ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA(EPOC)E.M.H. JHOAN OSMAR BRIONES MELNDEZE.M.H. CRISTIAN CABANILLAS ANGULOINTRODUCCINEPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las causas ms frecuentes de muerte e invalidez en el mundo. Estado patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo del aire que no es del todo reversible.Incluye el enfisema, un cuadro que se define en trminos anatmicos y que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alveolos pulmonares; la bronquitis crnica, un cuadro que se define en trminos clnicos por tos crnica productiva, y la enfermedad de las vas respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquios finos,Cuando hay una obstruccin duradera del flujo de aire.Se caracteriza por un proceso inflamatorio que produce una obstruccin poco reversible de las vas areas pequeas, as como destruccin de las paredes alveolares, y en su patogenia interviene elementos tanto genticos como, sobre todo, ambientales, especialmente la exposicin al humo del tabaco. DEFINICINGOLD: Un proceso patolgico caracterizado por una limitacin del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitacin al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partculas o gases nocivos.SEPAR: especifica que la reaccin anmala es secundaria a la inhalacin de humo de tabaco.ATS/ERS: aade que la enfermedad es prevenible, tratable y se acompaa de consecuencias sistmicas significativas.COSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23EPIDEMIOLOGAEn general:Las enfermedades respiratorias crnicas representaron el 6,3% de los YLD (aos vividos con enfermedad, o years lived with disease) mundiales, y su mayor contribuyente es la EPOC (29,4 millones de YLD)Las enfermedades respiratorias crnicas como grupo representaron el 4,7% de los DALY (aos de vida perdidos ajustados por discapacidad, o disability-adjusted lost years) global.Respecto a la EPOC: En el ranking mundial de causas de muerte, las enfermedades respiratorias representan 4 (o 5) puestos dentro de los 10 primeros. La EPOC subi del cuarto puesto en 1990 al tercero en 2010.La actualizacin del GBD 2010 indica un incremento del nmero de personas con EPOC desde la anterior cifra en 1990 de 210 millones de personas con EPOC en todo el mundo, a la actual de 328.615.000 con EPOC (168 millones en varones y 160 millones en mujeres).

Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16FACTORES DE RIESGOAMBIENTALES: INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIASEXPOSICIN LABORALCONTAMINACIN ATMOSFRICA EXPOSICIN PASIVA O SECUNDARIA AL HUMO DEL TABACO.

DEPENDIENTES DEL HUESPED: GENTICOS TABAQUISMOREACTIVIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS.BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.PATOGENIA

MECANISMOS: AFLUJO DE CLULAS INFLAMATORIAS AL PULMN.

DESEQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD PROTEOLTICA Y ANTIPROTEOLTICA.

ESTRS OXIDATIVO.

APOPTOSIS DE LAS CLULAS ESTRUCTURALES.COSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23

COSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23MECANISMO INFLAMATORIO

PASOS:

1: RESPUESTA INICIAL AL HUMO DEL CIGARRILLO

2 ACTIVACIN DE LAS CELULAS T Y LA PROLIFERACIN

3 REACCIN INMUNE ADAPTATIVA

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54.

1: RESPUESTA INICIAL AL HUMO DEL CIGARRILLO

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54.

2 ACTIVACIN DE LAS CLULAS T Y LA PROLIFERACIN

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54

3 REACCIN INMUNE ADAPTATIVA

COSIO.M.SAETTA.M.AGUSTI.A. Immunologic Aspects of Chroni Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2009;360:2445-54

DESEQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD PROTEOLTICA Y ANTIPROTEOLTICA

ENFISEMA ANTIPROTEASAS: ALFA-1-ANTITRIPSINA; SLPI.TIMP-1; TIMP-2Y TIMP-3

MACROFAGOS: MMP; MMP-1(COLAGENSA), MMP-9 (GELTINASA B), MMP-2; MMP-12NEUTROFILOS: ELASTAS, PROTEASAS-3, SERINPROTEASASTNF-ALFACOSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23

ESTRS OXIDATIVO

EL HUMO DEL TABACOMACROFAGOS Y NEUTROFILOSEXACERBACIONES: INFECCIONESRADICALES DE OXIGENOALTERACION DE LA ACTIVIDAD ENZIMATICA ANTIELASTOLITICA

HIPERSECRESIN MUCOSAEDEMA ALVEOLARBRONCOCONSTRICCION

MECANISMOSINDUCE LA ACTIVIDAD DE NF-KBTNF-ALFA; IL-8ACCIN DIRECTACOSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23

APOPTOSIS, REPARACIN Y REMODELACIN

APOPTOSISRESPUESTA A SEALES EXTRACELULARESVIA INTINSECAESTIMULOS CITOLITICOS EXTERNOSCELULAS ENDOTELIALES(Fas, FNT)LIBERA CITOCROMO CPERFORINAS Y GRANZIMAS B; POR CEL TFACTORES DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULARENFISEMACOSIO.B. EPOC. Archivos de bronconeumologia.2007;43(Supl 2):15-23FISIOPATOLOGADisminucin persistente del flujo espiratorio forzado.Incrementos del volumen residual y del cociente volumen residual/capacidad pulmonar total.Distribucin desigual de la ventilacin y desigualdad en el cociente ventilacin/ riego.Obstruccin de las vas respiratoriasLas personas con obstruccin del flujo vinculada a EPOC muestran un menor cociente FEV1/FVC a largo plazo. 2. Hiperinsuflacin3. Intercambio de gases hay atrapamiento de aire (incremento del volumen residual y del cociente entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinsuflacin progresiva (mayor capacidad pulmonar total) en las etapas tardas de la enfermedad.ventilacin dispar y la desigualdad entre la ventilacin y el riego sanguneo.La desigualdad entre ventilacin y riego sanguneo explica, en esencia, toda la disminucin de la Pao2 BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.MANIFESTACIONES CLNICASANAMNESIS:SNTOMAS:tos, produccin de esputo y disnea con el ejercicio

Son muy difciles en sujetos con EPOC las actividades que incluyen un trabajo intenso de los brazos, sobre todo a nivel del hombro o por encima de este.El individuo tolera mejor las actividades que le permiten usar los brazos por debajo del hombro y utilizar los msculos accesorios de la respiracin.SIGNO PRINCIPAL DISNEA CADA VEZ MAS INTENSA CON EL EJERCICIO HIPOXEMIABRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.EXAMEN FSICO

INSPECCIN:

MANCHAS DE NICOTINA EN LAS UAS DE LAS MANOS.

TORAX EN TONEL

POSTURA EN TRIPODE

CIANOSIS EN LOS LABIOS Y LECHOS UNGUEALES

ENFISEMA: RESOPLADORES ROSADOS

BRONQUITIS: OBESOS CIANOTICOS

PESOMASA DE MUSCULOS TEMPORALESPERDIDA DEL TEJIDO ADIPOSO SUBCUTANEO

DESPLAZAMIENTO PARADOJICO DE LA PARRILLA COSTAL HACIA ADENTRO CON CADA INSPIRACION.

PALPACIN

vibraciones vocales disminuidas.

PERCUSIN

Hipersonoridad globalDesaparicin o gran reduccin de la matidez cardiacaDisminucin de la excursin del diafragma

.AUSCULTACIN

Disminucin del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias.prolongacin de la fase espiratoria.

BRAUNWALD, Harrison. Principios de Medicina Interna. Tomo II. 18 Edicin. Espaa. Mc Graw-Hill Interamericana.2013.Pag.2151-2160.VIII. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA EPOCINDICADORES PRINCIPALES PARA CONSIDERAR EL DIAGNSTICO

Tabla A.1. Indicadores principales para el diagnstico de EPOCFactor de riesgo: > 40 aos de edad Historia de tabaquismo Historia de exposicin a biomasa (humo de lea) Historia de exposicin a otros humos, gases, polvos o sustancias qumicasSntomas: Disnea Tos crnica con o sin expectoracinPatrn funcional obstructivo: VEF1/CVF postbroncodilatador < 70%FACTORES DE RIESGO PARA EPOC

FACTORES DE RIESGO PARA EPOCAdems de los factores ya mencionados, tambin se ha reportado que el asma y la hiperreactividad bronquial son factores de riesgo para EPOC; otros como la deficiencia de alfa-1 antitripsina no la encontramos en nuestro pas. Las guas para el diagnstico y tratamiento de la EPOC GOLD (por sus siglas en ingls Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) han agrupado a los factores de riesgo en aquellos que estn directamente relacionados con el husped y los exposicionales o ambientales.

SNTOMAS DE LA EPOCAunque por mucho tiempo la definicin de EPOC estuvo basada exclusivamente en la limitacin al flujo areo, la estrategia GOLD 2011 entre otras, han cambiado sobre todo el concepto de la gravedad de la enfermedad tomando en cuenta a los sntomas y la historia de exacerbaciones, ya que precisamente el impacto de los sntomas es lo que determina la calidad de vida del paciente. Es por los sntomas que una persona acude a consultar al mdico. EVALUACIN DE LOS SNTOMASPara evaluar la disnea se puede usar, entre otras, la escala del Consejo de Investigacin Mdica. La versin modificada se identifica por sus siglas en ingls (mMRC de Modified Medical Research Council). La escala mMRC evala a la disnea en reposo.Anexo 1.Escala de disnea de la Medical Research Council modificada (mMRC)Por favor marque con una X slo la opcin de la circunstancia que ms se asemeje a su falta de aireSiento falta de aire slo al hacer ejercicio muy intensoMe siento agitado o con falta de aire cuando apresuro el paso o camino subiendo una pendiente suaveCamino ms despacio que la gente de mi misma edad debido a la falta de aire, tengo que parar a tomar aire cuando camino a mi propio ritmoMe detengo a respirar cuando camino ms de 100 metros o despus de haber caminado algunos minutos No puedo salir de la casa porque me falta el aire, o me falta el aire cuando me visto o me desvistoOtro instrumento para medir sntomas y calidad de vida es el Cuestionario de Evaluacin de EPOC, que se conoce como CAT(de las siglas en ingls, COPD Assessment Test). Esta es una prueba de evaluacin integral de sntomas y calidad de vida de la EPOC. El CAT cuenta con 8 reactivos de medicin unidireccional que evala el dao del statusde salud en la EPOC. Esta evaluacin se muestra en el Anexo 2.

ESTUDIOS DIAGNSTICOSESPIROMETRAPara hacer el diagnstico de la EPOC, es indispensable realizar una espirometra pre y postbroncodilatador y la caracterstica funcional esencial en estos pacientes es la obstruccin persistente al flujo areo, la cual se evala con la relacin VEF1 /CVF (capacidad vital forzada) disminuida.Hasta la actualidad la estrategia GOLD 2011 contina utilizando la relacin VEF1 /CVF < 70% para diagnosticar a un sujeto con EPOC(ver anexo3).

Tabla D.1. Clasificacin de la severidad funcional de la EPOC segn GOLDGrado CaractersticasI Leve VEF1>80%II Moderado VEF1 >50 y < 80% del predichoIII Severo VEF 1>30 y < 50% del predichoIV Muy severo VEF1< 30%, o < 50% del predicho con presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2< 60 mmHg) y/o presencia de cor pulmonaleEn cualquier grado se asume que la relacin VEF1/CVF es < a 70%

RADIOGRAFA DE TRAXLa radiografa de trax se debe realizar en un sujeto que se sospecha con EPOC para descartar otros diagnsticos, tales como bronquiectasias, cncer pulmonar, principalmente.OXIMETRA DE PULSO Y/O GASOMETRA ARTERIALLa oximetra de pulso es un mtodo no invasivo y muy sencillo que puede realizarse en todos los pacientes con EPOC, mide la concentracin de oxgeno de la hemoglobina circulante, por medio del pulso (SaO2). Existen criterios especficos para solicitar una gasometra arterial que a continuacin se mencionan: En todos los pacientes que tengan un VEF1< 40% del predicho. Cuando exista algn signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio y/o cianosis) o de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, edema de miembros inferiores).

E.ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD PROPUESTA POR EL GOLD:GOLD 2011, dise un cuadro con 4 paneles donde representa 4 tipos de sujetos con EPOC (ver figura E.1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO DE LA EPOCLos aspectos ms novedosos de esta actualizacin de la GesEPOC son:1.Para evitar confusin con la nomenclatura utilizada en otras guas, GesEPOC ha decidido suprimir la letra que acompaaba a los fenotipos clnicos. De la misma forma, al fenotipo no agudizador, con enfisema y/o bronquitis crnica, se le ha cambiado la denominacin a fenotipo no agudizador. Por tanto, los 4 fenotipos clnicos propuestos por GesEPOC son los siguientes: a)fenotipo no agudizador;b)fenotipo mixto EPOC-asma; c)fenotipo agudizador con enfisema, y d)fenotipo agudizador con bronquitis crnica (fig. 1).2.Contribuir a la difusin de la normativa SEPAR de tratamiento del tabaquismo en la EPOC.3.Incorporacin de 2 nuevos frmacos al tratamiento de la EPOC estable: aclidinio y glicopirronio.4.Eliminar de la lista de tratamientos sugeridos la combinacin LAMA + corticoides inhalados (CI), por falta de evidencia, tal como sugiere la actualizacin del documento GOLD.

Comorbilidad en la EPOCLas comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden comportar problemas en el diagnstico y el tratamiento. Tambin es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC. Durante este ltimo ao han seguido apareciendo estudios que hablan de la posible utilidad de las estatinas o de los IECA en la EPOC, pero siguen siendo estudios observacionales retrospectivos que refuerzan la idea de su utilidad, pero no la confirman.

Un esquema de las comorbilidades ms frecuentes de la EPOC junto con aspectos diagnsticos y teraputicos se presenta en la tabla 1.

Fenotipos de la EPOCLa EPOC es una enfermedad muy heterognea, y por ello no es posible categorizarla utilizando solo el FEV1.

Se ha definido fenotipo de la EPOC como aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte) La gua GesEPOC propone 4 fenotipos Definicin de fenotipo agudizadorSe define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o ms agudizaciones moderadas o graves al ao, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistmicos y/o antibiticosDefinicin de fenotipo mixto EPOC-asmaEl fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin.Para el diagnstico de fenotipo mixto, un grupo de expertos ha consensuado unos criterios que se presentan en la tabla b.1. Para el diagnstico se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores.

Definicin del fenotipo enfisemaEl fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes. Definicin del fenotipo bronquitis crnicaLa bronquitis crnica se defini como la presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de 2 aos consecutivos. El fenotipo bronquitis crnica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crnica es el sndrome predominante.

Clasificacin de gravedad. ndices multicomponentela EPOC es una enfermedad heterognea y los datos obtenidos de un nico parmetro como el FEV1 no permiten estratificar con un grado de fiabilidad suficiente a los pacientes. Para valorar la gravedad de la enfermedad, la normativa GesEPOC recomienda la utilizacin del ndice BODE, al considerar que es el mejor validado y con un uso ms extendido. Alternativamente, si no disponemos del test de marcha y en las fases iniciales de la enfermedad, puede utilizarse el ndice BODEx .

Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOCIntervencin teraputica del tabaquismo en fumadores con EPOCLa intervencin teraputica sobre el tabaquismo de estos pacientes est constituida por la combinacin de terapia cognitivoconductual (TCC) y tratamiento farmacolgico (fig. B.4)

FIGURA B.4 INTERVENCIN TERAPUTICA EN FUMADORES CON EPOC.Tratamiento de la EPOC en fase estable:La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD). Los frmacos que se deben aadir a BDLD dependern del fenotipo del paciente.El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crnica, se basa en el uso de los BDLD en combinacin.El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilizacin de BDLD combinados con (CI).El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden aadir los CI y la teofilina segn el nivel de gravedad.

En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica, a los BDLD se pueden aadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolticos segn la gravedad o, en casos especiales, antibiticos de forma preventiva.

Se debe prestar especial atencin a las comorbilidades, optimizando su control.Objetivos del tratamientoLos objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en 3: reducir los sntomas crnicos de la enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejorar el pronstico.

Durante la primera mitad de 2013 se han comercializado en Espaa dos nuevos anticolinrgicos de larga duracin (LAMA).

Fosfodiesterasas Los inhibidores de la fosfodiesterasa, entre los que destacan los derivados de xantina metilados, como la cafena, incrementan el cAMP intracelular e imitan o prolongan las acciones de hormonas mediante esta seal.Tratamiento por fenotipos(ver tabla b.3)

Criterios de gravedad de la agudizacin:Disponer de escalas predictivas de riesgo puede ser de gran inters de cara a estratificar a los pacientes y disear actuaciones asistenciales de diferente intensidad y/o complejidad

Gracias