Enfermedades de transmisión sexual

Dr. Rodrigo Blamey D.

Infectología

Hospital del Salvador – Clínica Las Condes

Comité asesor ITS MINSAL

10 Noviembre 2017

Generalidades

• Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un grupo heterogéneo de infecciones transmisibles principalmente por vía sexual

• Son prevenibles, diagnosticables y tratables

• Dada su frecuencia y las implicancias principalmente en mujeres y recién nacidos, es que su control es fundamental para mejorar la salud de la población

– > 1 millón de ETS por día en el mundo

Dinámica de transmisión de ETS a nivel poblacional

Carga directa: morbimortalidad, infertilidad, cáncer, morbilidad perinatalCarga indirecta: Facilitan transmisión de VIH, impacto en economía

Población de alto riesgo

MSM, WSWTransgéneroTrab sexualesIVDA

Cascada de atención sanitaria en ETS

Epidemiología

• En Chile existe normativa (Decreto supremo 158) para notificación obligatoria

• Sífilis, gonorrea, VIH y HBV son de notificación universal

• Resto de ETS son de vigilancia en centros centinelas

• Existe una probable subnotificación en todas las ETS, excepto infección por VIH/SIDA

VIGILANCIA

DE

MORBILIDAD

VIGILANCIA

DE

LABORATORIO

VIGILANCIA

AMBIENTAL

Subsistemas de Vigilancia

VIGILANCIA DE

ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES

Vigilancia Universal: Sífilis-Gonorrea- VIH - HBV

Vigilancia basada en centinelas: Otras ITS.

Vigilancia de brotes (ETA)

Vigilancia de Agentes Etiológicos: Treponema

pallidum - VIH

Vigilancia Resistencia Antimicrobiana: Neisseria

gonorrhoeae

Control de Animales - Zoonosis

Control de Vectores

Monitoreo Ambiental - Aire . Agua,

Control de Alimentos – Inocuidad

Sistema de Vigilancia (MINSAL)

Infección por VIH en Chile

Hepatitis B en Chile

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* 2016

Tasa de

incidencia1,0 1,1 1,1 1,5 1,8 1,5 1,4 1,5 1,2 1,6 1,8 2,2 3,0 6,5 6,3 6,1 8,2 6,8 5,7 6,1

Tasa de

mortalidad0,11 0,08 0,12 0,18 0,12 0,09 0,15 0,11 0,09 0,07 0,05 0,09 0,04 0,04 0,08 0,10 0,10

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

Tasa d

e incid

encia

x 1

00.0

00

Tasas de notificación y mortalidad de Hepatitis B. Chile 1997-2016 (*)

Tasa de incidencia Tasa de mortalidad

Tasa d

e m

ort

alidad x

100.0

00

(*) Corresponde a CIE 10: B16; B18.0; B18.1(**)2013 último año con datos de mortalidad disponible(&) Años 2015 datos provisoriosFuente: Base de datos ENO.DEIS. MINSAL. Dpto. Epidemiología, MINSAL, Chile.

Gonorrea en Chile

Condilomas en Chile 2012 – 2016

2012 2013 2014 2015 2016

GONORREA 725 1.142 1.041 1.395 1.567

CONDILOMA 4.541 7.173 7.497 8.700 10.349

HERPES 514 699 654 646 818

Sifilis todas sus formas 1.911 3.237 3.031 3.289 3.155

UretritiS NO GONOCÓCICA e infeccion por chlamydias 486 755 712 799 1177

TOTAL DE INGRESOS 9.431 14.740 15.187 17.359 19.989

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Ingresos a programa ITS. Todas las edades. Chile 2012-2016. Sistema Público

Sífilis

SUBDIAGNOSTICOSUBNOTIFICACIÓN

• El país muestra una tasa ascendente de ETS en la población de 15 – 40 años

15

Notificar!

Módulo de ETS

S í f i l i s

el patógeno invisible

Dr. Rodrigo Blamey D.

Infectología

Hospital del Salvador – Clínica Las Condes

10 Noviembre 2017

Contenidos

• Generalidades

• Epidemiología

• Microbiología

• Manifestaciones clínicas

• Métodos diagnósticos

• Manejo

• Conclusiones

Generalidades

• La sífilis continúa siendo un grave problema de salud pública a nivel mundial– Prevalencia ≈18 millones casos (2012, OMS)

• Se ha observado un aumento en su incidencia en todos los continentes durante los últimos años

• Enorme impacto en salud de embarazadas y recién nacidos– 2 millones casos (2008, OMS)– >200.000 muertes perinatales

Casos y tasas de sífilis, Chile 2000 – 2016

Relación H:M = 1,7(63% de los casos son H)

Epidemiología

• Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Coquimbo, Valparaíso, Metropolitana y Los Lagos tienen tasas sobre el promedio nacional

Epidemiología

Mayores tasas en grupo de 20 a 39 años(34,9 – 47,7)

Tasas según sexo y edad, año 2017(*)

Canal endémico de sífilis, año 2017(*)

Período enero – septiembre: 3.944 casos, 21% más que año 2016

Sífilis en gestantes y recién nacidos

2016: Gestantes son el 23% de los casos en mujeresTasa preliminar de TV de 0,09 por mil nacidos vivos (24 casos)

Epidemiología de sífilis en el mundo

USA

Canadá

Europa

Australia

Epidemia de sífilis en Brasil

Cambios conductuales modernos

• Cambios conductuales en relaciones sexuales

– Chemsex, serosorting, seropositioning

• Aplicaciones teléfonos celulares

– Uso masivo de teléfonos inteligentes, geolocalización

• Disponibilidad de profilaxis pre exposición en VIH

– Pérdida de temor, infección tratable

AIDS 2016, 30:2251–2252Tropical Diseases, Travel Medicine and Vaccines (2016) 2:20

Métodos anticonceptivos usados en última relación sexualEncuesta Nacional de la Juventud 2015

Sífilis

• Enfermedad sistémica producida por Treponema pallidum

• T. pallidum es una bacteria con forma espiral, espiroqueta, no cultivable

• Patógeno exclusivo del ser humano

Sífilis

• Familia Spirochaetaceae

• Géneros– Treponema, Borrelia, Leptospira

• Especie T. pallidum

• Subespecies– pallidum, pertenue, endemicum, careteum

• Patógeno microaerofílico, 10 – 13 μm

• Genoma pequeño de 1.138.006 bp secuenciado en 1997, extremadamente conservado y estable

Sífilis

• Transmisión principalmente vía sexual

• También por vía materno-fetal, contacto directo con lesiones primarias y secundarias, por accidentes cortopunzantes, compartir jeringas, vía transfusional, y por transplante de órganos

• Período de incubación de 10 a 90 días

Sífilis: Patogénesis

• Invasión del tejido subcutáneo por microabrasiones y rápida diseminación

Nat Rev Microbiol. 2016 Dec;14(12):744-759

• Se desconocen los mecanismos para establecer latencia y los lugares donde ocurre

• Ac opsonisantes poco eficaces

• Respuesta inmune con predominio de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas

• Escaso número de moléculas de superficie (PAMPs) permiten diseminación “silente” al sistema inmune

• Atraviesa barreras hematoencefálica y placentaria

Sífilis: Patogénesis

• Posee 100 veces menos OMP que E. coli, no posee LPS

Nat Rev Microbiol. 2016 Dec;14(12):744-759

• En los sitios de replicación existen poblaciones que unen y otras que no unen Ac (variación antigénica y de expresión)• Aquellas que unen Ac lo hacen con una cinética muy lenta• Los fenómenos de clearance y persistencia coexisten

• El escape a la unión de Ac es la base de la evasión inmune

• El precio a pagar por escaso número de genes es tener un ciclo replicativo muy lento (≈30 h.)

• Las proteínas de membrana tienen muy poca homología a las OMP de bacterias gram negativas

Sífilis

• Su presentación clínica es muy variable y difiere según etapa de evolución

– Es “la gran imitadora”

• Parte del conocimiento deriva de 3 estudios:

– Estudio Oslo 1890 – 1910

– Experimento Tuskegee, realizado en hombres afro-americanos entre 1932 y 1972, estudiados sin consentimiento, en su evolución natural con el patrocinio del gobierno de USA

– Estudio autopsias Univ. Yale 1917 – 1941

Manifestaciones clínicas

“Quien conoce la sífilis, conoce la medicina”Sir William Osler

Sífilis

• Sífilis primaria

– Chancro o úlcera en sitio de inoculación

– Según el inóculo puede variar de pápula a úlcera

– Localización variable• Genitales externos, anal o perianal, oral, etc.

– Habitualmente indoloro y altamente contagioso

– Adenopatía satélite, poco dolorosa

– Desde aquí se disemina rápidamente

– Se resuelve en forma espontánea en 2 a 8 semanas

Sífilis primaria

Sífilis

• Sífilis secundaria

– Es una enfermedad sistémica

– Ocurre desde semanas a meses post infección en un 25% de los pacientes no tratados

– Muchos pacientes no tienen el antecedente del chancro primario (mujeres, MSM)

– Se caracteriza por sintomatología muy variada

• rash sin prurito, astenia, fiebre, cefalea y adenopatías

• meningitis aséptica, compromiso pares craneales

• uveítis, hepatitis, glomerulonefritis

• Alopecía, condilomata lata

Sífilis secundaria

Sífilis secundaria

Sífilis secundaria

Sífilis secundaria

Rev Chilena Infectol 2016; 33 (2): 232-236 Clinical Infectious Diseases 2001; 32:667–9

Sífilis secundaria

Sexually Transmitted Diseases • Volume 44, Number 5, May 2017

Sífilis

• Sífilis latente

– Ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad

– Precoz: menos de 1 año

– Tardía: más de 1 año o duración desconocida

– Diagnóstico por exámenes de laboratorio

Sífilis tardía

• Sífilis terciaria

– Gomas

– Compromiso cardíaco (válvula aórtica) y vascular (aneurisma aorta ascendente, a. coronarias)

• Neurosífilis tardía

– Compromiso nervios craneales, incluyendo sordera y neuritis óptica

– Compromiso de conciencia, alucinaciones, demencia

– Accidente cerebrovascular

– Compromiso medular (tabes dorsalis)

Sífilis: Etapas clínicas

Medicine 2010;38(5):263-6

30%

Sífilis y embarazo

• Sífilis es la segunda causa de aborto prevenible en el mundo

• El riesgo de transmisión es mayor en etapas 1ria y 2ria, pero persiste por hasta 4 años

• Sin tratamiento tiene consecuencias devastadoras en aproximadamente 30% de los casos

– Aborto y mortinato

– Parto prematuro, PEG

– Sífilis congénita

Nat Rev Dis Primers. 2017 Oct 12;3:17073

Sífilis y VIH

• Aumenta riesgo de transmisión de VIH

• Sobreposición de etapas 1ria y 2ria

• Chancro “doloroso”, múltiples

• Manifestaciones atípicas ej. Lues maligna, hepatitis

• Mayor frecuencia de compromiso ocular

• Compromiso neurológico más frecuente, acelerado y más severo

– Más riesgo si CD4<350 o VDRL>1:32 (hacer PL)

Gros G, Tyring S. “Sexually transmitted infections and Sexually transmitted diseases”, Springer 2011

Diagnóstico

• La sífilis continúa siendo un desafío para el diagnóstico de laboratorio

• Diagnóstico definitivo

– Microscopía de campo oscuro

– IFD e Inmunohistoquímica

– PCR (tpp-47, Pol A)

• Diagnóstico presuntivo (serología)

– Pruebas no treponémicas (VDRL, RPR, USR, TRUST)

– Pruebas treponémicas (FTA-abs, MHA-TP, EIA, TPLA, CLA, InmunoBlot, ICS)

Sífilis

• Pruebas no treponémicas: VDRL, RPR, USR, TRUST

– Positivas a 10 – 15 días

– Son cuantitativas y pueden correlacionarse con la actividad de la enfermedad (monitoreo tratamiento)

– Es significativo un cambio en 2 diluciones (4 títulos)• Ej. 1:16 a 1:4

– La mayoría de los pacientes tratados, revertirá los títulos, aunque no desaparezcan por completo

– Los resultados del VDRL no son equivalentes al RPR, por lo que se debe monitorear los pacientes con una de las dos técnicas

Sífilis

• Pruebas treponémicas: FTA-abs, TPHA, MHA-TP, TPLA, EIA, CLA, InmunoBlot, ICS

– Positivas a 7 – 14 días

– Son específicas para sífilis (diagnóstico)

– Pueden detectar IgM o IgG, o ambas (EIA)

– No se correlacionan con actividad de la enfermedad• Puede permanecer positivas por largos períodos de tiempo

– Deben acompañarse de una prueba no treponémica para la toma de decisiones terapéuticas

– Pueden ser automatizadas o usar formato Point-Of-Care

– En bancos de sangre se prefiere uso de ELISA por mayor sensibilidad y rapidez como screening

– Pueden haber falsos positivos en los test visuales

Bull World Health Organ. 2004 Jun;82(6):439-46

Algoritmos diagnósticos

Comparación de algoritmos

Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):1116–24

Diagnóstico de neurosífilis

– Es difícil, no existe una sola prueba diagnóstica

– VDRL en LCR es el gold standard, pero es poco sensible

UK national guidelines on the management of syphilis 2015 Int J STD AIDS. 2016 May;27(6):421-46

Sífilis

• Manejo

– Primaria, secundaria y latente precoz• PNC Benzatina 2.4 mill UI im.

– Latente tardía y terciaria• PNC Benzatina 2.4 mill UI im. semanal por 3 veces

– Neurosífilis• PNC sódica 24 mill UI ev/día, durante 14 días

Sífilis

• Manejo: Alergia a PNC

– Primaria, secundaria, latente precoz y tardía, terciaria• Doxiciclina 100 mg c/ 12 h vo. por 14 días (precoz) o 30 días

(tardía)

• Ceftriaxona 1 g. ev/día por 10 – 14 días

• Azitromicina 2 g. vo. en sífilis primaria

• Eritromicina 500 mg. c/6 h. por 14 (precoz) o 30 dias (tardía) se puede considerar en embarazadas

– Neurosífilis• Desensibilizar a PNC

• Ceftriaxona 2 g. ev/día por 10 – 14 días

• Doxiciclina 200 mg c/ 12 h vo. por 28 días

Seguimiento

• Test no treponémicos a los 1, 3, 6 y 12 meses

• Deben disminuir 2 diluciones en 6 meses

• Se negativizan a 1 – 2 años

Diagnóstico diferencial úlceras genitales

– Herpes simplex

– Chancroide (H. ducreyi)

– Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis)

– Donovanosis (K. granulomatis)

– Enfermedad de Behçet

– Reacción adversa a medicamentos

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Psoriasis

– Trauma

– Carcinoide

Manejo y prevención de ETS

1. Educación y consejería, uso de preservativos2. Identificación de pacientes asintomáticos

– Exámenes a población de mayor riesgo*– Especial énfasis en embarazadas y pacientes con otras ETS

3. Efectivo diagnóstico, tratamiento y consejería de pacientes sintomáticos

4. Evaluación, tratamiento y consejería de parejas de pacientes con ETS

5. Vacunación pre-exposición de personas en riesgo de adquirir ETS inmunoprevenibles– HBV– HPV

Norma de prevención vertical

• Realizar test no treponémico durante el embarazo

– Al ingreso a control prenatal

– A las 24 semanas

– Entre las 32 y 34 semanas

– En parto o puerperio inmediato

Conclusiones

• La sífilis continúa siendo un problema global en salud

• Los grupos más afectados son HSH, embarazadas y niños

• El estudio de las embarazadas es obligatorio

• El diagnóstico y tratamiento esta ampliamente disponible y es de bajo costo

• Se requieren nuevas estrategias para enfrentar los desafíos epidemiológicos actuales con el incremento de las ETS

Gracias!