Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP Dr. Alexis...

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica


Dr. Alexis Gutiérrez S.

Pneumólogo - FCCP

Dr. Alexis Gutiérrez S.

Pneumólogo - FCCP

GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org

BronquitisCrónica

Enfisema


Se trata de una enfermedad prevenible y tratable, con efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad de la misma

Su componente pulmonar se caracteriza por limitación al flujo aéreo que:

• no es completamente reversible• es progresiva• está asociada a una respuesta inflamatoria

anormal a las partículas nocivas de ciertos gases

NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2011

Prevalencia• Estudio NHANES, EUA,

1995– Masculino

caucásico 142/1000 fumadores activos

– Femenino caucásico 136/1000 fumadoras activas

• Global Burden of Disease Study, Harvard University, 1996– Masculino 9.3/1000– Femenino 7.3/1000

• China, Xian SC, 1998– Masculino 4.2/1000– Femenino 1.8/1000

• UK diagnosis by General Practitioner, 2000– Masculino 17/1000– Femenino 14/1000

Prevalencia

• Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study

• Lancet 2005;366:1875-81

PROYECTO LATINOAMERICANO DE

INVESTIGACION EN OBSTRUCCION

PULMONAR

ALAT

Centros de PLATINO

Brazil (São Paulo)

Uruguay (Montevideo)

Venezuela (Caracas)

México (Mexico D.F.)

Chile (Santiago)

São Paulo

Santiago

México DF

Montevideo

Caracas

General 15,8%

16,9% 7,8% 19,7% 12,1%

Sexo

Masc 18% 23,3% 11,0% 27,1% 15,7%

Fem 14% 12,8% 5,6% 14,5% 10,2%

Escolaridad

0-2 22,1%

33,3% 11,3% 29,4% 16,2%

3-4 16,3%

21,4% 12,1% 23,5% 13,7%

5-8 14,4%

17,7% 6,1% 21,4% 12%

≥ 9 10,4%

13,6% 6,0% 15,2% 10,6%

Vital Statistics of the US (NHS)

Tasas de mortalidad – Tendencias

(ajustado por edad)

Proporción de la tasa de 1966

Enfermedad Coronaria

ECV EPOC

2.0

1.5

1.0

0.5

0

EUA 1966–1998

Otrascausas

Cardiopatía Isquémica

Enfermedad Cerebrovascular

IVRI

Enfermedad Diarreica

Trastornos Perinatales

EPOC

Tuberculosis

Sarampión

Accidentes de tránsito

Cáncer de pulmón

6to

3ro

Cáncer gástrico

VIHSuicidio

1990 2020

Murray & Lopez: Lancet 1997

Mortalidad Futura Global

Muertes atribuibles a la EPOC por sexo

Centros De Control Y Prevención De Enfermedades De Los EUA MMWR Surveill Summ 2002;51:1–16.

Mu

erte

s x1

000

hab

itan

tes

HombresMujeres

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Fumar es un placer, genial, sensual, mortal

Factores de riesgo para EPOC

Infecciones

Genética

Patogénesis

Insulto

Patogénesis de la EPOC

Fibrosis peribronquialDestrucción alveolarHiperplasia glandular

Atrofia/Disfunción muscular Pérdida de pesoEnfermedad CVOsteoporosisDepresión

Inflamación pulmonar Disnea

Calidad de vida

Inflamación sistémica

Exacerbaciones

Comorbilidades

Capacidad ejercicio

ObstrucciónAtrapamiento

Hiperinsuflación

Disfunción muscular

Calidad de Vida

Insulto

de Capacidad de Ejercicio

Exacerbaciones

InactividadDesuso - Miopatía

Desacondicionamiento

Disnea

DepresiónEnfermedad CVOsteoporosis

EPOC: Curso clínico

Dimensiones de la EPOC

Medidas de Inflamación Local y

Sistémica

Estudios Anatómicos o de

Imágenes

Estudios Fisiológicos

Estudios Funcionales

Biológica

Mastocito

Macrófago Alveolar

Neutrófilos

CD8+ T-Linfocito

Proteasas

EnfisemaHipersecreción

Mucoide

Irritante inhalado

TNF

INF

Anatómica

• Fibrosis peribronquial• Destrucción alveolar• Hiperplasia glandular

Fisiológica

VEF1/CVF

Tiempo

Vol.

VEF1

CVF

VRI

VR

VRE

VC

VRI

VR

VRE

VC

DepresiónPérdida de pesoEnfermedad CVOsteoporosis

Clínica

Disfunción muscular

Calidad de Vida

de Capacidad de Ejercicio

Disnea

IL-6, IL-8, PCR

Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC

Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC

1. Valorar y monitorizar la enfermedad

2. Reducir los factores de riesgo

3. Manejo de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico

4. Manejo exacerbaciones



3. Manejo de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico

4. Manejo exacerbaciones

• Alivio de los síntomas • Prevenir la progresión de la enfermedad

• Mejorar la tolerancia al ejercicio • Mejorar el estado general de salud• Prevenir y tratar complicaciones• Prevenir y tratar exacerbaciones• Reducir mortalidad

Metas del manejo de EPOC

Componentes del Manejo del EPOC




3. Manejo del EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico




SINTOMAStostos

esputoesputodisneadisnea

EXPOSICIÓN AFACTORES DE RIESGO

tabacotabacoocupaciónocupación

contaminación ambiental

contaminación ambiental

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

èè èè èè

VEF1/CVF < 70% post-broncodilatador

VEF1 predicho post-broncodilatador disminuído

Poca reversibilidad < 12%

Obstrucción progresiva

Clasificación de Severidad de EPOC por Espirometría

Fase I: Leve VEF1/CVF < 0.70

VEF1 > 80% predicho

Fase II: Moderada VEF1/CVF < 0.70 50% < VEF1 < 80% predicho

Fase III: Severa VEF1/CVF < 0.70 30% < VEF1 < 50% predicho

Fase IV: Muy Severa VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% predicho o

VEF1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria

crónica

Manejo de EPOC estable

Reducir Factores de Riesgo

Reducir la exposición a: Humo de tabaco Aerosoles y químicos ocupacionales Contaminantes domiciliares y ambientales

La cesación del fumado es la medida

aislada más efectiva — y costo efectiva — en la mayor parte de la población para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión (Evidencia A).





3. Abordaje de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico



3. Abordaje de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico


La educación a los pacientes con EPOC juega un papel vital en:Cesación de fumado (Evidencia A)

Mejoría de habilidades

Capacidad para lidiar con la enfermedad

Condición de salud

Medidas no farmacológicas

• Intervenciones directas con el paciente– ¡EDUCACIÓN AL PACIENTE!

• Uso de inhaladores• Planes de acción• Ejercicios respiratorios• Técnicas de relajación• Nutrición• Apoyo en cesación de fumado

– Uso adecuado ha demostrado hasta 40% de reducción de internamientos por exacerbación de EPOC.

Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;163:585

Medidas farmacológicas


Ninguno de los medicamentos existentes para EPOC ha demostrado modificar la pérdida a largo plazo de la función pulmonar que caracteriza a la enfermedad (Evidencia A) por lo tanto, la farmacoterapia es usada para disminuir los síntomas y/o complicaciones


Broncodilatadores Anti-inflamatorios

CorticosteroidesAcción Corta Acción prolongada

Beta-agonistas Salbutamol

Anti-colinérgicos Ipratropio

Beta-agonistas Salmeterol Formoterol

Anti-colinérgicos Tiotropio

Teofilina

BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona

Oral/Parenteral(uso agudo)

Inhalados*

Tendrán un papel central para el manejo de los síntomas (Evidencia A). Se indican PRN o en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbaciones.

El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada será más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores de acción corta (Evidencia A).

Manejo de EPOC estableBroncodilatadores

Vincken et al, Eur Respir J 2002 Casaburi et al, Eur Respir J 2002

A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Volume 359:1543-1554 October 9, 2008

http://www.upliftcopd.com/wcms_pm/uplift_com_prod/HCP/index.jsp



UPLIFT: estudio multicéntrico, multinacional (37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 5993 pacientes, iniciado en Diciembre de 2002.

América 4 países

América 4 países

Europa 21 países Europa 21 países

África y Medio Oriente 1 país

África y Medio Oriente 1 país

Oceanía 2 países Oceanía 2 países

Asia 9 países Asia 9 países

5,993 pacientes en 37 países 5,993 pacientes en 37 países

Pre-inclusión2- 4 semanas

Todos los medicamentos

respiratorios prescritos

Suspender: Tiotropio

Iniciar: Ipratropio

Todos los medicamentos respiratorios prescritos, excepto los anticolinérgicos inhalados Placebo

Tiotropio 18 µg al día

UPLIFT® Diseño y método

Espirometría

Selección

Espirometría+ CRSJ

Espirometría Espirometría+ CRSJ

Día 1Aleatorización Día 30 Semestral

Espirometría+ CRSJ

4 añosFin del estudio

Fin delseguimiento

Espirometría

Estado vital

Se permitieron todos los medicamentos respiratorios previamente prescritos, excepto los anticolinérgicos

inhalados

Periodo de tratamiento4 años (48 meses)

Seguimiento de 30 días

1440 días1470 días

CRSJ. Cuestionario respiratorio de San Jorge

Objetivos del estudio

Evaluar el cambio en la tasa de declinación de la función pulmonar (VEF1 pre y posbroncodilador), así como la mejoría en las siguientes variables:

• Función pulmonar

• Calidad de vida relacionada con la salud

• Exacerbaciones

• Hospitalizaciones debidas a exacerbaciones

• Mortalidad

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

VE

F1 (

L)

Tiotropio Control

Mejora en la función pulmonar

Día 30(Estado basal)

06 12 18 24 30 36 42 4801

Mes

* * ** * * * * *

VEF1

pre-broncodilatación

= 87 – 103 mL

(n=2494)

(n=2363)

35363738394041424344454647484950

SG

RQ

va

lore

s T

ota

les

(U

nid

ad

es

)

Tiotropio Control

Calificación total CRSJValores medios en cada punto del

tiempo

06 12 18 24 30 36 42 480

Mes

* ** *

* **

*

*p<0.0001 vs. placebo

Mejo

ría

Basal

Mejora estadísticamente significativa durante los 4

años del estudio

Mejora estadísticamente significativa durante los 4

años del estudio

Reducción de mortalidad con tiotropio

Meses

16% de reducción del riesgo de muerte

estadísticamente significativa

16% de reducción del riesgo de muerte

estadísticamente significativa

p=0.016

Probabilidad de exacerbación o de hospitalización por exacerbación

Reducción de un 14% en exacerbaciones Reducción de un 14% en hospitalizaciones

por exacerbaciones







Teofilina



Inhalados

El agregar tratamiento regular con esteroides inhalados al tratamiento broncodilatador está indicado en pacientes sintomáticos con un VEF1 < 50% predicho (Fase III: EPOC Severo y Fase IV: EPOC Muy Severo) y con exacerbaciones a repetición (Evidencia A).

Manejo de EPOC estableGlucocorticoides

Pauwels RA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2001:163;1256,ATS-ERS Consensus statement -2004

Relative Risk of Exacerbations in COPD Patients Treated With ICS: A

Meta-analysis

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Relative Risk

Reference

Vestbo et al., 1999

Bourbeau et al., 1998

Burge et al., 2000

Lung Health Study, 2000

Weir et al., 1999

Paggiaro et al., 1998

General

Alsaeedi et al. Am J Med. 2002;113:59-65.

Overall relative risk = 0.70







Teofilina


Combinación ICS + LABA


Inhalados

La combinación de un esteroide inhalado con un ß2-agonista de acción prolongada (LABA) será más efectiva que los componentes individuales (Evidencia A)

Los corticosteroides aumentan la transcripción genética del receptor β2, lo que resulta en una mayor expresión de receptores β2

Los agonistas β2 tienen un efecto positivo en los receptores de glucocorticoides, y mejoran la recolocación, la unión de elementos en respuesta al glucocorticoide, y los efectos antiinflamatorios


Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191

Szafranski et al. ERJ 2003 Calverley et al. Lancet 2003

Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81.

*P < 0.05 vs. placebo;P = 0.043 vs. formoterol;P = NS vs. budesonida

Tasa

de

exac

erb

acio

nes

vs.

pla

ceb

o (

%)

–30

–25

–20

–15

–10

–5

0

Symbicort Budesonida Formoterol

–15%

–2%

–24%*

Symbicort reduce la tasa de exacerbaciones que requieren

intervención médica*

*intervención médica = use de esteroides orales o antibióticos u hospitalización por síntomas respiratorios

TORCH: TOwards a Revolution in COPD Health

Tiempo desde el inicio del tratamiento en días

0 500 700 900 1,200

300 400 600 800200100 1,0001,100

Waterhouse et al. Eur Respir J 1999

Análisis Post-hoc ISOLDE: sugiere tendencia de aumento de sobrevida

con FP

FP

Placebo

1.00

0.50

0.80

0.60

Sobrevida acumulada

0.90

0.70

0

ISOLDE = Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe study

FP = Propionato de fluticasona

p=0.069

TORCH: Participación de 444 centros en 42 países

Diseño del estudio TORCH

Mes:

Vestbo J, et al. Eur Respir J 2004;24:206–210;Calverley PM, et al. New Engl J Med 2007;356:775–789.

.

Inducción Asignación aleatoria

36

Tratamiento

Salbutamol disponible como medicamento de rescate para todos los pacientes

Fluticasona DPI 500 mcg b.i.d. (N=1534)

Salmeterol DPI 50 mcg b.i.d. (N=1521)

Placebo (N= 1524)

–0.5 0 12 24 36.5

Seguimiento

Salmeterol/fluticasona DPI 50/500 mcg b.i.d. (N=1533)

• Objetivo primario: mortalidad por cualquier causa a los 3 años.

• N= 6112

TORCH: objetivos evaluados

• Objetivo primario

– Efecto de SFC 50/500 mg vs placebo en todas las causas de muerte en tres años de seguimiento de pacientes con EPOC moderado y severo

• Objetivos secundarios

– Efecto de SFC 50/500 mg en la tasa de exacerbaciones moderadas y severas

– Efecto de SFC 50/500 mg en la Calidad de vida (SGRQ) de los pacientes con EPOC

Vestbo et al. Eur Respir J 2004SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire

Resultados: Mortalidad

Análisis primario: mortalidad a 3 años por todas las causas

15241533

14641487

13991426

12931339

PacientesVivos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156

SFC 12.6%Placebo 15.2%

Reducción del riesgo: 17.5% p = 0,052

Reducción absoluta 2.6%

Calverley et al. NEJM 2007

Probabilidad de muerte (%)

Tiempo hasta la muerte (semanas)

Objetivos secundarios del estudio y otros

parámetros de eficacia

Tasa de exacerbaciones moderadas y severas a lo largo de

tres años

*p < 0.001 vs. placebo; †p = 0.002 vs. SALM; ‡p = 0.024 vs. FP

Media de exacerbaciones/año

1.13

0.97*0.93*

0.85*†‡

25% reducción

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFC

Tratamiento


Tasa de exacerbaciones requiriendo corticosteroides

sistémicos en tres años

*p < 0.001 vs. placebo; †p < 0.001 vs. SALM; ‡p = 0.017 vs. FP

0.64*0.52*


0.46*†‡

43% reducción0.80

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFC

Tratamiento


Tasa de exacerbaciones requiriendo hospitalización en tres

años

*p = 0.016 vs placebo; †p = 0.028 vs placebo

0.19

0.16* 0.170.16†

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

Placebo SALM FP SFC


Tratamiento


SAL

Plc

FP

Resultados - SGRQ

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

1149114811551133

Númerode Sujetos

854906942941

781844848873

726807807814

675723751773

635701686731

569634629681

Me

dia

de

cam

bio

de

SG

RQ

(U

nid

ade

s)

SFC

Semanas

FEV1 post-broncodilatadorCambio medio ajustado del FEV1 (mL)

0 24 48 72 96 120 156Tiempo (semanas)

–150

–100

–50

0

50

100

Placebo SALM FP

**

*†

SFC

1524152115341533

1248131713461375

Número desujetos

1128121812301281

1049112711571180

979105410781139

906101210061073

819934908975

*p < 0.001 vs. placebo; †p < 0.001 vs. SALM y FPCalverley et al. NEJM 2007

Resumen de eficacia de los resultados

• SFC demostró una tendencia al aumento de la supervivencia (p=0,052)

• Soporte:

– Disminuyó significativamente las exacerbaciones comparados con placebo o cualquiera de sus componentes

– Disminuyó significativamente las hospitalizaciones comparados con placebo

– Mejoría significativa de la calidad de vida comparado con placebo

– Mejoría significativa de la función pulmonar (VEF1) comparado con placebo

1. Calverley et al ERS 20062. Celli et al Chest 20063. Jones et al Chest 20064. Celli et al ERS 2006

Manejo escalonado

del EPOC

IV: Muy Severa III: Severa II: Moderada I: Leve

Terapia por cada fase de EPOC

VEF1/CVF < 70%

VEF1 > 80% predicho

VEF1/CVF < 70%

50% < VEF1 < 80% predicho

Agregar glucocorticosteroides inhalados con exacerbaciones a repetición

Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (de ser necesario);Agregar rehabilitación

Agregar oxígeno a largo plazo si hay IR crónica.Considerar tratamiento quirúrgico

VEF1/CVF < 70%

30% < VEF1 < 50% predicho

VEF1/CVF < 70%

VEF1 < 30% predicho

o VEF1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónicaReducción activa de los factores de riesgo; vacunación contra influenza

Agregar broncodilatador de acción corta (PRN)

Cooper CB et al. BMJ. 2005;330;640-644

Inhaloterapia

I

II Salmeterol o Formoterol +Ipratropio, Salbutamol,

o combinación

Tiotropio +Salbutamol

III

Salmeterol o Formoterol +Tiotropio

Tiotropio +Salmeterol o Formoterol

IV

Tiotropio + Salmeterol o Formoterol + Corticosteroide Inhalado

Terapia No farmacológica

Cesación de fumadoEvitar exposición

Vacunación(influenza, neumococo)

Rehabilitación Pulmonar (Prescripción Ejercicio)

Oxígeno SuplementarioCirugía de reducción de volumen

Transplante pulmonar

Broncodilatador de acción corta PRN( Ipratropio, Salbutamol, o combinación)

Fase GOLDFase Clínica

Síntomas Intermitentes

Síntomas Persistentes‡

Exacerbaciones Frecuentes

InsfuficienciaRespiratoria

Algoritmo Clínico para el tratamiento de la EPOC

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