Endovascular Pengobatan Visceral dan Ginjal

Aneurisma arteri

Vahid Etezadi , MD , Ripal T. Gandhi , MD , James F. Benenati , MD ,

Paul Rochon , MD , Michael Gordon , MD , PhD , Matthew J. Benenati ,

Sara Alehashemi , MD , Barry T. Katzen , MD , dan Philipp Geisbu ¨ sch , MD

ABSTRAK

Tujuan : Untuk menganalisis awal dan hasil jangka menengah pengobatan endovascular aneurisma visceral mengenai pertimbangan teknis ,

tingkat keberhasilan teknis , pecahnya aneurisma , dan iskemia end - organ .

Bahan dan Metode : pengobatan Endovascular dari 41 aneurisma arteri visceral dan ginjal ( Vaas ) pada 40 pasien berturut-turut ( 25

perempuan; usia rata-rata , 59,4 y ? 16.2 ) secara retrospektif terakhir . Seri termasuk 30 aneurisma benar dan 11 pseudoaneurysms di

ginjal ( n ? 17 ) , limpa ( n ? 13 ) , hati ( n ? 4 ) , celiac ( n ? 4 ) , saluran cerna ( n ? 2 ) , dan kolik tengah ( n ? 1 ) arteri .

Demografi , klinis , prosedural , dan tindak lanjut data yang dianalisis .

Hasil : Empat puluh satu aneurisma menjalani perawatan endovascular . Hipertensi ( 73 % ) dan hiperlipidemia ( 32 % ) adalah yang paling

komorbiditas terkait umum . Sembilan belas pasien disajikan dengan gejala nyeri ( 15 % ) atau pecah ( 32 % ) di 10 pseudoaneurysms

( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 % ; P 0,0007 ? ) . Teknik yang paling sering digunakan ( 93 % ) adalah coil dengan embolisasi ( 15 % ) atau

tanpa ( 78 % ) agen endovascular lainnya . Tingkat keberhasilan teknis ( penghentian perdarahan atau aliran darah ke kantung aneurisma )

adalah 98 % . Tidak ada kematian periprocedural . Tetap rumah sakit rata-rata adalah 1 dan 2 hari untuk pasien tanpa gejala dan gejala ,

masing-masing. Berarti klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan ; berarti pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan . Satu-satunya komplikasi adalah

acara tromboemboli intraprocedural dalam satu kasus ( 3 % ) . Tindak lanjut bukti pencitraan organ akhir infark parsial terdeteksi pada enam

pasien ( 21 % ) , dengan tidak ada bukti klinis insufisiensi organ .

Kesimpulan : pengobatan Endovascular dari Vaas merupakan prosedur yang aman dan sangat sukses . Efek samping yang berhubungan seperti distal

embolisasi dan end - organ infark tidak ditemukan secara klinis signifikan .

SINGKATAN

VAA ? visceral dan ginjal aneurisma arteri

Aneurisma visceral dan ginjal arteri ( Vaas ) , dengan inci -

dence dari 0,1 % -2.0 % , secara kolektif dianggap mewakili-

mengirim keenam situs yang paling umum dari aneurisma degenera -

tion pada populasi umum ( 1,2 ) . Insiden

pseudoaneurysms iatrogenik telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir

karena meluasnya penggunaan hati perkutan dan

intervensi ginjal . Selain itu , penggunaan umum dihitung

tomography ( CT ) dan magnetic resonance ( MR ) imaging

telah menyebabkan deteksi dan pengobatan sejumlah besar

aneurisma tanpa gejala ( 1-3 ) . Meskipun demikian , ini an-

eurysms tetap mengancam jiwa , dengan 20 % -100 % rup -

Angka kematian terkait mendatang tergantung pada ukuran dan

lokasi ( 1-3 ) .

Pengobatan endovascular aneurisma arteri visceral

awalnya diperkenalkan untuk pasien berisiko tinggi dengan sig -

komorbiditas nifikan atau aneurisma dari parenkim

cabang dengan akses bedah sulit. Namun , teknologi tinggi

keberhasilan te dengan morbiditas dan mortalitas yang rendah prosedural

Dari Baptist Jantung dan Vascular Institute ( VE , RTG , JFB , PR ,

MJB , SA , BTK , PG ) dan Miami Vascular Spesialis ( VE , RTG , JFB ,

Republik Rakyat , M.J.B. , S.A. , B.T.K. ) , Miami ; dan North Broward Ahli Radiologi ( M.G. ) , Fort

Lauderdale , Florida . Diterima September 3, 2010 ; revisi terakhir yang diterima Mei

22 , 2011; diterima 25 Mei 2011 . Alamat korespondensi ke JFB ,

Baptis Jantung dan Vascular Institute , 8900 N. Kendall Dr , Miami , FL 33176 ;

E -mail : jamesb@baptisthealth.net

J.F.B. melayani di dewan penasihat Cordis ( Miami Lakes , Florida ) , Abbott

Laboratorium ( Abbott Park, Illinois ) , dan Amaranth Medis ( Palo Alto , Califor -

nia ) ; dan dibayar konsultan untuk W.L. Gore and Associates ( Flagstaff , Arizona ) .

B.T.K. melayani di dewan penasehat dari Boston Scientific ( Natick , Massachu -

Batu jalan ) dan W.L. Gore and Associates , menerima honorarium dari Cordis dan CR

Bard ( Murray Hill, New Jersey ) , dan sebuah kursi diberkahi untuk Cook.

Tak satu pun dari penulis lain telah mengidentifikasi konflik kepentingan .

© SIR 2011

J Vasc interv Radiol 2011; 22:1246-1253

ates telah membuat pendekatan ini pengobatan pilihan bagi

paling Vaas di banyak pusat (4,5 ) .

Meskipun bunga berkembang pesat di endovascular

pengobatan aneurisma ini , data yang dipublikasikan mengenai

hasil dan jangka panjang tindak lanjut tetap langka . itu

Tujuan dari seri ini adalah untuk menganalisis awal dan hasil jangka menengah

dari pengobatan endovascular aneurisma visceral menganggap -

ing pertimbangan teknis , tingkat keberhasilan teknis , aneu -

iskemia rysm pecah , dan akhir - organ .

BAHAN DAN METODE

Dewan peninjau, persetujuan diperoleh untuk

studi . Sebuah tinjauan retrospektif dari medis elektronik

sistem catatan dilakukan , dan semua pasien yang menjalani

pengobatan endovascular dari VAA pada periode penelitian adalah

diidentifikasi .

Antara Januari 2000 dan Januari 2010, total 40

pasien berturut-turut ( 25 perempuan; berarti SD usia , 59,4 y ? ?

16.2 ) mengalami perbaikan endovascular dari 41 Vaas di kami

institusi . Ini termasuk 30 aneurisma benar dan 11 pseu -

doaneurysms di ginjal ( n ? 17 ) , limpa ( n ? 13 ) , hati

( n ? 4 ) , celiac ( n ? 4 ) , saluran cerna ( n ? 2 ) , dan menengah

kolik ( n ? 1 ) arteri . Catatan dari pasien tersebut

Ulasan berkaitan dengan data demografi , komorbiditas con -

kondisi baik , presentasi klinis, karakteristik aneurisma , en -

teknik dovascular , dan hasil .

Per indikasi umum kami , kami melakukan endovascu -

pengobatan lar dari Vaas sejati yang gejala atau lebih besar

dari 2 cm tapi tanpa gejala . pseudoaneurysms yang

diperlakukan terlepas dari ukuran atau gejala mereka .

Definisi dan Analisis Statistik

Pseudoaneurysms didefinisikan sebagai ekspansi dari arteri

dengan gangguan fokus dinding arteri , sedangkan benar

aneurisma didefinisikan sebagai ekspansi dari semua lapisan dinding .

Diagnosis pseudoaneurysms pada pencitraan didasarkan

pada deteksi mendadak , gangguan arteri fokus dalam

pengaturan arteri dinyatakan normal dan dengan adanya

peradangan perivaskular ( misalnya , pankreatitis ) dalam pengaturan

suatu aneurisma dinding arteri yang tidak teratur . Sebuah sejarah yg

cedera organ terkait atau intervensi juga digunakan untuk

mendukung diagnosis . Keberhasilan teknis didefinisikan sebagai

pengecualian dari segmen aneurisma dan penghentian darah

mengalir ke kantung tanpa bukti media kontras

ekstravasasi atau perdarahan ( jika awalnya hadir ) .

Data diskrit disajikan sebagai frekuensi dan persen -

usia . Variabel kontinyu dan categoric dibandingkan dengan

menggunakan uji t berpasangan dan uji eksak Fisher , masing-masing. semua

perhitungan dilakukan dengan software InStat , versi

3.10 ( GraphPad , La Jolla , California ) . P nilai kurang dari 05

dianggap signifikan secara statistik .

teknik

Prosedur dilakukan oleh intervensi radiolo -

GISTs di suite endovascular khusus. Para pasien

dengan sedasi sadar atau perawatan anestesi dimonitor . semua

pasien menerima dosis tunggal antibiotik profilaksis

agen . Pendekatan arteri femoral digunakan dalam semua kecuali dua

pasien , di antaranya tidak sesuai yang diminta aksila

Pendekatan arteri . Tujuan pengobatan adalah untuk mengecualikan

aneurisma dari sirkulasi untuk mencegah pecah-nya . kapan

mungkin, upaya dilakukan untuk melestarikan aliran distal

aneurisma . Hal ini dicapai dengan menjaga agunan ves - els yang disediakan aliran distal aneurisma atau dengan main-

Taining patensi arteri sasaran . Embolisasi dari

inflow dan outflow kapal dan / atau kantung aneurisma adalah

dilakukan pada kebijaksanaan interventionalist berdasarkan

ukuran aneurisma , lokasi , dan anatomi . Yang paling com -

Teknik umum digunakan adalah coil embolisasi ( 92,7 % ) dengan

( 14,6 % ; n 6 ? ) Atau tanpa ( 78 % ; ? N 32 ) endovas - lain

agen cular . Yang paling umum teknik yang terlibat coil

embolisasi dari inflow dan outflow dari kapal -the

eurysm . Ketika ada kebutuhan untuk melestarikan inflow dan / atau

outflow di hadapan anatomi yang tepat ( yaitu , sempit

aneurisma leher ) , embolisasi coil terutama aneurisma

adalah pilihan pengobatan utama pada kasus aneurisma benar;

Namun , teknik ini tidak digunakan untuk pseudoaneurysms .

Prosedur embolisasi Coil dilakukan dengan menempatkan

Kumparan pushable 0,035 inci melalui standar 4 - atau 5 - F Cathe -

ter . Kami menggunakan Nester kumparan ( Cook, Bloomington , Indiana ) ex -

clusively ketika kita bekerja melalui kateter diagnostik nonhydrophilic standar. Ketika kita tidak bisa menempatkan diagnostik

kateter dalam posisi yang memuaskan , kami menggunakan mikrokateter dari

Pilihan operator dengan lumens mulai 0,021-0,027

inci . Biasanya , sebuah inner diameter microcatheter 0,021 inci

digunakan untuk menyebarkan Tornado atau MicroNester kumparan ( Masak ) . pada

kesempatan , koil dilepas digunakan ketika posisi dari

kumparan itu renggang .

Agen lain yang umumnya digunakan sebagai tambahan untuk

kumparan untuk menghentikan aliran darah sisa , seperti gelfoam ( Pfizer ,

New York , New York ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) , partikel em -

bolization ( Embosphere , Biosphere Medis , Rockland ,

Massachusetts ) dalam satu kasus ( 2,4 % ) , trombin dalam empat kasus

Colokan vaskular ( 9,7 % ) , dan Amplatzer ( AGA Medis ,

Golden Valley , Minnesota ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) . stent

digunakan dalam sembilan pasien ( 21,9 % ) ; enam dari mereka

ditemukan dan digunakan untuk membantu penempatan koil dan tiga

tertutup dan digunakan tanpa agen lainnya . Stent - dibantu

penempatan koil digunakan dalam kasus-kasus dengan anatomi yang per -

pengiriman mitted dari stent untuk mempertahankan aliran darah melalui

arteri asli , dan ketika ada risiko tinggi bahwa kumparan

mungkin prolaps atau embolize melalui leher lebar

aneurisma ke dalam lumen arteri .

HASIL

Karakteristik dasar dari semua pasien ditunjukkan pada Tabel 1 .

Seiring aneurisma aorta tercatat dalam dua pasien

( 5 % ; Gambar 1 ) . Dalam 10 dari 11 kasus pseudoaneurysm , ada

sejarah intervensi sebelumnya atau peradangan pada

organ terkait .

Sembilan belas pasien ( 48 %) adalah gejala pada saat

pengobatan . Menyajikan gejala termasuk nyeri ( 15 % ; ? N 6 )

dan pecah dengan perdarahan ( 32 % , n 13; ? Tabel 1 ) . sepuluh

pseudoaneurysms ( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 %) adalah

gejala ( P ? 0,0007 ) . Semua gejala pseudoaneu -

rysms disajikan dengan pecah . Empat dari pecah - pseudoa

neurysms lebih kecil dari 10 mm diameter , lima orang

10 - 20mmindiameter , andonewaslargerthan20mm.Table2

menyajikan data demografi dan klinis dan Tabel 3 menunjukkan

perawatan berdasarkan wilayah aneurisma .

Semua pasien yang dirawat karena aneurisma asimtomatik ( n ?

19 ) dipulangkan dalam waktu 24 jam dari prosedur. itu

Durasi rata-rata rawat inap pada kasus gejala ( n ?

22 ) adalah 2 hari (kisaran , 0-15 d ) .

Penghentian segera aliran darah ke aneurisma

sac dicapai dalam semua kasus kecuali satu , menghasilkan

tingkat keberhasilan teknis dari 98 % . Kegagalan teknis tunggal

terjadi pada seorang pria 66 tahun dengan perut berliku-liku

aneurisma arteri aorta dan iliaka dan hak atrofi

ginjal . Embolisasi coil dari 2 cm - aneurisma kantung di

cabang superior dari arteri ginjal kiri dicoba

melalui akses arteri aksilaris . Untuk menyimpan ginjal distal

aliran darah , hanya 80 % dari kantung itu penuh dengan kumparan . pada

tindak lanjut , aliran sisa minimal tercatat dalam aneu -

rysm , dan pasien memiliki fungsi ginjal normal .

Tidak periprocedural ( ? 30 d ) kematian terjadi . itu

berarti durasi klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan

(kisaran , 1,6-121 mo ) . Dua kematian terjadi selama fol -the

low- up period : satu di 9 tahun setelah aneurisma arteri celiac

pengecualian dengan stent tertutup pada wanita 60 tahun dan

yang lain pada 4 tahun setelah pseudoaneurysm arteri hepatik

pengecualian dengan kumparan pada seorang pria 51 tahun . Penyebab

kematian tidak teridentifikasi dalam kedua kasus . The Kaplan - Meier

kelangsungan hidup grafik untuk semua pasien ditunjukkan pada Gambar 2 .

Pencitraan postprocedural tersedia di 29 pasien

( 73 % ) dan terdiri dari angiografi ( n ? 3 ) , CT ( n ? 22 ) ,

MR angiography ( n 1 ? ) , Dan ultrasonografi ( AS ; ? N 3 ) .

Durasi rata-rata pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan

(kisaran , 1 minggu sampai 53 bulan) .

Sebuah intervensi sekunder dilakukan dalam 37 tahun

wanita dengan bilateral renal arteri fibromuskular displasia dan

3,5 - cm bilobed aneurisma di cabang arteri ginjal kanan . dia

awalnya diobati dengan coil embolisasi . Pada 1 - tahun tindak -

up , stent - dibantu coil berangsur-angsur dilakukan dalam pandangan

aliran sisa yang signifikan dalam aneurisma .

komplikasi

Komplikasi diklasifikasikan menurut Society of In-

terventional Radiologi ( SIR ) kriteria . Satu ( 3 % ) com - besar

lipatan (kelas D SIR ) tercatat dalam bentuk

intraprocedural acara tromboemboli distal yang terjadi

selama intervensi sekunder ( dijelaskan sebelumnya ) . itu

sepenuhnya diselesaikan setelah lokal aktivator jaringan plasminogen

injection ( 6 mg ) dan bermalam heparin infus ( 800 U / jam ) .

Tidak ada pembedahan arteri atau intraprocedural aneu -

pecah rysm dan tidak ada migrasi dari bahan emboli . ad-

ditionally , tidak ada akses yang berhubungan dengan komplikasi seperti hema -

toma , seroma , atau infeksi terjadi .

Bukti radiologis infark end - organ ditemukan pada

enam kasus ( 21 % ; ? n 29 ) , termasuk empat limpa dan ginjal dua

aneurisma . Tak satu pun dari pasien ini menunjukkan setiap evi - klinis

dence insufisiensi organ atau iskemia disebabkan aneu -

pengobatan rysm . Lima telah menjalani embolisasi coil .

PEMBAHASAN

Vaas adalah kelompok beragam aneurisma , terjadi di berbagai

lokasi arteri , dan memiliki berbagai etiologi . mereka

membawa risiko yang pasti pecah , yang bervariasi dengan aneurisma

ukuran dan lokasi .

Tujuan dari pengobatan bedah dan endovascular

Vaas adalah untuk mengecualikan kantung aneurisma dari peredaran

sambil menjaga aliran darah yang cukup untuk organ distal

aneurisma . Manajemen operasi terdiri dari aneurisma ex -

cision dengan atau tanpa revaskularisasi , laparoskopi clip -

ping , atau reseksi end - organ . Dengan pembangunan berkelanjutan

teknologi endovascular , beberapa teknik telah

dikembangkan untuk mengobati Vaas seperti yang ditunjukkan dalam seri ini .

Namun, pengobatan pilihan sering tetap merupakan individ -

ual kasus per kasus keputusan yang didasarkan pada lokasi , vaskular

anatomi , teknologi yang tersedia , dan pengalaman operator.

Agen emboli dapat digunakan untuk menutup jalan masuk dan keluar dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk

langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul

( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,

inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan

kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar

atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -

erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional

stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena

memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -

mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat

ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -

eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh

embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman

ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow

anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma

sendiri ( 1,4,6 ) .

Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing

kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu

pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit

atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan

dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -

pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli

agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -

pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan

memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the

aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri

memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,

meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti

trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi

mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam

occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari

penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -

distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -

infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal

organ telah cukup berkurang , agen ini dapat

diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously

melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar

bimbingan ( 1 ) .

Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -

rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran

darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan

untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-

ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -

negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja

dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow

kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .

Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,

stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -

dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft

dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -

doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk

penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow

kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -

graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik

tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .

Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stentoutflow dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk

langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul

( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,

inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan

kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar

atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -

erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional

stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena

memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -

mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat

ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -

eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh

embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman

ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow

anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma

sendiri ( 1,4,6 ) .

Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing

kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu

pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit

atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan

dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -

pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli

agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -

pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan

memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the

aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri

memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,

meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti

trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi

mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam

occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari

penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -

distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -

infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal

organ telah cukup berkurang , agen ini dapat

diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously

melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar

bimbingan ( 1 ) .

Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -

rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran

darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan

untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-

ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -

negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja

dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow

kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .

Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,

stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -

dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft

dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -

doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk

penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow

kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -

graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik

tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .

Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stent els yang disediakan aliran distal aneurisma atau dengan main-

Taining patensi arteri sasaran . Embolisasi dari

inflow dan outflow kapal dan / atau kantung aneurisma adalah

dilakukan pada kebijaksanaan interventionalist berdasarkan

ukuran aneurisma , lokasi , dan anatomi . Yang paling com -

Teknik umum digunakan adalah coil embolisasi ( 92,7 % ) dengan

( 14,6 % ; n 6 ? ) Atau tanpa ( 78 % ; ? N 32 ) endovas - lain

agen cular . Yang paling umum teknik yang terlibat coil

embolisasi dari inflow dan outflow dari kapal -the

eurysm . Ketika ada kebutuhan untuk melestarikan inflow dan / atau

outflow di hadapan anatomi yang tepat ( yaitu , sempit

aneurisma leher ) , embolisasi coil terutama aneurisma

adalah pilihan pengobatan utama pada kasus aneurisma benar;

Namun , teknik ini tidak digunakan untuk pseudoaneurysms .

Prosedur embolisasi Coil dilakukan dengan menempatkan

Kumparan pushable 0,035 inci melalui standar 4 - atau 5 - F Cathe -

ter . Kami menggunakan Nester kumparan ( Cook, Bloomington , Indiana ) ex -

clusively ketika kita bekerja melalui kateter diagnostik nonhydrophilic standar. Ketika kita tidak bisa menempatkan diagnostik

kateter dalam posisi yang memuaskan , kami menggunakan mikrokateter dari

Pilihan operator dengan lumens mulai 0,021-0,027

inci . Biasanya , sebuah inner diameter microcatheter 0,021 inci

digunakan untuk menyebarkan Tornado atau MicroNester kumparan ( Masak ) . pada

kesempatan , koil dilepas digunakan ketika posisi dari

kumparan itu renggang .

Agen lain yang umumnya digunakan sebagai tambahan untuk

kumparan untuk menghentikan aliran darah sisa , seperti gelfoam ( Pfizer ,

New York , New York ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) , partikel em -

bolization ( Embosphere , Biosphere Medis , Rockland ,

Massachusetts ) dalam satu kasus ( 2,4 % ) , trombin dalam empat kasus

Colokan vaskular ( 9,7 % ) , dan Amplatzer ( AGA Medis ,

Golden Valley , Minnesota ) dalam dua kasus ( 4,9 % ) . stent

digunakan dalam sembilan pasien ( 21,9 % ) ; enam dari mereka

ditemukan dan digunakan untuk membantu penempatan koil dan tiga

tertutup dan digunakan tanpa agen lainnya . Stent - dibantu

penempatan koil digunakan dalam kasus-kasus dengan anatomi yang per -

pengiriman mitted dari stent untuk mempertahankan aliran darah melalui

arteri asli , dan ketika ada risiko tinggi bahwa kumparan

mungkin prolaps atau embolize melalui leher lebar

aneurisma ke dalam lumen arteri .

HASIL

Karakteristik dasar dari semua pasien ditunjukkan pada Tabel 1 .

Seiring aneurisma aorta tercatat dalam dua pasien

( 5 % ; Gambar 1 ) . Dalam 10 dari 11 kasus pseudoaneurysm , ada

sejarah intervensi sebelumnya atau peradangan pada

organ terkait .

Sembilan belas pasien ( 48 %) adalah gejala pada saat

pengobatan . Menyajikan gejala termasuk nyeri ( 15 % ; ? N 6 )

dan pecah dengan perdarahan ( 32 % , n 13; ? Tabel 1 ) . sepuluh

pseudoaneurysms ( 91 % ) dan sembilan aneurisma benar ( 30 %) adalah

gejala ( P ? 0,0007 ) . Semua gejala pseudoaneu -

rysms disajikan dengan pecah . Empat dari pecah - pseudoa

neurysms lebih kecil dari 10 mm diameter , lima orang

10 - 20mmindiameter , andonewaslargerthan20mm.Table2

menyajikan data demografi dan klinis dan Tabel 3 menunjukkan

perawatan berdasarkan wilayah aneurisma .

Semua pasien yang dirawat karena aneurisma asimtomatik ( n ?

19 ) dipulangkan dalam waktu 24 jam dari prosedur. itu

Durasi rata-rata rawat inap pada kasus gejala ( n ?

22 ) adalah 2 hari (kisaran , 0-15 d ) .

Penghentian segera aliran darah ke aneurisma

sac dicapai dalam semua kasus kecuali satu , menghasilkan

tingkat keberhasilan teknis dari 98 % . Kegagalan teknis tunggal

terjadi pada seorang pria 66 tahun dengan perut berliku-liku

aneurisma arteri aorta dan iliaka dan hak atrofi

ginjal . Embolisasi coil dari 2 cm - aneurisma kantung di

cabang superior dari arteri ginjal kiri dicoba

melalui akses arteri aksilaris . Untuk menyimpan ginjal distal

aliran darah , hanya 80 % dari kantung itu penuh dengan kumparan . pada

tindak lanjut , aliran sisa minimal tercatat dalam aneu -

rysm , dan pasien memiliki fungsi ginjal normal .

Tidak periprocedural ( ? 30 d ) kematian terjadi . itu

berarti durasi klinis tindak lanjut adalah 44,5 bulan

(kisaran , 1,6-121 mo ) . Dua kematian terjadi selama fol -the

low- up period : satu di 9 tahun setelah aneurisma arteri celiac

pengecualian dengan stent tertutup pada wanita 60 tahun dan

yang lain pada 4 tahun setelah pseudoaneurysm arteri hepatik

pengecualian dengan kumparan pada seorang pria 51 tahun . Penyebab

kematian tidak teridentifikasi dalam kedua kasus . The Kaplan - Meier

kelangsungan hidup grafik untuk semua pasien ditunjukkan pada Gambar 2 .

Pencitraan postprocedural tersedia di 29 pasien

( 73 % ) dan terdiri dari angiografi ( n ? 3 ) , CT ( n ? 22 ) ,

MR angiography ( n 1 ? ) , Dan ultrasonografi ( AS ; ? N 3 ) .

Durasi rata-rata pencitraan tindak lanjut adalah 11,7 bulan

(kisaran , 1 minggu sampai 53 bulan) .

Sebuah intervensi sekunder dilakukan dalam 37 tahun

wanita dengan bilateral renal arteri fibromuskular displasia dan

3,5 - cm bilobed aneurisma di cabang arteri ginjal kanan . dia

awalnya diobati dengan coil embolisasi . Pada 1 - tahun tindak -

up , stent - dibantu coil berangsur-angsur dilakukan dalam pandangan

aliran sisa yang signifikan dalam aneurisma .

komplikasi

Komplikasi diklasifikasikan menurut Society of In-

terventional Radiologi ( SIR ) kriteria . Satu ( 3 % ) com - besar

lipatan (kelas D SIR ) tercatat dalam bentuk

intraprocedural acara tromboemboli distal yang terjadi

selama intervensi sekunder ( dijelaskan sebelumnya ) . itu

sepenuhnya diselesaikan setelah lokal aktivator jaringan plasminogen

injection ( 6 mg ) dan bermalam heparin infus ( 800 U / jam ) .

Tidak ada pembedahan arteri atau intraprocedural aneu -

pecah rysm dan tidak ada migrasi dari bahan emboli . ad-

ditionally , tidak ada akses yang berhubungan dengan komplikasi seperti hema -

toma , seroma , atau infeksi terjadi .

Bukti radiologis infark end - organ ditemukan pada

enam kasus ( 21 % ; ? n 29 ) , termasuk empat limpa dan ginjal dua

aneurisma . Tak satu pun dari pasien ini menunjukkan setiap evi - klinis

dence insufisiensi organ atau iskemia disebabkan aneu -

pengobatan rysm . Lima telah menjalani embolisasi coil .

PEMBAHASAN

Vaas adalah kelompok beragam aneurisma , terjadi di berbagai

lokasi arteri , dan memiliki berbagai etiologi . mereka

membawa risiko yang pasti pecah , yang bervariasi dengan aneurisma

ukuran dan lokasi .

Tujuan dari pengobatan bedah dan endovascular

Vaas adalah untuk mengecualikan kantung aneurisma dari peredaran

sambil menjaga aliran darah yang cukup untuk organ distal

aneurisma . Manajemen operasi terdiri dari aneurisma ex -

cision dengan atau tanpa revaskularisasi , laparoskopi clip -

ping , atau reseksi end - organ . Dengan pembangunan berkelanjutan

teknologi endovascular , beberapa teknik telah

dikembangkan untuk mengobati Vaas seperti yang ditunjukkan dalam seri ini .

Namun, pengobatan pilihan sering tetap merupakan individ -

ual kasus per kasus keputusan yang didasarkan pada lokasi , vaskular

anatomi , teknologi yang tersedia , dan pengalaman operator.

Agen emboli dapat digunakan untuk menutup jalan masuk dan keluar dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk

langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul

( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,

inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan

kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar

atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -

erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional

stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena

memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -

mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat

ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -

eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh

embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman

ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow

anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma

sendiri ( 1,4,6 ) .

Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing

kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu

pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit

atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan

dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -

pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli

agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -

pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan

memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the

aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri

memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,

meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti

trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi

mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam

occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari

penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -

distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -

infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal

organ telah cukup berkurang , agen ini dapat

diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously

melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar

bimbingan ( 1 ) .

Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -

rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran

darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan

untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-

ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -

negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja

dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow

kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .

Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,

stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -

dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft

dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -

doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk

penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow

kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -

graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik

tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .

Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stentoutflow dari kantung aneurisma . Mereka juga dapat digunakan untuk

langsung mengisi ( dan menutup jalan ) kantung sendiri harus perlu timbul

( 1,4,6 ) . Jika aneurisma memiliki makan dan keluar kapal tunggal ,

inflow dan outflow kapal dapat hanya tersumbat dengan

kumparan . Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan kateter standar

atau mikrokateter tergantung pada anatomi spesifik dipertimbangkan oleh -

erations seperti diameter pembuluh dan ketidakjujuran . positional

stabilitas kateter pengiriman adalah sangat penting , karena

memungkinkan untuk pengiriman tepat agen emboli dan mini -

mizes risiko embolisasi nontarget . Stabilitas sering dapat

ditingkatkan dengan menggunakan selubung khusus atau membimbing cath -

eters . Kapal outflow yang embolized pertama, diikuti oleh

embolisasi kapal inflow sebagai kateter pengiriman

ditarik proksimal . Dengan inflow single- kapal dan outflow

anatomi , tidak perlu untuk embolize kantung aneurisma

sendiri ( 1,4,6 ) .

Jika beberapa kapal yang terhubung ke aneurisma , masing-masing

kapal harus tersumbat secara individual ( 1 ) . anatomi tertentu

pertimbangan dapat membuat pendekatan ini sangat sulit

atau bahkan tidak aman ( yaitu , dosis radiasi yang luas untuk pasien dan

dokter ) . Dalam situasi ini , mungkin dianjurkan untuk com -

pletely mengisi lumen aliran aneurisma dengan emboli

agen . Coils dapat digunakan untuk mengemas kantung aneurisma . bagaimana -

pernah , tergantung pada volume kantung , ini dapat mahal dan

memakan waktu . Koil embolisasi utama pseudo -the

aneurisma sac umumnya dihindari karena dinding arteri

memiliki integritas dan paket kumparan dapat terus untuk memperbesar ,

meningkatkan risiko pecah ( 6,7 ) . Agen lain seperti

trombin atau lem dapat dengan aman disampaikan di berpotensi

mengurangi waktu dan biaya . Lem dapat sangat membantu dalam

occluding beberapa kapal keluar . Kita umumnya menghindari

penggunaan partikel untuk tujuan ini karena mereka unpredict -

distribusi intravaskular mampu dan kecenderungan untuk menyebabkan akhir -

infark organ . Jika keluar dari aneurisma ke distal

organ telah cukup berkurang , agen ini dapat

diberikan intraarterially atau berpotensi percutaneously

melalui tusukan langsung ke aneurisma sendiri di bawah gambar

bimbingan ( 1 ) .

Stent - cangkokan memiliki keuntungan tidak termasuk aneu -

rysm dari aliran darah sistemik tanpa menghambat aliran

darah ke organ target . Meskipun banyak kemajuan

untuk meningkatkan pengiriman stent - cangkok ( misalnya , meningkat flex-

ibility , diameter pengiriman yang lebih kecil ) , anatomi yang menganggap -

negosiasi dari Vaas dapat membatasi penggunaannya . Idealnya , kawat bekerja

dan selubung pengiriman harus ditempatkan dari inflow

kapal , melalui aneurisma , dan ke kapal keluar .

Saat ini telah dibentuk dalam konfigurasi stabil,

stent - graft dapat disampaikan melalui selubung ini dan de -

dipekerjakan ke lokasi yang diinginkan . Postdilating stent - graft

dapat memberikan peningkatan aposisi dinding dan mencegah en -

doleaks . Tunggal inflow dan outflow anatomi sangat ideal untuk

penempatan stent - graft ( 1,6 ) . Jika beberapa inflow atau outflow

kapal yang hadir , mereka yang tidak dijembatani oleh stent -

graft dapat terus mengekspos aneurisma untuk sistemik

tekanan darah dan menjadi sumber tipe II endoleaks ( 1 ) .

Endoleaks ini idealnya harus embolized sebelum stent '

penyebaran korupsi ; Namun , trombin perkutan atau lem

administrasi juga dapat digunakan untuk menutup jalan mereka setelah stent -

penyebaran graft ( 1,6 ) . Gambar 3 menggambarkan sukses mengobati -

ment aneurisma celiac dengan stent tertutup .

Data membandingkan operasi dengan terapi endovascular

sangat terbatas karena Vaas jarang terjadi . Hislop et al

( 5 ) mengidentifikasi 91 endovascular dan 124 arteri ginjal terbuka

perbaikan aneurisma dilakukan di negara bagian New York

antara 2000 dan 2006 dan menunjukkan penurunan komplikasi

Tingkat kation , di - tinggal di rumah sakit , kebutuhan untuk perawatan lebih lanjut ,

dan biaya keseluruhan pada kelompok pengobatan endovascular . Pulli

et al ( 8 ) melaporkan angka kematian perioperatif 1,8 % dan

Tingkat komplikasi utama 3,6 % dalam bedah perbaikan 55

Vaas ( 52 perawatan elektif dan tiga kasus ruptur ) .

Keberhasilan teknis dari teknik embolisasi coil bervariasi

dari 67% menjadi 92 % pada data yang diterbitkan . ( 6,9,10 ) . Tulsyan et al

( 4 ) terakhir 48 endovascular perawatan VAA dan dilaporkan

tingkat keberhasilan teknis 98 % dan periprocedural 8,3% ( ?

30 d ) angka kematian di antara 48 pengobatan endovascular untuk

Vaas . Sachdev et al ( 9 ) dibandingkan 35 endovascular memperlakukan -

KASIH dengan tingkat keberhasilan teknis 89 % dibandingkan 24 bedah

perawatan arteri visceral dan tidak bisa menunjukkan

Tabel 2 . Lanjutan

Hati ( n ? 4 )

Celiac ( n ? 4 )

GDA ( n ? 2 )

MCA ( n ? 1 )

50

50

50

0

62 ? 13.6

66 ? 8.5

71 ? 26,8 *

48

75

100

50

ya

-

-

-

-

50

50

-

-

-

-

50

-

Obstruksi HPB ( 75 )

-

Pankreatitis ( 50 )

pankreatitis

1 ( 25 )

3 ( 75 )

1 ( 50 )

-

3 ( 75 )

1 ( 25 )

1 ( 50 )

ya

9 , 11 , 16 , 20

25 , 29 , 40 , 5

12 , 10

20

Intervensi hepatobilier ( 3 ) , aterosklerosis ( 1 )

Aterosklerotik ( 4 )

Pankreatitis ( 1 ) dalam kasus pseudoaneurysm

pankreatitis

25

25

-

-

75

75

-

-

75

75

100

ya

-

-

-

-

Tabel 3 . Aneurysm dan Pengobatan Karakteristik oleh Anatomik Lokasi

tempat

Tidak.

pengobatan *

Sukses teknis

Berarti Follow -up

( mo )

Infark end - organ

Ulangi Intervensi

klinis

pencitraan

ginjal

17

Coil / stent ( 6 ) , coil ( 9 ) ,

stent tertutup ( 2 )

16 ( 94 )

9.4

9.9

2 ( 12 )

1 ( 6 )

berkenaan dgn anak limpa

13

Coil ( 11 ) , coil / trombin ( 1 ) ,

coil / gelfoam ( 1 )

13 ( 100 )

2.8

3.5

4 ( 31 )

-

hati

4

Coil ( 4 )

4 ( 100 )

13.9

13.8

-

-

celiac

4

Coil ( 3 ) , stent tertutup ( 1 )

4 ( 100 )

11.3

11.3

-

-

GDA

2

Coil ( 2 )

2 ( 100 )

1

1

-

-

MCA

1

Coil ( 1 )

1 ( 100 )

2.1

25

-

-

Note. - ada kasus pecahnya aneurisma yang diamati . Nilai dalam kurung adalah persentase kecuali dinyatakan lain. GDA ?

arteri saluran cerna , MCA ? arteri kolik tengah .

* Jumlah pasien ditampilkan dalam tanda kurung .

Volume 22 ? Nomor 9 ? September ? 2011

1251

perbedaan yang signifikan dalam kematian dini atau morbiditas . itu

seri ini menunjukkan bahwa pengobatan endovascular dari Vaas

memiliki awal ( tingkat keberhasilan teknis yang sangat baik dari 98 % , mortalitas

tingkat 0 % ) dan hasil jangka menengah ( tingkat pecahnya aneurisma

0 % , ulangi tingkat intervensi dari 3 % ) .

Komplikasi yang paling umum dari endovascular

pengobatan termasuk intraprocedural ruptur aneurisma , dis -

event tal tromboemboli , kapal nontarget emboliza -

tion , dan migrasi coil , yang dapat mengakibatkan end- organ

infark ( 1,4,6 ) . Infark dan atrofi limpa setelah en -

pengobatan dovascular dari arteri limpa distal atau hilus

aneurisma telah dilaporkan di 30 % -40 % dari kasus ,

tanpa gejala klinis terkait ( 4,11-13 ) . dalam

menyajikan seri , meskipun tidak ada pembedahan arteri

dan migrasi bahan emboli pada tindak lanjut imag -

ing, bukti radiologis infark end - organ ditemukan

pada 20% kasus , dengan tidak ada gejala sisa klinis . Hal ini mungkin berhubungan dengan iskemia end - organ yang disebabkan oleh tidak cukup col -

suplai darah lateral atau oklusi pembuluh distal oleh trombosis

bus . Selain itu, penggunaan bahan yang sangat radiopak

seperti kumparan dan lem membuat pengawasan masa depan

aneurisma suboptimal ( 6,10 ) .

keterbatasan

Ini adalah review retrospektif kasus yang dilakukan oleh beberapa

operator . Meskipun angiografi akan menjadi ideal

Metode tindak lanjut , tidak layak atau praktis dalam luas

sebagian besar pasien . Angiography adalah prosedur invasif

bahwa karies risiko morbiditas rendah tapi nyata , dan itu mahal .

Upaya untuk mengikuti pasien dengan duplex AS dan CT adalah

dibuat . Meskipun pendekatan ini tidak ideal , itu jauh lebih

praktis . Pencitraan pembuluh darah noninvasif dengan CT atau duplex

AS dapat memberikan informasi mengenai ukuran dan potensi

pertumbuhan aneurisma selama periode waktu dan dapat menjadi

digunakan untuk mendeteksi kebocoran besar . Ini adalah keterbatasan yang melekat dari kami

Pendekatan yang kami tidak dapat memberikan informasi mengenai

perjalanan penyakit alami dalam kelompok ini . Oleh karena itu tetap

pasien tidak jelas yang paling diuntungkan dari endovascular

pengobatan . Namun, berdasarkan data yang dipublikasikan,

akan etis tidak mungkin untuk mendapatkan persetujuan dari dan

mengacak pasien dengan aneurisma visceral lebih besar dari 2

cm ke lengan tanpa terapi . Uji coba secara acak dengan

entitas penyakit ini akan sangat sulit karena

Vaas jarang dan sering membutuhkan segera atau emer -

pengobatan gent .

Kesimpulannya , pengobatan endovascular dari Vaas adalah

terkait dengan awal ( misalnya , keberhasilan teknis yang sangat baik ,

morbiditas , mortalitas ) dan jangka menengah hasil ( misalnya , aneu -

Tingkat pecah rysm , tingkat intervensi ulangi ) . meskipun

infark end - organ parsial diamati pada tindak lanjut,.

22222222,