ERC

Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA ERC

ERCCalcio

DHE

Dislipidemia HTA

DM

Anemia

RENOPROTECCIÓN:

Wühl E., Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol (2008) 23:705–716

RELACION DE ERC Y CV

Intervención

ACCIONES A DESARROLLAR

COMPLICACIONES

NORMALRIESGO

AUMENTADODAÑO TFG

FALLA RENAL

MUERTE

Tamizaje Disminución de RiesgoTamizaje

Dx y TxComorbidos

Atrasar progresión

Estimar progresiónTratar complicacionesPreparar para diálisis

Tratamiento Sustitutivo

REDUCCIÓN DE LA PROTEINURIA CON ALTAS DOSIS DE CONDESARTÁN.

Burgess, E. Supramaximal Dose of Candesartan in Proteinuric Renal Disease J Am Soc Nephrol 20: 893–900, 2009

Los niveles séricos de creatinina aumentaron en 7,85, 8,82 y 6,74% en los grupos de 16 -, 64 -, y 128 mg.

No hubo variación significativa de la TFG.

No hubo diferencia significativa en los niveles de potasio sérico.

REDUCCIÓN DE LA PROTEINURIA CON ALTAS DOSIS DE CONDESARTÁN.

Burgess, E. Supramaximal Dose of Candesartan in Proteinuric Renal Disease J Am Soc Nephrol 20: 893–900, 2009

IRBESARTAN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABETICA.

Parving H. The effect of irbesartan on the development of diabetic Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N engl J med 2001;345:870-8.

Parving H. The effect of irbesartan on the development of diabetic Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N engl J med 2001;345:870-8.

IRBESARTAN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABETICA.

TRANDOPRIL Y VERAPAMIL EN ND

Ruggenenti P. Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. n engl j med 351;19

PENTOXIFILINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ALBUMINURIA EN NEFROPATÍA DIABÉTICA.

Navarro J. Additive Antiproteinuric Effect of Pentoxifylline in Patients with Type 2 Diabetes under Angiotensin II Receptor Blockade: A Short-Term, Randomized, J Am Soc Nephrol 16: 2119–2126, 2005 Controlled Trial

Con función renal normal. Los pacientes tenían 1 año con

las dosis recomendadas de BRA + PTF 1,200 mg/d.

Hubo una reducción significativa de la proteinuria.

Hubo una reducción de 900 mg/24 h (466 a 1542 mg / d) a 791 mg/24 h (309 a 1400 mg / d, p <0,001), mientras que no se observaron cambios significativos en el grupo control: 920 mg/24 h (450 a 1489 mg / d), y 900 mg/24 h (428 a 1800 mg / d) al final de 4 meses.

ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA A EN ND.

Rene´ R. WenzelAvosentan Reduces Albumin Excretion in Diabetics with MacroalbuminuriaJ Am Soc Nephrol 20: 655–664, 2009.

•Estudio placebo controlado doble ciego.•Involucraron 286 pacientes con nefropatía diabética•Se les administro avosentan durante 12 semanas.

ALISKIREN EN EL TRATAMIENTO DE LA PROTEINURIA.

Persson, F. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433-46.

•Se involucro a 599 pacientes tratados con losartan 100 mg.•Se les administro aliskiren 150 mg durante 3 meses y luego 300 mg vs placebo

IECA Ó BRA?

Gozewijn d. Inhibition versus angiotensin receptor blockade: which Is better for renal and cardiovascular protection? J am soc nephrol 15: S64–S70, 2004

BRA VS IECA EN NEFROPATÍA DIABÉTICA.

Barnett A. Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952-61.

Se involucro 250 pts.

Telmisartan 80mg/d.17.9ml/min en 5 años.

Enalapril 20 mg/d.14.9 ml/min en 5 años

Ambos mostraron renoproteccion, pero ninguno fue superior.

INHIBICIÓN DE LA ALDOSTERONA.

Akira Nishiyama. Molecular Mechanisms and Therapeutic Strategies of Chronic Renal Injury: Renoprotective Effects of Aldosterone Blockade. Journal of Pharmacological Sciences. 2006.

La aldosterona juega un papel importante en la producción de especies de oxígeno reactivo (ROS) y la generación de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPKs), siendo estas causantes de daño renal.

La administración de eplerenone demostró en ratas inhibición de la producción de estas sustancias disminuyendo así el daño renal.

Bomback S: Change in Proteinuria After Adding Aldosterone Blockers to ACE Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in CKD: A Systematic Review. American Journal of Kidney Diseases, Vol 51, No 2 (February), 2008: pp 199-211

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Las dihidropiridinas no muestran un efecto antiproteinurico. En contraste las no dihidropiridinas muestran este efecto al menos en la nefropatía diabética (diltiazem y verapamil).

Henry T.,Progression of Chronic Renal Failure. Arch Intern Med. 2003;163:1417-1429

OBJETIVO DE TX DE DISLIPIDEMIA EN IRC

Colesterol- LDL < 100 mg/ dl.

Colesterol- HDL > 40 mg/ dl.

Colesterol Total < 175 mg/dl.

Trigliceridos < 200 mg/ dl.

Colesterol no HDL < 130 mg/ dl.

Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24, 2004

ESTRATEGIAS A SEGUIR.

TREATING DYSLIPIDEMIAS, American journal of kidney diseases, vol 41, no 4, suppl 3 (april), 2003: pp S39-S58

ESTATINAS.

Las estatinas aparte funcionar en el tratamiento de la dislipidemia han probado a través de sus efectos pleitrópicos (antioxidante, antiinflamatorio, immunomodulador, y antitrombotico) que dan protección vascular y nefroproteccion a través de diversos mecanismos.

Giuseppe D’Amico. Statins and Renal Diseases: From Primary Prevention to Renal Replacement Therapy. J Am Soc Nephrol 17: S148–S152, 2006.

TREATING DYSLIPIDEMIAS, American journal of kidney diseases, vol 41, no 4, suppl 3 (april), 2003: pp S39-S58

TREATING DYSLIPIDEMIAS, American journal of kidney diseases, vol 41, no 4, suppl 3 (april), 2003: pp S39-S58

Objetivo: 11-12 Gr/dl Corrección parcial (Hb 10 –

12g/dl)

Calidad de vida Reducción del gasto cardiaco Reducción en hipertrofia de

ventrículo izquierdo Capacidad máxima de ejercicio Función cognoscitiva Reducción en angina (si está

presente) Mejora la función sexual Reanudación de la menstruación Inmunocompetencia Corrección de la función

plaquetaria

Corrección completa (Hb 12 -14g/dl)

Calidad de vida Reducción del gasto

cardiaco Reducción en

hipertrofia ventricular izquierda

Capacidad máxima de ejercicio

Función cognoscitiva Patrones de sueño Nutrición

Signos y síntomas en IRC que mejoran con la corrección de la anemia

Alcazar J, Aranda P, Et al. Guias Sociedad Española de Nefrologia. Nefrologia vol.24, 2004

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

CORRECCIÓN DE ANEMIA

Eritropoyetina: 50 a 150 U/kg/semana IV o SC dos o tres veces por semana.

Darbepoyetina alfa: 0.75 ug/kg/dos semana IV o SC

Harrison Principios de Medicina Interna 17 Edicion vol. 2

CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA A LA TERAPIA CON ERITROPOYETINA

Baja sensibilidad. Deficiencia de hierro. Sobrecarga de aluminio. Infecciones y enfermedades inflamatorias

cronicas. Malignidad. Deficiencias vitamínicas. Diálisis inadecuada. Fibrosis de medula ósea.

Harrison Principios de Medicina Interna 17 Edicion vol. 2

METABOLISMO DEL CALCIO

KDIGO.ORG

ANORMALIDADES DEL CALCIO

Las guías recomiendan 3 cosas en estadios 3-5: Disminución del

fosfato de la dieta. Quelantes de fosfato. Incrementar la

frecuencia o duración de la diálisis.

KDIGO, Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Vol 76, suplement 113, august 2009.

OSTEOPOROSIS

Gordon p, Management of Osteoporosis in CKD Stages 3 to 5. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: pp 941-956

EN RESUMEN

Proteinuria de 1 Gr IECA

Si no se logra TA 120/80mmhg + proteinuria >0.3 Gr/24 hr BRA

Si no se logra TA 120/80mmhg + proteinuria >0.3 Gr/24 hr. Ca antagonista.

LDL de >100 mg / dl Estatina

HBA1C < 7.5%.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL: