ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

ISQUEMICA AGUDA

2015

“REGRESO AL FUTURO”

Esteban Cheng-Ching, MDNeurología Vascular

NeuroIntervención Endovascular

Premier Health Clinical Neuroscience Institute

Departamento de Neurología / Wright State University

Stroke Medical Director – Good Samaritan Hospital

Conflictos de Interés

Ninguno

56 a, M

“Comatoso”

Quadriparesia

Día 2: Ataxia mínima del brazo derecho.

Día 3: A la casa.

Etiopatogénesis

Terapia aguda

Reperfusión

Prevención de complicaciones

Diagnóstico etiológico

Prevención secundaria

Rehabilitación

Evento cerebrovascular

Evento cerebrovascular

USA: Cuarta causa de mortalidad

Invalidez

Terapia aguda Evolución

Trombolisis IV < 3 h

Trombolisis IV 4.5 h

Terapia intra-arterial

Trombolisis intravenosa

1995: Trombolisis intravenosa

tPA intravenoso (< 3h):

30% mayor probabilidad de independencia a 3 m

tPA intravenoso 3 - 4.5 horas del inicio de síntomas

Mejor pronóstico con tPA vs placebo

(52.4% vs 45.2%, OR 1.34;95% CI 1.02-1.76; p0.04)

2008

Entre mas pronto mejor…

Oclusión arterial mayor

(OAM) (ICA, M1, M2)

Resistentes a tPA-IV

Tasa de recanalizacion ~ 25%

Peor pronóstico

Vessel Mortality Rate

ICA 53%1

MCA 27%2

Basilar Artery 89-90%3

Femenina, 46 a, hemiplegia

derecha y afasia global

Terapia de reperfusión

• 1995 NINDS tPA – 2008 ECASS III

• 1999 Trombolisis IA (PROACT II)

• 2000s

• Dispositivos MERCI, Penumbra

• 2013 Estudios negativos

• 2013-2015: Aprendizaje

• 2015 Estudios positivos

PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)

• Oclusión de la cerebral media

• < 6 h del inicio

• ProUrokinasa IA

• Independencia a 3m: 40% vs 25%

Furlan A, et al. JAMA. 1999;282:2003-2011

Trombolisis IA

MERCI – Mechanical Embolus

Removal in Cerebral Ischemia

Penumbra

Evolución tecnológica

Stentrievers

68 a, M, hemiplegia y afasia

NIHSS 20 4

2013SYNTHESIS EXPANSION

MR RESCUE

IMS 3

2013

Tratamiento Endovascular (IA)

Que hay que tomar en cuenta?

Enfermedad índice: Oclusión Arterial Mayor (OAM)

Tratamiento:

Efectivo - recanalización

Ventana de tiempo

Selección de pacientes

Tejido cerebral viable

SYNTHESIS

EXPANSION

tPA IV versus IA:

Conclusión: Tratamiento IA no es beneficioso

Porcentaje de pacientes con OAM no reportado

Tasa de recanalización no reportada

Enfermedad índice ???

MR

RESCUE Conclusion:

Terapia IA no es beneficiosa

Selección basada en imagen de perfusión no es útil

127 pacientes (64 en brazo IA)

Tasa de recanalización 25% (16/64)

Conclusión con base en 16 pacientes recanalizados ???

No recanalizaron en 48 ???

IMS 3Concluye que la terapia IA

no es beneficiosa

AngioTAC para evaluar presencia de OAM: 33%

40%: TAC con infarto establecido antes de tratamiento

Recanalización 23-44%

Tratamiento tardío

Mas temprano mejor pronóstico

Cuales son los factores para una

terapia IA exitosa?

Enfermedad índice OAM

Inicio rápido y urgente

Dispositivos efectivos

Selección de pacientes Imágenes

Diciembre 2014

500 pts (233 IA, 267 control)

OAM en la circulación anterior

< 6h de inicio de sintomas

MR CLEAN

Independencia: 32.6% IA vs 19.1% control

NNT 7 (para independencia)

Detención de todos los otros estudios clínicos

• OAM en circulación

anterior (ICAT, M1,

M2)

• < 6 h de inicio de

síntomas

EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in

Emergency Neurological Deficits –

IntraArterial

Australia – Nueva Zelandia

Selección: TAC perfusión con software

RAPID

Mismatch > 1.2 (>10mL)

Infarto < 70mL

70 pts (35 and 35)

Mejoría Neurológica (NIHSS 0-1)

80% IA vs 37% control (p 0.002)

Independencia: 71% IA vs 40% (p 0.01)

NNT 3.2

Días en casa en 3m: < 64d

EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits –

IntraArterial

ESCAPEEndovascular treatment for Small Core and Anterior

circulation Proximal occlusion with Emphasis on

minimizing CT to recanalization times

Selección con TAC y AngioTAC multifase

ASPECTS score 6-10

Colaterales ≥ 50%

ESCAPE

316 pacientes (165 IA, 150 control)

Independencia 3m:53% IA vs 29.3% control

p<0.001

NNT 4

Mortalidad 3m: 10.4% IA vs 19% control

p 0.04

6-12 h: pocos pacientes (conclusiones?)

ESCAPE

SWIFT PRIMESolitaire FR With the Intention For

Thrombectomy as PRIMary

Endovascular treatment for acute

ischemic stroke

196 pacientes

Selección: Mismatch-penumbra: RAPID:

RMN o AngioTAC

Independencia a 3m: 60% IA vs 35% control

p<0.001

NNT 4

29 de Junio 2015:

Actualización de las Guías de manejo

agudo del evento cerebrovascular

isquémico.

AHA/ASA/AAN/AANS/CNS/ASNR/SVIN

Evaluación inmediata para tratamiento endovascular

Tratamiento endovascular:

OAM

NIHSS score ≥6

ASPECTS ≥6

Inicio del tratamiento < 6 h del inicio de síntomas

Independiente antes del ECV

r-tPA IV < 4.5 h

Tratamiento del Evento

Cerebrovascular Isquémico Agudo

Preguntas para el futuro?

Cuales pacientes obtienen mayor beneficio?

Mejor selección

> 6 h ?

Eventos isquémicos detectados al

despertar?

Selección de pacientes

Ictus al despertar y/o >6 h de inicio

RMN

Volumen de infarto

Mismatch – Penumbra

AngioTAC

Estado de colaterales

Abril 2010: TAC de perfusión RMN

267 pts: 88 TAC perfusión vs 179 RMN

Número de intervenciones: 96.6% 51.7%

Grupo de RMN:

Mejor pronóstico y menor mortalidad (Con o sin IA)

Menos tratamientos en vano (infartos grandes o sin penumbra)

Reperfusión de infartos >70cc riesgo hemorrágico

RMN útil para descartar

Son las imágenes de perfusión necesarias?

OAM + Volumen de infarto <70cc: excelente predictor de

penumbra (Mismatch 160%)

RMN: tiempo, y disponibilidad

AngioTAC para evaluar colaterales

ASPECTS <6 y colaterales <50% Excelente

predictor de infartos >70cc

Compación de grupos con RMN: 0-3 h vs 3-6 h

Volumen de infarto fue similar (24.7 mL vs 29.4 mL)

Infartos ≥70 cc: 23.8% en el grupo 0-3h y 22.8% en el grupo

3-6 h

No hubo asociación entre “Tiempo” y Volume de infarto

Colaterales >50%: correlación inversa con volumen de

infarto

Am J Neuroradiol. 2015 Jul;36(7):1272-6. doi: 10.3174/ajnr.A4274. Epub 2015 Apr 2.

Progresión no es lineal

Infartos grandes temprano

Infartos pequeños tarde

Independientemente:

TIEMPO ES IMPORTANTE

Considerar…

TIEMPO, TIEMPO, TIEMPO

Stroke in white

MRI brain – DWI sequence

MRI PERFUSION IMAGING (PWI)

MRI DIFFUSION WEIGHTED IMAGING (DWI)

52 a, M, hemiplegia izq, heminegligencia…

Síndrome hemisférico derecho

Before After

70 a, M, hemiparesia der, afasia global…

Síndrome hemisférico izquierdo

tPA

GRACIAS