5p u l gadas y 22 ga u ge), es inserta d a ,con el bisel dirigido caudalmente, enel centro de un triángulo imaginari ofo rmado por la prot u b e rancia ex te rn adel occipital y las alas del atlas (lamisma re fe rencia anatómica que parala ex t racción de LC R )19. La aguja sei n t roduce lenta m e n te hasta atrave s a rel liga m e n to f l a v u m y el aspecto dor-sal de la dura m a d re, hechos que sep e rciben al oír un ch a s quido pecu-l i a r19 - 2 0. En ese momento se debeex t raer el fiador para apreciar la sali-da de LCR (fig. 2) y, a continuación sei nye c ta rá el age n te de contra ste. Si seutiliza iohexol a la concentración de300 mg I/ml, Ro b e rts y Selcer19 re c o-miendan usar 0,30 ml/kg para obte-ner mielogramas cervicales y to ra c o-l u m b a res, y 0,45 ml/kg para mielo-gramas cerv i c oto ra c o l u m b a re s .

La técnica de punción lumbar s u e l ere a l i z a rse en décubito late ral. Tras pre-

p a rar asépt i c a m e n te la zona, se identifica el borde dor-socaudal de la apófisis espinosa de L6, que es el pri m e rp roceso, craneal a las alas del ileon, que se puede palparcon facilidad. La aguja espinal (2,5 pulgadas y 22ga u ge) se introduce justo al lado de la línea media qu em a rca este punto de re fe rencia, deslizándola a continua-ción cra n e ove n t ra l m e n te con un ángulo de 30° a 60°19.H a b i t u a l m e n te es necesario cambiar va rias veces la tra-ye c to ria de la aguja antes de encontrar el espacio in t e -r a r c u a t o, y fl exionar la columna para fa c i l i tar su entra d aen el canal ve rte b ral. Cuando el bisel penet ra en el aspec-to dorsal de la dura m a d re, se suele producir un tirón bru s-co de la musculatura del rabo o de los miembros poste-ri o res. Entonces la aguja se te rmina de introducir lenta-m e n te hasta alcanzar el suelo del canal ve rte b ral. En estem o m e n to se ex t rae el fiador y se ch e quea la salida deLCR. Si no fl u ye líquido, se ret rae lige ra m e n te la agujah a sta conseguirlo, lo que puede ser necesario en ra z a sgrandes, con lo que además se suele ev i tar la salida dec o n t ra ste al espacio ex t ra d u ral. Pa ra fa c i l i tar un aumentode flujo de LCR se puede re c u rrir a comp rimir las ve n a sy u g u l a res. A continuación se inye c ta lenta m e n te el mediode contra ste, cuya cantidad a introducir dependerá de laregión que se qu i e ra alcanzar con el mielograma. De estam a n e ra, para obtener una mielografía cervical, habráque usar 0,45 ml/kg, mientras que para un examen to ra-c o l u m b a r, sólo serán necesarios 0,30 ml/kg .19

La interpretación de un mielograma re qu i e re como pri-mer paso va l o rar su calidad técnica, que se re fi e re, ade-



Fig. 2.— En la fotografía se aprecia el momento en el que salenlas primeras gotas de LCR.

más de al pro c e d i m i e n to radiológico, ala inyección misma del age n te de con-t ra ste, que cuando se sale de fo rm aa c c i d e n tal al espacio ex t ra d u ral hacedifícil la visualización del espacio suba-racnoideo y con ello impide la inte rp re-tación adecuada de la mielogra f í a6.

Un mielograma normal se caracteri-zará por discretas y finas columnasque forma el medio de contraste, y quediscurren casi paralelas hasta llegar ala región de la cauda equina, donde seterminan uniendo para formar el sacodural (fig. 3). En la mayoría de loscasos, estas dos finas columnas querepresentan el espacio subaracnoideo,que es en definitiva el área que visuali-zamos, se aproximan a los márgenesdel canal vertebral. Por otro lado, eldiámetro de la médula espinal no sueleser uniforme, por lo que la mielografíapone de manifiesto un ensanchamientonormal del área cervical caudal - torá-cico craneal y lumbar caudal comoconsecuencia de las i n t u m e s c e n c i a sb ra quial y lumbosacra. En algunospequeños animales el espacio subarac-noideo ventral del área toracolumbarpuede ser más fino que el dorsal, y ésteúltimo, en todos los perros en generales notablemente más ancho en el nivelatlantoaxial. También existen peculiari-dades del mielograma ligadas a laraza, tales como la terminación delsaco dural, que en razas grandes deperros se sitúa más cranealmente queen las razas pequeñas o enanas19.

Un mielograma anormal nos mostra-rá alteraciones del espacio subaracnoi-deo y de la médula espinal19. Por ello,las radiografías de contraste puedendeterminar la localización de la lesión

relativa a la duramadre (extradural, intradural) y a lamédula espinal (intramedular). Los tres patrones mielo-gráficos que pueden caracterizar una lesión medularson: extradural, intradural-extramedular, e intramedu -lar4,6,19.

Las lesiones i n t r a m e d u l a r e s e stán localizadas en elp a ré n quima medular. Esta lesión está re p re s e n tada por une n s a n ch a m i e n to de la médula espinal, con la consiguientedesviación de los espacios subaracnoideos junto con une st re ch a m i e n to de los mismos en ambas vista s19.

Las lesiones intradurales-extramedulares están locali-zadas en el espacio subaracnoideo, pero fuera de lamédula espinal19. Este patrón o modelo mielográfico secaracteriza por el denominado defecto de llenado delespacio subaracnoideo y el signo de golf tee que lo cons-tituye la forma divergente típica que adopta la columnade contraste al ir ésta atenuándose a medida que varodeando el espacio intra d u ral ocupado por lalesión6,19.

Las lesiones e x t r a d u r a l e s i nvo l u c ran a los tejidos qu eex i sten fuera de la dura m a d re, desplazando el espacios u b a racnoideo y la médula espinal en el área contigua ala lesión. Dependiendo de la magnitud de la comp re s i ó n ,el espacio subaracnoideo en esa zona puede apre c i a rs econ un trazo sumamente fino o incluso desaparecer al nopasar age n te de contra ste (figs. 4 y 5). El grado y la dire c-ción de la desviación de la columna de contra ste se ve nmejor sobre la vista ra d i o grá fica que es ta n gencial a lalesión. La vista opuesta (90°) most ra rá con frecuencia une n s a n ch a m i e n to del segmento medular afe c tado (fig. 6),



Fig. 3.— Mielograma normal. Las finas columnas de contrasted i s c u rren paralelas hasta formar el saco dural.

Los cuidados postmielográficos han de estar diri g i d o sa minimizar los efe c tos neurotóxicos del age n te de con-t ra ste empleado sobre el paciente19. Pa ra Ro b e rts y Sel-c e r19, ciertas precauciones, tomadas antes y dura n te ela c to de la mielografía, pueden reducir de fo rma signifi-c a t i va las complicaciones potenciales que esta té c n i c apuede ge n e ra r. Entre los pro c e d i m i e n tos ru t i n a rios cabed e stacar la elevación de la cabeza del paciente, mante-n i m i e n to de una hidra tación normal mediante fl u i d ote ra-pia dura n te la re c u p e ración y una monito rización conti-nua que perm i ta poner en evidencia fasciculaciones demúsculos y convulsiones parciales o ge n e ra l i z a d a s19.Pa ra Adams y Stowa te r1, el riesgo de ata ques conv u l s i vo sse incre m e n ta en aquellos pacientes que reciben gra n d e sdosis de sustancia de contra ste o en los que se ha pra c t i-cado la punción en la ciste rna magna o cere b e l o m e d u l a r.En estos casos, en los que hay convulsiones, el animal hade ser tra tado inmediata m e n te con dro gas con efe c toa n t i c o nv u l s i va n te, tales como el d i a z e p a m, que para este

con desplazamiento late ral y/o est re-ch a m i e n to de los espacios subara c n o i-d e o s19. La causa más común de lesiónex t ra d u ral en perros es la e n f e r m e d a ddiscal intervertebral19. Habitualmente ,la comp resión en estos casos se pro d u-ce sobre la línea media ve n t ral, aunqu een ocasiones el mate rial discal se locali-za en el área ex t ra d u ral ve n t ro l a te ra l ,lo que da lugar a una imagen mielo-grá fica cara c te r í stica en la que la lesiónes definida sobre una proyección late ra lcon una doble línea de contra ste6 ( fi g .7). Si el mate rial discal se sitúa late ra l-m e n te, te n d remos una lesión ex t ra d u ra ll a te ral (poco fre c u e n te) que re s u l ta ráen una comp resión de la médula espi-nal por el lado izqu i e rdo o dere ch o6

( figs. 8A y 8B). En algunos casos, unac o mp resión seve ra puede hacer desa-p a recer la columna de contra ste sobreel área de la lesión y, si además se lace-ran los senos venosos, se produciría unah e m o rragia ex t ra d u ral que podría difi-c u l tar la exa c ta localización del mate-rial discal6. En ra ras ocasiones estem a te rial discal puede ser expulsado defo rma ex p l o s i va, produciendo unalesión intramedular que originaría conp robabilidad una mielomalacia ascen-d e n te / d e s c e n d e n te6. Esta última cir-c u n stancia se traduciría desde un puntode vista mielográ fico, inicialmente, enuna imagen de edema de la médula y,más ta rde, en ot ra imagen difusa qu ere flejaría la mezcla del age n te de con-t ra ste con la substancia del paré n qu i m am e d u l a r, que habría sufrido prev i a m e n-te una licuefa c c i ó n6. Este hecho sevisualizaría en un mielograma, al difun-d i rse el medio de contra ste por el inte-rior de la médula espinal3.



Fig. 5.— Lesión extradural. Mielograma obtenido en el caso deuna hernia de disco.

Fig. 4.— Lesión extradural. Mielograma obtenido en el caso deun tumor vertebral.

fin se emplearía de fo rma intrave n o s a ,a dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg, aplicadaen inte rvalos de 10 a 30 minutos, perosin exceder una dosis total de 20 mg enanimales de pequeño tamaño y 40 mgen perros gra n d e s19. Si los ata ques fue-sen re f ra c ta rios al diazepam, se podríae mplear f e n o b a r b i t a l, vía intrave n o s a ,a dosis de 2 a 4 mg/kg19. Sin embarg o ,todas estas complicaciones post m i e l o-grá ficas, según auto res como Widmer yB l ev i n s2 6, podrían ev i ta rse total o par-c i a l m e n te si se ex t rajese el age n te dec o n t ra ste tras el mielograma. En cual-qu i e ra de los casos, la introducción enel mercado de las nuevas substa n c i a sno-iónicas (iopamidol e iohexol) hareducido nota b l e m e n te todos los efe c-tos neurotóxicos deri vados de las mie-l o gra f í a s19.

OTROS PROCEDIMIENTOS: TAC Y RM

Ac t u a l m e n te hay técnicas de diagnóstico por image nmás sofi sticadas que la radiología convencional, y qu ee mpiezan a estar al alcance de la medicina vete ri n a ri a ,como son la tomografía axial computerizada (TAC) y laresonancia magnética (RM)2 0 ( fig. 9).

La tomografía axial computerizada (TAC) es definidapor Hathcock y Stickle11 como el procedimiento por elcual obtenemos imágenes de secciones transversas, usan-do para ello rayos X y computadoras. Con esta modali -dad los planos o secciones de detalles anatómicos nodeseados son totalmente excluidos, reconstruyendo tansólo los planos de interés, para lo que se utiliza un com-plejo proceso matemático mediante ordenador. Estoscortes axiales o transversos son obtenidos al girar untubo de rayos X alrededor del paciente. Durante ese pro-ceso, unos detectores situados en el punto opuesto altubo de rayos X, sobre un arco de 180º, registrarían lacantidad de radiación que penetra a través del cuerpodel animal. La intensidad de la radiación detectada sealmacenaría en forma digital, para ser luego trasladaday representada como impulsos luminosos (pixel/voxel)sobre un tubo de rayos catódicos20.

El uso de la TAC como procedimiento de diagnóstico



Fig. 6.— Lesión extradural ventral. En laproyeccion ventro-dorsal se apre-cia un ensanchamiento de la doblecolumna de constraste.

Fig. 7.— Lesión extradural ventrolateral. En el mielograma seaprecia cómo se desdobla la columna de constrasteventral.

por imagen en enfermedades espina-les, ha de ser complementario, y suinformación adicional a la obtenidapor un examen radiográfico conven-c i o n a l10 , 2 2. Pa ra conseguir buenosresultados es necesario haber localiza-do previamente la lesión, mediante unexamen neurológico y las correspon-dientes radiografías espinales22. Stic-kle y Hathcock22 recomiendan realizarprimero un mielograma con proyeccio-nes radiográficas es tándar e, inmedia-tamente después, la TAC si ésta estáindicada. La buena calidad de las imá-genes que se obtienen logra a vecesponer de manifiesto columnas de con-traste muy finas, que habitualmente nose ven con radiografías convenciona-les, lo que nos permite usar esta técni-ca para definir la lateralización dealgunas lesiones, cuando fracasan enello los pro c e d i m i e n tos diagnóst i c o sordinarios22.

Para realizar la TAC se ha de colo-car al paciente, bajo anestesia, endecúbito esternal, tratando de conse-guir que el plano que atraviesa el pri-mer área de interés sea lo más próximoa la perpendicular del eje axial delcanal vertebral. Para Stickle y Hath-cock22, la exploración o scan de lacolumna requiere que se incluya almenos un espacio intervertebral crane-al y otro caudal a ese primer lugar deinterés. El espesor de los cortes debeser de 1,5 mm si la lesión está bienlocalizada, y de 3 mm si no lo está. Lanecesidad de realizar un mielogramacon la TAC, para poder definir bien lasmielopatías compresivas, obliga a utili-zar una ventana para hueso (level420, width 1.500), que ofrece una



Fig. 9.— La fotografía muestra el momento en el que se va apracticar una resonancia magnética a un per ro.

Fig. 8.— Lesiones extradurales laterales. A. Proyección ventro-dorsal del área cervical. B. Proyección ventrodorsal delárea lumbar.

imagen bastante obscura y de alto con-traste22. Sin embargo, es precisamentes o b re el propio hueso donde estamodalidad de diagnóstico por imagenm u e st ra su mayor contribución, alpoder definir con bastante exactitudaquellos cambios o transformacionesdel tejido óseo en el transcurso de dife-rentes patologías20. Es por ello por loque otra modalidad de diagnóstico porimagen más actual, como es la reso-nancia magnética, al tener un extraor-dinario potencial para la visualizaciónde los tejidos blandos resulta una técni-ca más adecuada para el diagnósticode ciertas enfe rmedades espinales(hernias discales, tumores medulares oaccidentes vasculares)20.

La resonancia magnética (RM),según Sande20, ha aumentado nues-tras posibilidades de estudiar en vivotanto la anatomía del cerebro y lamédula espinal, como las alteracionespatológicas que pueden sufrir. La RMha sido utilizada durante muchos añospor los químicos, antes de la adopciónpara su uso en medicina humana comotécnica de diagnóstico, donde los pro-tocolos para las imágenes espinaleshan sido ya totalmente establecidos.Pese a ser una técnica altamente sofis-ticada, en la actualidad, también algu-nas instituciones veterinarias han incor-porado la RM a los sistemas de diag-nóstico clínico, principalmente con elfin de estudiar las patologías del siste-ma nervioso central en el perro20.

Pa ra Shore s21, la RM consta básica-m e n te de un imán, una bobina y unac o mp u ta d o ra. El imán se encuentraalojado dentro de una cubierta metá l i-ca, que está llena de helio líquido, y

rodeando el g a n t r y ( d i s p o s i t i vo circular por el que sei n t roduce al paciente). La re f ri ge ración especial perm i teal electroimán establecer un campo magnético sin re s i s-tencia virtual (un mínimo de 17.000 veces la fuerza dela gravedad te rre st re). Una bobina de cobre (antena) sesitúa dentro del g a n t r y, paralela al campo magnéticoex te rno, y rodeando la región de la que se va a obte n e rla imagen. Su función es dete c tar las señales de ra d i o-f recuencia que producen los cambios en el campo mag-nético del animal. A través de la te rminal de la comp u-ta d o r, el pro gramador fij a rá los pará m et ros para ele studio de la imagen, fo rmulando y transmitiendo ins-t rucciones con el fin de producir una secuencia de imp u l-sos de ra d i o f recuencia dirigidos al área de inte rés, yanalizar los datos most rados para ge n e rar esta ima-ge n21.

La RM permite la obtención de imágenes (en T1-weighted y T2-weighted) de una región anatómica enuno o varios planos, que puede ser sagital, transverso(axial) o dorsal (coronal). Aunque en un principio sepiense que la interpretación de estas imágenes pudierarequerir de grandes conocimientos sobre los fundamen-tos físicos en los que se basa esta modalidad de diag-nóstico, Sande opina que la similitud entre la estructuratisular de los animales y la humana es tal, que cualquie-ra familiarizado con esta tecnología podría proporcio-nar una interpretación adecuada80.

La RM en medicina veterinaria está fundamentalmen-te aplicada al estudio e identificación de determinadaspatologías intracraneales, tales como anomalías estruc-turales, infartaciones, hemorragias cerebrales o neopla-sias, aunque también resulta sumamente útil para el diag-nóstico de algunas enfermedades espinales (fig. 10),cuando fracasan los procedimientos radiográficos con-vencionales, al poder identificar y diferenciar estructurascomo el parénquima medular, el espacio subaracnoideo,la g rasa epidural o los discos intervertebrales, sin paraello tener necesidad de usar ningún tipo de agente decontraste21.

La preparación del animal exige, como en los proce-dimientos anteriores, el uso de anestesia. La elección delagente anestésico requiere, según Shores21, cier tas con-



sideraciones, que incluyen la disponibi-lidad o no de una máquina de gases enel centro donde se realiza la prueba(en medicina humana no suele sernecesario su uso); la seguridad delagente anestésico elegido, al utilizarloen animales con enfermedad del siste-ma nervioso central; la necesidad dedisponer cerca de un monitor para vigi-lar la anestesia durante todo el proce-so y la capacidad del anestésico parainhibir cualquier respuesta del animalfrente a los sonidos que se generand u ra n te el pro c e d i m i e n to. Entre losagentes anestésicos empleados paraeste fin está el propofol, que ha sidoi n t roducido en medicina vete ri n a ri ahace algunos años y que ofrece venta-jas importantes, como son un efecto decorta duración, administración en boloo mediante infusión intravenosa conti-nua, y seguridad en animales con algu-na patología del sistema nervioso cen-tral. Shores, hasta 1993, había usadoeste producto en más de 75 animaless o m etidos a RM, sin haber te n i d oserias complicaciones. Otras opcionesadicionales incluyen la combinación deketamina/diazepam, el uso de pento -barbital, o la utilización de un anestési-

co de inhalación como el isoflurano. Tras anestesiar alpaciente, éste es colocado habitualmente en decúbitoventral, tratando de conseguir la máxima simetría posi-ble, lo que ayudará a interpretar correctamente las imá-genes que se obtengan. A continuación, se desliza al ani-mal dentro del gantry, introduciendo primero su cabeza.A partir de este momento, y una vez identificada laregión que ha de ser objeto del estudio (mediante un



Fig. 10.— C o rte axial de RM que muestra la imagen de un tumorespinal intrapare n q u i m a t o s o .

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L análisis del líquido cerebroespinal o cefalorraquídeo puede ser muy útil a la hora deinvestigar una enfermedad de la médula espinal. Las neoplasias, inflamaciones y com-presiones medulares muestran a menudo importantes alteraciones del LCR1-2.

CAPÍTULO III DIAGNÓSTICO LABORAL: ANÁLISIS DE LCR




EE

el bisel de la aguja ha entrado en el espacio subaracnoi-deo se va retirando el fiador, hasta ver aparecer LCR.Durante la búsqueda del lugar adecuado se puede tocarhueso (el occipital o el arco dorsal de C1), lo que obli-garía a cambiar la aguja de dirección. Estos cambios detrayectoria es conveniente realizarlos con el fiador per-fectamente insertado, sobre todo cuando la aguja se des-plaza hacia dentro.

La cantidad de LCR que se aconseja extraer es de 1 mlpor cada 5 kg de peso, aunque Chrisman2 opina que lamayor parte de los tests pueden realizarse con 1 ó 2 ml.Para autores como Cook y DeNicola4, de 0,75 a 2 mlbastarían para un examen celular y de proteínas.

Los parámetros que se pueden valorar en un análisisde LCR son básicamente la presión, el color, la turbidez,el índice de refracción, el resultado de las tiras reactivasde orina, el test de Pandy, la determinación exacta deproteínas mediante un espectrofotómetro y el númerototal y tipo de células (tabla I).

ANÁLISIS DE LCR

STE líquido o flui-do es obtenido,la mayor partede las veces, dela cisterna cere-

belomedular o magna, (fig. 1) perotambién puede ser recogido del espa-cio subaracnoideo en la región lumbar,entre L4 y L5 ó L5 y L62-3. La eleccióndel lugar debería venir determinadapor la localización de la lesión en lamédula espinal, ya que el LCR obteni-do de una punción lumbar presentarámás anomalías si estamos ante unaenfermedad focal toracolumbar, que,en es te caso, el líquido extraído de lacisterna magna. Pero pese a esta cir-cunstancia, hay autores4 que, por unac u e stión eminente m e n te práctica (esmás fácil y se consigue más volumen delíquido), prefieren realizar la punciónen la cisterna magna, aunque en deter-minadas lesiones focales toracolumba-res tengan que practicar una segundapunción lumbar para realizar la mielo-grafía. Estos autores proponen en estoscasos comparar los líquidos obtenidosde ambas punciones.

La técnica de punción en la cisternamagna se basa en la percepción deciertos detalles anatómicos que permi-tan realizar este procedimiento conprecisión y seguridad. Consiste en ima-ginar un triángulo cuyos vértices esta-rían formados por la protuberancia deloccipital y los extremos de las alas delatlas2. Una vez rasurada y desinfecta-da la zona, se insertaría una agujaespinal (22 gauge) en el centro dedicho triángulo. Cuando se piensa que



EE

Fig. 1.— Obtención de líquido cefalorraquídeo mediante unapunción en cisterna magna.

dez alguna. Sin embargo, si las proteínas están aumen-tadas la solución se enturbiará2,3.

Pa ra una dete rminación más exa c ta de las p r o t e í n a ss e rá necesario el uso de un espectro fotó m et ro y, si está na u m e n tadas, es conve n i e n te obtener las dife re n tes fra c-ciones por electro fo re s i s2. Los perros con una comp re s i ó nmedular tienen las proteínas del LCR elevadas, pero espe-c i a l m e n te la fracción de las alfa globulinas, teniendo sine m b a rgo normales o disminuidos los va l o res de las beta oga m m a globulinas. En estos casos también suele haber una u m e n to de la cuota de albúmina3.

El recuento total de células en el LCR se obtiene con unhemocitómetro2-3. En el perro, lo normal es encontrarmenos de 6 leucocitos por microlitro de fluido y ningúneritrocito3. Sin embargo, son relativamente frecuentes lascontaminaciones asociadas al trauma de la punción, loque repercutiría en un aumento considerable de eritroci-

La presión del LCR ha de ser menora 170 mm en perros, y una elevaciónde la misma se puede deber a masasque ocupan el espacio subaracnoideo,tales como neoplasias, hemorra g i a s(por posibles hernias discales), abce-sos y edema cerebral2.

El color y la turbidez pueden eva-luarse fácilmente. El LCR ha de sertransparente y claro. Una coloraciónamarillenta o xantocrómica del mismoindicaría una hemorragia antigua quepodría ser identificada como unasecuela de un traumatismo, trastornosvasculares o infecciones. Una turbidezestaría asociada fundamentalmente ainfecciones bacterianas y, por último,una coloración rosa o roja suele deber-se a la contaminación del LCR con san-gre, al realizar la técnica de punción2.

El índice de refracción del LCR sedetermina con un refractómetro, siendoen el perro el valor normal de 1,3347a 1,3350. Este índice se eleva habi-tualmente cuando aumenta el númerode células y de proteínas2-3.

Las tiras reactivas de orina nos ofre-cen parámetros interesantes, suscepti-bles de alteraciones en enfermedadesespinales, tales como el pH, cuyo valornormal es 8 ± 1; la glucosa, de la quedeben aparecer trazas o +; las proteí-nas, de las que tan sólo se suelendetectar trazas a 30 mg/dl, y, final-mente, la ausencia (normal) o no desangre2.

El test de Pandy c o n st i t u ye ot raprueba para obtener una simple medi-da cualitativa de las proteínas. Al mez-clar unas gotas de LCR en 1 ml de solu-ción de Pandy (a base de cristales deácido carbólico), no debe haber turbi-



TABLA I Nos muestra los valores normale delos parámetros que usualmente semiden en el líquido cefalorraquídeo

Parámetro

Presión

Color

Indice refracción

Tira reactiva orina

Proteínas (espec.)

Recuento celular

Tipo de célula

Valor normal

Menos de 170 mm

Transparente

1,3347 a 1,3350

PH = 8Glucosa = trazas o +Proteínas = trazas a 30Sangre = negativo

10 a 25 mg/dl (cisterna)

Menos de 8/microlitro

Monocitos y pequeños linfocitos

tos (1 a 5.000 por microlitro) y leuco-citos (1 por cada 500 eritrocitos). Enestos casos en los que existe un aumen-to celular importante, podría deducirseun significado patológico cuando elnúmero de leucocitos respecto al deeritrocitos es superior al valor normal3.

Pa ra estudiar el tipo de células qu eh ay en el LCR (fig. 2), se necesita dispo-ner de un sistema de fi l t ro millipore e s p e-cial para células o const ruir una cámarade sedimentación a partir de un simp l etubo de labora to rio al que se le corta rála base, sellándolo a continuación conp a ra fina, sobre un porta o b j etos. Pe ro ,sin duda, el mejor sistema de obte n e runa concentración celular exc e l e n te esm e d i a n te el uso de una cito c e n t r í f u ga ,a u n que sea una técnica sumamentec a ra que no está al alcance de la mayo rp a rte de los vete ri n a ri o s2 - 3.

En aquellos casos en los que existeun trauma o una compresión medularcomo consecuencia de la enfermedaddegenerativa discal o bien de una neo-plasia, es normal encontrar una ligera

o moderada pleocitosis en el LCR, consistente en unapoblación mixta de linfocitos, monocitos, macrófagos,neutrófilos y posiblemente algunos eosinófilos y célulasplasmáticas. Sin embargo, de toda esta población losneutrófilos constituyen el dato más significativo cuandose trata de una enfermedad discal, donde podemosencontrar una neutrofilia de un 10% a un 50% (algomenos de 20 células por microlitro)3.



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BIBLIOGRAFíA

Fig. 2.— Citología de LCR que sugiere una meningoencefalitis(fotografía cedida por el Departamento de AnatomíaPatológica de la Facultad de Veterinaria de la Univer-sidad Autónoma de Barcelona).


AS diferentes técnicas de electrodiagnóstico permiten comprobar de manera no invasivael estado funcional de diferentes componentes del sis tema nervioso. A diferencia de losmétodos de diagnóstico por imagen, que proporcionan información anatómica, con elelectrodiagnóstico conseguimos averiguar si el estado de funcionamiento de los múscu-los, nervios y tractos nerviosos es correcto y, en caso de que no lo sea, podemos obte-

ner información sobre las posibles causas de disfunción. En este capítulo intentaremos explicar cuáles son los métodos de electrodiagnóstico que pueden

ser útiles en el diagnóstico de enfermedades medulares, ofreciendo información sobre sus basesanatómicas y fisiológicas, la instrumentación necesaria, cómo se obtienen los resultados y cómo seinterpretan.

CAPÍTULO IV TÉCNICAS DE ELECTRODIAGNÓSTICO

DR. JOSÉ GORRAIZ

Clínica Veterinaria Canis

Avda. Lluis Pericot - 17003 Girona

LL

TIPOS DE PRUEBASELECTRODIAGNÓSTICAS

O S m é todos deex p l o ración electro-d i a g n ó stica a losque nos vamos are fe rir son la e l e c t r o -m i o g r a f í a ( E M G ) ,

los estudios de velocidad de conducciónn e r v i o s a ( VCN) y los potenciales evoca -dos somatosensoriales ( P E S ) .

La EMG puede aplicarse en la loca-lización de mielopatías tra n s ve rsas yen la eliminación de la lista de diag-n ó sticos dife renciales de neuropatías ymiopatías, cuyos signos clínicos pue-den, a veces, confundirse con los delas mielopatías. En este capítulo lae st u d i a remos con detalle. Los est u d i o sde VCN tienen su principal campo deaplicación en el diagnóstico de las neu-ropatías, por lo que nos re fe ri remos aellos de manera más somera, aunqu etambién pueden ser útiles para elimi-nar diagnósticos dife renciales. Los PESp ro p o rcionan info rmación sobre ele stado funcional de las vías sensitiva sde la médula espinal, utilizándoseta n to para el diagnóstico de enfe rm e-dades medulares como para, en medi-cina humana, la monito rización de pro-c e d i m i e n tos qu i r ú rg i c o s .

BASES FISIOLÓGICAS DELELECTRODIAGNÓSTICO

El fundamento de la actividad eléc-trica celular se deriva de la permeabili-dad selectiva de la membrana celular aiones de diferentes cargas y tamaños, ya la distribución de dichos iones entre

el exterior y el interior celular. Las membranas de lascélulas excitables separan líquidos intracelulares y extra-celulares de diferente composición, que contienen molé-culas cargadas eléctricamente de forma que el interiorde la célula tiene una carga de unos 70-90 mV másnegativa que el exterior. Este gradiente eléctrico se deno-mina potencial de membrana2-3. El potencial de mem-brana se mantiene gracias a la presencia de diferentestipos de iones, de los cuales los mas importantes sonNa+, K+ y Cl–. En las células excitables musculares y ner-viosas la permeabilidad de la membrana para el sodio yel potasio varía dependiendo del voltaje de la membra-na, mientras que la permeabilidad para el cloro perma-nece relativamente constante3. Estas características sonlas responsables de la excitabilidad de membrana y dela capacidad de producción de potenciales de acción,que son cambios rápidos tanto en la permeabilidadcomo en el potencial de membrana. Al aplicar un estí-mulo determinado a una célula excitable, el potencial demembrana se depolariza y posteriormente se recupera(repolarizacion)2. Esto ocurre por la entrada de sodio yla salida de potasio de la célula debido a las alteracio-nes en la permeabilidad de la membrana2. Estos poten-ciales de acción tienen la propiedad de propagarse deuna célula a otra2.

Las amplitudes de los potenciales de acción son muyp e queñas y difíciles de re g i st rar si el electrodo no estámuy cerca de la célula (de hecho, debería estar en lam e m b rana celular3). Por ta n to, en los pro c e d i m i e n to se l e c t ro d i a g n ó sticos se re g i st ran los aconte c i m i e n to se l é c t ricos en un gran número de células, con electro-dos situados fuera de las células. Los cambios de vo l-taje, por ta n to, ocurren en el líquido ex t racelular aun-que se originan en las membra n a s3. Cuando much a scélulas exc i tables se activan simultá n e a m e n te se ori g i-na un potencial de acción comp u e sto2. Su amp l i t u ddepende del número de células part i c i p a n tes y de susa mplitudes, mientras que la duración depende de sus i n c ronía, es decir, células iguales que descarga ns i m u l tá n e a m e n te producen potenciales de corta dura-ción, mientras que si lo hacen de fo rma asincrónica, lad u ración será mayo r2.



LL

Debido a que las señales eléctricas del músculo sonmuy pequeñas es necesario amplificarlas para que pue-dan verse en el monitor. Los amplificadores diferencialesbásicamente captan la actividad de dos electrodos (acti-vo y de referencia), atenuando la actividad común yregistrando la diferencia de actividad eléctrica entre losdos2. Es importante asegurarse de que las característicasde frecuencia del amplificador sean las adecuadas, deforma que la amplificación tenga lugar sin distorsiones.Para la EMG, el filtro máximo debe ser de 10 kHz y elmínimo de 2 a 20 Hz3. Evidentemente, los aparatos deEMG que existen en el mercado cumplen con estos requi-sitos (fig. 1).

La elección de los electrodos es esencial para obtenerbuenos registros. En medicina veterinaria no suelenemplearse los electrodos de superficie por su difícil apli-cación2, sino los electrodos de aguja. Existen tres tiposde electrodos de agujas. Los electrodos monopolaresconsisten en una aguja metálica aislada en su totalidad,excepto en la punta. Para usar este tipo de electrodo esnecesario emplear otra aguja sin recubrimiento comoreferencia. En los electrodos concéntricos, el electrodoactivo se encuentra dentro de la aguja y aislado de lamisma, que sirve como referencia (fig. 2). De es ta mane-ra, el electrodo de registro está protegido por la agujadel ruido electromagnético y la referencia permanece auna distancia uniforme del electrodo de registro3. Loselectrodos bipolares tienen tanto el electrodo activocomo el de referencia dentro de la aguja. El uso de unou otro depende de la preferencia de cada uno, perodebe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resul-tados, ya que se producen pequeñas diferencias en losregistros obtenidos3.

Procedimiento

Para obtener resultados óptimos del examen electro-miográfico el animal debe someterse a una anestesiageneral con el fin de evitar la actividad refleja3. Siempre

ELECTROMIOGRAFÍA

La electromiografía es un método dediagnóstico que estudia la actividadeléctrica del músculo. Las alteracioneselectromiográficas implican lesiones enla unidad motora, es decir, el músculoy el nervio periférico que lo inerva.

Instrumentación

Los inst ru m e n tos necesarios pararealizar una electromiografía son unamplificador, electrodos de aguja y unmonitor que muestre las señales eléctri-cas. En el caso de la electromiografía,la actividad eléctrica puede visualizar-se en el monitor o bien puede oirse através de altavoces. Además, los apa-ratos de EMG llevan un sistema dei mp resión que perm i te guardar enpapel los registros obtenidos.



Fig. 1.— Imagen del aparato usado en nuestro hospital para re a-lizar las diferentes pruebas electro d i a g n ó s t i c a s .

siados se produce un periodo de silencio eléctrico en elque sólo se aprecia el ruido de fondo del electromiógra-fo, apareciendo una línea plana en la pantalla. En esteperiodo debemos identificar cualquier tipo de actividad,denominada actividad en reposo. Esta actividad ayuda adiferenciar un músculo normal de uno que presente algu-na patología. Como ya se ha dicho, el músculo normalno tiene ningún tipo de actividad en reposo2-3,5, si el ani-mal está bajo los efectos de la anestesia general. Lasfibras musculares lesionadas o denervadas presentandiferentes patrones de actividad eléctrica que se mani-fiestan mejor durante esta fase, como diferentes tipos de

deben usarse agujas estériles. El ani-mal se coloca en la posición más con-veniente para el examinador y se pro-cede a insertar el electrodo de agujaen el músculo que se va a examinar(fig. 3). La elección del músculo depen-de de la exploración neurológica pre-viamente efectuada. En el caso de sos-pecha de enfermedades medulares, laaguja se inserta en la musculaturaparavertebral próxima al lugar de lalesión1.

Evaluación

Al insertar o mover la aguja en unmúsculo normal se produce una activi-dad eléctrica denominada potencial deinserción2-3,5, que cesa cuando deja demoverse la aguja. La duración de estepotencial varía entre 10 y 30 m/seg ysu amplitud oscila entre 50 y 500 µV5.Parece que esta actividad de inserciónse debe a la irritación mecánica queproduce el electrodo y a la consiguien-te depolarización de las fibras muscu-lares2-3,5. Cuando el potencial de inser-ción tiene una duración demasiadoprolongada, la fibra muscular está enun estado hiperirritable, normalmenteasociado a algún estado patológico.En ocasiones, si se inserta la agujacerca del punto motor (zona de la fibramuscular con una gran concentraciónde placas terminales), pueden originar-se potenciales miniatura de placa ter-minal que pueden confundirse con acti-vidad de inserción anormal3,5.

Cuando se deja el electrodo deaguja fijo en una posición en un mús-culo normal, los potenciales de inser-ción deben cesar. En animales aneste-



Fig. 3.— Animal anestesiado y con los electrodos colocadospara realizar la EMG.

Fig. 2.— Electrodo concéntrico para electromiografía.

Los potenciales miotónicos presentan una alta fre-cuencia (100-200/seg) y una amplitud y ritmo que subeny bajan espontáneamente2. Aparecen como consecuen-cia de la actividad presináptica normal, o bien despuésde movimientos mecánicos del músculo o del movimientode la aguja2. Aparecen en músculos afectados por enfer-medades que alteran la permeabilidad de la membra-na2. El sonido que producen es casi exactamente igual al

ondas. Estas ondas se clasifican en cua-t ro tipos: potenciales de fi b ri l a c i ó n ,ondas agudas positivas, pote n c i a l e smiotónicos y descargas raras de altafrecuencia.

Los potenciales de fi b rilación const i t u-yen la anomalía más fre c u e n te3. Sonp otenciales espontáneos breves, bifá s i-cos o tri fásicos, de 0,5-3 mseg de dura-ción y 50-350 µV de amplitud, según losd i fe re n tes auto re s5 , 2 3 ( fig. 4). A travé sde los altavoces puede oirse un sonidop a recido al de unos huevos friéndose oal del papel de celofán cuando se arru-ga. Aparecen en fi b ras musculares enfe r-mas por patologías neuro gé n i c a s( d e n e rvación) o por enfe rmedades mus-c u l a res pri m a rias (polimiositis, dist ro fi a sm u s c u l a re s )2 - 3 , 5. Su orígen pare c eh a l l a rse en fi b ras musculares hipers e n s i-bles que descargan espontá n e a m e n tedebido a la inestabilidad de sus mem-b ra n a s3 , 5. Estos potenciales no apare-cen en neuropatías por desmielinización.

Las ondas agudas positivas apare-cen también en fi b ras musculare sdenervadas (neuropatías) y en ciertasenfermedades musculares2-3,5 (fig. 5).Son ondas que presentan una fase ini-cial positiva (hacia abajo) seguida deuna fase más corta negativa (haciaarriba)2-3,5. La amplitud de estas ondasvaría de 50 a 4000 µV5, apareciendoa veces como trenes de ondas (2-50/seg)5 con un sonido semejante alde un coche de carreras. Su orígen esdesconocido, aunque señalan unalesión de la unidad motora a la quepertenece el músculo que se evalúa, deforma que puede localizarse la lesiónen raíces nerviosas, nervios periféricoso grupos musculares específicos5.



Fig. 4.— R e p roducción de un trazado osciloscópico en el que sea p recian varios potenciales de fibrilación (flecha).

Fig. 5.— Trazado osciloscópico en el que pueden observarsevarias ondas agudas positivas (flecha).

de un bombardero de la Segunda Gue-rra Mundial en pleno ataque.

Las descargas ra ras de alta fre-cuencia son potenciales polifá s i c o sque descargan espontá n e a m e n te conuna frecuencia muy alta2 - 3. En cadat ren de ondas los potenciales pre s e n-tan el mismo aspecto. Se dife re n c i a n ,por ta n to, de los ante ri o res en que sua mplitud y frecuencia perm a n e c e ni n a l te rables. Este tipo de pote n c i a l e sa p a rece con mayor frecuencia en mio-p a t í a s2 - 3.

Mediante la EMG pueden localizar-se mielopatías transversas si se encuen-t ran potenciales de denerva c i ó n(potenciales de fibrilación y ondas agu-das positivas) en la musculatura para-espinal1. Estos potenciales aparecenpor lesiones de las neuronas de la sus-tancia gris medular o de las raíces ner-viosas de los nervios espinales. Por lotanto, sólo se encuentran en los múscu-los inervados por las raíces o los seg-mentos medulares afectados. La EMGtambién ayuda a diagnosticar neuro-patías cuyos signos clínicos pueden serparecidos a los de ciertas mielopatías.También puede ser útil como ayuda enel diagnóstico de enfermedades lumbo-sacras. En este caso suelen aparecerpotenciales de denervación en los mús-culos interóseos, gastronemios, epaxia-les y caudales6. Si las anomalías apa-recen sólamente en un lado, la sospe-cha de una lesión lateralizada es muyalta6. En casos de cojera unilateral, laa p a rición de anomalías en ambasex t remidades ayuda a localizar lalesión en el canal vertebral6. Siempreque se encuentren potenciales dedenervación en estos músculos debe

realizarse una exploración electromiográfica de otrosgrupos musculares para descartar la presencia de poli-neuropatías.

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Cuando la EMG indica la existencia de una enferme-dad neuromuscular debemos utilizar los estudios de con-ducción nerviosa para determinar si la lesión afecta almúsculo en sí o bien si es tamos en presencia de una neu-ropatía. La única aplicación de la estimulación nerviosaen el diagnóstico de mielopatías es la eliminación, preci-samente, de la existencia de una neuropatía periféricacuando los signos clínicos puedan confundirnos sobre lalocalización central o periférica de la lesión.

La velocidad de conducción nerviosa puede medirs ee stimulando un nervio sensitivo (velocidad de conducciónn e rviosa sensitiva o VCNS) o estimulando un nervio yre g i st rando la re s p u e sta moto ra en el músculo corre s p o n-d i e n te (velocidad de conducción nerviosa moto ra oVCNM).

B á s i c a m e n te en un estudio VCNM se escoge un ner-vio y se colocan los electrodos en posición. Dos deellos, cátodo y ánodo, sirven como electrodos de est i-mulación y se colocan lo más cerca posible del nerv i oa exa m i n a r. Debe haber una separación entre ellos deunos 3 cm5. Existen re fe rencias bibliográ ficas que des-c riben la posición de los electrodos para obtener pote n-ciales de dife re n tes nerv i o s5 , 7 - 8. Un electrodo de re g i s-t ro se coloca en el músculo inervado por el nervio aexa m i n a r. Debe también colocarse un electrodo dere fe rencia en el tejido subcutáneo, a poca distancia dele l e c t rodo de re g i st ro. Por último, una aguja subcutá n e aque sirve como tierra se coloca entre el electrodo dere g i st ro y el de estimulación. Pa ra obtener la VC N Mdebe est i m u l a rse el nervio distal y prox i m a l m e n te yre g i st rar la actividad eléctrica del músculo. A continua-ción se activa el estimulador y se obtiene un pote n c i a levocado (llamado onda M)5 ( fig. 6). Este pote n c i a lre fleja la actividad de va rias unidades moto ras activa-das simultá n e a m e n te al alcanzar el umbral de exc i ta-ción sus fi b ras nerv i o s a s2. Una vez obtenido este pote n-



cial se cambian los electrodos de est i-mulación a la posición proximal y sev u e lve a obtener el potencial evo c a-do. Debe entonces medirse la late n c i a( t i e mpo que ta rda en aparecer elp otencial) de la onda M para los dosp otenciales obtenidos. Su dife re n c i are p re s e n ta el tiempo de conducciónen el axón entre los dos sitios de est i-m u l a c i ó n5. La VCNM se obtiene divi-diendo la distancia entre los dos sitiosde estimulación (en mm) por la dife-rencia de las latencias (en mseg)2 , 4 - 5.La VCNM será normal en casos ded e ge n e ración wa l l e riana, aunque laa mplitud del potencial esta rá dismi-n u i d a9. Si la lesión es una desmielini-zación, el potencial obtenido tras lae stimulación distal será normal, peroal estimular prox i m a l m e n te obte n d re-mos una onda M de menor amp l i t u d ,d i s p e rsa y con una mayor latencia. LaVCNM esta rá por ta n to disminuida9.

La VCNS se obtiene de fo rma simi-lar a la ante ri o r, aunque los electro-dos de estimulación se colocan defo rma que se estimulen sólo las fi b ra ss e n s i t i vas de la piel inervada por eln e rvio a exa m i n a r. Los electrodos dere g i st ro se colocan prox i m a l m e n te enel traye c to del mismo nervio. Debeu s a rse también un electrodo como tie-rra. La disposición de los electro d o sp a ra los dife re n tes nervios está des-c ri ta en dife re n tes art í c u l o s4 - 5 , 8. LaVCNS se obtiene midiendo la dista n-cia entre el electrodo activo de est i-mulación (cátodo) y el electrodo acti-vo de re g i st ro, en mm. Dividiendo estad i stancia por la latencia del pote n c i a l(en mseg) obtenemos la velocidad deconducción en m/seg8.

POTENCIALES EVOCADOSSOMATOSENSORIALES

Los PES son actividades eléctricas producidas en neu-ronas, axones o sinapsis al estimular axones sensitivos ennervios periféricos o craneales1. El estímulo activa fun-damentalmente las fibras aferentes de gran diámetro yconducción rápida musculares y cutáneas10.

En la médula, los PES viajan a través de las columnasd o rs a l e s10. Los PES nos info rman sobre la inte gridad delas vías sensitivas; sin embargo, la proximidad anató m i-ca de éstas y las vías moto ras hace que ambas puedane star afe c tadas simultá n e m e n te en muchas pato l o g í a s ,por lo que puede deducirse info rmación sobre vías moto-ras usando los PES1.

Instrumentación

Para obtener buenos resultados es preciso disponerde una gran amplificación y de un aparato capaz de pro-mediar la señal (signal averaging), es decir, resaltar elpotencial y reducir el ruido no deseado. Ello se consiguepromediando muchas señales, lo que aumenta la ampli-tud del potencial evocado en proporción directa al núme-



Fig. 6.— Potenciales de acción compuestos musculares (ondasM), obtenidos tras la estimulación proximal y distal delnervio ciático. La línea gruesa marca dónde debemedirse la latencia.

ro de señales promediadas2. Tambiénse hace necesario disponer de 4 o máscanales para amplificar y promediar1.Suelen usarse electrodos de agujapara registrar los PES. La impedanciadebe mantenerse por debajo de los 5kohms1.

Procedimiento

Los electrodos deben colocarse lomás cerca posible del generador de lacorriente. Para medir potenciales de lamédula espinal o de la cauda equina lacolocación ideal es en el espacio inte-rarcual o cerca de los ligamentos inte-rarcuales1. En la región torácica secolocan lateralmente a la base de laapófisis espinosa1. Los electrodos dere fe rencia se colocan subcutanea ylateralmente, a unos 2-3 cm del elec-trodo activo1, para evitar artefactos.Para registrar PES en la superficie de lacabeza los electrodos se colocan en eltejido subcutáneo. El electrodo activodebe estar a unos 2 cm lateralmente ala línea media (en el lado contralateralal del nervio estimulado) y de 1 a 3 cmcaudal a la línea intercantal1. La refe-rencia se hace con el espacio intercan-tal (nasion)1.

Los electrodos de estimulación ta m-bién son de agujas y los pulsos debenser re c ta n g u l a res de 0,1 m/seg ded u ra c i ó n1. El estímulo debe ser el míni-mo necesario para producir una pequ e-ña contracción del músculo inerva-d o1,10. De esta fo rma se reduce el arte-fa c to del estímulo y se ev i ta que se pro-pague a músculos cerc a n o s1. La est i m u-lación no debe hacerse demasiado pro-x i m a l m e n te ya que el arte fa c to del est í-

mulo es muy grande y se producen re s p u e stas de gra na mplitud que difi c u l tan la inte rp reta c i ó n1. En perros suelee st i m u l a rse el nervio tibial, inmediata m e n te proximal alc o rvejón, el nervio radial superficial, cerca del carpo, eln e rvio cubital dorsal y el nervio mediano1. La colocaciónde los dife re n tes electrodos puede encontra rse en las re fe-rencias pro p o rcionadas en la bibliogra f í a1,11.

La mayor parte de las veces pueden obtenerse buenosPES en animales con sedación leve, aunque la anestesiageneral ayuda mucho a evitar artefactos por movimien-tos musculares1, haciéndose necesaria en la mayor partede los casos para mantener quieto al animal cuando seestimula el nervio11.

Evaluación

E x i sten dos tipos fundamentales de potenciales ge n e-rados al estimular un nervio: los potenciales de acciónc o mp u e stos (PAC) y los potenciales de campo (PC). LosPAC proceden de los axones en nervios y sustancia blan-ca medular, pasan por los electrodos de re g i st ro y conti-núan su traye c to ri a1,10. También se denominan pote n c i a-les de campo cercano (near field potentials)10. Los PC sonp otenciales esta c i o n a rios ge n e rados por la señal lejos dell u gar de re g i st ro1,10. Son el re s u l tado de la depolari z a-ción y re p o l a rización de grupos de neuronas en re s p u e s-ta a los impulsos de las vías afe re n te s1. El ori gen de esto sp otenciales depende de va rios fa c to res como ge n e ra d o-res fijos, cambios en la re s i stencia del volumen conducto r,l u ga res de ra m i ficación axonal y ori e n tación anató m i c adel impulso. Sin embargo, aparecen en áreas anató m i c a sre l a t i va m e n te definidas. Aparecen en la sustancia gri sm e d u l a r, núcleos del tronco encefálico y en la susta n c i agris cort i c a l1. Se conocen también como potenciales dec a mpo lejano (far field potentials)10.

Una vez obtenidos los re g i st ros de los potenciales, sep rocede a la obtención de los datos que serv i rán para inte r-p retar los re s u l tados. Deben medirse:

— Latencia de la aparición del potencial10-11: en elpunto en que el trazado cambia de dirección, de positivaa negativa11.



— Amplitud del pico del potencial10-

11: se denomina pico a la primera des-viación importante positiva o negati-va11. La amplitud se mide en la partede máxima desviación. Es un paráme-tro muy variable11.

— Latencia del pico del potencial10-

11: en el punto de máxima amplitud delpotencial. A veces es mas fácil de iden-tificar que la aparición del potencial.

— Latencia entre picos11: entre lospicos primarios de los diferentes luga-res de registro.

Las anomalías que pueden pre s e n-ta rse comp renden la ausencia de unp otencial, pro l o n gación de las late n-cias y atenuación marcada de laa mp l i t u d11.

Al estimular un nervio se obtienenPAC proximalmente en ese mismo ner-vio. Si el registro se hace en la intu-mescencia cervical o lumbar se obtie-nen PC denominados potenciales deldorso medular (PDM) (del inglés, corddorsum potentials)1. Estos potencialesson el resultado de cambios en la pola-ridad de algunas interneuronas en lossegmentos medulares que reciben axo-nes de los nervios estimulados1. Portanto, su aparición indica la existenciade sustancia gris funcional en esos seg-mentos.

Si no existen estos PDM, pero haypequeñas ondas negativas, lo más pro-bable es que haya muer te neuronal opérdida de función sináptica1. Esto últi-mo ocurre en lesiones de las raíces dor-sales, como las avulsiones. Las peque-ñas ondas negativas representan la lle-gada del impulso axonal pero no hayinterneuronas o sinapsis para producir

el PDM. Si se obtienen PDM normales en una región,pero no en otra más craneal, puede es tablecerse la exis-tencia de problemas de conducción en axones medularescraneales a los electrodos de registro1.

Si se registra cranealmente a las intumescencias seobtienen otros PAC denominados potenciales evocadosascendentes (PEA) que se transmiten por las vías sensiti-vas de la médula (fundamentalmente las columnas dor-sales y el funículo dorsolateral), ipsilateralmente al ner-vio estimulado1,11. Estos PEA no son fáciles de obtenerdebido a la pérdida de amplitud por las largas distanciasde conducción y a la dificultad de colocar adecuada-mente los electroddos de registro1.

Tanto si se estimulan nervios de las extremidades pél-vicas como torácicas, en la primera vértebra cervicalsuele registrarse un potencial mixto (PAC y PC), cuyogenerador no se conoce con claridad1,11.

En casos de comp resión medular los PEA pre s e n ta nl a tencias pro l o n gadas o, si la lesión es muy grave, un blo-queo comp l eto de la conducción1. Estas alte raciones sonp e rm a n e n tes si los axones medulares quedan separa-d o s1. Si no es así, el PEA vo lve rá a aparecer con late n c i an o rm a l1. Es recomendable no diagnosticar un bloqueo deconducción sin haber inte n tado re g i st rar los pote n c i a l e sen C1 o en la región fro n tal, debido a la difi c u l tad deo b te n e rlos en las regiones to rácica o cervical caudal1. Enmielopatías tra n s ve rsas parciales y focales puede haberuna disminución de la amplitud y un aumento de la late n-cia de los PEA1. También habrá amplitudes menores de lon o rmal en enfe rmedades dege n e ra t i vas y desmielinizan-tes de la médula1. En casos de bloqueo de conducciónpueden aparecer unos potenciales positivos llamadosp otenciales de lesión1. No indican que algunos axo n e sh ayan quedado indemnes. Pa ra comp robar que la lesiónno ha dest ruido todos los axones, bloqueando la conduc-ción, deben obte n e rse PES cra n e a l m e n te a la lesión1.

Por último, con los electrodos de registro colocados enla región frontal se obtienen unos PC denominados PEScerebrales primarios y que tienen su orígen en la cortezacerebral1. Estos potenciales proporcionan informaciónsobre la integridad de los tractos nerviosos desde el ner-vio estimulado hasta la corteza cerebral. Como se ha



animales en los que no está muy claro si han perdido ono la sensibilidad profunda, la obtención de PES cere-brales indicaría al menos cierto grado de funcionalidadmedular1, proporcionando una base objetiva para conti -nuar con el tratamiento.

mencionado antes, la presencia deestos PES cerebrales indica que partede de los tractos medulares permane-cen funcionales, aunque no haya npodido detectarse PEA1. De hecho, en


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BIBLIOGRAFíA


A enfermedad discal intervertebral está considerada como el síndrome neurológico másfrecuente en la práctica veterinaria1,8,20,22 con un grado de incidencia de aproximada-mente 23 casos por cada 1.000 perros1 y ha sido descrita en 84 razas diferentes, aun-que han demostrado una particular susceptibilidad las denominadas razas condrodis-tróficas22. Según la región afectada de la columna, podemos hablar fundamentalmente

de enfermedad discal cervical o toracolumbar22.

CAPÍTULO V ENFERMEDAD DISCAL INTERVERTEBRAL




LL

INCIDENCIA

A enfermedad discalc e r v i c a l re p re s e n taa p rox i m a d a m e n teuna qu i n ta parte detodos los pro b l e m a sde disco2 2. Pa ra

a u to res como Janssens11, las hernias dedisco cervicales constituirían entre el12% y el 16% del conjunto de hern i a sdiscales en el perro. Este síndrome cer-vical se ve fundamenta l m e n te en ra z a sc o n d ro d i st ró ficas y ot ras razas dep e rros de pequeño tamaño (Da ch s-hund, Be a gle y Toy poodle) en las qu ese producirían el 80% de los casos2 2.La incidencia por sexos es muy similar,a pesar de lo cual hay auto res qu es u g i e ren una mayor susceptibilidad enm a chos que en hembras. En cuanto a laedad, la media de pre s e n tación está ento rno a los cinco años2 2. De esta mane-ra, el 70% de todos los casos cerv i c a l e sse darían en edades comp re n d i d a se n t re los tres y ocho años11. El lugar dep re s e n tación más común está entre C2y C36 , 2 3, en el que se origina aprox i-m a d a m e n te el 50% de las hernias dis-cales re fe ridas en la lite ra t u ra. La inci-dencia disminuye pro gre s i va m e n tedesde C3-C4 a C7-T 1. De las ra z a sgrandes no condro d i st ró ficas la mása fe c tada por el síndrome cervical es sinduda el Do b e rman Pi n s ch e r. Sin embar-go, en esta raza el proceso dege n e ra t i-vo discal suele ser de Tipo II y está liga-do a un síndrome especial de inesta b i l i-dad cerv i c a l2 2.

La enfermedad discal toracolumbarre p re s e n ta el mayor porc e n taje decasos en el conjunto de la enfermedaddiscal intervertebral (85% del total),

siendo el Dachshund la raza más afectada, con una inci-dencia de hasta el 72% para autores como Gage5. Encuanto a la edad de presentación, según un estudio deHoerlein7, este síndrome se daría más frecuentemente enperros con edades comprendidas entre los tres y seisaños, aunque las razas no condrodistróficas tendrían lamayor incidencia entre los seis y ocho años. Respecto alsexo, se da aparentemente igual en machos que en hem-bras; sin embargo, se ha encontrado un factor de riesgoque relacionaría la raza y el peso con el sexo. Por ello sepodría decir que el riesgo en machos > riesgo en hem-bras castradas > riesgo en hembras sin castrar. La expli-cación, probablemente, estaría vinculada al peso del ani-mal o bien al papel que jugarían los estrógenos frente ala degeneración discal. El área de presentación más fre-cuente en las hernias de disco toracolumbares se encuen-tra comprendido entre T11-T12 y L1-L2, siendo el espaciode mayor incidencia el T12-T1322.

Hay autores como Braund1 que, además de enferme-dad cervical y toracolumbar, hablan de síndrome lumbo -sacro cuando se refieren a la enfermedad discal en lasúltimas vértebras lumbares, al coincidir éstas con los seg-mentos medulares (L4 a S3) que van a originar el plexodel mismo nombre. La incidencia de este síndrome frentea los otros dos (cervical y toracolumbar) es muy baja yconstituye menos del 6% del total de perros con enfer-medad discal, salvo en lo que respecta al espacio inter-vertebral L7-S1, donde las hernias de disco son más fre-cuentes y están vinculadas a un síndrome especial decaracterísticas peculiares, que se denomina enfermedadlumbosacra degenerativa.

FISIOPATOLOGÍA

La estructura normal de los discos intervertebrales,cuando no sufren ningún tipo de enfermedad, es muyfuerte, con el objeto de poder resistir la carga y el estrésa que es sometida la columna vertebral del perro habi -tualmente. Por este motivo, la extrusión de un disco queno ha sufrido proceso degenerativo es sumamente difícil,e invariablemente es un hecho asociado a un fuer te trau-matismo, que por otro lado genera con más facilidad una



LL

por una metaplasia condroide del núcleo pulposo, queen las razas condrodistróficas puede comenzar antes delaño de edad (según Hansen, en un 75% de los casos)14.En esta metaplasia los cambios se producen con rapidezy las células nuevamente formadas adquieren caracterís-ticas condrocíticas en lugar de fibrocíticas. El origen delproceso empieza en el borde, entre el anillo fibroso y elnúcleo pulposo, incrementándose el contenido de colá-geno en el disco y disminuyendo la cantidad de agua delmismo. Apar te de la deshidratación, también se reducela cantidad de ácido hialurónico y otros mucopolisacári-dos15, contribuyendo aún más a la desecación del disco,que va perdiendo sus características hidroelásticas, y enuna fase final puede sufrir una calcificación. Durante esteproceso se va a producir la extrusión del núcleo pulposodegenerado, a través de fisuras en el anillo fibroso o desu ruptura14 (fig. 2).

La enfermedad discal intervertebral Tipo II se cara c-te riza por la prot rusión del disco, es decir, que éstee m e rge o prot ru ye en el inte rior del canal ve rte b ra l ,p e ro sin llegar a ro mp e rse tota l m e n te el anillo fi b ro s o .E sta fo rma de dege n e ración recibe el nombre de m e t a -plasia fibroide y se da pri n c i p a l m e n te en razas no con-d ro d i st ró ficas de perro s4, habitualmente de gran ta m a-ño y con edades superi o res a las de los perros qu es u f ren metaplasia condro i d e4.

fractura o luxación de una vértebraque una hernia discal. Por ello pode-mos asegurar que la mayoría de lashernias discales tienen su origen en losdiferentes cambios degenerativos quepueden sufrir los discos como conse-cuencia de lo que se conoce con elnombre de enfermedad discal interver -tebral10,17,21.

Tipos de degeneración

En la enfe rmedad discal inte rve rte-b ral cabe distinguir dos clases de pro-cesos dege n e ra t i vos que, como conse-cuencia, pueden producir dos tiposd i fe re n tes de hernias discales, denomi-nadas re s p e c t i va m e n te Tipo I y Tipo II,según Hansen, que dete rm i n a rán si set ra ta de una prot rusión o ex t rusión, yd a rán nombre a la enfe rmedad discalen función de su proceso dege n e ra t i-vo14 , 2 2.

La enfermedad discal intervertebralTipo I se caracteriza, fundamentalmen-te, porque el tipo de degeneración quesufren el núcleo y el anillo fibroso va adar lugar a que este último se rompa,permitiendo así la extrusión de mate-rial discal al interior del canal verte-bral14. Este proceso está comúnmenteasociado a razas condro d i st ró fi c a s(fig. 1), tales como Dachshund, Beagle,Pequinés, Lhasa Apso, Shih Tzu y aotras razas con tendencias condrodis-tróficas, como el Caniche y el CockerSpaniel, aunque también se puede daro c a s i o n a l m e n te en ot ros perros detalla grande, como el Pastor alemán yel Doberman Pinscher14.

En estas hernias discales (Tipo I), elproceso degenerativo se caracteriza



Fig. 1.— La fotografía nos muestra a un perro Dachshund con unc u a d ro característico de hernia de disco toracolumbar.

La evolución de la metaplasia fibroi-de va a estar directamente relacionadacon la edad del animal, y más espe-cialmente con su envejecimiento. Es unlento e insidioso proceso que deja aldisco con un nivel más alto de glicosa -minoglicanos y un contenido de colá-geno más bajo que en el proceso dege-nerativo que afecta a las razas condro-distróficas. La calcificación puede ocu-rrir, pero es rara y la ruptura del anillofibroso y la extrusión del núcleo pulpo-so, asociados a una protrusión inicialTipo II, son muy poco frecuentes14.

Te ó ri c a m e n te, una prot rusión oextrusión discal puede ocurrir en direc-ción dorsal, ventral o lateral, pero ladelgadez del anillo fibroso en el aspec-to dorsal facilita casi siempre la salidadel disco en es ta dirección, originandobásicamente una mielopatía y/o unaradiculopatía compresiva14.

Patología medular asociada

La prot rusión o ex t rusión discal, ali rru mpir en el canal ve rte b ral, darál u gar a una afección medular cuyagravedad va a depender de: el g r a d o,la d u r a c i ó n y la v e l o c i d a d de comp re-s i ó n9 ,14.

Las prot rusiones discales (Tipo II)( fig. 3) originan fre c u e n te m e n te com-p resiones lentas y pro gre s i vas, y aun-que la disto rsión de la médula a ve c e ses grande, los signos clínicos sonmenos seve ros que en las ex t ru s i o n e s( Tipo I) (fig. 4), donde el núcleo pul-poso dege n e rado suele salir al canalde fo rma aguda (minutos u horas) osubaguda (días), creando además det ra sto rnos mecánicos, deri vados de la



Fig. 3.— Protrusiones discales en un Pastor alemán. Mielogra-ma característico, en el que a pesar de ser severaalguna de las compresiones (flechas), no se apreciauna imagen de edema.

Fig. 2.— Fotografía de una necropsia en la que se muestra lamédula espinal de un perro lesionada por una extru-sión discal (flecha).

Fig. 4.— E x t rusión discal. Se observa cómo las columnas del mie-lograma se van haciendo más delgadas hasta casi desa-p a recer entre L3 y L4. Esta imagen sugiere la existenciade inflamación y edema, características de una lesiónaguda o subaguda.

— A dife rencia de los aj u stados grupos de fi b ras qu ec o mponen los tra c tos nerviosos de la substancia blan-ca, las fi b ras nerviosas de la sustancia gris son fá c i l-m e n te separadas por fluidos y sangre .

— Al ser la dura m a d re una membrana inelástica, eli n c re m e n to de la presión intramedular (secundaria ah e m o rragia o edema) confl u ye centra l m e n te .

— Los tejidos afectados tienen demandas metabólicassuperiores a lo normal, y aunque la substancia gris reci-ba un flujo de sangre muy superior al de la substanciablanca (5:1), las necesidades metabólicas pueden exce-der el flujo de sangre disponible.

Cuando se produce una lesión irreversible de la médu-la espinal (parálisis permanente), los trastornos vascula-res que se generan son muy graves, originándose unaconsiderable reducción del flujo sanguíneo, tanto en lasubstancia blanca como en la substancia gris, durante unlargo periodo de tiempo. La reducción del flujo sanguí-neo dará lugar a graves cambios metabólicos que afec-

p ropia comp resión fisica, alte ra c i o n e sva s c u l a res y químicas en el paré n qu i-ma medular14 ( fig. 5). Cuando unaex t rusión aguda es violenta y ex p l o s i-va, se desarrolla en la médula unamielomalacia hemorrágica pro gre s i va ,que ori g i n a rá un síndrome espinal mul -t i f o c a l, pudiéndose producir la muertedel animal por parada re s p i ra to ri a .E stas últimas alte raciones esta rá ns o b re todo vinculadas a la f u e r z ad i n á m i c a con la que el mate rial ex p u l-sado imp a c ta en la médula espinal2 2,d ete rminando lo que Shore s18 l l a m ac o n c u s i ó n.

Un traumatismo medular graved a rá lugar a una serie pro gre s i va defenómenos patológicos que causará nun dife re n te grado de necrosis tisulary, como consecuencia, déficits neuro-lógicos dire c ta m e n te relacionados conla gravedad de la lesión. Los fe n ó m e-nos patológicos incluirán pequ e ñ a sh e m o rragias, que pueden pro gre s a rh a sta ocasionar una necrosis hemorrá-gica en un plazo de 24 horas. En esto scasos la necrosis de la sustancia gri s ,j u n to con el edema y las pete quias enla sustancia blanca, se originarían endos horas; los cambios histo p a to l ó g i-cos en nervios y est ru c t u ras celulare sde soporte, lo harían en cuatro hora s ;y, por último, se produciría la necro s i s ,que en algunos casos se desarro l l a r í acon cav i ta c i ó n2.

En traumatismos menos severos, lastransformaciones que se producirán noson tan marcadas, pero persistirá latendencia hacia la necrosis de la subs-tancia gris, que es más vulnerable quela sustancia blanca. Esto se debe adiferentes factores2:



Fig. 5.— Dibujo que representa una extrusión discal y sus con-secuencias sobre la médula espinal.

raíz nerviosa, provocada por la comp resión del mate-rial discal p r o t r u i d o o e x t r u i d o, dará lugar al d o l o rr a d i c u l a r6 , 2 2. La re s p u e sta de las meninges a la com-p resión e inflamación se cara c te ri z a rá por el d o l o rm e n í n g e o. Por último, un te rcer ori gen del dolor ra d i-caría en las te rminaciones nerviosas del anillo fi b ro s odel propio disco inte rve rte b ral, que al sufrir la defo r-mación ge n e ra rá el dolor discogénico ( m ot i vo de deba-te dura n te años)2 2.

Tras el dolor, pueden aparecer otros signos clínicosrelacionados con déficits sensoriales y motores, talescomo ataxia, paresis o parálisis (fig. 6). Todos estos sig-nos clínicos pueden desarrollarse de forma lenta y pro-gresiva durante semanas o meses, si hay un predominiode la compresión sobre la concusión (Tipo II); o biendesencadenarse rápidamente, en minutos u horas, cuan-do hay un predominio de la concusión sobre la compre -sión (Tipo I)18.

Además de la relación compresión/concusión y de susconsecuencias (trastornos inflamatorios, mecánicos y vas-culares), los diferentes signos clínicos también van adepender de la localización de la lesión (cervical o tora-columbar).

tarán a la médula casi inmediatamentedespués de la agresión. Estas altera-ciones metabólicas incluyen2:

— Pé rdida de calcio del espacio ex t ra-celular y acumulación de pota s i o .

— Pérdida de fosfatos de alta ener-gía en el segmento espinal, lo que pre-dispone a isquemia en estas áreas.

— Acumulación de ácido láctico cau-sando acidosis.

— Una disminución del pH intracelu-lar, que conduce a la muerte de laspropias células.

— Reducción de la tensión de ox í-ge n o .

— Edema de la médula espinal.— Inflamación y neuronofagia lleva-

da a cabo por leucocitos polimorfonu-cleares.

Aparte de estos trastornos metabóli-cos, se sabe en la actualidad que la dis-minución del flujo sanguíneo en lamédula espinal puede activar factoresautodestructivos endógenos, que inclu-yen radicales libres, monoaminas, áci-dos grasos libres, meta b o l i tos delácido araquidónico y péptidos endó-genos opioides, entre otros2.

SIGNOS CLÍNICOS YCONSECUENCIASNEUROFUNCIONALES

El primer signo clínico que se pre-senta en la enfermedad discal interver -tebral es el dolor19.

E ste dolor que se ge n e ra puedetener dife re n tes orígenes. Así, la infl a-mación dire c ta o la isquemia de la



Fig. 6.— Animal con una parálisis del tercio posterior debido auna hernia discal.

Ataxia, tetraparesis y tetraplejia

Cuando se produce una lesiónfocal de la médula espinal en el áre ac e rvical, como consecuencia de unah e rnia de disco, se van a desarro l l a rd i fe re n tes signos clínicos que van ava riar en función de los tra c tos ner-viosos afe c ta d o s .

Si la compresión que produce elmaterial discal origina tan sólo irrita-ción de las meninges y de la raíz ner-viosa dorsal, el principal signo serádolor en el cuello3. El animal manten-drá la cabeza y el cuello en una posi-ción tensa, most rando re s i stencia aextender o elevar la región cervical ala hora de subir o bajar escalones. Lahiperpatía (sensación de dolor al pre-sionar la zona con los dedos) es comúnen estos perros, produciéndose grantensión muscular en general, e inclusoespasmos en la musculatura cutáneacervical. Como la extrusión discal en laregión cervical suele ser lenta, la inten-sidad y consistencia del dolor, bien sead i s c o génico, radicular o menínge o ,será variable, siendo además frecuentehistorias de dolor recurrente y confases insidiosas. Este área espinal aldisponer de un amplio espacio epidu-ral permitirá protrusiones crónicas ograndes extrusiones de material dis-cal, antes de producir déficits neuroló-gicos graves22.

Una comp resión mayor de la médu-la espinal, ori g i n a rá una disto rs i ó nmecánica de los tra c tos espinocere b e-l a res del funículo late ral y alte ra c i ó nde su aporte sanguíneo, pro d u c i e n d ocomo consecuencia ataxia o incoord i-nación de los miembros. Si la lesión es

p ri n c i p a l m e n te unilate ral, los signos clínicos serán másm a rcados o sufri rán un emp e o ra m i e n to en el lado mása fe c tado. Cuando sólo están implicados los tra c tos ner-viosos espinales, no estando comp ro m etidas las ra í c e sn e rviosas cervicales del plexo bra quial (lesiones entreC2 y C5), se dará una ataxia más marcada en losm i e m b ros pélvicos que en los miembros to rácicos, qu eincluso pueden parecer norm a l e s3. Esto último se ex p l i-ca porque las fi b ras de los nervios pélvicos en los tra c-tos espinocere b e l a res son late rales a las de los miem-b ros to rácicos. Si la lesión se produce en la región cau-dal cervical, entre C6 y T2, las raíces nerviosas delp l exo bra quial pueden afe c ta rse, apareciendo en esto scasos cojeras cara c te r í sticas que re p re s e n tan lo que sedenomina un signo de raíz (root signature)16, pero enge n e ral lo que se origina son síntomas más seve ros enlos miembros to rácicos que en los miembros pélv i c o s .Sin embargo, incluso una comp resión media en estazona, no tiene necesari a m e n te porqué producir unad e p resión muy marcada en los miembros to rácicos ya l te rar sus re flejos, al disponer la región cervical de lamédula, de mayor espacio en el canal ve rte b ral que laregión lumbar3.

Si la distorsión mecánica de la médula continúa, sepueden ver afectados los funículos dorsales de la médu-la espinal, alterándose como consecuencia la propiocep-ción consciente, que se traduce en una posición anormalde la pata en el espacio, caracterizada por apoyar eldorso de los dedos sobre el suelo, circunstancia ésta quese denomina knuckling3.

Cuando los tractos de los funículos ventrales (vestibu-loespinal y reticuloespinal) se lesionan y su aporte san -guíneo se altera, el animal puede tener dificultad parasoportar el peso y mantenerse en pie (standing). En estasituación (poco frecuente)23, el animal se encuentra tetra -parético, y si tan sólo estuviesen afectados los tractos deun lado, hemiparético, circunstancia esta última menosprobable en compresiones extramedulares discales3.

Por último, si el compromiso medular afecta a los trac-tos reticuloespinal medular, rubroespinal y corticoespi-nal, empezarían a ser abolidos los movimientos volunta-rios, y con ello el animal entraría en una fase de tetra -



plejia. La hemiplejia, es decir, la paráli-sis de los miembros de un solo lado, tansólo sería probable en casos de lesio-nes intramedulares unilaterales, y noen hernias discales3.

La pérdida de la sensibilidad aldolor profundo, es decir, la lesión deltracto espinotálamico, no es frecuenteen hernias discales cervicales, y tansólo en extrusiones dorsolaterales muyagudas se puede apreciar a ve c e shipertermia y un síndrome de Horneripsilateral3.

Ataxia, paraparesis y paraplejia

Tal y como ocurre en la región cerv i-cal, una prot rusión o ex t rusión discal enla región to racolumbar (entre T11 y L3)p roduce signos que va ri a rán en funciónde los tra c tos espinales afe c ta d o s .

Si el material discal sólo irrita lasmeninges y la raíz nerviosa dorsal, tansólo se producirá dolor y un pequeñodéficit neurológico3.

Una mayor comp resión de la médulaen la región to racolumbar ge n e ra rá unad i sto rsión de los tra c tos espinocere b e l a-res, en los funículos late rales, pro d u c i e n-do ataxia de los miembros pélvicos. Acontinuación, se afe c ta rán los funículosd o rs o l a te rales, dando como consecuen-cia una disminución de la pro p i o c e p c i ó nc o n s c i e n te (k n u c k l i n g)3.

Cuando los tractos reticuloespinal yvestibuloespinal se lesionan, el animal

tendrá dificultad para soportar su peso con los miembrosposteriores, pero todavía tendrá movimientos voluntarios(paraparesis)3.

Si la lesión abarca a los tractos rubroespinal, cortico-espinal y reticuloespinal medular, los movimientos volun -tarios disminuirán o desaparecerán (paraplejia). En estafase, normalmente el animal no puede orinar voluntaria-mente y ya no existirá sensación de dolor superficial,pero todavía podrá existir dolor profundo. Cuando estaúltima sensación (el dolor profundo) desaparece estamosante una lesión grave de la médula espinal que sueledeterminar un mal pronóstico.

Por ot ro lado, las hernias discales que se producen pord et rás de L3 originan no sólo alte ración de los tra c tos espi-nales, sino que también comp ro m eten las raíces dorsales yve n t rales de los nervios espinales corre s p o n d i e n tes a losm i e m b ros pélvicos, ano, ve j i ga de la orina y ra b o3.

Por las características de la región toracolumbar(canal vertebral más estrecho), las hernias de disco eneste área desencadenarán habitualmente los signos clíni-cos con mayor rapidez que en la región cervical, dondeel desarrollo suele ser más progresivo. En función de losd i fe re n tes signos clínicos, Ko rn e gay12 ,13 c l a s i fica encinco grupos a los per ros con enfermedad discal toraco-lumbar:

Grado 1: Hiperestesia sin déficit neurológico.Grado 2: Pa ra p a resis ambulato ria (pérdida incomp l eta

de función moto ra vo l u n ta ria en los miembros pélv i c o s ) .Grado 3: Paraparesis no ambulatoria.Grado 4: Paraplejia (pérdida completa de la función

motora voluntaria en los miembros pélvicos). En esta fasehay generalmente incontinencia urinaria y fecal, perotodavía se conserva la sensación de dolor.

Grado 5: Paraplejia, incontinencia urinaria y fecal, ypérdida de la sensación de dolor profundo.




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oy día todavía existe una gran controversia en lo que se refiere al tratamiento de laenfermedad discal intervertebral. Según Kornegay20, se han hecho pocos estudios quecontrasten resultados entre tratamiento médico (conservador) y quirúrgico, aunque en laactualidad exista una tendencia creciente de los especialistas a recomendar cirugía enesta enfermedad del perro.

CAPÍTULO VITRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL




HH

TRATAMIENTO CONSERVADOR

A R A S c avelli yS ch o e n24, las ve n -tajas de un tratamien-to no quirúrgico son,básicamente, un costoeconómico re d u c i d o ,

poco tiempo empleado en la evalua-ción del problema y ausencia de riesgoen la anestesia o en la propia cirugía.Para estos mismos autores, las desven-tajas incluirían complicaciones relativasal uso de drogas, fallo del tratamientoy recurrencia de los signos clínicosdurante o después de la terapia con-servadora24.

Según Lecouteur y Child21, la indica-ción de tra ta m i e n to noqu i r ú rgico (médi-co o conservador) sería para aqu e l l o sanimales que apare n te m e n te sólo mani-fe stasen dolor o tuviesen un lige ro défi c i tn e u rológico, sin afe c tar a su cará c te ra m b u l a to rio, y además no hubiesen te n i-do prev i a m e n te signos clínicos asociadoscon la enfe rmedad discal inte rve rte b ra l .Wa l ker y Bet t s37 añaden a este gru p oa quellos animales (ge n e ra l m e n te conuna afección to racolumbar) que no hantenido re s p u e sta al estímulo de dolorp rofundo dura n te un inte rvalo mayor de48 horas. Pa ra Ko rn e gay19 - 2 0 d e b e r í a nrecibir tra ta m i e n to conservador todos losp e rros perte n e c i e n tes a razas condro d i s-t ró ficas que se incluyesen dentro de losgrupos 1 y 2 de su clasificación, es decir,todos aquellos que cursasen con un epi-sodio inicial de hipere stesia espinal, cono sin paresis lige ra. En estos casos, sólodebería ser considerada la cirugía cuan-do la hipere stesia pers i stiese después dedos semanas de tra ta m i e n to o cuandohubiese episodios re c u rre n te s19 - 2 0.

El principio en el que se ha de basar el tratamientoconservador o médico debe ser, según Walker y Betts37,el confinamiento estricto del animal durante un periodode siete a catorce días (diez a catorce según Seim27).Para Lecouteur y Child21 este periodo de tiempo ha deser al menos de dos semanas, durante las cuales el perrosólo debe caminar para defecar y orinar. Otros autores,como Kornegay20, opinan que el animal debe estar en elreposo absoluto más de quince días, y según Janssens17,al menos tres semanas. Para Simpson31, este periododebe ser continuado por otras dos semanas de actividadrestringida, que se limitará tan sólo a cortos paseos, evi-tando escaleras y saltos. El objetivo del confinamiento espermitir la curación o el sellado de las fisuras del anillofibroso, y así prevenir en lo sucesivo nuevas extrusio-nes21. Por otro lado, este reposo facilitará la resoluciónde la reacción inflamatoria causada por las pequeñascantidades del material discal expulsado21, que en parteserá fagocitado, aunque también quedará algo adheri-do a las estructuras periféricas.

El uso de ciertos medicamentos (fundamentalmenteanti-inflamatorios y relajantes musculares) como partedel tratamiento conservador puede ser de utilidad enalgunos casos, pero no es recomendado en ot ro smuchos, ya que a juicio de la mayor parte de los autores,su uso puede estimular a los animales a realizar mayorejercicio durante el periodo de reposo y, como conse-cuencia, aumentar el riesgo de una nueva extrusión dis-cal21. Tan sólo en aquellos casos en los que el dolor seatan severo que el animal no pueda encontrar descansoen la jaula o lugar donde se le tenga recluido, ladre o nopueda tumbarse o comer, se pueden administrar drogaso agentes farmacológicos con el fin de aliviarle. Algunasde estas drogas, principalmente antiinflamatorios este-roideos, se usarán también en aquellos episodios graves,con un traumatismo medular agudo, según Shores etal.30, y será en animales en los que habitualmente tam-bién se practicará un tratamiento quirúrgico.

Los c o r t i c o e s t e r o i d e s son, sin lugar a dudas, los age n-tes más usados en medicina vete ri n a ria para el tra ta-m i e n to de la enfe rmedad discal inte rve rte b ral. El va l o rde los gl u c o c o rticoides en pacientes que han sufrido un



PP

comunes, a juicio de Moore y Wi th row2 2, las úlceras ylas hemorragias ga st ro i n te stinales. Au n que estas úlcera ssuelen pro d u c i rse en el estómago, también se puedendar en el inte stino delgado, pri n c i p a l m e n te en el duode-no, ge n e rando signos clínicos similares a los de la úlcerag á st rica (vó m i tos, anorexia o melena). En estos animalesse ha de suspender inmediata m e n te el tra ta m i e n to cone ste roides, administ rando a continuación c i m e t i d i n a, pro-te c to res de mucosa inte stinal y antibióticos sisté m i c o s .

Pese a todo ello, la complicacion ga st ro i n te stinal másgrave, re fe rida por dife re n tes auto res (Toombs et al.3 5 yB e l l a h1), es la ulceración y ru pt u ra del colon, que curs acon vó m i tos, dolor abdominal, fi e b re y pérdida de san-gre. La relación entre la perfo ración del colon y la admi-n i st ración de este roides puede ser el re s u l tado dire c to dele fe c to nega t i vo que estas dro gas tienen sobre los meca-nismos de defensa normales del colon. Estos animales, enlos que hay un déficit neurológico asociado a la perfo ra-ción del colon, tienen un mal pro n ó stico. La pancre a t i t i ses ot ra de las complicaciones que puede estar re l a c i o n a-da con la administ ración de este roides en una enfe rm e-dad neurológica. Experi m e n ta l m e n te se ha demost ra d oque hay una relación dire c ta entre la te rapia con este ro i-des y el desarrollo de un proceso infl a m a to rio difuso enel páncreas que, en ocasiones, puede ser hemorrá g i c o .En todos los casos re fe ridos, en los que ha ex i stido unap a n c reatitis inducida por el uso de este roides al tra tar unp roblema neurológico, el age n te fa rmacológico utilizadoha sido la dexa m etasona. El re sto de las comp l i c a c i o n e sd e ri vadas de la administ ración de gl u c o c o rticoides, nosuele ser fre c u e n te dura n te el tra ta m i e n to médico de lae n fe rmedad discal inte rve rte b ral, al usar dosis de este-roides re l a t i va m e n te bajas en periodos de tiempo habi-t u a l m e n te corto s24.

La elección del cort i c o e ste roide, su dosis y el tiemp ode duración del tra ta m i e n to, va ri a rán en función de lasp re fe rencias de cada autor o institución. Así, auto re scomo Simp s o n31 e stablecen la dife rencia, en un nive lte rapeútico, entre animales en reposo, que necesitan unc i e rto alivio del dolor (a), y aquellos ot ros que pre s e n ta nuna paresis o parálisis de fo rma aguda (b):

a) 0,05 mg/kg de prednisona durante dos o tres días

daño neurológico se atri b u ye pri n c i p a l-m e n te a su actividad antiinfl a m a to-ri a24. El edema que sufre la médulaespinal dura n te estos procesos puedeser reducido por la administ ración dee ste roides sistémicos, según auto re scomo Scavelli y Sch o e n24, o De laTo rre12.

La propiedad de los este roides dee stabilización de membrana ayuda ap re s e rvar ambos tipos, es decir, lam e m b rana de las células y la de loso rgánulos celulares, especialmente loslisosomas y las mito c o n d rias. La inte gri-dad de la membrana de estas últimasp e rm i te incre m e n tar la superv i ve n c i ac e l u l a r. Por ot ro lado, la esta b i l i z a c i ó nde la membrana lisosomal es especial-m e n te útil para minimizar la libera c i ó nde enzimas por parte de estos org á n u-los. Todo ello re s u l ta en una re d u c c i ó nde la necrosis de la médula espinal yde los fenómenos de autolisis. Ad e m á s ,los este roides ayudan a reducir la con-c e n t ración de substancias como nore p i-n e f rina, pro sta glandinas, serotonina ydopamina que pueden crear un va s o-espasmo ge n e ralizado e isqu e m i a2 , 24.Sin embargo, a pesar de todos esto se fe c tos beneficiosos, la administ ra c i ó ns i stémica de gl u c o c o rticoides puedere p o rta r, según Scavelli y Sch o e n24,graves consecuencias, que incluye nc o mplicaciones del apara to dige st i vo ,i n m u n o s u p resión, exacerbación deld é ficit neurológico, hipera d re n o c o rt i-cismo o hipoadre n o c o rticismo ya t ro gé-nico, anemia y toxicidad neuro n a ld i re c ta. De todas estas comp l i c a c i o n e sasociadas al uso de este roides, las re fe-re n tes al apara to dige st i vo suelen apa-recer las pri m e ras, siendo las más



antiinflamatorios no esteroideos (aspirina y fenilbutazo -na), son propuestos excepcionalmente por algún autorcomo alternativa terapéutica a los glucocorticoides24.Sin embargo, al provocar también complicaciones relati-vas al aparato digestivo similares a las que causan losesteroides (náuseas, vómitos y, eventualmente, úlceragastroduodenal), y sin conseguir por el contrario tantosefectos beneficiosos como los anteriores, la mayor partede los autores no aconsejan su uso, considerándolos ade-más totalmente contraindicados en aquellos casos en losque exista también la posibilidad de realizar tratamientoquirúrgico. Esto último se debe a la influencia de estassubstancias sobre la agregación plaquetaria, lo querepercutiría en el animal alterando su coagulación san-guínea, pudiendo empeorar con ello el cuadro neuroló-gico y dificultando el acto operatorio17,24.

Los relajantes musculares están también recomenda-dos por muchos autores en el tratamiento de la enferme-dad discal intervertebral. Estos medicamentos son espe-cialmente útiles para reducir el gran espasmo muscularque esta patología suele producir, sobre todo en el áreacervical24. El metilcarbamol y el diazepam son los pro-ductos más usados en la práctica veterinaria. El primerode ellos alivia al paciente al actuar como un depresor delsistema nervioso central, pero no tiene acción directasobre la musculatura estriada, placa neuromuscular onervios periféricos. El diazepam, sin embargo, actúaincrementando la actividad de los inhibidores de neuro-transmisores en el sistema nervioso central, generandodepresión e incluso ataxia, aunque en algunos casos, yde forma paradójica, puede causar excitación y ansie-dad, lo que obligaría a suspender el tratamiento inme-diatamente24.

O t ros age n tes fa rmacológicos han sido evaluados, eincluso recomendados por algunos auto res, cuando ex i steun traumatismo medular agudo. Algunas de estas substa n-cias son d i m e t i l s u l f ó x i d o (D M S O), naloxona, superóxidodismutasa, antagonistas del calcio y b a r b i t ú r i c o s3 0. Losa s p e c tos te rapéuticos de estos fá rmacos, y de algunosot ros como los diuréticos (m a n i t o l), son estudiados en unt ra b ajo de Janssens16, que defiende pri n c i p a l m e n te el usode la naloxona y el DMSO, junto a los cort i c o e ste ro i d e s

(aunque el confinamiento dure cuatrosemanas más).

b) 30 mg/kg de succinato de metil -p r e d n i s o l o n a vía intravenosa, continuan-do la te rapia de cort i c o e ste roides (pre d-nisona en dosis de 0,5 a 2 mg/kg dosveces al día) por lo menos dura n te dos ot res días, dependiendo de la re s p u e sta.

Pa ra hacer fre n te a esta última cir-c u n stancia (paresis o parálisis de fo rm aaguda), la mayor parte de los auto re sse pronuncian en te rminos pare c i d o s .Así, para el traumatismo agudo de lamédula espinal Shore s2 9 re c o m i e n d as u l f a t o o fosfato sódico de prednisolonaen una dosis intravenosa inicial de 20m g / kg, seguida de ot ra inyección de 10m g / kg tres horas más ta rde, y una te r-c e ra dosis de ot ros 10 mg/kg a las tre sh o ras de la segunda. Después, aplicauna infusión intravenosa en la que admi-n i st ra 2 mg/kg / h o ra dura n te 24 hora s .Por ot ro lado, Chri s m a n9 opina que ena quellos casos donde se produzca unap a rálisis aguda, debe re a l i z a rse unad e s c o mp resión qu i r ú rgica de emerge n-cia en menos de 24 horas. Pe ro ade-más, al animal se le administ rarían 30m g / kg de succinato sódico de m e t i l -p r e d n i s o l o n a ( tal y como propone Simp-son), que serían reducidos poste ri o r-m e n te a 15 mg/kg. Esta misma auto rap ropone dosis más moderadas en casosmenos agudos que cursen con ataxia yp a resis, y si la descomp resión qu i r ú rg i c ano se realiza: 1 mg/kg dura n te 3 ó 5días, al cabo de los cuales se re d u c i r í ala dosis a 0,25 mg/kg, que se adminis-t raría dura n te el mismo periodo de tiem-po y más ta rde en días alte rnos.

O t ros medicamentos, como los



s e rvando la sensibilidad al dolor profundo; cuando se pro-dujesen episodios re p etidos de paresis con buena o malare s p u e sta inicial al uso de corticoides, o bien cuando aúnsiendo el dolor el único signo clínico, no hubiese buena re s-p u e sta al tra ta m i e n to médico o se repitiesen los episodios3.Pa ra Ko rn e gay2 0 y Trot te r3 6 también se podría just i ficar elt ra ta m i e n to qu i r ú rgico en aquellos perros parapléjicos qu ehubiesen perdido la sensibilidad al dolor profundo, siemp rey cuando se practicase la cirugía lo más rá p i d a m e n te posi-ble, tras la aparición de signos clínicos.

Según Bitetto y Brown4, la selección del acceso qui-rúrgico más adecuado para cada caso se ha de hacer enbase a cuatro criterios: la localización de la lesión, laestabilidad, la anatomía de la región, y el status neuro -lógico del paciente.

La localización de la lesión es probablemente el más

( m et i l p rednisolona). De estos estudios yde los de Berg y Ru cke r2 se deduce ele fe c to beneficioso de substancias comola naloxona que, según estos últimosa u to res, inhibe la caída de la pre s i ó na rte rial sistémica y de la presión dell í quido cefa l o rra quídeo. Además, estad ro ga actúa eliminando radicales libre se inhibiendo la peroxidación de lípidos.El DMSO, según el tra b ajo de Jans-s e n s16, es un fá rmaco diurético, inhibi-dor de la fo s fo d i e ste rasa y un elimina-dor de radicales libres; prote ge la mem-b rana celular y , por ta n to, el axón y lavaina de mielina. Por todo ello, elDMSO produce re s u l tados satisfa c to ri o spor sí solo, a juicio de Berg y Ru cke r2, yen combinación con ox í geno hiperbári-co, según De la To rre12. Los diuré t i c o sosmóticos, como el manitol, no tienenningún efe c to sobre el edema local de lamédula (Berg y Ru cke r2) y, además,p a ra algunos auto res como Shores eta l .3 0, pueden contribuir a incre m e n tar lah e m o rragia en la substancia gris, por loque no son recomendados ya qu ee mp e o rarían el cuadro neuro l ó g i c o .O t ros age n tes, en los que to d avía se tra-b aja ex p e ri m e n ta l m e n te, como la supe-róxido dismutasa o los anta g o n i stas delcalcio, pro m eten buenos re s u l ta d o sp a ra su uso clínico.

TRATAMIENTOQUIRÚRGICO (tabla I)

El tra ta m i e n to qu i r ú rgico se re a l i z a-ría, a juicio de la mayor parte de losa u to res, cuando el déficit neuro l ó g i c ofuese grave y ex i stiese una alte ra c i ó nfuncional en el animal con un imp o rta n tegrado de paresis o parálisis, pero con-



TABLA I Técnicas quirúrgicas espinales e i n d i c a c i o n e s

Técnicas

Fenestración ventral(cervical)

Slot ventral(cervical)

Laminectomía dorsal

Hemilaminectomía dorsal (toracolumbar)

Fenestración dorsolateral(toracolumbar)

Indicaciones

Extracción del materialdiscal degenerado de losespacios intervertebrales

Extracción del materialdiscal herniado y descom-presión ventral

Descompresión dorsal yexploración de la médulaespinal

Extracción del materialdiscal herniado o neopla-sia. Descompresión y exa-men de la médula

Extracción del materialdiscal degenerado de losespacios IV. Para prevenirfuturas herniaciones

no se puede usar porque implicaría la disección de unagran cantidad de tejidos blandos, para obtener a cambiouna visualización y un acceso del canal vertebral muylimitados. Asimismo, un acceso ventral a la región tora-columbar no es tampoco practicable debido a la pobreexposición que se puede conseguir de la médula espinal,y a la proximidad de las grandes estructuras vascularesen el campo operatorio.

El status neurológico del paciente determina princi-palmente el pronóstico del animal, ya que mientras estépreservada en él la sensación de dolor distal a la lesión,cabe esperar una recuperación satisfactoria tras la des-compresión y extracción del material discal.

ACCESOS QUIRÚRGICOS CERVICALES

Acceso ventral

La principal indicación para este abord aje qu i r ú rg i c ode la región cervical es la ex t racción del mate rial discal,cuando éste se localiza en una posición ve n t ral o ve n t ro l a-te ral en el canal ve rte b ra l4 , 2 3 , 2 6 , 34 , 37. La posición delp a c i e n te es de vital imp o rtancia para el éxito de la ciru g í a .Por ello, el animal debe colocarse con gran precisión end e c ú b i to dorsal y permanecer así hasta el final de la ope-ración. Pa ra mante n e rlo en esta posición, se sujeta la cabe-za con cinta adhesiva, y para mantener esta región de lacolumna en posición neutral (nunca en fl exión o exc e s i vaex tensión) se almohadilla conve n i e n te m e n te el aspectod o rsal del área cerv i c a l4 ( fig. 1). El acceso comienza conuna incisión que va desde la lari n ge hasta el manubrio dele ste rnón. Se separan el este rn o m a stoideo y el este rn o h i o i-deo, exponiendo la trá quea, el esófago y la caró t i d a .E stas est ru c t u ras son ret raídas cuidadosamente hacia lai z qu i e rda para ev i tar perfo raciones accidentales o lacera-ciones del nervio re c u rre n te2 8. A continuación, disecandola fascia profunda cervical se accede a los músculos l o n g u sc o l l i, lo que perm i te la palpación de los procesos ve n t ra l e sde las vé rte b ras.

Pa ra identificar el espacio inte rve rte b ral que se buscase pueden usar dos métodos. El pri m e ro de ellos consisteen la palpación de las alas del atlas con los dedos pulga r

importante de estos criterios. El mate-rial discal habitualmente se localizaventral a la médula espinal, pero tam-bién puede estar predominantementeen el lado izquierdo o derecho. Enalgunos casos puede localizarse casipor completo en el foramen interverte-bral, o incluso dorsal a la médula espi-nal. Todas estas posibilidades obligana realizar un diagnóstico impecableque permita determinar con precisiónel lugar exacto del material discal, yasí poder realizar el acceso quirúrgicomás adecuado con una mínima disec-ción de tejidos blandos y hueso. Y lamejor herra m i e n ta de tra b ajo parapoder llegar a realizar este diagnósti-co será la mielografía.

La estabilidad de la columna verte-bral es esencial para que la función dela médula espinal vuelva a la normali-dad. El riesgo de inestabilidad puedeexistir en aquellos pacientes que yasufrieron una intervención previa enalgún área de la columna, aunque estetipo de pacientes, con historia de ciru-gía discal ante ri o r, const i t u ya unaminoría. Sin embargo, y a pesar deque las laminectomías adyacentes pue-den ser bien toleradas en la mayorparte de los casos, el cirujano debelocalizar bien la lesión para tratar dehacer el acceso más directo al canalvertebral, evitando también eliminarexcesiva cantidad de hueso y creandoen el mismo, la ventana más pequeñaposible que permita extraer el materialdiscal herniado.

La anatomía regional limita tanto losaccesos qu i r ú rgicos cervicales comolos toracolumbares de tal manera, queen la región cervical un acceso lateral



m i tad de la longitud del mismo. Las hemorragias del huesoesponjoso dura n te el fresado se conte n d rán usando espon-jas de gelatina absorbente (G e l f o a m), o pequeñas canti-dades de cera de hueso4 - 5 , 3 2 ( fig. 2).

El objet i vo que se persigue con este abord aje es, en defi-n i t i va, conseguir obtener una pequeña abert u ra re c ta n g u l acon la que poder acceder hasta el canal ve rte b ral y qu enos perm i ta ex t raer el mate rial discal hern i a d o4 , 37. La ve n-taja de este pro c e d i m i e n to qu i r ú rgico es fundamenta l m e n tela necesidad de una mínima disección de tejidos blandos yhueso, lo que disminuye el trauma posto p e ra to rio y perm i-te al animal vo lver a la actividad normal con ra p i d e z4.

E n t re las desve n tajas, podemos destacar el acceso limi-tado al canal ve rte b ral, por lo que si el mate rial ex t ru i d o

y mediano. A continuación se coloca eldedo índice sobre la línea media imagi-n a ria que une las alas del atlas. Ento n-ces, el dedo se mueve cra n e a l m e n te ,con suavidad, sobre el re sto de la pro-minencia ve n t ral de la pri m e ra vé rte b rac e rvical (corresponde al espacio qu eh ay entre la pri m e ra y segunda vé rte b rac e rvical). La siguiente prominencia ve n-t ral, caudal a las alas, será el espacioi n te rve rte b ral ex i ste n te entre la segunday la te rc e ra de las vé rte b ras cerv i c a l e s .El re sto de los espacios se conta rá a con-tinuación de la misma fo rma. El segundom é todo consiste en palpar los larg o sp rocesos tra n s ve rsos de la sex ta vé rte-b ra cervical, que se to m a rán como re fe-rencia para contar en sentido cra n e a ldesde el espacio que ex i ste entre laqu i n ta y la sex ta vé rte b ra.

Una vez identificado el espacio qu ep e rseguimos, los vientres musculares dellongus colli son separados longitudinal-m e n te, a lo largo de la línea medias o b re el espacio afe c tado. Pa ra ello seutilizan unos ret ra c to res mecánicos deltipo Gelpi o Adson. A partir de esem o m e n to, según Bitet to y Brow n4, lah e m o stasia es fundamental, por lo qu ese aconseja usar electro c o a g u l a c i ó nb i p o l a r. A continuación, empleando unm otor neumático o eléctrico de alta ve l o-cidad, se fresa el hueso, creando unave n tana re c tangular o s l o t3 2 en el espa-cio inte rve rte b ral (que se continúa dor-s a l m e n te al canal espinal). Dura n te estep roceso es necesario irri gar fre c u e n te-m e n te con solución salina para ev i ta rquemar el hueso y permitir que el calorse disipe. Las dimensiones de la ve n ta n ano deberían exceder de un te rcio de laa n ch u ra de un cuerpo ve rte b ral ni de la



Fig. 1.— Colocación del animal para un acceso cervical ventral.

Fig. 2.— Durante este tipo de intervenciones se utilizan difere n-tes agentes hemostáticos.

e stá localizado late ral a la línea media,no podremos obtener una descomp re-sión comp l eta, salvo que creemos unave n tana sufi c i e n te m e n te ancha que nosp e rm i ta su ex t racción, y esto no siemp rees posible4. Otra desve n taja sería lagran hemorragia potencial que dura n tee ste abord aje se puede pro d u c i r4 , 3 2 , 37,debido al lacera m i e n to accidental delos senos ve rte b rales. Esta circ u n sta n c i ase da con cierta facilidad cuando elm a te rial discal env u e lve a estos senos,c reando adherencias a los mismos, alp e ri o stio, al anillo dorsal o al liga m e n tolongitudinal dors a l4. Por último, Bitet to yB row n4 c i tan como desve n taja los pocosp u n tos de re fe rencia que el ciru j a n otiene dura n te este acceso qu i r ú rg i c o .

Acceso dorsal

El acceso cervical dorsal está indica-do siemp re que se den las condicionesque obliguen a realizar una gran ex p o-sición del canal ve rte b ra l4 ,13 , 2 3. Esta scondiciones se dan, fundamenta l m e n te ,cuando el mate rial discal se localizal a te ra l m e n te o en el fo ramen inte rve rte-b ral, circ u n stancia que lo hace inaccesi-ble mediante un acceso ve n t ra l .

El animal se coloca en decúbito ve n-t ral. Se almohadilla adecuadamente laregión cervical ve n t ral, con el fin de man-tener este área de la columna en posi-ción neutra l4 , 2 3. A continuación se fij acon cinta adhesiva la cabeza y la re g i ó nc raneal del tó rax para asegurar alp a c i e n te sobre la mesa. La incisión de lapiel comienza en la prot u b e rancia occi-p i tal y continúa a lo largo de la líneamedia de la espina dorsal hasta la pri-m e ra o segunda vé rte b ra to rácica. La

a p o n e u rosis muscular es dividida y ret raída junto con losmúsculos dors o l a te rales cervicales, para exponer el liga-m e n to nucal, que es separado a su vez de los músculos r e c -tus capitis, espinalis et semiespinalis y m u l t i f i d u s. Con unp e ri o stotomo, los músculos son disecados de las vé rte b ra sy ret raídos mediante separa d o res estáticos (Adson, Beck-m a n -Adson, We i t l a n e r, Fra z i e r, Zimmer, Wa rs aw, IN). Ale l evar la musculatura y separa rla de las fa c etas art i c u l a re s ,se pueden producir hemorragias imp o rta n tes que prov i e-nen de ramas de la arte ria ve rte b ral, lo que obliga a efe c-tuar una buena hemostasia. Un vez realizada ésta, comien-zan a eliminarse los corre s p o n d i e n tes procesos óseos. Eli n te respacio adecuado es identificado usando como punto sde re fe rencia la espina dorsal del axis y la apófisis espino-sa de la pri m e ra vé rte b ra to rácica. Con un motor de altavelocidad se puede fresar parte de la lámina y, si fuesen e c e s a rio, las fa c etas art i c u l a res del lado afe c tado, pre s e r-vándose las apófisis espinosas (h e m i l a m i n e c t o m í a y f a c e -t e c t o m í a) o, por el contra rio, se pueden eliminar estas últi-mas de las vé rte b ras adya c e n tes y toda la lámina dors a l ,p racticando entonces una laminectomía, que no incluiríanunca las fa c etas art i c u l a res, ya que se crearía exc e s i vai n e sta b i l i d a d4.

Una de las desve n tajas de este abord aje dorsal es laex tensa disección de tejidos blandos y hueso que hay qu ere a l i z a r, incre m e n tando con ello el tiempo de la opera c i ó ny haciendo más lenta la re c u p e ración funcional del animal.Por ot ro lado, este acceso obliga al cirujano a tra b ajar enun campo qu i r ú rgico profundo, lo que difi c u l ta la visuali-zación, haciendo más complicada la disección4.

ACCESOS QUIRÚRGICOS TO R A C O L U M B A R E S

Accesos dorsales

Las indicaciones para el abordaje dorsal de la colum-na toracolumbar incluyen la extracción del material dis-cal herniado, mediante una laminectomía dorsal, unahemilaminectomía, o una foraminotomía4,23,34,37.

El perro se coloca en posición de decúbito ve n t ral. Pa rae stabilizar al paciente se colocan toallas qu i r ú rgicas osacos de tierra a cada uno de los lados. También se almo-



hadilla la región inguinal y la región ve n-t ral cervical, y fi n a l m e n te se sujeta al ani-mal a la mesa mediante cinta adhesiva( c raneal y caudal a la zona ra s u rada). Ela c to qu i r ú rgico comienza re a l i z a n d ouna incisión en la piel en el área dors a l ,s o b re la línea media o justa m e n te late ra la la línea media (alrededor de medioc e n t í m et ro). La longitud de la incisiónpuede va ri a r, pero en ge n e ral deberíaa b a rcar dos apófisis espinosas cra n e a l e sy dos caudales al inte respacio afe c ta d o .Tras la piel, se incide la grasa y la fa s c i al u m b o d o rsal. A continuación se cortal o n g i t u d i n a l m e n te el liga m e n to supra e s-pinoso, en to rno al ex t remo de cada unode los procesos espinosos y entre cadauno de ellos. A menos que se desee re a-lizar una laminectomía dorsal, sólo serán e c e s a rio separar la musculatura epa-xial del lado en el que se vaya a efe c t u a rel acceso al canal. Con un peri o stoto m ose separan los músculos espinalis ets e m i e s p i n a l i s y l o n g i s s i m u s, de las apófi-sis espinosas y de la lámina. Seguida-m e n te, a la altura de la fa c eta art i c u l a rse corta la inserción del músculo m u l t i f i -dus lumborum. La separación o eleva-ción del músculo multifidus del inte re s p a-cio afe c tado y de los inte respacios cra-neal y caudal al mismo, suele ser sufi-c i e n te para obtener una exposición ade-cuada. A partir de este momento el ciru-jano tiene que optar por realizar uno delos tres pro c e d i m i e n tos que le van a per-mitir tener acceso al canal ve rte b ra l4.

Laminectomía dorsal

La separación muscular se realizabilateralmente. Con un osteotomo arti -culado se eliminan las apófisis espino-sas de las dos vértebras adyacentes al

interespacio afectado4,36, así como las facetas articula-res correspondientes4. A continuación, con un motor dealta velocidad se fresa la lámina craneal y caudal adicho interespacio para, de esta forma, entrar en elcanal vertebral y lograr una buena exposición de lamédula espinal. Si seguidamente se desea extraer elmaterial discal, es necesario eliminar con un osteotomoarticulado, suficientemente acodado, cantidades varia-bles del aspecto dorsal de los pedículos adyacentes alinterespacio afectado, con el fin de que la extracción serealice con la mínima manipulación de la médula espinal.Una vez terminada esta fase de la intervención, se pro-cede a colocar un injerto de grasa sobre la duramadrepara prevenir la formación de una escara postquirúrgicatras la laminectomía3,4.

La principal ventaja de este procedimiento es que laexposición obtenida permite una mejor visualización delas estructuras del canal vertebral. El cirujano puedeextraer el material discal con la garantía de producir elmínimo trauma yatrogénico en la médula espinal, y evitartambién hemorragias que suceden como consecuenciade lacerar los senos ver tebrales. Por todo ello, una lami-nectomía dorsal permite una mejor evaluación de la inte-gridad de la médula espinal, que incluye, si fuera nece-sario, una durotomía para poder emitir un pronóstico,sobre todo, en aquellos casos en los que existe una dis-función severa4.

Las desventajas de este procedimiento incluyen unaimportante alteración de la integridad mecánica de lacolumna lumbar (puede originar inestabilidad), un resul -tado estético peor que con otros procedimientos, difícilacceso al área ventral de la médula al obtenerse unaexposición dorsal de la misma, un postoperatorio másdifícil (al ser más traumática la cirugía), una recuperaciónfuncional del animal más lenta que con otros procedi-mientos menos agresivos y la posible formación de unaescara fibrosa tras la laminectomía4,36.

Hemilaminectomía

Tras la separación unilate ral de la musculatura se eli-minan, con un oste otomo articulado, las fa c etas art i c u l a-



pequeña que con el procedimiento anterior es más difícilvisualizar las est ru c t u ras nerv i o s a s4 ,15 y, fi n a l m e n te ,según Bitetto y Brown4, no es posible emitir un pronósti-co basándose en una durotomía, aunque respecto a estoúltimo, autores como Swaim33 y Cook10 no comparten lamisma opinión.

res del lado afe c ta d o4 , 2 5 , 37. A conti-nuación, se fresa la lámina dorsal y lasp o rciones re sta n tes de los pedículos obien, como propone Swa i m3 3, enp e rros de pequeño tamaño, estas áre a sóseas también se pueden eliminarm e d i a n te una pequeña pinza gubia( fig. 3). La exposición del canal ve rte-b ral va a depender de la ve n tana qu ese cree, aunque ésta norm a l m e n te seex te n d e rá desde los aspectos craneal ycaudal de las fa c etas art i c u l a res delsitio corre s p o n d i e n te al inte re s p a c i oa fe c tado. Seguidamente se ex t rae elm a te rial discal con mucho cuidado, ev i-tando, según Swa i m3 3, una manipula-ción exc e s i va de la médula espinal( figs. 4 y 5). Antes de cerra r, Bitet to yB row n4 p roponen colocar una piezadel tamaño adecuado de G e l f o a m ( ograsa), para rellenar el defe c to re a l i z a-do en el hueso, cubriendo así la médu-la espinal.

Las ventajas de este procedimientoson muy numerosas, y entre otras cabemencionar un mejor postoperatorio alser menos traumático el procedimiento,la ausencia absoluta de inestabilidad,mejores resultados desde el punto devista estético (no se produce depresiónalguna al no eliminar las apófisis espi-nosas) y, por último, no parece posiblela formación de una escara fibrosa trasla cirugía4,15.

E n t re las desve n tajas fi g u ran lanecesidad de saber con certeza haciaqué lado se ha producido la extrusióndel material discal (si el cirujano seequivoca de lado tendrá que realizaruna hemilaminectomía bilate ral, oincluso si ésta última fracasa, una lami-nectomía dorsal), al ser la ventana más



Fig. 3.— En perros de pequeño tamaño se pueden utilizar unaspinzas gubias para eliminar los pedículos óseos y la por-ción de lámina dorsal corre s p o n d i e n t e .

Fig. 4.— Una vez que se ha realizado una ventana en el canal ver-tebral se puede visualizar el material discal.

que obliga a una localización de la lesión muy precisa.Sin embargo, la foraminotomía puede ser transformadaen una técnica más agresiva si la cirugía lo justifica4.

Acceso dorsolateral

La indicación para este acceso a la columna to ra c o-lumbar es la fe n e st ración de los discos inte rve rte b ra l e sdesde T10 a L54 ,11, 2 3. Sin embargo, los espacios T9-T 10 yL5-L6 quedarían excluidos y re qu e rirían un acceso ve n-t ra l8 ,15 ,18 similar al que proponen algunos auto re s7 e n

Foraminotomía

E sta técnica está indicada cuandoel mate rial discal está localizado enuna posición late ra l4 , 6. En esto scasos, la situación del paciente puedeser modificada lige ra m e n te (rota c i ó nde 45° sobre su eje) para ayudar alc i rujano a realizar con más fa c i l i d a dla disección ósea. Tras la eleva c i ó nu n i l a te ral de la musculatura epaxial,se localiza el proceso accesorio y conunas pequeñas pinzas gubias sec o rta. A continuación, con un moto rde alta velocidad, se fresan las por-ciones del pedículo, craneal y caudalal fo ramen inte rve rte b ral, que sea mplía de esta manera para que elm a te rial discal pueda ser visualizadoy ex t raído. Dura n te el pro c e d i m i e n tose ha de tener cuidado de no dañarlas fa c etas art i c u l a res, situadas justa-m e n te en el aspecto dorsal del fo ra-men inte rve rte b ral. Antes de cerra r,va rios auto res aconsejan la coloca-ción de G e l f o a m en el defe c to óseo,c u b riendo la médula espinal ot ro ss i mp l e m e n te grasa subcutá n e a4.

Las ventajas de este procedimientoson especialmente dos: la primera esque el acceso implica una mínimadisección ósea; la segunda es la dismi-nución potencial de los efectos yatro-génicos derivados de la manipulaciónde la médula espinal, al ser éstamenor. Además, al igual que con lahemilaminectomía, no hay desestabili-zación, el resultado estético es bueno yno hay posibilidad de formación deescara como en la laminectomía4.

La principal desve n taja de esteacceso es la exposición tan limitada, lo



Fig. 5A.— Con la ayuda de unos finos rascadores y la cánula deaspiración se extrae el material discal.

Fig. 5B.— Tras la extracción, la médula debe quedar limpia, tal ycomo aparece en la imagen.

medicina humana. Pa ra desarrollar estatécnica (acceso dors o l a te ral), se ha decolocar al perro de fo rma similar a laya descri ta para el acceso dorsal. Laincisión en la piel se realiza justa m e n tel a te ral a la línea media, comenzandos o b re la octava vé rte b ra to rácica y con-tinuando hasta la séptima vé rte b ra lum-b a r. La grasa subcutánea es separa d ade la fascia profunda del tronco a unad i stancia de 1,5 cm de las apófisis espi-nosas, exponiendo de esta fo rma, cra-n e a l m e n te, los músculos espinalis ets e m i e s p i n a l i s y, caudalmente, la capas u p e rficial de la fascia ex te rna pro f u n-da. Esta última es incidida late ra l m e n tea medio centímet ro de las ápofisis espi-nosas desde el área media lumbarh a sta la séptima vé rte b ra lumbar. Acontinuación se separan los músculosm u l t i f i d u s y l o n g i s s i m u s, disecándolosdel s e p t u m i n te rmuscular en dire c c i ó nc a u d o - c raneal. Con la disección se pro-fundiza hasta llegar a visualizar lasuniones de los tendones de los músculos

l o n g i s s i m u s a los procesos accesorios. Estos tendones ser-v i rán de puntos de re fe rencia para localizar los espaciosi n te rve rte b rales, que se encontra rán en situación caudo-ve n t ral re s p e c to a los pri m e ros. Pa ra realizar la fe n e st ra-ción se han de prote ge r, con un pequeño ret ra c to r, lasramas dorsales de los nervios espinales que emergen jus-ta m e n te ve n t rales a los te n d o n e s4.

Esta técnica puede reportar complicaciones, talescomo neumotó rax o lesiones neuro m u s c u l a res. Sinembargo tiene algunas ventajas, como el tiempo quirúr-gico, que es aproximadamente la mitad del que seemplea en los accesos dorsales, o el hecho de ser unatécnica menos traumática y con menos hemorragias4.

Aparte de las complicaciones, la desventaja principalde este acceso es la exposición inadecuada para poderentrar en el canal vertebral, bien mediante una hemila-minectomía o una laminectomía dorsal, por lo que nopuede ser recomendado este acceso para su uso enpacientes que sufran de una mielopatía compresiva debi-do a una herniación de material discal. Por ello, autorescomo Fingeroth14 hablan del uso profiláctico de la fenes-tración, en el sentido de prevenir futuros episodios de laenfermedad discal, más que de un procedimiento defini-tivo para el tratamiento del prolapso o extrusión deldisco.



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