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ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Dahiana Marcela Gallo Gordillo, MD, PhD

Especialista en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali

Sub-especialista Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK

Doctorado en Medicina perinatal, Universidad de Granada España

Introducción


Fisiología tiroidea del embarazo

Prevalencia y significancia de los desordenes tiroideos en el embarazo

Hipotiroidismo subclinico: Definición y tratamiento

Acs antitioideos: Tratar o no tratar ?

Tamizaje tiroideo: tamizar o no tamizar ? A quien?

Hipertiroidismo y cambios en el post-parto

Introducción


HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

TIROIDITIS POST PARTO

NODULO Y CANCER

Disfunción tiroidea

Fisiología en el embarazo


Estrógenos son mediadores del incremento

en la circulación de los niveles TBG

hCG estimula los receptores de TSH

Incremento en la T3-T4 sérica total con cambios minimos/no cambios en la T3-T4 libre

Concentraciones sericas de TSH se encuentran reducidas

Necesidades de Iodo

Tiroides fetal


En el feto la glándula tiroides se desarrolla entre la semana 3 y 4 del embarazo

El receptor de hormona tiroidea se expresa entre la semana 8-10 de gestación

La producción de hormona tiroidea comienza entre la semana 18-20 de gestación

Introducción


E-Mail [email protected]

Guidelines

Eur Thyroid J 2014;3:76 94

DOI: 10.1159/000362597

2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children

John Lazarus a Rosalind S. Brown c Chantal Daumerie d

Alicja Hubalewska-Dydejczyk e Roberto Negro f Bijay Vaidya b

a Thyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff University, University Hospital of Wales, Cardiff ,

and b Department of Endocrinology, Royal Devon and Exeter Hospital and University of Exeter Medical School,

Exeter , UK; c Clinical Trials Research Division of Endocrinology, Children s Hospital Boston, Harvard Medical School,

Boston, Mass. , USA; d Endocrinologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Universit Catholique de Louvain,

Brussels , Belgium; e Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, Krakow , Poland;

f Division of Endocrinology, V. Fazzi Hospital, Lecce , Italy

there is no evidence that maternal levothyroxine therapy im-

proves this outcome. Targeted antenatal screening for thy-

roid function will miss a substantial percentage of women

with thyroid dysfunction. In children SCH (serum TSH con-

centration mU/l) normalizes in >70% and persists in

the majority of the remaining patients over the subsequent

5 years, but rarely worsens. There is a lack of studies examin-

ing the impact of SCH on the neuropsychological develop-

ment of children under the age of 3 years. In older children,

the evidence for an association between SCH and impaired

neuropsychological development is inconsistent. Good qual-

ity studies examining the effect of treatment of SCH in chil-

dren are lacking. 2014 European Thyroid Association

Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

Subclinical hypothyroidism (SCH) in pregnancy is de-fined by a serum thyroid-stimulating hormone (TSH) concentration higher than the upper limit of the pregnan-cy-related reference range associated with a normal se-

Key Words

Pregnancy Hypothyroidism Subclinical Child

Abstract

This guideline has been produced as the official statement

of the European Thyroid Association guideline committee.

Subclinical hypothyroidism (SCH) in pregnancy is defined as

a thyroid-stimulating hormone (TSH) level above the preg-

nancy-related reference range with a normal serum thyrox-

ine concentration. Isolated hypothyroxinaemia (defined as a

thyroxine level below the 2.5th centile of the pregnancy-re-

lated reference range with a normal TSH level) is also recog-

nized in pregnancy. In the majority of SCH the cause is auto-

immune thyroiditis but may also be due to iodine deficiency.

The cause of isolated hypothyroxinaemia is usually not ap-

parent, but iodine deficiency may be a factor. SCH and iso-

lated hypothyroxinaemia are both associated with adverse

obstetric outcomes. Levothyroxine therapy may ameliorate

some of these with SCH but not in isolated hypothyroxin-

aemia. SCH and isolated hypothyroxinaemia are both associ-

ated with neuro-intellectual impairment of the child, but

Received: February 13, 2014 Accepted after revision: April 1, 2014 Published online: June 7, 2014

John Lazarus Thyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff UniversityUniversity Hospital of Wales Heath Park, Cardiff CF14 4XN (UK) E-Mail Lazarus @ cf.ac.uk

© 2014 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel2235–0640/14/0032–0076$39.50/0

www.karger.com/etj

Introducción


Países con yodación suficiente • Tiroides aumenta 10% de su tamaño durante el embarazo

Países con yodación deficiente • Tiroides aumenta 20-40% de su tamaño durante el

embarazo

• La producción de hormonas tiroideas (T4, T3) se

incrementa en un 50%

• Los niveles de TSH son bajos durante el embarazo

• Los requerimientos diarios de yodo, aumentan en un 50%

durante el embarazo

Introducción


Hipotiroidismo


1. Cuales son los valores de referencia ?

Cada laboratorio debe tener sus

propios datos para construir los

valores de referencia (P2.5-P97.5)

basados en:

• Kit de laboratorio propio

• Población local

• Por cada trimestre del embarazo

Si los valores locales no estan

disponibles usar:

• Valores de referencia de la American

Association of Thyroid (ATA)

TSH 1er Trim 2o Trim 3er Trim

0.1-2.5 mIU/L 0.2-3.0 mIU/L 0.3-3.0 mIU/l

Mujeres no embarazadas 0.4-4.0 mIU/L

Hipotiroidismo


SI TSH > 2.5 mIU/L

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TSH entre 2.5-10 mUI/L T4 libre normal

HIPOTIROIDISMO TSH > 2.5 mUI/L T4 libre disminuida TSH > 10 mUI/L

• Solicitar Acs anti-peroxidasa (TPOAb)

• Mujeres con Acs positivos deberia ser tratadas

• El efecto sobre el desarrollo neurocognitivo es incierto

Puede afectar el desarrollo neurocognitivo del bebe Aumenta el riesgo: • Parto pretérmino • Bajo peso al nacer • Abortos

DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO

Hipotiroidismo


Hipotiroidismo subclinico: 2-2.5 %

Hipotiroidismo: 0.3-0.5 %

Acs antitiroideos: 5-15 %

Prevalencia de la elevación de TSH en mujeres

embarazadas

Hipotiroidismo


Signos & Sintomas de hipotiroidismo Similares a los síntomas del embarazo: Inespecificos

• Fatiga

• Estreñimiento

• Intolerancia al frio

• Dolor muscular

• Insomnio

• Ganancia de peso

• Sd Tunel del carpo

• Caída del cabello

• Cambios en la voz

• Dism. capacidad intelectual

• Edema periorbitario

• Piel seca

Hipotiroidismo subclinico


Causas de Hipotiroidismo Subclinico

• Tiroiditis Hashimoto

• Deficiencia endemica de

Iodo

• Historia de terapia

ablativa de yodo o

tiroidectomía

PRIMARIO

(Disfunción tiroidea)

SECUNDARIO

(Disfunción pituitaria)

• Síndrome Sheehan’s

• Hipofisitis linfocítica

• Historia de hipofisectomía

Hipotiroidismo


Hipotiroidismo no tratado - Incremento en el riesgo de:

Preeclampsia

Hipertensión gestacional

Abruptio de placenta

Parto prétermino (<32 semanas)

Incremento en la tasa de cesáreas

Hemorragia post parto

EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES

Parto prétermino Bajo peso al nacer Morbilidad y mortalidad perinatal Aumento admisión UCIN Alteración en el desarrollo cognitivo y

neuropsicológico Cretinismo congénito, RCIU, sordera



El riesgo de hipotiroidismo clinico VS hipotiroidismo subclinico

Subclinical Overt Hypothyroidism

Spontaneous abortion 10-70% 60%

Preeclampsia 0-17% 0-44%

Abruption 0% 0-19%

Stillbirth/fetal loss 0-3% 0-12%

Anemia 0-2% 0-31%

Postpartum hemorrhage 0-17% 0-19%

Preterm birth 0-9% 20-31%

1Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3Leung et al,Obstet Gynecol 1993; 4Wasserstrum et al, Clin Endocrinol

1993; 5Glinoer, Thyroid Today, 1995,6Allan et al, J Med Screen 2002; 7Abalovich et al, Thyroid 2002; 8Stagnaro-Green et al, Thyroid, 2005; 9Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005



MATERNAL HEALTH

Negro R et al, Universal Screening vs Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Dysfunction During Pregnancy, J Clin Endocrinol Metabolism 2010 95:1699

Controversia en el tamizaje universal y el manejo del hipotiroidismo subclínico

FETAL HEALTH

Lazarus J et al. Controlled Antenatal Thyroid

Screening (CATS) Study.

0

0.5

1

1.5

2

Universal Screen Case Finding

0.7 0.7

co

mp

licati

on

s/p

ati

en

t

Negro R et al . J Clin Endocrinol Metabolism 2010 95:1699

NO BENEFIT to pregnancy outcome

Aim: the potential reduction in

pregnancy associated adverse effects

after LT4 treatment in hypothyroid

women vs case finding hypothyroid

women not receiving LT4Rx



Grupo A 198 Mujeres

Eutiroideas con Acs atntitiroideos +

LEVOTIROXINA

Grupo B 195 Mujeres

Eutiroideas con Acs atntitiroideos + NO TRATAMIENTO

Grupo C 197 Mujeres

Eutiroideas con Acs atntitiroideos - NO TRATAMIENTO



18 ESTUDIOS DE COHORTE Mujeres Eutiroideas VS

Mujeres HSC

Riesgo: Abortos

Abruptio de placenta Parto prematuro

John Lazarus ITC 2012

NO difference in IQ scores

100 99

0

20

40

60

80

100

120

IQ s

co

re

Universal Screen Control

• Controlled antenatal thyroid

screening study

• 22,000 women: ½ screened (TSH,

FT4) at mean 12.5 weeks

gestation, ½ not screened

• Intervention: LT4 0.15mg/day if

TSH >2.5mIU/L

• Outcome: IQ testing at 3 years

Tratamiento


Hipotiroidismo subclínico: se debe tratar ?

2015- NO

2011 – YES but ......

2012 – YES for all pregnant SCH

Hipotiroidismo


Cúal es el tratamiento óptimo?

Levotiroxina oral / 1-2 mcg/kg/día

Si TSH ( 2.5 – 10 mIU/L) = Inicar con dosis 50 mcg/dia

Objetivo: normalizar los niveles séricos de TSH dentro de los

rangos especificos para cada trimestre

First Trimester : 0.1-2.5 mIU/L

Second trimester : 0.2-3.0 mIU/L

Third trimester: 0.3-3.0 mIU/L


Consideraciones con el uso de Levotiroxina

• Acidos gastricos afectan la

absorción

• Interacción con alimentos

• Interacción con: Calcio, Magnesio y

hierro

• Tener CUIDADO con los suplementos

vitaminicos durante el embarazo

Hipotiroidismo


Como hacer el seguimiento ?

• Niveles de TSH deben ser evaluados cada 4-6 semanas durante

las primeras 20 semanas de gestación

• Medir TSH al menos una vez entre la semana 26-32 de gestación

o más frecuente si no se ha alcanzado una normalización de los

niveles de TSH

Hipotiroidismo


Consulta preconcepcional: Mujer con hipotiroidismo

• Optimización de dosis de Levotiroxina hasta mantener niveles de TSH < 2.5 mIU/L

• Realizar pruebas de función tiroidea en cuanto se confirme el estado de gravidez

• Considerar que en 50-85% de las mujeres requieren un incremento de la dosis LT4

• Promedio el incremento de dosis: 25-30% ( 2 tabletas adicionales /sem o

25-50 mcg)

Hipotiroidismo


A quien solicitar prueba de TSH ?

Hipotiroidismo

• Edad >30 años

• Historia familiar de enfermedad

tiroidea

• Sintomas de disfunción tiroidea o

presencia de bocio

• Historia de disfunción tiroidea o

cirugía tiroidea previa

• Previa irradiación de cuello

• Acs anti peroxidasa positivos

• Diabetes tipo 1 - otra enfermedad

autoinmune

• Infertilidad

• Historia de abortos o parato

preterminos

• Obesidad morbida (IMC ≥40 kg/m2)

• Reside en área conocida con

deficiencia moderada/severa de

yodo

• Uso de amiodarona, litio o reciente

administración de Iodo radioactivo

American Thyroid Association 2011

Hipertiroidismo


Autoinmunitaria: Enfermedad de Graves-Basedow

(0.1-1%)

No autoinmunitaria: Bocio tóxico multinodular

Adenoma tóxico

Tiroiditis silente

Tiroiditis dolorosa sub-aguda

Struma ovarico

Inducida por hCG

Síndrome de hipertiroidismo

gestacional (1-3%)

Asociada a hiperemesis gravidica,

gestación multiple, coriocarcinoma,

mola hidatidiforme y mutación del

receptor del TSH

Hipertiroidismo


Cómo hacer el diagnóstico diferencial entre un

hipertiroidismo gestacional VS Enf. De Graves Basedow?

TSH Suprimida

Historia clinica

Examen fisico

T4 Libre

T3 Total

Acs contra el receptor de TSH + Enf de Graves

Cómo manejar el hipertiroidismo gestacional?

• La gamagrafía o la captación de yodo esta contraindicado

• En hipertiroidismo gestacional e hipermesis gravidica Tratamiento de soporte

• Los antitiroideos no estan recomendados

Hipertiroidismo


• I trim: Propiltiuracilo

• II y III trim: Metimazol

Cual es el manejo del hipertiroidismo por

Enfermedad de Graves ?

• TSH, T4 Libre cada 2-6 semanas

• Objetivo: niveles de T4 normal o levemente aumentada

Qué examenes pedir en mujeres tratadas con drogas antitiroides ?

• Si la paciente tiene enf. Graves medir Acs Anti receprtor tiroideo entre la semana 20-24 de gestación

• Metimazol Dosis: 20-30 mg/d es segura en la lactancia. PTU a dosis de 300 mg/d es un medicamneto de segunda línea.

Cual es el valor de los Acs TSH?

Hipertiroidismo fetal / Neonatal


• Preeclampsia

• Restricción del crecimiento fetal

• Arritmia fetal

• Hipertiroidismo fetal (1-5%)

• Mortalidad perinatal

Mujeres con Enf Graves puede

tener:

Inmunoglobulinas estimulantes o

inhibitorios del tiroides / hipo-

hipertiroidismo fetal

American Thyroid Association 2011

Tiroiditis post parto


Tirotoxicosis transitoria

(2-6 meses PP)

Hipotiroidismo transitorio

(3-12 meses PP)

10-20% Hipot. Permanente

Eutiroidismo

Disfunción tiroidea que ocurre en el primer año post parto, de etiología autoinmune

Tiroiditis post parto


Curso clínico: 25% de forma clásica

32% Tirotoxicosis

43% Hipotiroidismo

El 33-50% de mujeres con Acs

antitiroideos presentes en el I trim

desarrollan tiroiditis post parto

Prevalencia

8.1% (1.1-16.7%)

Depresión post parto Solicitar TSH, T4 libre, Acs anti peroxidasa

Tratamiento / Seguimiento • Durante la fase tirotoxica, las mujeres

sintomáticas deben ser tratadas con

betabloqueadores (Propanolol)

• Drogas antitiroideas no estan recomendadas

• Seguimiento con TSH c/2 meses hasta 1 año

post parto

Conclusiones


• Embarazo tiene un impacto en la función de la glándula tiroidea y se considera un

test de stress para la tiroides.

• Mujeres con una reserva limitada o insuficiencia de yodo puede presentar un

estado de hipotiroidismo durante el embarazo.

• La normalización de los niveles de TSH (< 2.5 mUI/L) preconcepcional es lo ideal.

• El tamizaje universal y el tratamiento del hipotiroidismo subclinico sigue siendo

controversial y se necesitan más estudios.

• Los anticuerpos contra el receptor de TSH permiten diferenciar un hipertiroidismo

gestacional de Enfermedad de Graves Basedow.

Gracias

[email protected]

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