Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica (Vol 26 - 28): 93-116, 1993.

Enfermedades autoinmunes reumáticas en pediatría

Dr. Osear Porras*, Dr. Manuel Adames*,Ora OIga Arguedas* y Dra. Iris Leiva*

Introducción

Las Enfermedades Autoinmunes Reumáticas (EA!) son un grupo de patologíasque tienen en común la inflamación del tejido conectivo. La clasificación de laentidad específica se da principalmente en base a las manifestaciones clínicas, enalgunos casos existen pruebas de laboratorio que permiten diferenciar entre losgrupos (46). En 1976 en los Estados Unidos, se estimó la prevalencia de artritis y

enfermedades autoinmunes en 2,2/1000 (34). En Canadá en 1979 el número deniríos menores de 15 afias con EAI fue de 1,3% (27). Un estudio prospectivo enFinlandia en menores de 16 años determinó una incidencia de artritis de109/100.000, con una incidencia de Artritis Crónica de 18,9/100.000 (23).

En Costa Rica se realizó un estudio a nivel hospitalario en 1989, en el cual seencontró una incidencia de EAI de 5,8/100.000 niños menores de 16 años, conArtritis Crónica Juvenil como la entidad de mayor incidencia. Las EAI fueron másfrecuentes en niñas con una relación de 1,4:1 (3).

En este artículo se revisan las EAI más frecuentes: Artritis Crónica Juvenil(ACJ), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Dermatomiositis Juvenil (DMJ) ,Esclerodermia (ECO) y Vasculitis Sistémica (VAS). Además discutimos losresultados de los estudios realizados en EAR en niños de Costa Rica.

Artritis crónica juvenil.

AO es la enfermedad autoinmune más frecuente en niños, en Costa Rica asícomo en otros países. ACJ es también una de las enfermedades crónicas másfrecuentes en la infancia y una causa importante de incapacidad motora y ceguera.AO se presenta clínicamente como un síndrome de diversas etiologías. La

• Servicio de Inmunología. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, San losé­Costa Rica.

93

94 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

patogénesis es inmuno-inflamatoria, se activa por contacto con uno o variosantígenos externos en un níño con una predisposición genética (10; 20).

Definición. Diferentes organizaciones han publicado criterios para definir laenfermedad: el Colegio Americano de Reumatología (ACR) (9), la Liga Europeacontra Artritis y Reumatismo (EULAR) (17) Y la Asociación Británica deReumatología (24). En el Hospital Nacional de Nifios de San José, Costa Rica(HNN) se utilizan los criterios EULAR para disminuir el riesgo de incluir artritisreactivas.

Los criterios EULAR para definir un caso de AO son:

1- Inicio de la enfermedad antes de los 16 años.

2- Duración de la artritis por más de 3 meses. La enfermedad puede ser continuao intermitente.

3- Exclusión de otros diagnósticos de entidades que causan artrItIS, p. ej.infección, enfermedades hematológicas, neoplasias, otras colagenopatías,vasculitis, fiebre reumática, ete.

4- Clasificación de la enfermedad de acuerdo a la forma clínica de inicio:Poliarticular (5 o más articulaciones), Pauciarticular (4 o menosarticulaciones), Sistémica y Formas Especiales.

Los criterios son clínicos y no hay estudios de laboratorio diagnósticos.Artralgia sin un fenómeno articular inflamatorio asociado no permite el diagnósticodeAO.

En el nombre de la entidad hay sinonimia de acuerdo a los criterios que se usen:Artritis Reumatoidea Juvenil (criterios ACR), Artritis Crónica Juvenil (criteriosEULAR), Enfermedad de Still (forma sistémica).

Se considera como Artritis Reactiva a un grupo de fenómenos inflamatoriosarticulares asociados a infección previa o concomitante en sitios extra-articulares, p.ej. las provocadas por Borrelia, Yersinia, Campy/obacter y Streptococcus.

Epidemiología. La incidencia en el suroeste de Suecia es de 11/100.000 y laprevalencia de 64/100.000 (1). En Costa Rica, de acuerdo a un estudio de 1989 enpoblación hospitalaria, tenemos una incidencia de 6,1/100.000 en menores de 12años (3).

Porras O. et aL: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 95

Presentación clfnica. AO es una enfermedad crónica de curso recurrentecon actividad variable en el tiempo y entre individuos. Sus manifestaciones clínicas(6, 12) pueden clasificarse en:

1- Articulaciones: rigidez matutina, artralgia, artritis y deformidades. Comienzageneralmente en las rodillas, es también común el compromiso de la articulacióntemporo-madibular y de columna cervical, pero puede afectar cualquier articulación.Otras manifestaciones son tenosinovitis (inflamación de los tendones) y entesopatía(inflamación de los puntos de inserción de los tendones).

2- De órganos: peri/miocarditis, pleuritis, linfadenopatía, hepato-esplenomegalia, iritis y amiloidosis.

3- Generales: exantema, fiebre, ataque al estado general, cansancio y retardo enel crecimiento.

Clasifu:ación. La AO se puede dividir en 3 subgmpos (42):

1- Sistémica (ACJ-S) en 10% de los casos, sin diferencias de sexo, afecta todaslas edades, rara vez hay artritis al inicio, lo más común son manifestaciones extra­articulares como fiebre alta, exantema, hepatoesplenomegalia y poliserositis. ElFactor Reumatoideo (FR) usualmente es negativo y ocasionalmente los AnticuerposAntinucleares (AAN) son positivo. El pronóstico depende de la enfennedad articulartardía: 25% hacen poliartritis grave. El diagnóstico diferencial se hace con fiebrereumática, septicemia, lupus eritematoso diseminado, vasculitis, enfermedad deKawasaki y leucemias.

2- Pauciarticular (ACJ-Pa) en 40 - 50% de los casos, es más frecuente enmujeres que en hombres (3: 1), es más frecuente en la edad pre-escolar (1 - 3 años),con artritis asimétrica usualmente de grandes articulaciones. El FR es usualmentenegativo y los AAN son positivos en el 60% de los casos. El pronóstico es bueno,pero el 25% de los casos pueden tener Uveitis (UV). El diagnóstico diferencial sehace con infección, trauma, artritis reactiva (viral, Salmonella, Campylobacter,Yersinia), Enfermedad de Lyme (Borreliosis) y leucemias.

3- Poliarticular (ACJ-Po) en 40 - 50% de los pacientes, es más frecuente enmujeres que en hombres (5:1), afecta todas las edades, la artritis es asimétrica y confrecuencia hay tenosinovitis. Tiene manifestaciones extra-articulares como febrícula,ataque al estado general y retardo en el crecimiento. El FR es positivo en 10-20% delos casos y los AAN positivos en 30% de los enfennos. Produce artritis gravedeformante en el 10 - 15% de los casos. El diagnóstico diferencial se hace condennatomiosistis, reacciones medicamentosas y enfermedad del suero.

96 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAOONAL DE NlÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

4- Fonnas especiales:

4.1- Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ): es una entidad diferente a la ACJ, seda más en mujeres que en hombres. Se inicia en la etapa prepuberal. Todas lasarticulaciones grandes y pequei'las están afectadas en forma simétrica. Se asocia afebrícula, ataque al estado general ya nódulos reumatoideos. El FR es positivo en el100% de los casos y los AAN en la mayoría de los casos. El pronóstico está dadopor artritis grave con erosiones y destrucción que llevan a incapacidad motora.

4.2- Espondilitis Anquilosante Juvenil: presenta artritis periférica con evidenciaradiológica de sacroileitis o evidencia clínica de sacroileitis con entesitis. Confrecuencia son I-ll.A B27 positivas.

4.3- Artropatía Psoriática Juvenil: artritis asociada a psoriasis. es pocofrecuente en Costa Rica.

4.4- Artropatía asociada con enfennedad inflamatoria intestinal: artritis másevidencia de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn con diagnóstico por biopsiaintestinal.

En el estudio de 1989 en Costa Rica (5), el 40% de los casos fueron ACJ-Pa, el12% AO-Po y no se registraron casos de AOS.

PronÓs(ko. Se produce recuperación completa en 50% de los afectados,capacidad total para trabajar en 80% de los casos, incapacidad leve en 30%,incapacidad grave en <5% y tiene una mortalidad menor del 1% (lO, 42, 46).

La uv tiene una prevalencia alrededor del 15%. El grupo de mayor riesgo es elde niflas con enfennedad pauciarticular y AAN positivo. Es un problema silencioso,la primera manifestación es irregularidad en la pupila y disminución de la agudezavisual. Se complica con catarata, glaucoma y ceguera (28, 42). En nuestros casos sedetecta con una frecuencia de 1,3% y sólo en ACJPa (5). Todos los niños con eldiagnóstico de ACJ deben tener una evaluación por el oftalmólogo cada 6 meses,pero los AAN positivos la deben tener cada 3 meses.

Laboratorio. Los estudios de laboratorio tienen utilidad en cinco aspectos:seguimiento de la actividad de la enfennedad mediante los parámetros deinflamación, clasificación inmunoserológica, pronóstico, detección decomplicaciones y diagnóstico diferencial con otras causas de artritis en la infancia(42, 43). El estudio en Costa Rica mostró un 13% de AAN positivo y 14,9% deFR positivo (3).

Porras O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 97

1- Parámetros de inflamación: hemoglobina, leucograma con diferencial,plaquetas, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación y proteínas séricas.

2- Inmunoserología: FR, AAN, inmunoglobulinas séricas, factores decomplemento C3 y C4.

3- Detección de complicaciones: proteinuria y hematuria, creatinina sérica,transaminasas.

4- Diagnóstico diferencial: Widal, serología para Yersinia, Campylobacter yBorrelia, anti-estreptolisina O, HLA B27, punción articular.

Estudios radiológicos. Sólo deben realizarse en pacientes con sospechaclínica de espondiloartropatías o bien para decidir alguna intervención ortopédica ode fisioterapia específica. Los hallazgos varían desde el aumento de rejidos blandosperiarticularees y osteoporosis yuxta-articular hasta erosión de cartílagos yanquilosis de las articulaciones (39).

Traltlmiento. Tiene como objetivos disminuir la actividad inflamatoria parapemitir una vida normal al nmo, prevenir deformidades, prevenir pérdida irreversiblede la visión y mantener la función articular y la fuerza muscular en niveles tan cercade lo ,normal como sea posible. El tratamiento corresponde a un equipo de trabajo enel cual los padres son miembros fundamentales. En el equipo hospitalario se cordinala labor de pediatra, inmunólogo, fisioterapista, ortopedista, trabajo social ypsicología. La evolución de la enfermedad es muy variable y el tratamiento debeadaptarse a cada caso (42). Los medicamentos se escogen de diferentes grupos anti­inflamatorios:

1- analgésicos (acetaminofén).

2- ami-inflamatorios no esteroidales (ácido acetil salicílico, ibuprofen.naproxeno, diclofenato, sulindato e indometacina).

3- Metotrexate.

4· Drogas de acción lenta (cloroquina, sales de oro, sulfazala<>ina).

5- Esteroides.

6- Terapia no convencional (inmunoglobulina intravenosa (Igiv),plasmaferesis, irradiación, citotóxicos, Ciclosporina A y anticuerpos monoclonalescomo anti-CD3).

98 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAOONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

En el grupo de niños con ACJPo en el HNN, tratados con Metotrexate (unadosis semanal), se redujo el número de anti-reumáticos en el 57,9%; la dosis deprednisona se redujo en el 90% de los casos que tenían tratamiento y la clasefuncional mejoró en el 61,9% de los niños. Metotrexate es el tratamiento deelección en casos graves y tiene efectos adversos mínimos (37).

Lupus eritematoso sistémico.

LES es una enfennedad autoinmune multisistémica que afecta con un procesoinflamatorio los vasos sanguíneos y el tejido conectivo. Se detectan alteracionesinmunológicas, generación de múltiples AAN y alteraciones de complemento (lO).

Definición. LES es una enfennedad episódica. muitisistémica con AANpositivos. En su definición se utilizan los criterios ae ACR (44):

1- Exantema malar.

2- Exantema de lupus discoide.

3- Fotosensibilidad.

4- Ulceraciones mucocutáneas en boca o nariz.

5- Artritis no erosiva

6- Nefritis.

7- Encefalopatia.

8- Pleuritis o pericarditis.

9- Cítopenia.

10- Inmunoserología positiva (anti-ADN, antí-Sm, células LE, VDRL falsopositivo).

11- AAN positivo.

Cuatro de 11 criterios tienen una sensibilidad del 96% y una especificidad de96% para definir un caso de LES.

Porras O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 99

EpidemiologÚl. La incidencia en menores de 15 años se estima en0,6/100.000, representa el 10% de los diagnósticos de casos nuevos de niños conenfermedades autoinmunes. La enfermedad es rara en menores de 5 años, aumenta enla adolescencia y los niños representan el4 - 15% de los casos. Es más frecuente ennmas (4,5:1) y no hay evidencia de diferencias raciales (10, 21, 36).

Presentación cl(nica. En los niftos se presenta con una enfennedad quepuede ser aguda, rápidamente fatal o insidiosa y crónica, con recurrencia y recaídas degravedad variable. El ataque al estado general es frecuente al inicio de la enfermedadcon fiebre, astenia. adinamia y pérdida de peso. A pesar de la gran variabilidad de supresentación el cuadro usualmente tiene síntomas multisistémicos, con artritis,manifestaciones de piel, compromiso renal y AAN positivos.

ClflsiflCación. La nefritis lúpica es un elemento pronóstico y laclasificación histológica de la biopsia renal permite definir estrategias detratamiento. La Organización Mundial de la Salud (14, 35) la clasifica en:

Clase 1 normal.

Clase II mesangial, Ha cambios mínimos.

Clase nI glomerulonefritis proliferativa focal y segmentarla.

Clase IV glomerulonefritis proliferativa difusa.

Clase V glomerulonefritis membranosa.

Clase VI nefritis crónica esclerosante.

Pronóstico. La enfermedad se caracteriza por remisiones y recaídas. Fiebre,proteinuria, hematuria, descenso en la hemoglobina con presencia de anti-ADN ydisminución de los factores de complemento C3 y C4 son los elementos quedetectan los episodios de recaída y que obligan a cambios en el tratamiento (13, 32).Se han reportado sobrevidas de hasta 77% a 15 años pos-diagnóstico, con sobrevidaa 5 años de 90 - 92%. La mortalidad está asociada principalmente a infección y aconsecuencias de la enfermedad renal.

Laboratorio. El laboratorio es diagnóstico en lo que se refiere a los AAN ypermite el seguimiento y la detección de las recaídas. Los AAN y los perfiles deautoanticuerpos con anti-Sm, anti-ADN y anti-RNP permiten también un adecuadodiagnóstico diferencial con otras colagenopatías. El hemograma, el examen generalde orina, los factores de complemento C3 y C4 y los AAN permiten la deteccióntemprana de las recaídas y son la base del seguimiento (18,45).

100 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Tratamiento. En general el tratamiento está basado en el uso de esteroides,

con un inicio al diagnóstico de prednisona por 4 - 8 semanas, biopsia renal y

medidas de soporte general. En las recaídas o en los cuadros de nefritis de malpronóstico o que no cede a prcdnisona, existe la alternativa de pulsos de

metilprcdnisolona y ciclofosfamida (6). Terapias alternativas se han reportado con

Ciclosporina A, Ig iv, Metotrexate, plasmaferesis y trasplante renal (16).

LES en niños de Costa Rica. La población estudiada en el HNN entre

1985 y 1990, fue de 21 casos con 52,4% de los casos en el grupo de edad de 10 - 14aI1os, con mayor frecuencia en niñas (6:1). El síndrome más frecuente al diagnóstico

fue enfermedad multisistémica (52,4%) y los criterios más frecuentes eritema malar,artritis poliarticular, vasculitis de piel, fiebre, alopecia y úlceras de paladar. La

nefritis se demostró en el 63% de los casos, con un 66,6% de biopsias en las Clases

III y IV, 25% de Clase V y 8,3% Clase n. Todos tuvieron AAN positivos con anti­

ADN positivo (38).

Dermatomiositis juvenil

La DMJ es una enfermedad autoinmune multisistémica que presenta

inflamación aguda y crónica no supurativa del músculo estriado y de la piel. Seasocia con un incremento en la actividad de los linfocitos NI( y con activación del

complemento. En algunos pacientes se detectan anticuerpos contra virus CoxsackieB y contra Toxoplasma gondü. Se asocia al HLA B8 Y DR3 (10, 12, 29,46).

Definicwn. Los criterios de Bohan y Peter (32) se utilizan para defInir loscasos:

1- Exantema patognomónica.

2- Debilidad muscular proximal, simétrica y progresiva.

3- Elevación de enzimas derivadas de los músculos.

4- Inflamación y/o necrosis en biopsias de músculo o piel.

5- Electromiografía alterada que indique miopatía.

El exantema y dos criterios hacen el diagnóstico de DMJ probable y elexantema y 3 criterios el de DMJ definida, un caso de DMJ.

Porras O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 101

Epidemiologfa. Se ha reportado una incidencia de 0,4/100.000 en el ReinoUnido (41) y de 0,5/100.000 (33) en los Estados Unidos. En Costa Rica el estudiobasado en población hospitalaria demostró una incidencia de 0,291100.000 enmenores de 16 afias (3). La distribución por edad es bimodal con dos picos, uno alos 10 - 14 afios y el otro en adultos entre 45 y 64 años. La edad promedio deaparición en niños es los 7 años. Se reporta con más frecuencia en niñas (1,7:1) yno hay diferencia por raza. Es raro encontrar otros casos en la misma familia, seasocia al HLA B8 YDR3 (10).

Presentllcwn clínica. El cuadro usual está dado por fatiga, debilidadmuscular progresiva proximal, exantema en heliotropo sobre los párpados yeritematoso dcscamativo (Gottron) en el dorso de las articulacionesmetacarpofalángicas, interfalángicas, rodillas, codos y maleolos; el exantema sepuede encontrar también en cara, cuello y en tórax. Otros síntomas asociados sonfiebre, dolor muscular, artritis y linfadenopatías. Ocasionalmente hayhepatoesplenomegalia, disnea y disfagia. Fenómeno de Raynaud se presenta en un 2 -15% de los casos y calcinosis en 20 - 40%.

La evolución de la enfermedad se puede ver en cuatro fases: síntomasinespecíficos, debilidad muscular progresiva y exantema, debilidad persistente conexantema y miositis activa y la recuperación con o sin incapacidad (2, 10, 12).

ClasifICación. Se identifican 3 fonnas clínicas (8, 10) de evolución:

1- Monocíclica (27%) con un solo episodio de sintomatología florida conelevación de enzimas musculares que se nonnalizan con el tratamiento.

2- Policíclica (40%) con varios episodios de sintomatología florida, asociadosa elevación de enzimas musculares con normalización entre los episodios.

3- Actividad constante (33%) en la cual la sintomatología es persistente y lasenzimas se mantienen elevadas a pesar del tratamiento.

Pronóstico. La sobrevida a largo plazo es del 90%. Una buena evolución sinincapacidad está asociada a un tratamiento temprano y suficiente con esteroides.AtrofIa residual de piel y músculo y calcinosis son los problemas más importantesa largo plazo. Un 64 - 78% de los casos tienen una buena evolución sin incapacidad;el 24% tienen atrofia mínima o contracturas; calcinosis se presenta en un 20 - 40%;incapacidad motora grave en un 5% y mortalidad de 7 - 10% (8, 10).

Laboratorio. Usualmente son FR negativos con AAN positivo entre un 10 ­50% y se han descrito algunos AAN específicos como PM1 y Ku con frecuencias

102 REVISTA .MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

de 55 - 65%. Anti-ADN Y anti-Sm son negativos y el complemento es nonual. Lasenzimas séricas son importantes en el diagnóstico y en el monitoreo de la actividad.Se deben solicitar transarninasas, creatina kinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica.La proteína C reactiva y la VES están elevadas.

Tratamiento. Debe incluir terapia general de soporte, terapia física,rehabilitación y esteroides. La enfennedad aguda se trata con esteroides a los cualesresponde la mayoría de los casos con cursos de 4 - 6 semanas con reducción gradualdurante un período de 2 afias. En los casos con mala respuesta a esteroides,compromiso respiratorio y en la forma continua se han utilizado pulso demetilprednisolona, citotóxicos, metotrexate, plasmaféresis y terapia con altas dosisde inmunoglobulina intravenosa (2, 10, 12,25).

DMJ en niflos de Costa Rica. Se han realizado dos estudios, unoretrospectivo hasta 1985 y otro prospectivo desde 1986, con un total de 33 casos.La frecuencia en niños fue mayor en ninas (l,2:1),.y el grupo tuvo una mortalidaddel 5,5%. Todos los casos recibieron tratamiento con esteroides, el 5,5% requiriócitotóxicos. En el grupo con seguimiento a partir de 1986 el 41,8% presentóincapacidad leve a moderada, pero ninguno requirió el uso de silla de ruedas.Debilidad muscular, exantema en heliotropo y signo de Gottron fueron los hallazgosclínicos más frecuentes. En el 83% se detectaron criterios suficientes para una DMJdefinida (4).

Esclerodermia

La Esclerodermia (ECD) es una enfennedad crónica multisistémica, rara enninos, de etiología autoinmune. Se define como un desorden del tejido conectivo,caracterizado por alteraciones inflamatorias, vasculares y fibróticas que afectan piel yórganos internos (vasos sanguíneos, tracto gastrointestinal, pulmones, corazón,sistema músculo-esquelético y riñones). Existe un estado inflamatorio cr6nico coninfiltrado celular de linfocitos, plasmocitos y macrófagos y se ha encontrado unainversi6n de la relación CD4/CD8: todo lo anterior se asocia a lesiones endotelialesya una vasoregulaci6n alterada (12, 46).

eiasificación.

1- ECD sistémica (ECD-S): el criterio mayor de diagnóstico es esclerodermiaproximal (cambios en la piel proximal a la muneca) y los criterios menores sonesclerodactilia, escaras o úlceras digitales y fibrosis pulmonar. El diagnóstico serealiza con el criterio mayor o con dos menores. La ESC-S tiene un espectro muyamplio, que va desde un compromiso difuso del tejido conectivo de la piel,

Porns O. et al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 103

combinado con cambios de fibrosis y degeneración de la sinovial, pequeñas arterias,vísceras; hasta un síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud,disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias); la afecci3n cutánea puederestringirse a cara y dedos y preceder por afios la afección orgánica (26, 31).

2- ECD localizada (ECD-L): es un problema limitado a la piel, tejidosubcutáneo y músculo. Clínicamente la lesión en piel es indistinguible de la ESC­S; el diagnóstico diferencial se hace por la ausencia de fenómeno de Raynaud y decompromiso visceral. Existen dos formas: a- Morfea con presencia en la piel de unao varias induraciones redondeadas de borde violáceo que evolucionan a lesiones más

duras y blanquecinas, localizadas en cualquier parte del tronco y/o extremidades. b­Linear con lesiones lineares en la piel de extremidades, cara y espalda que afectantejido subcutáneo, músculo y hueso adyascente, llevando a una deformidad decontracci6n de la articulación. Cuando afecta cara o espalda se le denomina en "Coupde Sabre" (26, 31).

Epidemwlogfa. ECD predomina en el sexo femenino (3:1), el 80% de loscasos se presenta entre los 20 y 60 años de edad, con promedio a los 40 años, el1,5% de los casos se da en menores de 10 afias yel 7,2% entre los 10-19 años. Noexiste diferencia racial. La incidencia familar es poco frecuente, se ha encontradoasociaci6n con Ill...A A9 YB8 en las formas más severas de la enfermedad (7, 10).

Patologla. La lesión vascular se da en arterias de pequeno calibre, coninfiltrado mononuclear periarterial, aumento concéntrico de la capa íntima con~lüeraci6n y edema de las células endoteliales. A nivel renal el 58% de lospacientes presentan un cambio renal como: hiperplasia arteriolar interlobar, necrosisfibrinoide de la arteriola aferente o en el glomérulo, aspecto de bucle de la membranabasal glomerular. En los pulmones se encuentra fibrosis intersticial que condicionaun proceso restrictivo que evoluciona después de engrosamiento de la pared torácica,diafragma y pleura a un proceso obstructivo ya hipertensión pulmonar arterial. Anivel de corazón hay fibrosis de miocardio y pericarditis. En tracto digestivo hayatrofia o fibrosis de esófago con esofagitis, úlceras y erosiones esofágicas, esclerosisy fibrosis gástrica y atrofIa del músculo liso intestinal con dilatación y fIbrosis (15,26).

Presentación clínica. Los síntomas y signos tempranos son tirantez de lapiel, fenómeno de Raynaud, contractura de tejidos blandos, artralgia, debilidad ydolor muscular, calcinosis subcutánea, disfagia y disnea. En la enfermedad cutánealos cambios siguen una secuencia de edema, induración, esclerosis y atrofia. Eledema es suave, indoloro y caliente. La esclerosis produce una textura tirante, conpiel dura, y pérdida de los pliegues cutáneos y disminución de la apertura bucal. Lapiel brillante con hiper/hipopigmentación se encuentra en la fase de atrofia. En piel

104 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

puede encontrarse también telangiectasias periungueales y calcinosis subcutánea. Sedescribe también reabsorción ósea, pérdida de piezas dentales y atrofia muscular.

Las lesiones gastrointestinales producen disfagia, regurgitación, vaciamientolento, distensión abdominal, náusea y vómito. El problema renal se presenta comohipertensión arterial, proteinuria e insuficiencia renal (7, 11, 40).

Labomtorio. Un VDRL falso positivo se encuentra en un 2%, pueden tenerAN positivos, antígeno nuclear extractable (ANE), anti-SCL 70 (en ECD-S conenfermedad vascular y fibrosis pulmonar) y anti-centrómero (CREST), el anti-DNAes negativo (7, 10).

TmÚlmiento. Se divide en tres fases:

1- soporte general con educación a los padres, disminución de la exposición alsol y al calor, actividad física y lubricación de la piel.

2- tratamiento de la enfermedad de fondo en, el que se han utilizadoinmunosupresores, agentes antimetabólicos y alquilantes, D·Penicilamina y

Colchicina que retardan o previenen el progreso de la enfermedad.

3- manejo de las complicaciones.

Vasculitis

La vasculitis es una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos quemuchas veces resulta en daño de las paredes de los vasos y estenosis u oclusión de laluz del vaso por trombosis o por progresiva proliferación de la Última. Lasvasculitis pueden iniciarse de novo sin causa conocida (idiopática o primaria) opuede ocurrir asociada con diversas enfermedades sistémicas (secundaria). Lasvasculitis pueden ser localizadas, irrelevantes clínicamente o sistémicas quecomprometen la vida (10).

Un esquema de clasificación basado en parte por los primeros estudios de Zeek(10) Y otros más recientes, que toman en consideración el tipo de cambiopatológico, sitio de ocurrencia, tamaño del vaso y extensión sistémica del dañovascular, nos permiten clasificar (lO, 11) las vasculitis sistémicas primarias de lainfancia en cinco grandes grupos:

l· Poliarteritis: de la cual la más frecuente es la Enfermedad de Kawasaki(EK), incluyendo la Poliarteriús Nodosa Infanúl.

Porras O. et al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES lOS

2- Vasculitis Leucocitoclástica: donde la Púrpura Anafilactoide (Henoch­Schonlein) es la más común.

3- La Arteritis de células gigantes: de la cual la Arteritis de Takayasu (ET) esla más común.

4- Las Vasculitis Granulomatosas y otras vasculitis: que incluyen laEnfermedad de Behcet, Mucha-Habermann, Kohlmeir-Degos y SOler sonextremadamente raras en la infancia.

Enfermedad de Kawasaki. Es la vasculitis más frecuente de la infancia. Laincidencia anual es de 5,95 x 100,000 niños menores de 5 años en el área deChicago en los Estados Unidos. La edad de inicio es de 1,5 años y la relaciónhombre: mujer es de 1,5:1. En Japón se asocia con HLA-Bw22j2 p HLA-Bw54,pero esto no ha sido confmnado (10, 19).

La enfermedad comienza agudamente y puede ser dividida en tres fases:

1- Un período febril agudo de aproximadamente 10 días.

2- Un período subagudo de dos a cuatro semanas que finaliza con el retomo a

lo normal de las plaquetas.

3- Un período de recuperación de varios meses donde se nota la afección de la

arteria coronaria.

Los criterios diagnósticos (19) de esta vasculitis son:

1- Fiebre remitente mayor de 40°C por más de 5 días que responde

parcialmente a antipiréticos, pero no a antibióticos.

2- Conjuntivitis bulbar, bilateral y no supurativa.

3- Adenopatías cervicales anteriores no purulentas de > 1,5 cm.

4- Exantema polimorfo no vesicular y no pruritinoso en el tronco que varía

con el tiempo.

5- Eritema de los labios y orofaringe, fisuras labiales verticales secas y lengua

aframbuesada.

106 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

6- Eritema rojo púrpura y edema indurado de las palmas de las manos y

plantas de los pies, seguido de descamación que se inicia en las puntas de

los dedos.

La enfermedad cardíaca es la complicación más seria. La EK es la causa máscomún de infarto miocárdico en niños, la cual puede producir fallas cardíacascongestivas. Pueden ocurrir pericarditis y arritmias.

Los hallazgos de laboratorio incluyen aumento de la VES, mayor de 60 mm/h;

una trombocitosis de hasta un millón por mm3; leucocitosis; anemia moderada;elevación moderada de los niveles séricos de las enzimas musculares.

El ecocardiograma de dos dimensiones demuestra aneurismas, si son mayores

de 2 a 4 mm en la porción proximal de las arterias coronarias. La arteriografía puede

ser necesaria para confIrmar la presencia de aneurismas en otras localizaciones si laclínica lo indica.

El tratamiento de la EK se basa en aspirina 100 mg/kg/día en la fase aguda; de5 a 10 mg/kg/día en la fase subaguda o indefInidamente si el aneurisma estápresente. Los alérgicos a la aspirina pueden utilizar dipiradamole de 5 a 10mg/kg/día. La gamaglobulina intravenosa se suministra a una dosis de 400mg/kg/día por 4 días consecutivos si la enfermedad está entre los 10 y 12 primerosdías de evolución para reducir el riesgo de anormalidades de arterias coronarias. Lainfusión lenta de gamaglobulinas, a una dosis de 2 g/kg cada 8 horas ha demostradoser más efectiva (19).

Un estudio de 8 casos realizado en el HNN (30) mostró una edad promedio delos niños de 1 afio y 4 meses, con predominio de varones 0,6:1), no se reportamortalidad y no hubo casos con aneurismas coronarios.

Púrpura Anafllactoide. La PA es una enfermedad predominante de lainfancia con mayor frecuencia entre 5 y 15 años. Su relación hombre: mujer es de1.5: 1. Se ha notado variación estacional con aumento de los casos en invierno,precedido por infecciones de las vías respiratorias superiores (IVRS). Se harelacionado con infecciones virales, micoplasma y a reacciones alérgicas a losalimentos y por picaduras de insectos. Se ha descrito en pacientes con defIciencia deC2.

Se caracteriza clínicamente por ser de inicio agudo. Los principales sistemasafectados (10,11) son:

Porras O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 107

1- La piel: PA se inicia muchas veces por lesiones maculopapulares ourticariales. Es característica la púrpura palpable de 5 mm en diámetro, prominenteen las áreas de presión de las extremidades inferiores. Las lesiones tienden a ocurriren grupo y con cambios en su patrón de coloración de rojo - púrpura - chocolate. Larecurrencia ocurre en la mitad de los niños mayores, aunque es más breve y menosseria que la inicial, con edema subcutáneo sobre el dorso de las manos y los pies,periorbitario, frente, cuero cabelludo y escroto, particularmente en los niñosmenores de dos años.

2- Osteoarticular: Artralgias no migratorias o artritis de la rodilla y tobillocon edema periarticular y dolor que limita la función que dura pocos días.

3- Tracto gastrointestinal: las manifestaciones ocurren dentro de la primerasemana del inicio de la púrpura. Se caracteriza por dolor abdominal intermitente,tipo cólico y de localización periumbilícal, además con vómitos, melena yhematemesis en raras ocasiones.

4- Renal: se caracteriza por nefritis en el 50% de los niños y en un 10% hayhematuria microscópica seria y proteinuria moderada.

La PA en el 66% de los niños dura un mes. El 50% tiene una recurrencia queconsiste en púrpura y dolor abdominal entre las primeras seis semanas post­enfennedad hasta dos años después y que puede seer espontánea o coincidir conIVRS.

Los hallazgos de laboratorio son trombocitosis, anemia normocrónica en el80% de los afectados por sangrado del tracto gastrointestinal, disminución de CH5üy properdina en el 50% de los casos, aumento de IgA e IgM en la fase aguda yhematuria microscópica (11).

La ultrasonografía abdominal muestra disminución de la movilidad condilatación de las asas del intestino.

La patología muestra una lesión vascuHlica leucocitoplástica. En la piel haydepósitos de IgA y C3 y en el riilón se observa por microscopía de luzglomerulonefritis proliferativa endocapilar con un incremento de las célulasendoteliales y mesangíales. La microscopía de fluorescencia muestra depósitos deIgA, IgG, fibrina, C3 y properdina en los mcsangios glomerulares.

El tratamiento se basa 1) Soporte: adecuada hidratación, nutrición y

acetaminofén. 2) Si la enfermedad es severa se suministran corticoides 1-2rng/kg/día por 7 días con reducción gradual de dos a tres semanas (10, 11).

El pronóstico es excelente en la mayoría de los casos y un 5% progresan a fallarenal.

108 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Arteritis de Takayasu. Es una artenus inflamatoria segmentaria queconduce a estenosis y aneurismas de las grandes arterias musculares principalmentede la aorta y de sus arcos. Esta arteritis es la más común de células gigantes de lainfancia. Su relación hombre: mujer es de 2:1. E12% de las AT ocurren en menoresde 10 años (10, lI).

Las manifestaciones clínicas son fiebre, sudor nocturno, anorexia, pérdida depeso, artralgia o artritis y mialgias, las cuales se presentan en el 50% de los niñosafectados por AT. Además, hipertensión, anomalías del pulso y encefalopatíahipertensiva.

El patrón patológico involucra pérdida focal o difusa de la muscular y la elásticade las paredes arteriales. Hay una extensa fibrosis de la media y destrucción de laelástica. Las células gigantes están alrededor de. estas áreas de destrucción. Laestenosis resulta del engrosamiento de la íntima y la dilatación por degeneración dela media. Es característica la hiperplasia dérmica con células inflamatorias en laadventicia (10, 11).

Los hallazgos de laboratorio incluyen un aumento de la VES, 1eucocitosis,antígenos relacionados con el factor VIII, anemia normocrómica normocítica en el50% de los afectados con AT Yel factor reumatoideo está presente ocasionalmente.

La radiografía simple revela calcificaciones de la aorta o ensanchamientorelacionado a dilatación preestenótica o insuficiencia aórtica. Con el Doppler,angiografía o resonancia magnética se demuestra la extensión del daño, dilatación ydisminución del flujo (10, 11).

El tratamiento consiste en 1) corticosterioides y en los que no responden a esto,ciclofosfamida. 2) antiinflamatorios. 3) antiplaquetarios con bajas dosis de aspirinao dipiridamole pueden ser indicados en la fase oclusiva crónica. 4) cirugía prostéticacon injerto ha sido exitosa, pero no es disponible para pacientes con la enfermedadactiva (lO, 11).

Porras O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Anexo 1

Incidencia de enfermedades pediátricas reumáticas

en Costa Rica. Estudio de 1989 (5).

Distribución según diagnóstico.

EAI Número de casos Incidencia

/IOO.()()() <16 años

AO 51 5,44

DMJ 4 0,39

LES 3 0,29

ECD 2 0,42

Total 60 5,87

109

-A

nexo

2-o

Enf

erm

edad

esau

toin

mun

esre

umát

icas

enpc

diat

ria

Tab

lade

rncd

iom

ento

s;1

0 :t'l ~

GR

UPO

NO

MB

RE

DO

SIS

PRE

SEN

TA

CIO

NIN

DIC

AC

ION

ES¡N

IVEL

ES¡N

afA

S~

Pri

mer

alin

eaA

cido

Ace

tilsa

licili

co60

-100

rngl

kg/d

,cl

6hT

ab10

0-So

orn

gA

CJ.

Niv

eles

antÍI

eurn

átic

os~ s:!

(Asp

irin

a,A

scrip

Lin)

20-3

0rn

g/dl

~S

egun

daIf

nea

::t: @

Ant

i-in

flam

ator

ios

Ibup

rofe

n(M

otri

n,T

abal

on,

30-4

0rn

g/kg

/d,

cI8-

12h

Tab

200-

400

mg

AC

J,es

cola

res

yad

oles

cent

es~ ;¡.

.no

este

roid

eos

Nam

elin

)(H

NN

cpen

l40

0rn

g)t""

'Z

Indo

rnel

acin

a(ln

doci

d,25

rng

cJ8-

12h

Cap

s.25

-50

rng

AC

J,es

cola

res

yad

oles

cent

es;¡.

. OB

ooid

on,M

aliv

al)

Supo

50-1

00rn

g(H

NN

)O

Gel

~ r- tlSu

linda

c(O

inor

il,Su

lindo

s)10

0-20

0rn

gldo

sis,

c/12

hT

ab20

0rn

gA

CJ

adol

esce

ntes

t!j

Dic

lofe

naco

(Vol

lare

n,SO

-IOO

mg/

dA

rnp

7Sm

g/3

cc(H

NN

)A

CJ

adol

esce

ntes

~ @B

erif

en,

Cat

afla

nV

olfe

nac)

Tab

50rn

g

~G

el

Nap

roxe

n(F

lana

x,A

pran

ax,

10-1

5rn

g/kg

/dcl

8hT

ab10

0-27

5m

gA

CJ

pree

scol

ar,

esco

lar

y(j >-

Nap

rosy

n,Pr

odex

in)

Susp

.12

5rn

g/5

mI

adol

esce

nte.

~Su

poSO

rng

O VI

VI >-

Oxi

cano

sPi

roxi

carn

(Fel

dene

)N

oex

iste

nes

tudi

oso

bre

su~

Ten

oxic

arn

(Til

coti

l)se

guri

dad

yef

icac

iaen

niño

s.

Ter

cera

linea

~M

odifL

cado

res

deA

rnet

opte

rina

(Met

otre

xate

,0,

4-0,

6m

g/kg

/sem

Tab

2,5

rng

AC

Jni

ños

yad

oles

cent

es~

laen

ferm

edad

Reu

mat

rex)

Cont.

Anexo

2

-A

Oescolares

yadolescentes

-A

ntireumáticos

Sulfazalazina

(Azulfidine)

100-150m

glkgx

1día

Tab

500m

g-

deacción

lenta50-75

mg/kg/día

(HN

N)

2.

3dosis

Hidroxicloroquina

(Aralen)

5-7m

g/kg/díaT

ab4

00

mg

AC

Jniños

yadolescentes

bajarla

dosisen

6-8sem

(HN

N)

nodar

porm

ásde

2años

D-P

enicilamina

(Cuprim

ine)5

mg/kg/día

x1

mes

Caps

250m

gA

CJ

niñosy

adolescentes10

mglkg/día

x3

meses

(HN

N)

Prim

eraopción

enluego

15m

glkg/díaE

sclerodermia

Colchicina

10m

g/kg/díaC

omp.

0,5o

0,6m

gT

ratamiento

deE

sclerodermia

Sales

deO

ro25

mg/sem

x1

mes

Am

p.10

mg/ee

Uso

infrecuenteen

pediatría50

mg/sem

x1

mes

100m

g/semx

1m

esluego

50-100m

g/mes

(/')E

steroidesP

rednisona(M

eticonén)1-2

mg/kg/día

x6-8

semT

ab5

y25

mg

Prim

eraopción

enL

ES

,D

MJ

~luego

disminuir

gradual-(H

NN

)Y

AC

JPo

::Jm

entea

díasalternos

Tab

50m

g

~M

etilprednisolooa10-20

mg/kg

c/8h

porFeos.

500m

g(H

NN

)T

xno

convenciooalde

LE

S,

r-3

-5

díasdisuelto

62,5m

g/ecA

Oy

DM

J::J

Azatioprina

(lmuran)

3-5rng/kg/día

en1

dosis<:

Tab

50

mg

(HN

N)

Tx

no

convenciooalde

LE

S,

(/')A

O,

DM

J,V

AS

CU

lITIS

¡uO0,1-1

mgfm

2sc

iv<:

Ciclofosfam

ida(E

ndoxán)Feos.

2,5-

3,0g/feo

Tx

no

conveneiooalde

LE

S,

Om

ensualx

6m

esesy

(HN

N)

DM

J,A

CJ

¡u~cada

3m

esesx

2años

deinactividad

dela

~enferm

edadffi

Inmunom

oduladoresG

arnmaglobulina

iv1

g/kg/díax

2días

Feos.2,5

o3,0

Tx

no

convenciooalde

LE

S,

-;;(S

andoglobulina,G

lobuman,

unavez

alm

esx

6m

esesg/fco.

DM

J,A

CJ

'OG

amagaard)

Tx

deelección

enE

nf.de

ciK

awasaki

'"~A

nticuerposT

xen

fasede

estudioclínico

monoclonales

112 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAOONAL DE ~OS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Bibliograr13

1. Andersson-Gore B., Fasth A, Andersson J. et al.: Incidence and prevalence ofJuvenile Chronic Arthritis: a population survey. Ann. Rheum. Dis. 46: 277,1987.

2. Ansell BM.: Juvenile dermatomyosiús. J. Rheumatol. 19 (533): 60, 1992.

3. Arguedas O, Porras O. & Fasth A.: Juvenile Chronic Arthritis in Costa Rica.A pilot referca! study. (enviado a J. Rheumatol.), 1993.

4. Arguedas O., Porras O. & Moya A: Dermatomiositis Juvenil en Costa Rica:pasado, presente y futuro. Congreso Iberoamericano de Pediatría, San José,Costa Rica, 1991.

5. Bohan A. & Peter JB.; Polymyositis and dermatomyositis. New. Engl. J.Med. 292: 344, 1975.

6. Boumpas DT., Austin HA, Vaughn EM. et al.: Conlrol1ed triaI oC pulsemethylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severelupus nephritis. Lancet 34: 741, 1992.

7. Bourgeois P. & Aeschlimann A: Sclerodemes. En: Les Maladies5ystemiques. Flarnmarion, París, pp: 425, 1991.

8. Bowyer 5J., Blane CE., 5ullivan DB. et al.: Childhood dermatornyositis:factors predicting functional outeorne and development of dystrophiccalcification. J. Pedialr. 103: 882, 1983.

9. Cassidy JT., Levinson JE. & Bass Je.: A study oC c1assification criteria Cor adiagnosis of Juvenile Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheurn. 29: 274, 1986.

10. Cassidy JT. & Petty RE.: Textbook of pediatric rheumatology. (2 ed),Churchill Livingstone, New York, 1990.

11. Conn D.: Diagnostic histopathology of major systemic and pulmonaryvasculitic syndromes. Rheumat. Dis. CIin. N. Amer. 16: 269, 1990.

12. Dalakas MC.: Polymyositis, dcrmatomyositis, and inclusion-body rnyositis.New. Engl. J. Med. 325: 1487, 1991.

13. Derksen R., Hene RJ. & Kater L.: The long-term clinical outcome of 56patients with biopsy-proven lupus nephritis followed at a single center.Lupus 1: 97, 1992.

Panas O. el al.: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 113

14. Donadio JV.: Renal involvement in SLE: the argument for aggressíve

treatment. En: Bacon PA, HadlerNM (eds) The kidney and rheumatic discase.

Bulterworth Scientific, Boston, pp: 45, 1982.

15. Edward V. & Jimenez L.: Progressive systemic sclerosis: mode oCpresentation, rapidly progressive disease course and mortality based on an

anaIysis of 91 patients. Sern.Arth. Rheum. 18:1, 1988.

16. Euler HH. & Schroeder JO.: Antibody depletion and cytotoxic drug therapy insevere systemic lupus erythematosus. Transfus. Scí. 13: 167, 1992.

17. European League against Rheurnatism (EULAR). Nomenclature andcIassification oC arthritis in children. BulleÜn No. 4, Basel, National ZeitungAG,1977.

18. Gladrnan DO. & Urowitz MB.: Assessment of disease activity in lupus.Transfus. Sci. 13: 129. 1992.

19. Halibey D.: Kawasaki disease: Recent advances. Radiology 183: 92, 1993.

20. Harris ED.: Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications fortherapy. New. Engl. J. Med. 322: 1277, 1990.

21. Hopkinson N.: Epidemiology oC systemic lupus erythematosus. Ann.Rheum. Dis. 51: 1292, 1992.

22. Kashgarian M.: Clínica! significance of renal biopsy in subacute lupuserythernatosus. Transfus. Sci. 13: 135, 1992.

23. Kunnarno 1., Kallio P. & Peikinen P.: Incidence of arthritis in urban Finnish

children. Arthritis Rheum. 29: 1232, 1986.

24. Laaksonen AL.: A prognostic study oC Juvenile Rheurnatoid Arthritis. Acta

Paediatr. Scand. 166: 1986.

25. Lang BA., Laxer RM., Murphy G. el al.: Treatrnent oC dennatornyositis with

intravenous garnrnaglobulin. Amer. J. Med. 91: 169, 1991.

26. Lee E. & Graut J.: Pathogenesis oC scleroderrna. Intern. J. Derrnat. 23: 85,

1984.

114 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAOONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

27. Lee P., Helewa A., Smythe HA. et al.: Epidemiology oí musculokeletaldisorders (complaints) and related disability in Canada. J. RheumatoI.12: 1169, 1985.

28. Malagon c., Van Kerckhove e., Gianninni EH. el al.: The iridocyelitis ofearly onset pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis: outeome inirnrnunogenetically characterized patients. 1. Rheumatol. 19: 160, 1992.

29. Malleson PN.: Controversies in juvenile dennatomyositis. 1. Rheumatol. 17(S22): 1, 1990

30. Marquez J. & Faingezicht 1.: Síndrome mucocutánoo linfonodular(Enfermedad de Kawasaki) en el Hospital Nacional de Niños. Rev. Méd.Hosp. Nal. Niños Costa Rica 21: 159, 1986.

31. Masi AT., Rodnan GP. & Medsger TA.: Preliminary eriteria for thec1assification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 23: 581,1980.

32. McCurdy DK., Lehman T., Bernstein B. et al.: Lupus nephritis: prognostiefactors in children. Pediatrics 89: 240, 1992.

33. Medsger TA., Dawson WN. & Masi AT.: The epídemiology ofpolyrnyositis. Amer. 1. Med. 48: 715, 1970.

34. National Center for Health Statistics.: Prevalence of chronic skin andmusculoskeletal conditions. USA Health rnterview Study, series 10, No 124,DHSW (pHA) Pub. No. 79 - 1552, 1976.

35. Nossent lC., Henzen-Logmans SC., Vroom TM. et al.: Relation betweenserological data at the time of biopsy and renal histology in lupus nephritis.Rheumatol. rot. 11: 77, 1991.

36. Pistiner M., Wal1ace DJ., Nessim S. et al.: Lupus erythematosus in the

19808: a survey of 570 patieots. Sem. Arth. Rheum. 21: 55 1991.

37. Porras O. & Arguedas O.: Methotrexate in polyarticular Juvenile Chronic

Arthritis: a prospective study. First European Conference on Pediatric

Autoinmune and Rheumatic Diseases. París, Abstract GTl: 24, 1993.

38. Porras O., Hernández R. & Madrigal G.: Lupus eritematoso sistémico en

niños. Acta Pediatr. Costarricense 1: 108, 1987.

Porms O. el al.: ENFERMEDADES AUTOlNMUNES ] ]5

39. Rr..cd MH. & Wilmot DM.: The radiology of juvcniJe rheumatold arthri¡js,Arevíew of me english language literature. J. RheumatoL 18 (.S31): 2, E)9L

40. Rocco V. & Hurd E.: Scleroderma and sclerodcrma disorders. Scm, Anh.Rheum. 16: 22, 1986.

41. Rose AL. & Walton iN.: Polymyositis: a suP/ey of 89 cases \vitb p[Fticula,reference to treatrnent and prognosis. Brain 89: 747, i9tí6.

42. Rosenberg AM.: Advanced dmg thcmpy for juveniL:: rheumawid <.1f!hrit¡s. J.Pediarr. 114: 171, 1989.

43. Shmerling RH. & Delbanco TL: TI¡C rhcnmawid factor: an analysis ofclínica! utility. Amer. J. lv1ed. 91: 528, 1991.

44. Tan EM., eohen AS. & Fries JF.: The 1982 revised crüeóa COl' tl1eclassification of Systemic Lupus Erythematosus. Arthrüís Rheum. 25: 1271,1982.

45. Ting CK. & Hsieh KH.: A kmg term imrounological study of childlll1i,.Klonset systemic lupus erythematüsus. Ann. Rhe1..m1. Diso 51: 45, 1992.

46. Tucker LB.: Systemic lupus eryt.i'1ematosus, dermatomyositis, sc1::.::.rod.e.nna,vasculopathies, and other connective tissue disorders in c(¡¡letren. Cure Op.Rheumat. 3:844, 1991.