Coronariopatas | 01 DIC 00

Enfermedad coronaria en la mujerEn esta revisin se analizan las caractersticas clnicas y epidemiolgicas, de la EC en la mujer, los resultados de los tratamientosinvasivos y una especial referencia a la terapia de reemplazo hormonal (TH).Autor: Dr. Ricardo Ferreira

EpidemiologaEpidemiologaIntroduccin

A igual que en el hombre, la enfermedad coronaria (EC) en la mujer constituye la principal causa de muerte, representando el 43% sobre todas laspatologas, por arriba de los 50 aos de edad. Asimismo, la EC tiene una presentacin atpica, una evolucin ms trpida, y los tratamientosinvasivos son menos exitosos que en los hombres. Parte de esta evolucin y resultados es el fruto de un subdiagnstico y subtratamiento por partede los mdicos tratantes.

Existe una tendencia a subestimar las manifestaciones de angina de pecho, en general atpicas, que presentan las mujeres, cuando en realidadmuchas de estas pacientes ya tienen cierto grado de lesin coronaria y que en algunas es de grado severo (1). En esta revisin se analizan lascaractersticas clnicas y epidemiolgicas, de la EC en la mujer, los resultados de los tratamientos invasivos y una especial referencia a la terapia dereemplazo hormonal (TH).

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la EC en la mujer

La EC es la mayor causa de muerte en la mujer postmenopusica en los pases del primer mundo. Por lo tanto la tendencia actual es no considerara la EC un problema que afecta predominantemente a los hombres (2). A medida que se fueron explorando las diferencias de gnero, se hizoevidente que tanto la mortalidad como la morbilidad de la EC eran mayores en la mujer. Parte de esta evolucin se debe a que la mujer adquiere laEC, entre 10 y 20 aos ms tarde que en el hombre (3). Esto determina que tenga mayores factores de riesgo asociados, principalmente diabetes ehipertensin, que aumentan la morbimortalidad.

El dolor caracterstico de angina de pecho, es un patrimonio masculino. En la mujer los sntomas son ms inespecficos y muchas veces semanifiestan como una sensacin de molestia desagradable localizada por arriba de las caderas y sin palpitaciones.

El Nurses' Health Study, iniciado en 1976, constituye un referente importante sobre los aspectos epidemiolgicos de la EC en la mujer (4). Comenzcon 121.700 enfermeras de los Estados Unidos, que en ese entonces tenan entre 30 y 55 aos. En un seguimiento de 14 aos, lograron controlarseen forma completa 85.941 participantes, quienes peridicamente deban llenar un cuestionario sobre hbitos y calidad de vida. Se observ que losfactores de riesgo que incidan en la EC eran similares a los de los hombres ( hipertensin, dislipidemia, obesidad, tabaquismo). Con el transcursodel tiempo, tambin evidenci una declinacin del 31% de la EC al trmino de los 14 aos de seguimiento. Esto coincidi con una reduccin del 41%de tabaquismo y un aumento explosivo (175%) de terapia de reemplazo hormonal (TRH). En contrapartida el porcentaje de obesas aument.

Un informe reciente del Nurses' Health Study, examin los efectos combinados de estilos de vida y factores de riesgo, observndose que las mujeresque no presentaban tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo y dieta pobre en vegetales, tenan un 83% menos de riesgo de adquirir EC (5). Estainformacin seala la enorme importancia que tiene sobre la prevencin primaria la ausencia de dichos factores de riesgo.

Recientemente, se ha detectado dentro de los factores de riesgo, el llamado ciclo de peso, comprobndose que si bien la obesidad constitua unriesgo de adquirir la EC, ms importante seran las variaciones cclicas del peso corporal. El estudio WISE o Women's Ischemic SyndromeEvaluation, sobre aproximadamente 500 mujeres, revel que tres o ms variaciones cclicas de 20 kg de peso, aumentaban la incidencia de EC (5).Este fenmeno estaba asociado con niveles bajos de lipoprotena de alta densidad o HDL. Se especula que la alteracin de la funcin tiroidea y unaumento de la actividad simptica mediada por la insulina, seran los posibles mecanismos implicados en dicho fenmeno.

Evolucin de la EC en la mujer y la actitud del mdico ante la paciente

En el hombre, el infarto agudo de miocardio (IAM), produce un mayor nmero de muertes sbitas que en la mujer. Sin embargo, luego de lainternacin hospitalaria, la mortalidad es mayor en el sexo femenino (6). De acuerdo con el Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry, lamortalidad hospitalaria fue de 16% y 11% para mujeres y hombres respectivamente (7). El hecho de que las mujeres que ingresaron a los centros deinternacin presentaba una edad mayor que los hombres, no era un motivo suficiente para justificar esta diferencia.

Si bien varias lneas teraputicas han confirmado su eficacia para reducir la morbimortalidad del IAM (aspirina, beta bloqueantes, terapia tromboltica,y tratamientos invasivos), las mujeres se beneficiaron en un 50% menos de recibir estos tratamientos (8). En Inglaterra ocurri el mismo fenmeno:las mujeres ingresaron a los centros de atencin con ms horas de evolucin de su cuadro agudo, y los mdicos eran menos proclives a ingresarlasen una unidad coronaria y administrarles terapia tromboltica. Tambin recibieron menos medicacin betabloqueante y antiagregante plaquetaria (9).Clarke y col., autores de esta investigacin epidemiolgica, llegaron a la conclusin de que la menor sobrevida hospitalaria, as como la observadaluego del alta, en las mujeres, eran consecuencia de una intervencin teraputica desigual.

Dos estudios recientes, indican que la tendencia no ha mejorado. El National Registry of Myocardial Infarction I, analiz la informacin de ms de350.000 pacientes tratadas en ms de un millar de hospitales de los Estados Unidos, entre 1990 y 1994 (10). A pesar de realizar un ajuste estadsticopara la edad, se observ que la mortalidad del IAM, con o sin terapia tromboltica, fue mayor para las mujeres que para los hombres: 9,3% versus4,5% y 16% versus 11% respectivamente.

En el estudio espaol RESCATE (Recursos Empleados en el Sndrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera), sobre 331 mujeres y 1129 hombres,se lleg a conclusiones similares (11). Tanto en la experiencia estadounidense como la espaola, las mujeres tuvieron infartos ms letales, mayor

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porcentaje de edema pulmonar y shock cardiognico. Asimismo, fue mayor el porcentaje de factores de riesgo y la edad de las mujeres fue mayor.Pero tambin hubo un subtratamiento y el tiempo de demora entre la aparicin de los sntomas y la internacin de las pacientes fue una hora mayorque en los hombres.

Sin embargo, en Inglaterra donde se llev a cabo el National Survey of Acute Myocardial Infarction and Ischemia (SAMII), se observ que si lasmujeres tenan una edad menor de 70 aos y los factores de riesgo se equiparaban con los de los hombres, los resultados eran similares (12). Esteestudio enrol a 1064 pacientes de ambos sexos que ingresaron con sndrome coronario agudo.

EstratificacinEstratificacinResultados de los procedimientos endoluminales (PEL)

Los estudios epidemiolgicos realizados recientemente , muestran mejora en los resultados de los PEL, comparados con los realizados 15 aosatrs (13). Esto se debe en gran parte al progreso en los diseos de los catteres especialmente en el calibre que los hizo ms adecuados a losmenores dimetros que presentan las arterias de la mujer.

La morbimortalidad actual de los PEL, persiste siendo significativamente ms elevada en la mujer, pero si se realiza un ajuste para los factores deriesgo y la funcin ventricular, los resultados son mucho mejores que hace 15 aos atrs. Porque hay que tener en cuenta que en los ltimos aos sehan incorporado a los PEL mujeres con lesiones de mltiples vasos, baja fraccin de eyeccin, edad avanzada y patologas asociadas. En otrostrminos, se ampli considerablemente el espectro de pacientes al reducir los criterios de seleccin.El estudio BARI, en ese sentido ha mostrado que los resultados inmediatos y a largo plazo de los PEL en las mujeres, son comparables con los delos hombres (14).

Resultados de la ciruga de bypass aortocoronario (CBAC) en la mujer

Las mismas caractersticas observadas para las pacientes que ingresaron con un IAM y para los PEL , se dan en el CBAC. Es decir, la poblacinfemenina es ms aosa, con mayor incidencia de factores de riesgo y marcado dao ventricular. Adems hay que agregar que las mujeressometidas a procedimiento de CBAC, se han visto menos beneficiadas que los hombres con el uso de arteria mamaria interna, que es sabido queconfiere una mayor permeabilidad en el tiempo que la vena safena. Esto se debe, en gran parte a que con cierta frecuencia, la arteria mamaria en lamujer no tiene un calibre adecuado para su uso (15).

Una informacin importante, por la magnitud de casos que lleva recolectados, es vertida por The National Cardiac Surgery Database of the Society ofThoracic Surgeons que analiz los resultados de 97.150 mujeres y 247.760 hombres sometidos a CBAC (16). La mortalidad operatoria fue de 4,52%en la mujer y 2,61% en el hombre.Haciendo una estratificacin de riesgos, se observ la siguiente mortalidad:

Estratificacin de riesgo Mortalidad

Edad >70 aos, reoperacin, procedimiento no electivo 16% Edad 70 aos, reoperacin, procedimiento electivo 9% Edad> 70 aos, primera intervencin, procedimiento no electivo 8% Edad

Estudios sobre prevencin primariaRespecto a prevencin primaria, se conoce un solo estudio que es el WHI (Women's Health Initiative) (20). Este estudio es de tipo aleatorio y dobleciego y es de mucha potencia estadstica por su magnitud, ya que ha enrolado a 160.000 mujeres postmenopusicas de entre 50 y 79 aos de edad.Este estudio, adems de investigar la relacin entre TRH y EC, busc otros objetivos como la incidencia de cncer de mama, osteoporosis, cncerde colon, etc. Tambin hay subgrupos que recibieron vitamina D y calcio. El estudio fue iniciado en 1992 y es de largo aliento ya que el protocolofinalizar en el 2007. Por lo tanto, los resultados no estn a la vista, sin embrago, y a semejanza de los estudios de prevencin secundaria, en esteprograma tambin se observ el fenmeno de un incremento de eventos cardacos durante los dos primeros aos del estudio que luego se igualaroncon el grupo placebo. Los organizadores del estudio consideraron seriamente la posibilidad de interrumpir el protocolo, pero como el incremento nofue importante y luego se equipar al grupo placebo, se decidi continuar el proyecto hasta su terminacin.

Estudio de TRH en la prevencin de patologa vascular perifricaDebido a que no existe un estudio que determine si los estrgenos influyen favorablemente en la prevencin de patologa vascular perifrica, laGeorge Washington University organiz el siguiente estudio: (21)

Mtodos: Un total de 2763 mujeres postmenopusicas con enfermedad coronaria y tero intacto fueron divididas en forma aleatoria en un grupo querecibi estrgenos y progesterona y un grupo placebo. El objetivo buscado fue la aparicin de patologa vascular perifrica y muerte, al trmino de unseguimiento a 4 aos. Se evalu la produccin de oclusiones en los siguientes territorios: carotdeo, artico, cerebrovascular, mesentrico, renal, yvascular perifrico.

Resultados: Al trmino del perodo de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos

Nmero de eventos cardiovasculares en ambos grupos

Localizacin Placebo Estrgenos/progestina

Artico 11 11 Carotdeo 62 57 Cerebral 3 3 Extremidades 77 66 Mesentrico 11 10

En conclusin, el tratamiento con estrgenos y progestina no estaba asociado a una reduccin significativa de eventos vasculares perifricos enmujeres postmenopusicas con enfermedad coronaria previa. Estas observaciones, por lo tanto, no convalidan el empleo de estrgenos y progestinaen mujeres postmenopusicas y con antecedentes de enfermedad coronaria si el objetivo buscado es reducir la incidencia de patologa vascularperifrica.

Estudios de TRH sobre marcadores inflamatorios de la sangre y que son predictores de arteriosclerosis y enfermedad coronariaLa protena C reactiva que es un indicador de procesos inflamatorios en el organismo, se halla tambin elevada en la arteriosclerosis y se laconsidera un marcador de riesgo de patologa cardiovascular. En otros trminos, el individuo con niveles plasmticos elevados de protena C reactivatiene mucho ms chance de adquirir patologas cardiovasculares que aquel que presenta niveles normales de este marcador.

Existen al respecto dos trabajos en los cuales se investig la posibilidad de que la TRH pudiera reducir los niveles plasmticos de protena C reactiva.Uno de ellos, es el llamado estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Study) (22). En el PEPI, se incluyeron 365 mujerespostmenopusicas con EC que recibieron en forma aleatoria y doble ciego estrgenos y progestina o placebo. Se efectuaron, en el plasma de lasparticipantes, determinaciones basales a los 12 y a los 36 meses para medir los valores de protena C reactiva. Como resultado, se comprob que laprotena C reactiva se hallaba significativamente ms elevada en el grupo tratado.

El segundo estudio fue realizado por el grupo de los Dres. Ridker, Henneken y Buring de la Universidad de Harvard (23). En este trabajo seincorporaron 493 mujeres postmenopusicas que fueron divididas en un grupo placebo y un grupo que recibi TRH. En el grupo tratamiento, losvalores de protena C reactiva aumentaron dos veces por arriba del grupo placebo (1.4 versus 0.27 mg/dL; p=0.001)

Conclusiones finalesConclusiones finalesLa enfermedad coronaria en la mujer constituye a igual que en el hombre la primera causa de mortalidad, pero a diferencia de ste, aparece entre 10y 20 aos ms tarde. Por lo tanto la mujer que desarrolla EC tiene mayor edad y su patologa coronaria est asociada con la presencia de un mayornmero de factores de riesgo que en el hombre. Esta caracterstica, sumada a un diagnstico ms tardo de la enfermedad y un subtratamiento,determinan que la morbimortalidad del IAM, y de las terapias intervencionistas sea mayor en la mujer que en el hombre.

Respecto a la TRH, estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos aos, demuestran que no existe evidencia cientfica que convalide la hiptesisde que estos tratamientos reduzcan la incidencia de EC tanto en prevencin primaria como secundaria. Tampoco reducen la incidencia de patologaarteriosclertica en otros territorios vasculares. Por el contrario, aumentan los marcadores predictivos de enfermedad coronaria y arteriosclerosiscomo es la protena C reactiva.

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