I reunión Grupo EII (Almería). Crohn y estenosis (F.J. Gallego)
Endoscopia y eii
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ENDOSCOPIA Y EII
UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA
UGC A. DIGESTIVO
F. J. Gallego Rojo
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ENDOSCOPIA Y EII
UTILIDAD
1. Diagnóstico inicial de la EII
2. Distinguir la CU y EC de otras formas de colitis
3. Valoración de la extensión y localización de la enfermedad
4. Valoración de la actividad inflamatoria
5. Valoración de la respuesta al tratamiento
6. Vigilancia de CCR
7. Seguimiento postquirúrgico
8. Tratamiento endoscópico
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A. Manifestaciones endoscópicas de la CUManifestaciones endoscópicas de la CU:
* Mucosa normal
* Pseudopólipos
ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (I)
MÉTODO HABITUAL DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII
(excepto brotes severos)
* Mucosa granular
* Eritema mucoso
* Exudado mucopurulento
* Úlceras únicas o múltiples (superficiales, de pequeño tamaño, mal delimitadas)
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (I)
COLITIS ULCEROSA
Eritema mucoso Exudado mucopurulento
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (I)
COLITIS ULCEROSA
Brote grave Pseudopólipos
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (II)
MÉTODO HABITUAL DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII
(excepto brotes severos)
B. Manifestaciones endoscópicas de la ECManifestaciones endoscópicas de la EC:
* Úlceras de bordes bien delimitados y precisos
* Fístulas y afectación perianal
* Carácter segmentario
* Afectación rectal < 50 %.
. > 5 mm
. Morfología aftoide
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (II)
ENF DE CROHN
Úlcera aftoide Mucosa en empedrado
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (III)
DIFERENCIAS EC Y CU
COLITIS ULCEROSA• Afectación rectal 100 %• Afectación continua• Limitado a mucosa• Histología típica:
• Microabscesos crípticos• Distorsión glandular• Depleción mucina
ENFERMEDAD DE CROHN• Cualquier segmento de boca a ano• Afectación segmentaria• Afectación transmural• Desarrollo de estenosis y fístulas• Afectación perianal • Histología típica:
• Granulomas• Agregados linfoides• Fibrosis
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (IV)
DIFERENCIACIÓN DE OTROS TIPOS DE COLITIS
1. Otros tipos de colitis:
* Infecciosa, fármacos (AINES), colitis isquémica, colitis actínica
2. Datos de cronicidad histológicos:
* Distorsión de la arquitectura de las criptas
* Infiltración basal de células plasmáticas
* Hipercelularidad de la lámina propia
* Metaplasia células de Paneth
* Granulomas en la enfermedad de Crohn (15-40 %)
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (V)
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
A. El estudio de la extensión tiene valorEl estudio de la extensión tiene valor:
* Pronóstico (es el principal factor en la CU)
* Estrategia de tratamiento
* Valoración del riesgo de displasia
COLITIS ULCEROSA• Proctosigmoiditis 46 %• Colitis izquierda 17 %• Colitis extensa-pancolitis 37 %
ENFERMEDAD DE CROHN• Forma anorrectal• Colitis • Ileocólica• Ileal
B. No existe relación directa entra la extensión endoscópica e histológicaNo existe relación directa entra la extensión endoscópica e histológica
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ENDOSCOPIA Y EII
COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA (VI)
VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA
A.A. Importante valor pronóstico para decidir:Importante valor pronóstico para decidir:
• Pauta de tratamiento (médico o quirúrgico)Pauta de tratamiento (médico o quirúrgico)
• Seguimiento postratamiento (infliximab p.e) o postquirúrgicoSeguimiento postratamiento (infliximab p.e) o postquirúrgico
A.A. Ejemplos de sistemas de valoración:Ejemplos de sistemas de valoración:
• Colitis ulcerosa (Indice de Matts, Germans Trias i Pujol)
• Enf. de Crohn (CDEIS)
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A. Utilidad diagnóstica en:
* Valoración inicial de localizaciones atípicas:
. Yeyuno e íleon proximal (3 %)
B. Inconvenientes:
ENDOSCOPIA Y EII
CAPSULOENDOSCOPIA
* Ileoscopia retrógrada no accesible
* No alteraciones en tránsito intestinal o TAC
* Extensión de la enfermedad
BAJA ESPECIFICIDAD (53 %)
* Falta de criterios diagnósticos uniformes
* Imposibilidad de tomar biopsias
* Retención de la cápsula
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ENDOSCOPIA Y EIICAPSULOENDOSCOPIA
ENF DE CROHN
Grandes úlceras excavadas
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1. Rectosigmoidoscopia:
2. Gastroscopia:
. Sustituye a la colonoscopia en brotes graves con riesgo de perforación
. Granulomas 40-70 %)
. Celiaquía, IVC …
3. Enteroscopia:
ENDOSCOPIA Y EII
OTRAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS (I)
. Biopsias rectales (ayuda al diagnóstico diferencial)
. Localizaciones atípicas de EC (13 % - esófago, estómago y duodeno- )
. Ayuda a definir el diagnóstico de CI
. Valoración de enfermedades concomitantes
. Valoración histologica de hallazgos en capsuloendoscopia
. Tratamiento (dilatación de estenosis en la EC)
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1. ECOENDOSCOPIA (USE):
2. C.P.R.E:
. Gran utilidad en la valoración de la enf. perianal de EC
. Aparece en el 5 % de la CU
. Dilatación y colocación de prótesis
ENDOSCOPIA Y EII
OTRAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS (II)
. Abscesos y fístulas (S: 100 %)
. Diagnóstico de la colangitis esclerosante (CEP)
. Tratamiento de la estenosis extrahepáticas localizadas 2ª a CEP
. El 70 % de la CEP se da en EII (87 % CU; 13 % EC)
. Desarrollo de colangiocarcinoma en 9-15 %
. Riesgo de insuficiencia hepática
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1. Endoscopia del reservorio ileoanal
2. Resecciones intestinales en la EC:
. La pouchitis aparece a largo plazo en 25-46 %
. Predice recurrencia clínica (< 3 años) si lesiones floridas
ENDOSCOPIA Y EII
. Índices de valoración clínica, endoscópica e histológica (PAII)
. La recurrencia endoscópica es frecuente (70-90 % al año)
. Aftas/úlceras superficiales en la anastomosis
SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO
. La endoscopia con biopsias es crucial para el diagnóstico
. Suele aparecer en la anastomosis (íleo-ileal, yeyuno-ileal, ileocólica)
. Permite valorar el tratamiento médico adecuado antes de la recaída clínica (control a los 6-12 meses de la intervención)
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Factores de riesgo de CCR en la EII
Características
ENDOSCOPIA Y EII
Vigilancia CCR (I)
• CU y EC del colon > 15 años• Colitis extensa
• Presencia de CEP
• Edad temprana de inicio
• Ileitis de reflujo en la CU• Gravedad del primer brote
Riesgo de CCR en la EII
• 7.2 % a los 20 años• 16.5 % a los 30 años
• Pocas manifestaciones clínicas• Lesiones planas• Grados Cy D de Dukes
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1. Clasificación:
2. Lesiones DALM (displasia asociada a lesión o masa):
• No displasia
• Indefinida
• Bajo grado
• Alto grado
ENDOSCOPIA Y EII
Vigilancia CCR (II)
VALORACIÓN DE LA DISPLASIA
• Zonas sobreelevadas • Zonas de cambios mucosos
• Varias lesiones < 0.5 cm
• Placas sobreelevadas / pólipos > 2 cm
• Displasia de alto grado• Riesgo de CCR > 40 %
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1. Displasia de alto grado:
2. Displasia de bajo grado:
• Zonas sobreelevadas o DALM --- Colectomía profiláctica
• Sobre mucosa no DALM ---------- Valoración por otro patólogo
ENDOSCOPIA Y EII
Vigilancia CCR (III)
ACTITUD ANTE LA DISPLASIA
• Valoración por otro patólogo
• Control a los 6 meses
3. Esquema de seguimiento:
• Colonoscopia cada 1.5 años > 8º año• Anual > 15º año
Pancolitis > 8 años
• Colonoscopia cada 2 años > 8º año• Anual > 15º año
Colitis izquierda > 8 años
4. Sistemática:• Biopsias cada 10 cm en los 4 cuadrantes – 32 biopsias mínimo
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ENDOSCOPIA Y EII
TERAPEÚTICA
1. Indicaciones:• DILATACIÓN DE ESTENOSIS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
2. Características de las estenosis en al EC:
• Normalmente postquirúrgicas • Anastomosis ileocólicas o colo-cólicas
• Residuales fibróticas• Tipos:
• Inflamatorias (mas largas)• Reducciones de calibre (pseudopólipos)
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