Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001 Evliyaoglu: Endoskopik Endonazal TranssfellOidal Hipofiz Cerrallisi

Endoskopik Endonazal Transsfenoidal Hipofiz Cerrahisi

Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Pituitary Surgery

c;ETiN EVLiY AOGLU, KONURALP iLBA Y, GURKAN KESKiN, SA VA$ CEYLAN

Kocaeli Universitesi TIp Fakiiltesi, Noro;;iriirji (<;:E,Kt, se) ve KBB (GK) Anabilim Dallan, 41100, Derince, Kocaeli

Geli;; Tarihi: 16.02.2001 <:=:> Kabul Tarihi: 24.04.2001

Ozet: Teknolojik ara<;lann geli;;imi ile noro;;iriirjideminimal invazif cerrahiye yonelik araYI;;lar, stand artuygulamalarda <;e;;it1imodifikasyonlara yol a<;ml;;tlr.Buperspektif dogrultusunda son Ylllarda endoskopun hipofizcerrahisine adaptasyonu ile uygulanan endoskopikendonazal transsfenoidal cerrahi yontemi, alternatif biryontem olarak geli;;tirilmi~tir. Klinigimizde 1997 yIlmdanitibaren 11 olguda uyguladlglmlz bu yontem ile ilgilideneyimlerimizi payla~mak ve tartl~mak istedik.Endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi,nazal submukozal disseksiyona gerek olmadlgl i<;inminimal invazifbir yontem olmasl, gorsel geni~ anatomikyap I gozlemleme avantajl ve buna bagh olarak dahagiivenli olmasl, postoperatif hIZlI iyile~me saglamasl vehasta rahathgl a<;lsmdan standart transsfenoidal cerrahiyealternatif olarak tercih edilebilecek bir yontemdir.

Anahtar sozciikler: Endoskopi, transsfenoidal yakla~lm,hipofiz cerrahisi, prolaktinoma

GiRi$

Horsley'in 1886 daki hipofiz tumorurezeksiyonu denemesinden itibaren sellaya ula~)Jmi<;in<;e;;itliyakla;;lmlar uygulanml;;hr (11). Daha somaCushing'in oncuh.igunu yaphgl ve Hardy tarafmdangeli;;tirilen transsfenoidal hipofiz cerrahisigunumuzde hipofiz tumorleri i<;in en slk kullamlanyontemdir (5).

Abstract: In the perspective of an improvement andrefinement of surgical technological instruments, the needsfor minimal invazive surgery in neurosurgery, leads tothe adoptation of endoscopy to pituitary surgery.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach isdeveloped as an alternative procedure to standarttranssphenoidal pituitary surgery. We want to share anddiscuss the advantages of this technique on 11 casesperformed by endoscopic endonasal transsphenoidalapproach in our clinic, since 1997.Its minimal invasivenessand its visual advantage of wider and direct anatomiccontrol of the operative field, has allowed safer surgery,faster healing and postoperative patient comfort thatwould be an alternative approach to standarttranssphenoidal pituitary surgery.

Key words: Endoscopy, transsphenoidal approach,pituitary surgery, prolactinoma

Otorinolaringolojide enflamatuar sinonazalhastahklarda a<;lksinus cerrahisi yerine sfenoid sinuseendonazal yakla;;lmla uygulanan endoskopik sinuscerrahisinde kazamlan deneyim ve ba;;anh sonu<;lar,bu yakla;;lmm noro;;irurji operasyonlannda sellayaula;;lm ve hipofiz cerrahisi i<;in de kullamlmasmaonayak olmu;;tur. Bu du;;unceden yola <;lkllarak sonYlllarda uygulanmaya ba;;lanan endoskopikendonazal transsfenoidal cerrahi teknik, minimal

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

invazif ozelligi ve diger avantajlan ile hipofizcerrahisinde alternatif bir yol olu§turmu§tur.

1997 YIhndan ba§layarak, hipofiz himorlerindeuyguladlglmlz endoskopik endonazal transsfenoidalcerrahi teknigi ile ilgili deneyimlerimizi 'payla§makistedik.

GERE~LER ve YONTEM

Kocaeli Universitesi TIP Fakiiltesi Noro§irurjiAnabilim dahnda 1997-2000YIllanarasmda, 10hastada11 endoskopik endonazal transsfenoidal yakla§lmteknigi ile hipofiz cerrahisi uygulanml§hr. Ya§lan 24ile 60 ya§ arasmda degi§en bu 10 hastamn l'i erkek,9'u kadmdl (Tablo 1). Onbir olgunun yedisi sadeceendoskopik yontem ile tamamlandJ. Dort olgudahipofizektomi esnasmda teknige mikroskop kullammlda ilave edildi.

Hastalar genel anestezi altmda orotrakealenhibasyon ile uyutulduktan sonra, supin pozisyondaba§a, 15-20 derece yuksekte olacak §ekilde ve hafifekstansiyon ve sol lateral fleksiyon uygulanarak <;iviliba§hk ile pozisyon verildi. Lateral floroskopi cihazl (C­kollu) hazIrlandJ. Endovizuel sistemler cerrahmkonumuna uygun olarak tarn kar§ldan gorebilecegi§ekilde yerle§tirildi. Orofaringeal kavite §eritgaz span<;ile oblitere edildi.

Nazal kaviteye dekonjesyon i<;in%2lidokain ve1/100.000 adrenalinli tamponlar yerle§tirildi. Yuz venazal vestibuller %5 povidon-iodin solUsyonu ileboyanarak hazIrlandl. Yag ve fasia ahml i<;inuyluklaterali hazIrlandl.

Evliyaog/!I: Endoskopik Endollaza/ Transsfenoida/ Hipofiz Cerrahisi

Cerrahi i§lemde 3.7mm, 0°rijid endoskop (KarlStorz, GmbH&Co., Tutlingen, Germany), nadiren a<;lhgozlem gereken olgularda 30° optik a<;lhendoskopkullamldl. Periyodik optik u<;temizleme i<;inpedalkontrollu endoscrub sistemi (Xomed Treace, Bristol­Myers Squibb, Jacksonville, FL) optiklerin <;evresineyerle§tirildi. Genellikle bir burun deliginden <;ah§lldlve geni§ olan nazal kavite tercih edildi.

Cerrahi Teknik:

Ba§ yere paralel durumda iken endoskopyakla§lk 25° lik bir a<;1 ile nazal kaviteyesokuldugunda orta konka kar§lmIza <;lktI($ekill).

$ekill: 0° endoskop ile orta konka ve nazal septumungorunumu

Tablo-l: Endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahi uygulanan olgular

Operasyon tarihiCinsYa§Tumor Cinsi Tumor boyutuPostoperatif komplikasyon1

1-8-1997K33Nonfonksiyone MakroSSGe<;iciDi2*

1-6-1998K33GH-salgllayan MakroSS-3

1-12-1998K60GH- salgllayan MakroS-4*

7-1-1999K33GH- salgllayan Rezidu-5

14-1-1999K33Prolaktin- salgllayanMakro SS (SSi)Ge<;iciDi6

12-4-1999K24Nonfonksiyone MikroRinore7

15-4-1999K57Prolaktin- salgllayanMakro SS (Ssi, KSi) -8

1-5-2000K39Prolaktin- salgllayanMikroGe<;iciDi9

13-5-2000E29Prolaktin- salgllayanMakroS-10

1-7-2000K49Prolaktin- salgIlayanMakro SS (KSi)-11

13-12-2000 K29Prolaktin- salgllayanMikro-

(*) ile belirtilen olgular aym hastaYI belirtmektedir. s: sellar, ss: suprasellar, ssi: sfenoid sinus invazyonu, KSi: kavernozsinus invazyonu, Di: diabetes insipitus

94

Tark Niiro~irarji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

Orta konkamn gorulmesinden soma orta konka ilenazal septum arasma dekonjesyon amaClyla 1/100.000 adrenalin emdirilmi~ pamuk pedilersokularak aradaki bo~luk geni~letildi. Konkahipertrofisi ve dar nazal <;atl bulunan dart olgudaorta konkada parsiyel rezeksiyon yaplldl. Pedileralmdlktan soma endoskop ilerletilerek sfenoidsinus rostrumuna ula~lldl. Sfenoid ostium goruldu($ekil 2). Gerekli olan olgularda septum ile ortakonka arasma otomatik klsa Hardy spekulumuyerle~tirildi ve septum sfenoid sinus on duvanile birle~tigi yerden kmlarak laterale deviye edildi.Sfenoid sinus on duvanndaki en ince klslm olan

ostium, medial rostrum a ve oradan kar~l tarafostiumuna kadar 1.5-2 cm lik alan Kerrison

rongeur ile geni~letildi ($ekil 3). Vital yapllannhasanm onlemek i<;in ostiumun lateral klsml ve

kapatma i~lemi sIrasmda sinus obliterasyonununba~anl1 olmasl i<;in sinus tabamm olu~turaninferior duvar <;lkanlmadl. Sfenoid sinus onduvan a<;lldlktan sonra sfenoid septum rongeurile <;lkanldl ve sella rekonstruksiyonundakullamlmak uzere saklandl. Sella on duvan

floroskopi ile teyid edildi. Sella tabam bir<;okolguda ince idi ve kolayhkla a<;llarak geni~letildi($ekil 4). Dura bipolar koter ile yakIl1p, ha<;~eklinde insizyon ile a<;Ildl. Hipofiz kuretlerive aspirator yardlml ile tumor eksizyonu yaplldl($ekil 5).

Olgularm dordunde bu a~amadan somatumor eksizyonunda mikroskop devreye sokuldu.Tumor <;lkanldlktan soma kavite uyluklateralinden ahnan yag dokusu ile oblitere edildi.

$ekil 2: Rostrum sfenoidale de sfenoid ostium 'So' vekoana 'Co' nm goriiniimii

Evliyaoglu: El1doskopik Elldollazal Trallssfenoidal Hipofiz Cerrallisi

Sella tabam i<;klsmma fasia ve onun uzerine kemiklamel konarak sella tabam rekonstrukte edildi. Be~

olguda sfenoid sinus, yag ve fasia ile oblitere edildi.Beyin Omurilik SlVlSl (BOS) ka<;agl fazla olan birolguda, daha soma olu~abilecek sfenoid mukoselini

$ekiI3: Sfenoid ostiumun Kerrison rongeur ile1.5-2 cmgeni~letilerek anterior sfenoidotomi uygulamasl.A<;lkhktan sfenoid sinus ve sella tabam 's'goriilmektedir.

$ekil 4: Endoskop sfenoid siniise ilerletildiginde sfenoidsinusun panoramik goruniimii ortaya<;lkmaktadlr. S sella, Cp karotid protuberans, Clklival indentasyon, Op optik protuberans, Spseptum, T tuberkulum sella.

95

T!irk Noro~iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

$ekil 5: Sella a<;lldlktan soma adenom eksizyonu yekayitenin gorunumu.

anlemek i<;in sfenoid sinus mukozasl tamamensoyularak yag dokusu ile oblitere edildi. Digerolgularda ise obliterasyon i<;in sadece absorbeolabilen sponjel kullamldl. Peroperatif BOSSlzmtlsl olan bir olguda slkl, iki olguda hafif nazaltampon uygulandl. Parsiyel orta konkarezeksiyonu yapllan dart olguya postoperatifkanama olasIhgma kan;n orta konka hizasmdanazal kaviteye Merosel yerle~tirildi. Diger dartolguda nazal tampon gerekmedi.

$ekil 6 a: ProlaktinomalI bir olguda preoperatif koronalkesitli kontrastslz manyetik rezonans goruntusu.

96

Evliynogll/: Endoskopik EndoJlnzal TrnllssfeJloidnl Hipofiz Cerrahisi

SONU<::LAR

Bilgisayarh tomografi (BT) ve manyetikrezonans (MRG) incelemelerinde ($ekil 6),olgulann dardu mikroadenom, yedisimakroadenom olarak degerlendirildi.Makroadenomlu u<; olguda optik sinir baslslbulgulan vardl.

Patolojik incelemede, olgulann altlslprolaktin salgIlayan adenom, u<;u buyumehormonu (GH) salgllayan adenom, ikisinonfonksiyone adenom olarak belirlendi. Patolojitarafmdan invazif olarak degerlendirilenmakroadenomlu u<; olgunun radyolojikincelemesinde, biri sag kavernaz sinuse, diger ikisiise sfenoid sinus i<;ine invaze oldugu garulmekteidi (Tablo 1).

Postoperatif kontrol BT ve MRGincelemelerde kavernaz sinus invazyonlu olgudahil makroadenomlu 3 olguda subtotal,digerlerinde total veya totale yakm rezeksiyonuygulandlgl saptandl. GH salgllayanmakroadenomlu bir olguya rezidu tumarnedeniyle 6 ay sonra tekrar aym yantem ilereoperasyon uygulandl.

$ekil6 b:Aym olgunun postoperatif koronal kesitlikontrastslz manyetik rezonans goriintiisundetotal tumor rezeksiyonu sonrasl hiperdensgorunumlU yag grefti ye sponge gel ile oblitereedilmi§ sfenoid sinus izlenmektedir.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

Postoperatif BOS rinoresi geli:;;en bir olgu,spinal direnaj ve diazomid tedavisi ile kontroledildi.

Ge<;ici diabetes insipidus geli:;;en ii<;olguda,dezmopressin tedavisi ile 2 ile 4 giin arasmdabulgulannda diizelme saglandl.

Hastanede ortalama kah:;; siiresi 4 giindii.Rinore ve ge<;ici diabetes insipidus geli:;;enhastalarda bu siire daha uzun oldu.

Tiim olgulara postoperatif birinci hafta vebirinci ayda endoskopik nazal kontrol muayenesiuygulandl. Parsiyel orta konka rezeksiyonuuygulanan olgular dahil olmak iizere hi<;birolguda sine:;;i veya sol unum fonksiyonunuetkileyebilecek patolojiye rastlal1llmadl. Aynca,klasik transseptal transnazal yontemlerdegoriilebilen septal perforasyon, dudak hissizligi,orQantral fistiil, nazal deformite gibikomplikasyonlar goriilmedi.

TARTI$MA

Transsfenoidal hi pofiz cerrahisi ilk kez 1906yIlll1da Schloffer tarahndan superolateralnazoetmoidal yolla yapIlml:;;tlT (13). 1910 yIlmdaCushing tarafmdan oronazal rinoseptal orta hattranssfenoidal yakla:;;lm uygulanml:;;, daha soma1960 larda intraoperatif floroskopininkullal1llmaya ba:;;lamasl ve mikrocerrahitekniklerin kullal1lml ile bu teknik Hardytarafmdan geli:;;tirilerek popularize edilmi:;;tir (5).Sublabial veya transnazal yolla transsfenoidalhipofiz cerrahisi giiniimiizde en slk uygulananyontem olmu:;;tur.

Transsfenoidal yakla:;;lmda endonazal yolunkullal1lml ilk kez 1909 Yllmda Hirsch tarafmdanuygulanml:;; ancak bu yontem nazal ve kranialbo:;;luklann birle:;;mesi ile cerrahi enfeksiyonlannartacagl endi:;;esi nedeniyle uzun bir siirekullal1llmaml:;;tlr (11). Griffith ve Veerapen 1987Yllmda hastal1ln dogal hava yoluna transsfenoidalretraktorii yerle:;;tirerek mikroskopik endonazaltranssfenoidal yakla:;;lml uygulaml:;;lardu (4).Cooke ve Jones 1994 yIlll1da endonazal yolunsinonazal ve dental komplikasyonlan azalttlgmlbildirmi:;;tir (3).

Endoskopun yaygm olarak paranazal siniiscerrahisinde kullal1lml ile birlikte hipofiz cerrahisii<;inde kullanabilecegi dii:;;iiniilmii:;;tiir. Bu yolla

Evliyaoglu: Endoskopik Endonazal Transsfenoidal Hipofiz Cerrahisi

onceleri BOS ka<;agl onanml ile ba:;;layan ilkdenemelerden soma 1992 yIlmda Jankowski, ilkkez endoskopik endonazal hipofiz cerrahisiuyguladlgl ii<;olguyu yaymlaml:;;tlr (6). Bildirilenilk yaymlar endoskopun mikroskop ile kombineolarak kullal1lldlgl olgulardl (9,12,15). Daha somaJho bu teknigi geli:;;tirerek tamamen endoskopikolarak mikroskop ve nazal spekulumkullanmadan ger<;ekle:;;tirdigi yontemital1lmlaml:;;tlr (7, 8).

Endoskopik y6ntemin avantajlan:1. Postoperatif nazal tampon uygulamasl

gerekmez veya kullal1lhrsa <;ok klsa siireliuygulanabilir. Tampon sfenoid siniis on duvanl1ldestekleyecek ve solunumu aksatmayacak :;;ekildeyerle:;;tirilebilir. Bu nedenle postoperatif agn verahatslzhk hissi minimaldir. Hastaya postoperatifrahathk, erken iyile:;;me ve hastanede kah:;;siiresinde klsalma olanagl saglar.

2. Bu teknikte sublabial veya nazaltransfiksiyon insizyonu ve submukozal septaldisseksiyon yoktur, dolapsl ile dental, gingivalveya sinonazal komplikasyon :;;anSIminimaldir.

3. Endoskop ile yakm goriintii ve panoramikgoriintii almak miimkiindiir. Cerrahi anatomicerrahm goziine daha yakmdlT. Panoramik goriintiiile optik protuberans, karotid protuberans,optikokarotid reses ve klival indentasyon gibianatomik yapIlar genel olarak belirlenebilir. Sellaa<;1ldlktansoma normal ve tiimor dokusu aynml vedemarkasyon hattl daha rahat gozlenir.

4. A<;lh endoskop ile goriilemeyen yerler,kenarlar, diafragma sella ve suprasellar bolgegoriintiilenebilir. Korleme kiiretajla olu:;;abilecekkomplikasyonlar veya goriilemeyen yerlerderezidii kalma olaslhgl minimalize edilmi:;; olur.Reoperasyonlarda da rahathkla kullal1llabildigi veiyi sonu<;lar ahndlgl bildirilmi:;;tir (1).

Endoskopik y6ntemin dezavantajlan:1. Mikroskop kullal1lmll1daki derinligi de

i<;eren ii<; boyu tl u binokiiler goriintii kali tesiendoskopta yoktur. lki boyutlu ve monitordenizlendigi i<;in keskinligi ve berrakhgl nispetendaha az bir goriintii elde edilmektedir. Yenigeli:;;tirilen 5mm lik stereoskopik endoskoplannbu sorunu azalttlgl bildirilmi:;;tir (10).

2. Endoskopun govdesi cerrahi koridorudaraltarak manevra alal1ll1l smlTlamaktadlr.

97

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

3. Ba~langl<;ta ilk olgularda ah~ma devresiboyunea operasyon suresi konvansiyoneleerrahiye gore daha uzun olmakta fakat busure deneyim kazandlk<;a <;ok daha fazlaklsalmaktadu.

Burun sag veya sol deliginden <;ah~llmasleerrahm tereihine baghdu. iki tarafh kullamm damumkundur (14). Olgulanmlzm hepsinde tekburun bo~lugundan eerrahiyi ger<;ekle~tirdik.Nazal septum deviasyonlan slk goruldugu i<;ingeni~ olan nazal kavite tercih edilmelidir. Eger heriki kavite de e~it ise genelde mikroadenomlardatumor lokalizasyonun kar~l tarafmdan girilmesionerilmektedir (7). Preoperatif MRgoruntulemenin aksiyel kesitlerinde nazalbo~luklann geni~liginin ol<;umu bu planlamadaonemlidir. Yine septum deviasyonu ve konkahipertrofisi gibi burun bo~lugunun yaplsma aitanatomik varyasyonlar bu grafilerde aynntlholarak ineelenmelidir. Biz dart olgumuzda darnazal <;atl ve konka hipertrofisi nedeni ile ortakonkaya parsiyel rezeksiyon uygulamak zorundakaldlk. Total rezeksiyondan orta tirbunattahavalanmap ve mukosilier aktiviteyi bozaeagli<;in ka<;mmak gerekir. Aneak zorunlu hallerdeorta konkada fonksiyonu bozmayaeak ~ekildeparsiyel rezeksiyon uygulanabilir (2, 6). Parsiyelorta konka rezeksiyonu uyguladlglmlz olgulardapostoperatif donemde fonksiyona yonelikherhangi bir sorun olu~madl.

Sfenoid sinus i<;indesepta olu~umlan boyutu,kalmhgl, butunlugu, sella tabam ile kom~uluguve ili~kisi a<;lsmdan hastaya gore degi~iklikgostermektedir. Bu septalann olu~turdugukaviteler, sfenoid sinus a<;lhp endoskop i<;eriyeilerletildiginde, orta hat ve sella lokalizasyonununoryantasyonu a<;lsmdan bazen yamlgllara nedenolabilmektedir. Bu nedenle koronal ve aksial

kesitli sella ve sfenoid sinus tomografisi ilepreoperatif bu septalarm sella tabam ile olanili~kisi iyi degerlendirilmelidir.

Deneyim kazandlglmlz son olgulanmlzdasfenoid sinus mukozasml tamamen slYlrmadlk vekapatma a~amasmda serbest yag grefti yerineabsorbe olabilen sponge gel kullandlk. Bu ~ekildesinus bo~lugu ve mukozal yaplsml fazlabozmadan fizyolojik sinus drenaj fonksiyonununsurdurulmesini ama<;ladlk. Bunun da postoperatifenfeksiyon riskini azalttlgml du~unuyoruz. Aneakbu olgularda postoperatif kontrol suremizherhangi bir yargl i<;inerkendir.

98

Evliyaogll/: Endoskopik Endonazal Transsfenoidal Hipofiz Cerral1isi

Vurgulamak istedigimiz bir nokta da buoperasyonlarda, endoskop kadar endoskop ilebirlikte kullamlan yardlmel eihazlanngerekliligidir. Endoskop ueu kanh ortamdaslkhkla kirlenmekte ve goruntu kaybolmaktadlr.irrigasyon ve aspirasyon teknigine dayahendoskop lens temizleme aparatl 'endoserub'mendoskopla birlikte kullamml bu operasyonlardaolduk<;a onem ta~lmaktadlr (7). Bir <;e~ityagmurluhavada sileeek gorevini yap an bu eihazmyoklugunda; kirlendik<;e endoskopu <;lkanp ueunutemizleyip yeniden sokmak eerrah i<;inzaman vekonsantrasyon kaybma neden olmaktadu. Yineendoskobu sabitlemeye yarayan endoskop tutueueihaz varhgl bu operasyonlarda eerraha belli bira~amadan sonra ozellikle tumor <;lkanlmasla~amasll1da iki elle <;ah~ma olanagl ve sabitgoruntu avantajl saglamaktadu. Bu eihazmyoklugunda sol el endoskopu tutmakta, sag el ileoperasyon yapllmaya <;ah~llmaktadlr. Kanamahbir ortamda ise tek el yetersiz kalmakta ve bueihazlann yoklugunda mikroskop ile devamedilmesi ka<;mllmaz olmaktadu.

Sonu<; olarak endoskopik endonazaltranssfenoidal eerrahi, nazal submukozaldisseksiyona gerek olmadlgl i<;inminimal invazifbir yontem olmasl, gorsel geni~ anatomik yaplgozlemleme avantajl ve buna bagh olarak dahaguvenli olmasl a<;lsmdan standart transsfenoidaleerrahiye tercih edilebileeek bir yontemdir.Endoskopik endonazal hipofiz eerrahisinin digereerrahi enstrumanlann modifikasyonu ile daha dageli~tirilebileeegini du~unmekteyiz.

Yazl~ma Adresi: Dr. <;:etinEvliyaogluKocaeli Universitesi Tip FakiiltesiNoro~iriirji Anabilim Dah,41100, Derince, Kocaeli

E-mail: cevliyaoglu@hotmail.com

KAYNAKLAR

1. Cappabianca P, Alfieri A, Colao A, Cavallo LM: FuscoM, Peca C, Lombardi C, de Divitiis E. Endoscopicendonasal transsphenoidal surgery in recurrent andresidual pituitary adenomas: technical note. MinimInvasive Neurosurg 43 (1): 38-43, 2000

2. Cappabianca P, Alfieri A, de Divitiis E: Endoscopicendonasal transsphenoidal approach to the sella:towards functional endoscopic pituitary surgery(FEPS). Minim Invasive Neurosurg 41 (2): 66-73, 1998

3. Cooke RS, Jones RA: Experience with the direct

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 93 - 99, 2001

transnasal transsphenoidal approach to the pituitaryfossa. Br J Neurosurg 8 (2): 193-6, 1994

4. Griffith HB, Veerapen R:A direct transnasal approachto the sphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg 66(1): 140-2, 1987

5. Hardy J: Transsphenoidal approach to the pituitarygland. In: Wilkins R, Rengachary S (ed). Neurosurgery.cilt 1, ikinci bask!, New York: McGraw-Hill, 1996:1375­1384 i<;inde

6. Jankowski R, Auque J, Simon C, Marchal JC, HepnerH, Wayoff M: Endoscopic pituitary tumor surgery.Laryngoscope 102 (2): 198-202, 1992

7. Jho HD: Endoscopic pituitary surgery. Pituitary 2 (2):139-54, 1999

8. Jho HD, Carrau RL: Endoscopic endonasaltranssphenoidal surgery: experience with 50 patients.J Neurosurg 87 (1): 44-51,1997

9. Jho HD, Carrau RL: Endoscopy assistedtranssphenoidal surgery for pituitary adenoma.

Evliyaoglu: Endoskopik Endonazal Trallssfenoidal Hipofiz CerralIisi

Technical note. Acta Neurochir 138 (12): 1416-25,1996

10. Jho HD, Carrau RL, Ko Y, Daly MA: Endoscopicpituitary surgery: an early experience. Surg Neurol47(3): 213-22; tartJ§ma 222-3, 1997

11. Landolt AM: Development of pituitary adenomatreatment-a critical essay. Pituitary 2 (2): 103-12, 1999

12. Matula C, Tschabitscher M, Day JD, Reinprecht A, KoosWT: Endoscopically assisted microneurosurgery. ActaNeurochir 134 (3-4): 190-5, 1995

13. Pell M, Atlas M, Biggs N: Endoscopic pituitary tumorremoval. Kaye A, Black P, (ed). OperativeNeurosurgery. cilt 1, birinci bash London: ChurchillLivingstone, 2000:715-722 i<;inde

14. Rodziewicz GS, Kelley RT, Kellman RM, Smith MV:Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland:technical note. Neurosurgery 39 (1): 189-93, 1996

15. Yaniv E, Rappaport ZH: Endoscopic transseptaltranssphenoidal surgery for pi tui tary tumors.Neurosurgery 40 (5): 944-6, 1997