ENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL

.

CU ECCI

Colitis Ulcerosa

• Edad mas frecuente entre 2da y 3er decada • Historia familiar : concordancia 16% para

gemelos homocigotas y 4% para dicigoticos .El riesgo en familiares de 1er grado es 10%

• En la CU el tabaquismo podria tener un efecto protector, el ex- fumador tiene mayor riesgo que el no fumador

Colitis Ulcerosa

• Es una enfermedad de la mucosa que afecta habitualmente el recto y se extiende en dirección proximal hasta afectar todo o parte del colon

• La extensión proximal se produce en contiguidad sin dejar áreas de mucosa sanas

• Excepciones : pacientes tratados

Colitis Ulcerosa

• 40-50% recto – rectosigma

• 30-40% mas allá del sigma sin afectar la totalidad del colon

• 30% colitis total

Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa

• Clínica: Diarrea sanguinolenta, secreción de moco , tenesmo, dolor abdominal

• Laboratorio: PCR y VSG elevadas

Colitis Ulcerosa

• El diagnostico se basa en la combinación hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos.

Colitis Ulcerosa

PROCTOCOLITIS

Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa Enf de CrohnEnf de Crohn Infecciones entericasInfecciones entericas Colitis por drogasColitis por drogas Isquemia mesentérica Isquemia mesentérica Neoplasia Neoplasia Diverticulitis Diverticulitis Colitis por radiaciónColitis por radiación

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Colitis ulcerosa severa

• Varios instrumentos se han utilizado para definir y cuantificar la CU severa , incluyendo el mas utilizado en la practica clinica que es el d e truelove and Witts

variable Enfermedadleve

Enfermedad severa

Enfermedad fulminante

Deposiciones ,nNum x dia

< 4 >6 >10

Sangre en mat fecal

Intermitente frecuente continua

Temperatura normal > A 37.5 > A 37.5

Frecuencia cardiaca

normal > A 90 > 90

Hemoglobina normal < a 75% del valor normal

Requerimiento de transfusion

Eritrosedimentacio

< 30 > A 30 > A 30

Signos clinicos Dolor abdominal Distension y dolor abdominal

Evaluación endoscopica de la severidad

Inactiva: mucosa normal o leve perdida del patrón vascular normal Leve: perdida del patrón vascular, mucosa edematosa , granular Moderada: erosiones y friabilidad de la mucosa que puede sangrar al roceSevera: ulceras, sangrado espontáneoSecuelar : cicatrices y pseudopolipos

Clin Gasroenterol Hepatol 2005;3: 11-24

Indicaciones de hospitalizacion

• Enfermedad severa • Megacolon toxico• Falla del tratmiento medico ambulatorio• Complicaciones relacionadas a la enfermedad

o el tratamiento medico• Manifestaciones extraintestinales severas

Evaluacion del paciente hospitalizado

• Historia y examen fisico: reevalucionde diagnostico inicail , extension

manifestaciones extraintestinales , historia de tratamiento medico, tabaco y uso de medicacion que pueda exacerbar los sintomas.

• Sintomas : deposiciones (numero , consistencia, sintomas nocturnos, presencia de sangre y urgencia) dolor abdominal, vomitos , fiebre , perdida de peso .

Evaluacion del paciente hospitalizado

• Test diagnosticos:Test de laboratorio iniciales estan dirigidos a

evaluar la severidad de la enfermedad (hemograma completo, eritrosedimentacion , albumina y proteina c reactiva )

Frecuencia de las complicaciones de CU por extensión de la enfermedad

0

10

20

30

40

50

60

70

Pancolitis (N=410) Colitis izquierda (N=190) Proctitis (N=516) Global (N=1116)

Paci

ente

s (%

)

Colitis tóxica, fulminante o grave Magacolon tóxico Sangrado Cirugía

Farmer RG, et al. Dig Dis Sci 1993; 38:1137-1146

Colitis ulcerosa: Tratamiento Colitis ulcerosa: Tratamiento

Colitis fulminante o severa

• Corticoides EV (hidrocortisona 400 mg/d)

• Ciclosporina: infusión contínua EV 24hs(2-4 mg/kg dia)

• Infliximab (5 mg /kg a las semanas 0,2,6 )

• Tacrolimus

• Colectomía

1RA LINEA

Esteroides IV

Respuesta No respuesta

Esteroides orales

Ciclosporina IV Cirugía Infliximab

Interrumpir la alimentación oralNPTheparinaHidrocortisona 100mgc/6hsATB?

5 días?

Colitis ulcerosa severa

no justifican el uso rutinario de metronidazol en CU severa

No usar

Antidiarreicos

Opioides

Aines

Deterioro de la colitisMegacolon tóxico

Toxina tipo A y B para Clostridium difficile

Citomegalovirus (en sangre y Biopsia de colon) Ganciclovir 5mg/kg 2v/día por 15 días

Mantenimiento de la remisión

• La falta de adherencia es complejo (duracion de la enfermedad, costo, miedo a reacciones adversas , relacion medico paciente)

Mesalazina MMX ?

Educacion del paciente

Colitis ulcerosa :Tratamiento Colitis ulcerosa :Tratamiento

Manejo quirúrgico Perforación Sangrado rectal refractario Megacolon tóxico

Displasia , cancer Refractariedad al tratamiento Intolerancia al tratamiento

medico

Urgencia

Electiva

Urgencia- Colitis severa después de 5 – 7días de

tratamiento inefctivo- Megacolon tóxico (47 – 72 horas de

tratamientoinefecivo)

Emergencia-Perforación-Hemorragia masiva-SDMO

Colectomía con ileostomía y Preservación del recto

Indicaciones de cirugia en la CU

Hoffmann et al. Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen. Thieme 2004

Mala respuesta al tratamiento

médico

74%

Perforación6% Megacolon Tóxico

10%Carcinoma colorectal

7%

Displasia

3%

Análisis de 917 pacientes con CU en la Universidad de Heidelberg entre 1982 y 2001

Reposo digestivoNPT?Manejo hidroelectrolíticoMonitoreo clínico continuoLaboratorio y radiografías seriadas, Descartar CMVCorticoides como en CU severaNo Ciclosporina ni InfliximabColocación de SNG , posiciones,

50 % de respuesta al Tx médico

Continuar con terapia médico o cirugía electiva?

Si el colon sigue dilatado 24- 48 hs es mandatoria la cirugía

• Transfusión + Tratamiento médico habitualmente detienen el sangrado

• Si requiere + de 6- 8 unidades en 24- 48 horas y aún sangra Considerar la colectomía de emergencia

Proctocolectomía

• Rara en CU: 0.3%• Se ve como gas fuera del colon en la Rx

abdominal o TC

Es una indicación absoluta de cirugía de emergencia

Colectomía subtotal con fístula mucosa rectosigmoide