Enfermedad intersticial pulmonarEstrategias diagnósticas

Instituto de Investigaciones MédicasAlfredo Lanari

Universidad de Buenos Aires

IntersticioEspacio entre:

membrana basal de células de revestimiento alveolar

células endoteliales de los capilares

Contiene:Elementos acelulares: colágenos y no

colágenosElementos celulares: macrófagos intersticiales,

fibroblastos, miofibroblastos

Injuria

Pérdida de integridad de membrana epitelial

Ingreso de células inflamatorias

Incremento de componentes de matiz extracelular

Regeneración de células Tipo II

Inflamación y Fibrosis

Estamos realmente frente a una enfermedad intersticial?

Se trata de una enfermedad inflamatoria intersticial?

podemos definir el tipo de enfermedad intersticial?

Si es una NII: es una UIP?

Sospecha de EPI

Disnea inexplicada

Incapacidad ventilatoria restrictiva

Hipoxemia inexplicada

RxTx anormal

Sospecha diagnóstica

• Disnea progresiva• PaO2 en reposo

75mmHg• PaO2 en ejercicio

63mmHg• CV 63% (VEF1/CVF

86%)

Riesgo de Infradiagnóstico!!!

• Pacientes asintomáticos

• 10% : RxTx normal

• Pacientes con volúmenes, DLCO o gases en ejercicio normales

• TAC normal????

Extremar la búsqueda diagnóstica en situaciones de

riesgo

Enfermedades del tejido conectivoEnfermedades sistémicas

Exposición a drogasExposición a agentes de inhalación

Riesgo de sobrediagnóstico!!

• Lesiones inexistentes• Lesiones secuelares• Lesiones focales• Insuficiencia cardíaca

Caracterizar adecuadamente las lesiones

Sí: estamos frente a una

enfermedad intersticial

Es realmente una enfermedad inflamatoria intersticial?????

O es:

• Insuficiencia cardíaca???

• Infecciones agudas??

• Tuberculosis miliar????

• Una enfermedad por inhalación??

• Carcinomatosis linfática????

Enfermedades específicas

• Contexto clínico

• Cronicidad

• Síntomas asociados

• Antecedentes

• RxTx previas• Sólo en casos seleccionados: métodos complementarios

Prevalencia

• 15% de la práctica de un neumonólogo (USA)

• 40-45% corresponde a fibrosis pulmonar idiopatica

Presentación clínica

• Sintomática - Asintomática

• RxTx normal (10%)

• Espirometría o volúmenes normales

• Gasometría normal

Se debe realizar a todos los pacientes Historia clínica inicial Examen físico RxTx y revisión de radiografías previas. TAC de Tx (excepto en enfermedad difusa terminal o alta

sospecha de enfermedad infecciosa). Laboratorio básico Laboratorio pulmonar Evaluación inmunológica ECG

Fibrobroncoscopía con TBB **** Lavado broncoalveolar ****

Se sugiere sólo en pacientes seleccionados

Pimax-Pemax Volúmenes pulmonares (siempre que sea posible) Eco-doppler Serología para HIV Baciloscopía de esputo y prueba tuberculínica ANCA (sólo si sospecha vasculitis) SACE (sólo si sospecha sarcoidosis) Ca++: (en sarcoidosis) Biopsia toracoscópica o a cielo abierto

Sí:se trata de una enfermedad

inflamatoria intersticial

Podemos establecer la naturaleza de esa EPI?

Qué tipo de EPI??Asociadas a enfermedades del tejido conectivo

Secundarias a drogas

Por exposiciónorgánicas inorgánicas

Idiopáticas

Primarias o no clasificadas

Síntomas orientadores• Tos: compromiso broncocéntrico (linfangitis -

sarcoidosis- BOOP - neumonitis por hipersensibilidad)

• Dolor pleurítico o subesternal (raro en FPI, frecuente en sarcoidosis)

• Compromiso pleural: LES, AR, nitrofurantoína

• Ambas: granuloma eosinofílico - LAM

• Sibilancias: NEC - neumonitis por hipersensibilidad

• Hemoptisis: hemorragia alveolar -LAM

La mayor parte de las neumonías intersticiales son

crónicas

Neumonías intersticiales agudas

• AIP (neumonía intersticial aguda)

• Neumonía eosinofílica aguda

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Neumonitis por drogas

• BOOP idiopática

• Asociadas a ETC

• Descartar infección!!!!!!!

Factores orientadores

Edad• Menores de 40 años

(20-40 a) sarcoidosis histiocitosis X enfermedades del tejido

conectivo LAM - Gaucher FPI familiar

• Mayores de 40 años FPI

Sexo• Mujeres

LAM y esclerosis tuberosa: exclusiva

ETC: más frecuente

• Hombres: neumoconiosis

Recordar:• que puede haber un período de latencia

prolongado entre la administración de drogas y la ILD

• que puede haber variedad de antígenos

• que la NH puede ser indistinguible de FPI

• que ILD puede preceder muchas veces enfermedades sistémicas

No olvidar chequear:

• Hipertensión arterial• Nódulos subcutáneos• Artritis• Querato-conjuntivitis seca• Masas renales• Vasculitis sistémica• Glomerulonefritis• Pericarditis• Adenopatías• Diabetes insípida

Estudios por imágenes

Radiología convencional• Distribución • Conmpromiso alveolar• Patrón• Elementos asociados

TAC• Enfermedad subclínica• Distribución• Morfología• Elementos asociados

Radiología convencionalAlveolares:

• Si tiene adenopatías piensen:– sarcoidosis– linfoma– LIP– hemsiderosis pulmonar idiopática

• Si respeta el área cercana al diafragma:– proteinosis alveolar

• si está asociado a patrón intersticial:– DIP

• si tiene patrón negativo de EAP– NEC (o a veces BOOP!)

Radiología convencional

Intersticiales

Los nódulos intersticiales son miliares (hasta 3 mm de diámetro).

Si son mayores pensar en:sarcoidosisberiliosis

granuloma eosinofílicosilicosis

MTS

Infiltrado miliar• Infecciones granulomatosas (TBC-hongos)• Granulomatosis no infecciosas• Metástasis

hipernefromaca de mamamelanomalinfoma

• neumonia lipoidea• bronquiolotis• amiloidosis

Compromiso intersticial: factores orientadores

• Líneas B deKerley: compromiso linfático

• Predominio basal y de tercio externo: FPI

• Placas pleurales: asbestosis

• Derrame pleural : ETC (excepto PM)

• Neumotórax: LAM, histiocitosis X

• Hiperinflación: LAM, sarcoidosis, enfisema previo

• Depósitos sc de Ca+: Ssc o DM

Predominio de lóbulos superiores

• Sarcoidosis

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Histiocitosis X

• beriliosis

• enfermedad por drogas

• neumonitis radiante

• neumonía eosinofílica crónica

TAC de alta resolución

• Detección de enfermedad subclínica

• Diagnóstico diferencial

• Definición de actividad

• Evaluación de la respuesta terapéutica

TAC de alta resolución

Distribución• Periféricas:

– FPI- ETC

– NEC

– asbestosis

• Centrales– sarcoidosis

– carcinomatosis linfática

Morfología• Nodulares:

– sarcoidosis

– histiocitosis

– neumonitis por hipersensibilidad

• Reticulares:– FPI- ETC

– Asbestosis

Distribución

Patrón

Y la fibrobroncoscopía??????

El BAL puede ser orientador en:hemorragia pulmonar (MA con

hemosiderina) neumonía eosinofílica (eosinófilos > 40%)beriliosis (linfocitosis T-helper)asbestosis (cuerpos asbestos + alveolitis)silicosis (MA partículas birefringentes)sarcoidosis (linfocitosis T-helper)

BAL en diagnóstico diferencial

La principal utilidad del BAL es excluir infección y diagnósticos alternativos

Puede ser útil como dato complementario

Utilidad diagnóstica de la biopsia transbronquial

InfeccionesNeoplasiaSarcoidosisProteinosis alveolarneumonía eosinofílica

NO ES UTIL EN FPI

Sospecha actual

• Fibrosis pulmonar idiopática

• ETC

NO FBC

Infecciones Carcinomatosis Proteinosis alveolar Histiocitosis hemorragia pulmonar neumonía eosinofílica beriliosis asbestosis silicosis sarcoidosis

FBC con BAL y TBB

Exactitud diagnóstica pre-biopsia

• Diagnóstico correcto en 82%-93% (Padley et al Br J Radiol 1995;68:105, Mathieson Jr et al Radiology 1989;171:111)

• TAC + clínica: 61-80% de exactitud diagnóstica (Grenier P et al: Radiology 1994;191:383)

• Hallazgos típicos: UIP, sarcoidosis, asbestosis, carcinomatosis, LAM.

Cuándo realizar una biopsia?

• Cuando los hallazgos tomográficos no son típicos

• Cuando no hay contraindicaciones para el tratamiento

Cuando NO realizar una biopsia?

• En mayores de 70 años

• en presencia de panal de abeja predominante

• en presencia de comorbilidad importante

• si el diagnóstico es obvio por otros métodos

Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Sección Patología Intersticial y Difusa

D L C OV olú m en es

S iem p re q u e se p u ed a

E co-d op p le r- P Im ax-P E m axB ac iloscop ía - H IV

E va lu ac ió n in m u n o ló g ica - A N C AS A C E - C D 4 /C D 8 - C a+ +

E n casos se lecc ion ad os

S i n o h a y d ia gn ó s ticoS i to d a v ía h a y so sp e ch a d e n e o p la s ia o in fe cc ió nS i la e n fe rm e d a d co m p ro m e te e l in te rs tic io a x ia l

E va lu ac ió n p ron ó s tica

H ay d iag n ó s tico

Biops ia toracoscópica

N o h ay d iag n ó s tico

F ib ro b ro n co sco p ía co nB A L yB T B

H is to ria c lín ica - E xam en fís icoE sp irom etría - L ab ora to rio ·

G ases en san g reTA C d e a lta reso lu c ió n

D isn ea n o exp licad a oR xTx con in filtrad o in te rs tic ia l o

H ip oxem ia n o exp licad a oIn cap ac id ad res tric t iva n o exp licad a

Fibrosis pulmonar idiopática

• UIP es el único patrón histológico que identifica IPF.

• DIP, RBILD, NSIP, LIP, AIP, BOOP son enfermedades separadas

• Panel A (x15)– Fibrosis subpleural densa con

colapso y obliteración de los espacios alveolares.

– La heterogeneidad es característica

– No hay necrosis ni inflamación importante

• Panel B (x150), focos de fibroblastos

Ryu JH, Colby TV, Hartman TE. Idiopathic pulmonary fibrosis: current concepts. Mayo Clin Proc 1998;73:1085-1101

Nueva definición de FPI

• IPF es una forma específica de neumonía intersticial fibrosante crónica , limitada a los pulmones y asociada con patrón histológico de UIP en la biopsia quirúrgica.

• La etiología es desconocida• El diagnóstico de FPI en presencia de un patrón

histológico de UIP incluye:– Exclusión de otras causas conocidas de fibrosis pulmonar (drogas,

exposición ambiental, enfermedades del tejido conectivo)– Tests de función pulmonar anormal incluyendo restricción y

deterioro del intercambio gaseoso– Anormalidades de la RxTx y la HRCT

American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement 

Am J Respir Crit Care Med 2000,  161: 646

• Hasta 3% aparecen en familias: susceptibilidad genética? • Hay determinados polimorfismos en el antagonista del

receptor de interleukin-1, el factor de necrosis tumoral y los locus de los complejos mayores de histocompatibilidad

• No hay evidencia definitiva de base genética• Importancia de estímulos sobre-impuestos: 75% son

fumadores o exfumadores• Probable rol de infecciones virales latentes (familia de

herpesvirus)• No hay virus responsable

Criterios diagnósticos• Criterios mayores

– Exclusión de otras causas conocidas de ILD– Tests de función pulmonar anormal– Infiltrado reticular bibasal con vidrio esmerilado mínimo en la HRCT– TBB o BAL que no muestre elementos que apoyen un diagnóstico alternativo

• Criterios menores– Edad >50 años– Comienzo insidioso inexplicado de disnea de ejercicio– Duración de la enfermedad de por lo menos 3 meses– Rales inspiratorios bibasales (tipo “Velcro”)

Todos los 4 criterios mayores y 3 de los 4 menores deben estar presentes

Para tener en cuenta:

• IPF es progresiva (usualmente más de 6 meses)• Más de 80% de los pacientes tienen rales velcro bibasales• No hay compromiso extrapulmonar pero puede haber

febrícula y pérdida de peso• La fiebre es rara: pensar en BOOP, alveolitis alérgica

extrínseca o NSIP • La LDH elevada es probable, pero inespecífica• Los anticuerpos antinucleares o el factor reumatoideo

pueden ser positivos hasta en 20% de los casos• El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es casi

siempre provisional.

Tomografía computada

• Patrón en parches:– Predominantemente periférico– Subpleural– Infiltrado reticular bibasal– Frecuentemente asociado con bronquiectasias de tracción

o áreas de panal de abeja subpleural– Vidrio esmerilado limitado

• La exactitud de la TAC en un observador experimentado puede llegar al 90%.

• Si hay vidrio esmerilado >30% : pensar en DIP, o en RBILD, neumonitis por hipersensibilidad, BOOP o NSIP.

Fibrobroncoscopía

• El BAL no es diagnóstico de IPF.• La TBB no es diagnóstica de IPF

• Aumento aislado de linfocitos: raro en IPF (pensar en infecciones granulomatosas,sarcoidosis, neumonitis por HS, BOOP, NSIP o LIP).

• La TBB puede encontrar diagnósticos alternativos (neoplasia, infecciones, sarcoidosis, neumonitis por HS, BOOP, NEC, o histiocitosis X).

Biopsia quirúrgica

• Rendimiento diagnóstico 94% vs 72% de TBLB• OLB es diagnóstica en 92% de los pacientes sin

diagnóstico por otros métodos• Tasa de complicaciones: 7%, Mortalidad: < 1%.• VATS tiene igual rédito y complicaciones algo menores• En pacientes ventilados OLB es el procedimiento de

elección• Se biopsia todo paciente cuya HRCT + contexto clínico

no es definitivo de UIP y es potencialmente tratable

Pronóstico• 40% de los pacientes mueren de falla respiratoria• La muerte suele ser desencadenada por complicaciones

asociadas: enfermedad coronaria e infecciones• En la etapa final aparece hipertension pulmonar que no mejora

con oxígeno• Hay falla ventricular izquierda en menos del 10%.• Terapias tradicionales de ICC (disminución de la precarga y

diuresis) : inefectivas• Hay aumento de la incidencia de carcinoma de pulmón

(causal??)• Sobrevida media: menor a 3 años• Factores asociados a menor sobrevida: mayor edad, mala

función pulmonar,deterioro reciente de la función pulmonar, fibrosis avanzada

Tratamiento

• No todos los pacientes deben recibir tratamiento• Deben pesarse riesgos contra beneficios• Si hay criterios para ofrecer tratamiento: iniciar

apenas se documento afectación de la función pulmonar.

• Definición del tratamiento:• Esquemas sugeridos:

– prednisone 0.5 mg·kg/d por 4 semanas y luego 0.25 mg·kg/d por 8 semanas +

– Azathioprine: 2-3 mg·kg/d (máximo 150 mg/d)

Tratamiento

• No hay estudios de corticoides contra placebo que muestren mejoría de la sobrevida

• Aún en los pacientes en que hay mejor sobrevida asociada al tratamiento no se sabe si es debida al tratamiento

• No hay datos comparativos sobre diferentes dosis y duraciones de tratamiento

BRITISH THORACIC SOCIETY: The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Thorax 1999;54(Suppl 1):S1

Tratamiento• El tratamiento inicial es : prednisona oral 0.5 mg/kg + azathioprine 2-3

mg/kg. (B) • Re-evaluación al mes:

– Buena respuesta: descenso lento de dosis– Mala respuesta (caída en la VC o TLCO > 10-15%): descenso rápido para

suspensión• La respuesta puede verse al mes con prednisona(C) • Si hay efectos adversos limitantes de los esteroides : considerar azatioprina

monodroga . (C) • Si la azatioprina no se tolera: ciclofosfamida 1-2 mg /kg. (C) • Colchicina es una alternativa a prednisona sola (A) pero no ha sido

comparada a la combinación. • Si hay vidrio esmerilado predominante: corticoides solos más que

combinados (B)• En pacientes gravemente comprometidos: pulsos de metilprednisona (C)

BRITISH THORACIC SOCIETY: The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Thorax 1999;54(Suppl 1):S1-S28

Fibrosis pulmonar idiopáticaS.leves o moderados

Evolución lentaSíntomas severosProgresión rápida

TAC AR

Reticulado Vidrio esmerilado

Controles periódicos

Progresión

Estabilidad

Controlar

Tratamiento

Tratamiento

• 35 años• Disnea de comienzo

progresivo de 6 meses de evolución

• Laboratorio normal• CVF: 78% VEF1 : 76%

VEF1/CVF: 83%

Esto NO es una FPI• Patrón clínico compatible• Funcional compatible• TAC compatible• Edad inusual• Procedimiento diagnóstico???

El patrón es periférico : la FBC no es útilNo hay sospecha de infección: la FBC no es útilEs necesaria histología: VATS

• 63 años• Síntomas de 2 meses de

evolución• Disnea moderada, fiebre

nocturna, adenopatías periféricas (reactivas)

• Examen físico normal• DLCO 56%• LDH 500, PaO2 58mmHg

Esto NO es una FPI

• Edad y tiempo de evolución compatible• Severo compromiso funcional sin semiología:

muy raro• Fiebre: muy raro• TAC: compromiso lóbulos superiores• Procedimiento diagnóstico: no está excluída

infección o neoplasia: FBC

• 59 años• Disnea de 5 meses de

evolución• Rales bibasales• Laboratorio: VSG 40,

Anti-DNA 1/80, Hto. 32% (hallazgos de AHAI)

• DLCO: 42%• PaO2: 64mmHg, en

ejercicio 56mmHg

Esto ES una FPI

• Clínica compatible• Semiología compatible• Funcional y gases compatible• AHA y Anti-DNA positivos están descriptos• TAC virtualmente patognomónica• No requiere procedimientos adicionales