ENDOMETRIOSIS. UTILID SONANCIA M AGNÉTICA. E ND ... Dr.Rodriguez Rebollo 2013.pdfinvasión...
Transcript of ENDOMETRIOSIS. UTILID SONANCIA M AGNÉTICA. E ND ... Dr.Rodriguez Rebollo 2013.pdfinvasión...
201
EURM
3 C
ENDUTIRESMA
Convocator
DOILIDSOAG
ia Premio “
ENDOMETR
OMDA
ONANÉ
“ALFONSO
RIOSIS. UTILID
METD DANÉTIC
O RODRÍG
DAD DE LA RE
RIODE CIACA
GUEZ REBO
ESONANCIA M
OS LAA
A.
OLLO”
MAGNÉTICA.
SIS.A
.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA. CONVO CATOR I A P R EM IO “ A L FONSO ROD R Í G U E Z R E BO L L O ”
INTRODUCCIÓN.
La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante en
una situación extrauterina. Normalmente se localiza en la pelvis, pero puede hacerlo en cualquier
otro lugar del organismo.
La endometriosis es una entidad frecuente, benigna, crónica y estrógeno-dependiente, que afecta a
más del 10% de las mujeres en edad fértil y supone un problema ginecológico de gran importancia.
Se asocia a varios síntomas, muchas veces inespecíficos y que van desde dolores pelvianos,
dismenorrea, dispareunia o infertilidad. Sin embargo, en muchas ocasiones es asintomática y se
reconoce de forma incidental en exploraciones quirúrgicas 1-3.
A pesar que se usa de forma similar el término endometrioma y endometriosis, es importante
apuntar que el término endometrioma (endometriosis ovárica) es una parte del espectro de la
endometriosis, la cual también incluye los implantes (peritoneales o extraperitoneales), la fibrosis y
la endometriosis pélvica profunda (EPP). Esta última hace referencia a la endometriosis con
invasión subperitoneal mayor de 5mm1.
La Resonancia Magnética (RM) tiene especial interés en el diagnóstico de esta entidad ya que se
trata de un método diagnóstico no invasivo tanto morfológico como funcional que muestra unas
características típicas en el endometrioma y en los focos de EPP. En el siguiente trabajo se
describen estos hallazgos radiológicos e incluso la diferencia con otros diagnósticos alternativos y
la posibilidad de sospechar una transformación maligna de esta entidad.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
EPIDEMIOLOGÍA.
Es difícil conocer la prevalencia de la enfermedad, ya que los síntomas son en muchas ocasiones
inespecíficos e incluso en mujeres asintomáticas. Se ha observado en el 1% de las mujeres que se
someten a cirugía ginecológica mayor, hasta en el 7% de las que se someten a ligadura de trompas o
hasta en el 50% de las mujeres sometidas a laparoscopia por dolor pélvico crónico, dismenorrea o
para determinar la causa de infertilidad. Se cree que hasta la mitad de las mujeres menores de 20
años que tienen dolor pélvico crónico o dispareunia, padecen la enfermedad. Por otro lado esta
menos frecuente en pacientes postmenopaúsicas y de forma excepcional se ha descrito en varones
que han sido sometidos a terapia hormonal estrogénica4,5.
Se hipotetiza que la mujeres multíparas, lactancia materna y menarquía tardía tienen un menor
riesgo de desarrollar una endometriosis a diferencia de las nulíparas, menarquía precoz o
menopausia tardía, con ciclos menstruales cortos, con menstruaciones alargadas o anomalías
mullerianas. También se ha relacionado con un hábito o fenotipo asténico y es ligeramente menos
frecuente en la raza negra que la caucasiana6.
FISIOPATOLOGÍA.
No se ha demostrado claramente la patogénesis exacta de esta entidad, aceptándose que se deba a
causas multifactoriales. Actualmente se aceptan varias teorías basadas en la histopatogénesis y
donde influyen o se asocian mecanismos inmunitarios, factores de crecimiento, medioambientales y
genéticos1-3. La teoría más aceptada es la “metastásica” porque explica muchos aspectos de la
endometriosis. Así los implantes metastásicos de tejido endometrial se formarían a través de una
diseminación retrógrada de la menstruación (“menstruación retrógrada”). El tejido endometrial
viable refluye a través de las trompas de Falopio durante la menstruación, depositándose en la
superficie peritoneal y órganos de la pelvis. Esta hipótesis explicaría no sólo la localización de los
Figura 1.-transportay explicanotros faccitotoxicid
implantes
afecta más
obstruccion
retrógrado
peritoneal
tanto deben
un papel fu
endometria
citotóxicas
deficiencia
- La teoría dearse tejido endndo cómo los tores concom
dad que favore
en las zona
s frecuentem
nes en las e
hasta en
durante el p
n asociarse
fundamental
ales periton
s (natural ki
a de la inmu
e la implantadometrial desimplantes se
mitantes comecen la prolife
as declives
mente a pa
estructuras m
el 90% de
período peri
otros meca
l al no prod
neales fisio
iller) o inclu
unidad celul
ación metastásde el útero a distribuyen e
mo alteracionferación e inva
de los rece
acientes con
mullerianas
e las mujer
imenstrual
nismos com
ducirse, por
lógicos deb
uso por no s
lar (figura 1
ENDOMETR
sica a través la cavidad peen las zonas
nes inmunológasión peritone
esos periton
n excesivo
s. Sin emba
res en edad
sin que por
mo alteracio
r ejemplo, l
bido a una
ser reconoci
)7-11.
RIOSIS. UTILID
del reflujo meritoneal, impldeclives del pgicas tanto
eal profunda.
neales, sino
component
rgo, se ha d
d fértil obs
r ello sea má
ones en la re
la eliminac
a disminució
idos por el
DAD DE LA RE
menstrual retrólantándose enperitoneo. Sinde expresión
o también c
te de reflujo
demostrado
servando un
ás frecuente
espuesta inm
ión inmuno
ón de la a
sistema inm
ESONANCIA M
ógrado, se exn la superficien embargo den antigénica
como la end
o retrógrad
este reflujo
n contenido
e la endome
mune que pu
ológica de e
actividad de
mune, secun
MAGNÉTICA.
xplicaría al e peritoneal eben existir
como de
dometriosis
do debido a
o menstrual
o hemático
etriosis. Por
ueden jugar
estos restos
e células T
ndario a una
.
s
a
l
o
r
r
s
T
a
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
La presencia de endometriosis fuera de la pelvis o en órganos tan distantes como el tórax, puede
deberse a la diseminación a través de vasos sanguíneos o linfáticos. Esta teoría también explicaría
como pueden aparecer implantes endometriósicos en sitios manipulado yatrogénicamente como
ocurre en los puntos quirúrgicos de las laparoscopias o en las cicatrices de laparotomías pélvicas.
Otras teorías como la “metaplásica” intentan demostrar el desarrollo de implantes endometriósicos
por una diferenciación metaplásica de las superficies serosas o de los remanentes mullerianos. Se
produciría una diferenciación de células peritoneales a células endometriales funcionantes ya que
ambos tejidos derivan, embriológicamente, del epitelio celómico12-14.
DIAGNOSTICO MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA.
Lógicamente la ecografía, bien transabdominal o transvaginal, constituye el primer método de
imagen para el diagnóstico. Sin embargo esta técnica tiene dificultades, en algunos casos, para
diferenciar endometriomas de neoplasias ováricas y sobre todo para identificar la existencia de
implantes endometriósicos invadiendo profundamente el peritoneo y afectando a órganos de
vecindad (endometriosis pélvica profunda). La Resonancia Magnética tiene la ventaja de definir
morfológicamente las estructuras pélvicas y además de identificar las alteraciones de señal típicas
de esta entidad debido a su capacidad de discriminación tisular15. Añade la ventaja de ser un método
sin radiación ionizante, a diferencia de otras técnicas como la tomografía computarizada.
El estudio
no precisa
una o dos h
discriminar
exploración
disminuir
movimient
gel ecográ
paredes de
Figura 2.- saco de DoVe: vejiga;
con RM se
que el paci
horas antes
r el compar
n se admin
el movimi
to. En algun
áfico en la
estas estruc
Secuencia enouglas anterio; E: endometr
e realiza de
ente esté en
de la prueb
rtimento an
nistra por
iento intest
nas paciente
cavidad va
cturas (figu
n plano sagitaor y posterior rio; M: miome
forma senc
n ayunas. En
ba para cons
nterior de la
vía intrave
tinal evitan
es y si hay s
aginal (50m
ura 2)16-20.
al y potenciad como localiz
etrio; C: cérvix
ENDOMETR
cilla sin req
n nuestro pr
seguir que l
a pelvis del
enosa N-bu
ndo que la
sospecha de
ml) y rectal
da en T2 que zaciones frecux; V: vagina;
RIOSIS. UTILID
querir una pr
rotocolo se
la vejiga est
l mediano y
utilbromuro
a imagen p
e endometrio
l (200ml), p
permite definentes de implaS: sigma.
DAD DE LA RE
reparación
solicita a la
té parcialme
y posterior.
de hioscin
pierda calid
osis pélvica
para definir
nir el útero asantes de endom
ESONANCIA M
especial pre
a paciente q
ente llena, p
En el mom
na (Buscap
dad por ar
a profunda s
r más nítid
sí como los foometriosis (ast
MAGNÉTICA.
evia ya que
que no orine
permitiendo
mento de la
ina®) para
rtefacto de
se introduce
damente las
fondos de teriscos).
.
e
e
o
a
a
e
e
s
Las imáge
Siemens, E
y postcont
Francia) co
En aquello
realizan se
propio con
CAPACI
1.- Diagnó
Figura 3.- implante endcaracterísticsangrados d
enes que pr
Erlhangen, A
traste. Se u
on dosis de
os casos do
ecuencias ur
ntraste tisula
IDAD DIA
óstico de En
Imagen lapdometriósico ca de quistede repetición.
resentamos
Alemania) m
utiliza como
0.1 a 0.2 m
nde, durant
rográficas, q
ar de la orin
AGNOST
ndometriom
parosópica men el ovario d
e achocolata
se han adq
mediante se
o contraste
mmol/Kg de
te el estudio
que son secu
na.
TICA DE
ma.
mostrando underecho con lada debido a
ENDOMETR
quirido en
ecuencias po
intravenoso
peso.
o, se aprec
uencias alta
LA RES
Un end
localiza
el ova
específ
que la h
este tej
aspecto
(figura
potenci
es impo
a parte
alta en
en el ov
n a a
RIOSIS. UTILID
una unidad
otenciadas e
o Gadolinio
iaba dilatac
amente pote
ONANCI
dometrioma
ación más f
ario (tabla
ficas en el e
hacen carac
jido endom
o macroscó
3) pro
iadas en T1
ortante tene
de la sangr
T1 como po
vario, es fun
DAD DE LA RE
d de RM de
en T1, T2,
o (Dotarem
ción de uno
enciadas en
IA MAGN
a (quiste e
frecuente de
I). Tiene
estudio de R
cterísticas. S
metrial ectóp
ópico de q
oduciendo,
, una señal
r en cuenta
re, que pue
or ejemplo l
ndamental d
ESONANCIA M
e 1.5 Tesla
secuencias
m; Guerbet;
o o ambos u
T2 y que ap
NETICA.
endometriós
e tejido end
e unas car
Resonancia
Sangrados r
ópico, le co
quiste “ach
en las
alta en el o
a que hay ot
eden mostra
la grasa21-23
distinguir si
MAGNÉTICA.
as (Avanto;
de difusión
Villepinte,
uréteres, se
provecha el
.
sico) es la
dometrial en
racterísticas
a Magnética
repetidos de
onfieren un
hocolatado”
imágenes
ovario. Pero
tros tejidos,
ar una señal
3. Por tanto,
i una lesión
.
;
n
,
e
l
a
n
s
a
e
n
”
s
o
,
l
,
n
Figura 4.- CSecuencia T1T1 puede serde saturaciócontenido he(teratoma).
con hiperin
teratoma (
aplicando u
señal de la
contenido
mantiene l
(figura 4).
ComportamienT1 en plano ax
r, principalmeón grasa (B y emático. En l
ntensidad d
contenido g
un pulso de
a grasa de
graso y po
la hiperinten
nto de las lesxial donde se aente, de conteD). En el cas
la segunda p
de señal en
graso). Para
e saturación
los tejidos
or tanto la
nsidad de s
siones ováricaaprecia una leenido graso o so de arriba (aciente (C y
n T1 se tra
a soluciona
n espectral d
s23. En esta
etiquetaría
señal, la cla
ENDOMETR
as con señalaesión ovárica,hemático. Po
(A y B), vemoD) la lesión
ata de un en
ar este prob
de la grasa,
as secuenci
amos como
asificaríamo
RIOSIS. UTILID
alta en las se, hiperintensaor eso se debeos como la lesn pierde su se
ndometriom
blema es ne
en otras pa
as si la les
un teratom
os como un
DAD DE LA RE
cuencias pote (flechas). Le
e realizar las ssión mantieneeñal traducien
ma (contenid
ecesario adq
alabras se a
sión ovárica
ma. Por el
na lesión co
ESONANCIA M
enciadas en Tesiones con alsecuencias T1
e la señal altando un conte
do hemátic
quirir la se
anula selecti
a pierde se
contrario s
on contenid
MAGNÉTICA.
T1. (A y C) lta señal en 1 con pulso a indicando enido graso
co) o de un
cuencia T1
ivamente la
eñal tendría
si la lesión
do hemático
.
n
a
a
n
o
El siguien
hemorrágic
potenciada
si se hace
secuencias
anglosajon
existiendo
hallazgo út
T1 con satu
FigugrasaahorT2 m“sha
nte paso es
co o a un e
as en T2. Si
e más hipo
s potenciad
na y que es
contenido
til es la pre
uración gra
ura 5.- Paciena, potenciada
ra se tiene quemuestran unaading” debido
s distinguir
endometriom
i la lesión m
ointenso es
das en T2 e
stá en rela
en hemosid
sencia de le
sa, ya que h
te de la figuraas en T1, que e distinguir ena hipointensido a sangrados
si este co
ma. Para di
mantiene la
taríamos an
es debida a
ción con u
derina, la cu
esiones bila
hasta en el 5
a 4 (A y B). Tla lesión tien
ntre un quiste dad de señalcíclicos de la
ENDOMETR
ontenido he
istinguir es
señal se tra
ante un end
a un efecto
un contenid
ual es la ca
aterales o fo
50% de los c
Tras demostrane alta señal yhemorrágico yl típica del e lesión.
RIOSIS. UTILID
emático en
tas dos pos
ataría de un
dometrioma
que se den
do hemático
ausante de e
ocos múltipl
casos los en
ar con las secy por tanto coy un endometendometrioma
DAD DE LA RE
el ovario
sibilidades
quiste hem
a. Esta pér
nomina “sha
o en distint
esa hipointe
les de alta s
ndometriom
cuencias de saontenido hemorioma. Las se
a, denominad
ESONANCIA M
se debe a
se realizan
morrágico m
rdida de se
ading” en l
tas fases d
ensidad de
señal en las
mas son bilat
aturación orrágico, ecuencias do efecto
MAGNÉTICA.
a un quiste
secuencias
mientras que
eñal en las
la literatura
de sangrado
señal. Otro
secuencias
terales23.
.
e
s
e
s
a
o
o
s
Figura 7.- Hfibromusculaepisodios de inflamatoria tejido musculprofundas al
2.- Diagnó
La EPP se
mayor de 5
Figura 6.- bilateralespotenciadaováricas yconcluyend
Histológicamenar que rodea á sangrado (tej produciendo nlar liso y fibrol peritoneo.
óstico de En
e define com
5mm19,21. A
Paciente de 3s. Resonanciaa en T1 con pya que mantiedo que se trata
nte se caracteriáreas de glándujido funcionantnódulos sólidossis cuando inva
ndometrios
mo focos d
A pesar que
34 años con da magnética mpulso de saturenen alta señaa de endometr
iza por una hipulas endometrite) conllevan us debido a unaade territorios
sis Pélvica P
de endomet
implantes s
dolores pélvicmostrando lasración grasa
al. B) Secuencriomas. La bil
ENDOMETR
perplasia iales ectópicasuna reacción a proliferacións o estructuras
Profunda (
triosis perit
superficiale
cos crónicos. s característic
donde se demcia T2 mostralateralidad es
RIOSIS. UTILID
s. Los
n de
(EPP).
toneales que
s en el perit
EP
pr
qu
di
sín
re
lo
lo
si
La ecografía cas típicas de muestra el coando la típicas otro signo qu
DAD DE LA RE
e muestra i
toneo suele
PP curs
rácticamente
ue van des
ismenorrea
ntomas de
ectal. Ésto
ocalización
os recesos p
endo frecu
mostraba lesiendometriosis
ontenido hemoa hipointensidaue apoya el dia
ESONANCIA M
invasión su
en ser asinto
a con
e en todos
sde la dis
hasta alte
el tracto
o se de
de estos im
pélvicos má
uentes tan
iones quísticais ovárica. A) orrágico de la
dad de señal yiagnóstico.
MAGNÉTICA.
ubperitoneal
omáticos, la
síntomas
los casos y
pareunia o
eraciones o
urinario o
be a la
mplantes en
ás inferiores
nto en el
as ováricas Secuencia
as lesiones y por tanto
.
l
a
s
y
o
o
o
a
n
s
l
Figura posterio(ENDOhipointmorfolode fibropresenc
compartim
posterior (
endometrio
sangrados
provocand
nódulos in
capas más
de estenos
fibromuscu
en T2. Los
estriada p
desmoplás
la existenc
8.- Implantesor de la pe
OMETRIOSIS tensidad de sogía con márgosis. Observe cia de glándul
mento anterio
(recto)24. Si
oma ovárico
cíclicos, p
o una proli
nvaden la zo
profundas
sis e inclus
ular produc
s nódulos m
por el com
ico. Pero ta
ia de aislad
s endometrióslvis) e invadPÉLVICA PR
señal marcadgenes estriadolos focos hip
las endometri
or (vejiga y
in embargo
o expuesto
or lo que e
iferación m
ona serosa
como la mu
o obstrucci
irá una seña
muestran má
mponente d
ambién es p
das glándula
icos que se loden la paredROFUNDA). Eda en las secos (flechas) y erintensos, deales ectópicas
y uretra), me
el diagnós
anteriormen
el peritoneo
muscular lisa
de órganos
uscular, per
ión en los
al intermed
rgenes mal
de fibrosis
osible ident
as ectópicas
ENDOMETR
ocalizan en el fd posterior dEstos nódulos cuencias potela retracción
e pequeño tams.
edio (útero,
stico en im
nte. Los imp
o responde
a que conll
s de vecind
rpetuando u
órganos af
dia en las se
definidos q
traccionan
tificar pequ
endometria
RIOSIS. UTILID
fondo de sacodel útero y l
de metaplasiaenciadas en n y rectificaciómaño, en el in
, trompas, li
agen de es
plantes sup
con una r
leva la form
dad (como p
una reacción
fectados (re
ecuencias T
que en much
ndo las est
ueños focos
ales en el m
DAD DE LA RE
o de Douglas a pared antea muscular lisT2, siendo cón del útero pterior del nód
igamentos a
tos focos d
erficiales de
reacción inf
mación de n
por ejemplo
n fibromusc
ecto, uréter,
1 y es marc
hos casos ad
tructuras v
de alta seña
magma de est
ESONANCIA M
(compartimenterior del recsa muestran ucaracterística por la existencdulo debido a
adyacentes
de EPP es d
de endometr
flamatoria
nódulos sól
o el recto)
cular y sien
, etc). El c
cadamente h
doptan una
vecinas por
al en T1 y T
stos nódulos
MAGNÉTICA.
nto cto
una la
cia la
o vagina) y
diferente al
riosis tienen
y fibrótica,
lidos. Estos
alcanzando
ndo la causa
componente
hipointensa
morfología
r el efecto
T2 debido a
s17,18.
.
y
l
n
,
s
o
a
e
a
a
o
a
Los sitios
probablem
especificid
a la ecogra
La región r
de una inv
lesión end
“champiñó
la zona rec
Figura 9.aprecia enpared antede Douglacual es ca
más frecue
mente más sí
dad del 70 y
afía endovag
recto-sigmo
vasión de la
dometrial. E
ón”, el cual
cto-sigma (f
- Mujer de n el compartimerior del rectoas. Esta imag
aracterística d
entes de fo
íntomas pro
y 90% para s
ginal y endo
oidea es otra
a capa mus
En la RM
es consider
figura 9)19,21
38 años, conmento posterioo con áreas degen semeja lade la endometr
cos de EPP
oduzcan. La
su diagnósti
orrectal19.
a localizació
scularis pro
se present
rado como u
1,24.
ENDOMETR
n dolor pélvior un implante estriación p
a morfología driosis pélvica p
P son los l
a Resonanci
ico, siendo
ón caracterí
opia sería in
ta como un
un signo m
RIOSIS. UTILID
ico crónico ee endometrióspor fibrosis ende un “champprofunda.
igamentos
ia Magnétic
el método n
ísticas de im
ndicación d
n nódulo q
muy específi
DAD DE LA RE
infertilidad. sico que invadn el fondo de spiñón”(flecha
“uterosacro
ca ha mostr
no invasivo
mplantes de
de cirugía p
que adopta
co de invas
ESONANCIA M
Se de la saco a) la
os” y tambi
rada una sen
o más exacto
EPP. La vi
para la rese
la morfolo
sión endome
MAGNÉTICA.
ién los que
nsibilidad y
o y superior
isualización
cción de la
ogía de un
etriósica de
.
e
y
r
n
a
n
e
Fdacglaú(m
Los implan
casos. Sin
vejiga es e
casos publ
localizan e
anterior e
infiltrar pr
hacia la luz
ayuda para
T2 e isoin
pequeño ta
Estos halla
(figura 10)
Figura 10.- Ende evolución y alta señal en eúpula vesical
grasa (flecha) a secuencia T2
útero está ligermuy caracterí
ntes endom
ntomatológic
el órgano m
licados con
en la super
implicando
rofundamen
z vesical y
a sugerir la
ntensas en T
amaño que
azgos junto
).
ndometriosis vsensación de l interior de u(flecha). Esto(b y c) y se de
T2 (d), el nóduramente rectifístico).
metriósicos p
camente pr
más frecuen
n afectación
rficie perito
o al receso
nte afectand
en ocasione
posibilidad
T1, pero sie
correspond
a una local
vesical. Mujerpeso suprapú
un nódulo lozaos focos son meben a la existlo es marcadaficado por la t
pueden tamb
rovocan sig
ntemente afe
n renal o ur
oneal de es
vésico-uter
do al múscu
es confundi
d de endome
endo frecue
de a áreas h
lización car
ENDOMETR
r de 36 años. Súbico. (a) sagializado en el e
mejor vistos entencia de glánamente hipointracción del c
bién afectar
gnos clínico
fectado segu
retral. Cuan
ste órgano,
rino o fond
ulo de la p
irse con una
etriosis al m
ente encont
hemorrágica
racterística a
RIOSIS. UTILID
Sintomatologíital T1: muestespacio vesicon las secuenciandulas endomentenso e infiltrcomponente de
r al aparato
os de disur
uido por los
ndo la vejig
afectándos
do de saco
pared y mo
a neoplasia
mostrar mas
trar en estas
as de las gl
ayudan a es
DAD DE LA RE
a urinaria de tra un pequeñoouterio afectanas T1 con satuetriales ectópira la pared vee fibrosis asoc
o urinario ha
ria o hema
s uréteres,
ga está afec
e la pared
de Douglas
strarse com
vesical24. L
sas hipointe
s últimas, f
lándulas en
stablecer el
ESONANCIA M
tiempo o foco de ndo a la uración icas. En esical. El ciado
asta en el 2
aturia interm
siendo muy
ctada, los im
posterior m
s anterior25
mo masas p
La RM pued
ensas en las
focos hiper
ndometriales
diagnóstico
MAGNÉTICA.
20% de los
mitente. La
y pocos los
mplantes se
más que la
5-28. Pueden
protruyendo
de servir de
secuencias
intensos de
s ectópicas.
o de certeza
.
s
a
s
e
a
n
o
e
s
e
.
a
Figura 1Sintomatoaxial T2, transversa(espacio vespiculadoevidencia endometri
Cuando se
endometrió
(EPP) se fo
zona de es
distal del u
Esta esteno
pelvis y cá
1.- Endometología urinaria
mostrando ual T1 con satvesicouterino)os y provocanla dialatación
iósico y la cau
e afecta al u
ósico afecta
formaría una
stenosis. Lo
uréter aprox
osis provoca
álices renale
triosis vesicaa con dolor en
un engrosamieturación gras). En las sec
ndo tracción y n del uréter afusa de la obstr
uréter, es el
a a la super
a hiperplasi
os hallazgos
ximadament
a dilatación
es en el cont
al con extenn fosa renal izetno nodular sa (B) se idencuencias T2 (
angulando elfilándose distarucción.
segmento d
rficie y adv
ia y fibrosis
s en RM m
te a la altur
n del resto d
texto de una
ENDOMETR
nsión ureterazquierda etiquhipointenso
ntifican pequ(C y D), la ll uréter izquiealmente por e
distal el que
venticia ure
s de la capa
mostrarían u
ra del marg
del uréter pr
a uropatía o
RIOSIS. UTILID
al izquierda uetada en varien la pared eños focos dlesión es marerdo (fibrosis)el componente
e lo hace co
eteral. Si se
a muscular y
un segmento
en inferior
roximal y en
obstructiva (
DAD DE LA RE
(hidronefrosias ocasiones clateral izqauie alta señal rcadamente h. En la secuen
e de fibrosis si
on mayor fr
e produce u
y lámina pr
o, normalm
de las artic
n muchos ca
(figura 11)29
ESONANCIA M
is). Mujer dcomo cólico nierda de la ven el interior
hipointensa concia RM urogriendo la zona
frecuencia. E
una invasió
ropia, conlle
mente corto,
culaciones s
asos la dilat
9.
MAGNÉTICA.
de 38 años.nefrítico. (A) vejiga. Plano r del nódulo on márgenes ráfica (F), se del implante
El implante
ón profunda
evando una
en la zona
sacroilíacas.
tación de la
.
e
a
a
a
.
a
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
3.- Transformación maligna de endometriosis.
Las mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario,
particularmente de células claras o carcinoma endometrioide, estimándose que un 2.5% de las
mujeres con endometriosis desarrollarán una neoplasia ovárica. Estas mujeres suponen un grupo de
vigilancia, pero siendo muy poco específicos los signos clínicos o analíticos para descubrir
precozmente estas neoplasias de ovario ya que no es infrecuente encontrar pacientes con
endometriosis que tienen marcadores tumorales elevados como Ca 125 (particularmente en las
EPP). Recientemente, se han desarrollado marcadores tumorales como el HE4 (human epididymal
secretory protein E4) que podrían ayudar a resolver este problema ya que se eleva en las mujeres
con neoplasia ovárica asociada a endometriosis pero no en las pacientes con endometriosis
benigna30.
Desde el punto de vista de la Resonancia Magnética se establece la sospecha siguiendo básicamente
tres signos: un aumento de tamaño de la lesión seguida evolutivamente, un aumento de la señal en
las secuencias T2 del endometrioma y más específicamente la existencia de un nódulo sólido con
realce tras la administración de contraste.
Otra situación interesante es diferenciar un implante de EPP que infiltra el recto, de un tumor
primario colorrectal (adenocarcinoma). En muchas ocasiones la clínica de presentación puede ser
similar e incluso las imágenes morfológicas. Sin embargo la capacidad de estudios funcionales en la
Resonancia Magnética mediante secuencias de difusión contribuyen a diferenciar ambas entidades.
Estas secuencias de difusión se basan en el principio del desplazamiento de las moléculas de agua
del tejido al aplicarse pulsos de radiofrecuencia. Se podría utilizar el símil de un microondas donde
se introduce un vaso de agua observándose la ebullición por el movimiento del agua. En la RM
ocurriría algo similar pero a menor escala. El agua libre (como por ejemplo la orina de la vejiga) se
movería rápidamente mientras que en tejidos con aumento celular o formación de un mayor número
de membranas (por ejemplo un tumor) el movimiento del agua sería menor o habría una mayor
Figura 12.-cercanía derecto de endB), muestracomponentecomponenteseñal debid
restricción
un carcino
muy útil pa
- Endometriosiel recto (estrucdometriosis pé
a una lesión node fibromusculae de tracción pdo (C)y la secu
de su mov
ma de recto
ara diferenc
is pélvica profutura de alta seélvica profundadular, mal def
ar y glandular por la fibrosis uencia de difusi
vimiento. Lo
o que en un
ciar ambas e
unda afectandeñal por el gel a, pero existenfinida, hipointe(mejor visualiz(A); en la secuión con hiperin
os cambios
na EPP, con
entidades (f
ENDOMETR
do al receso ret introducido) en claves diagnóensa, con algunzado en B); la uencia T1 con sntensidad de se
de señal en
nvirtiendo la
figura 12)31.
RIOSIS. UTILID
trocervical en en ocasiones haósticas como: ena zona puntif orientación desaturación graeñal en todos l
n la EPP in
a RM en un
.
DAD DE LA RE
una mujer de 3ace difícil de den las secuenciforme hiperinteel útero que se asa se identifcaloos valores b
filtrando el
n método di
ESONANCIA M
31 años con ddiferenciar unaias potenciadatensa reflejand rectifica debid
an focos hemát (D).
l recto son d
iagnóstico n
MAGNÉTICA.
dispareunia. La a neoplasia de as en T2 (A y do el do al ticos con alta
distintos en
no invasivo
.
n
o
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
CONCLUSIÓN
La endometriosis constituye una patología importante que es responsable de muchos cuadros de
dolor pélvico crónico e infertilidad. En ocasiones los métodos de imagen o métodos no invasivos no
alcanzan claramente el diagnóstico, especialmente cuando existe una endometriosis pélvica
profunda, donde incluso la laparoscopia no puede demostrar los implantes pélvicos profundos. La
RM es un método sencillo, bien tolerado, de gran exactitud debido a su alta resolución espacial y
sobre todo a la gran caracterización tisular y exenta de radiación ionizante, que tienen especial
relevancia porque esta entidad afecta a mujeres jóvenes. Permite no sólo caracterizar morfológica y
tisularmente los implantes superficiales endometriósicos (endometriomas ováricos) sino también las
lesiones con extensión subperitoneal (EPP). Además se trata de un método que aporta una
información valiosa al ginecólogo para decidir el tipo de tratamiento en cada paciente.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
BIBLIOGRAFÍA 1.- Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993;328(24):1759–1769.
2.- Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.
3.- Engemise S, Gordon C, Konje JC. Endometriosis. BMJ 2010; 340:c2168.
4.- Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous
women. Obstet Gynecol 1995; 85:983.
5.- Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed
endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004;
160:784.
6.- Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al. Early menstrual characteristics associated with
subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:534.e1.
7.- Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies. Obstet Gynecol 1987;
69:412.
8.- Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J
Reprod Immunol 1984; 6:33.
9.- Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, et al. Women with endometriosis show a defect in
natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril
1991; 56:45.
10.- Dmowski WP, Gebel HM, Braun DP. The role of cell-mediated immunity in pathogenesis of
endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1994; 159:7.
11.- Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001;
75:1.
12.- Kennedy S. Genetics of endometriosis: a review of the positional cloning approaches. Semin
Reprod Med 2003; 21:111.
13.- Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic
distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
14.- Minaglia S, Mishell DR Jr, Ballard CA. Incisional endometriomas after Cesarean section: a
case series. J Reprod Med 2007; 52:630.
15.- Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, Chapron C. Diagnosis of endometriosis with imaging: a
review. Eur Radiol 2006; 16:285.
16.- Choudhary S, Fasih N, Papadatos D, Surabhi VR. Unusual imaging appearances of
endometriosis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192(6):1632–1644.
17.- Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. Endometriosis: radiologic-pathologic correlation.
RadioGraphics 2001; 21(1):193–216.
18.- Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, Outwater EK. Pelvic endometriosis: various
manifestations and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2000; 175(2): 353–358.
19.- Del Frate C, Girometti R, Pittino M, Del Frate G, Bazzocchi M, Zuiani C. Deep retroperitoneal
pelvic endometriosis: MR imaging appearance with laparoscopic correlation. RadioGraphics 2006;
26(6): 1705–1718.
20.- Kirkpatrick A, Reed CM, Bui-Mansfield LT, Russell MJ, Whitford W. Radiologic-pathologic
conference of Brooke Army Medical Center: endometriosis of the canal of Nuck. AJR Am J
Roentgenol 2006; 186(1):56–57.
21.- Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB, Moreau JF. Magnetic resonance
imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Reprod 1999; 14(4):1080–1086.
22.- Kinkel K, Brosens J, Brosens I. Preoperative investigations. In: Sutton C, Jones KD, Adamson
GD, eds. Modern management of endometriosis. Philadelphia, Pa: Informa Healthcare, 2005; 448-
451.
23.- Siegelman ES, Outwater EK. Tissue characterization in the female pelvis by means of MR
imaging. Radiology 1999; 212(1):5–18.
24.- Loubeyre P, Petignat P, Jacob S, Egger JF, Dubuisson JB, Wenger JM. Anatomic distribution
of posterior deeply infiltrating endometriosis on MRI after vaginal and rectal gel opacification. AJR
Am J Roentgenol 2009;192(6):1625–1631.
ENDOMETRIOSIS. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA.
25.- Le Tohic A, Chis C, Yazbeck C, Koskas M, Madelenat P, Panel P. Bladder endometriosis:
diagnosis and treatment a series of 24 patients. Gynecol Obstet Fertil 2009;37(3):216–221.
26.- Abrao MS, Dias JA Jr, Bellelis P, Podgaec S, Bautzer CR, Gromatsky C. Endometriosis of the
ureter and bladder are not associated diseases. Fertil Steril 2009; 91(5):1662–1667.
27.- Arap Neto W, Lopes RN, Cury M, Montelatto NI, Arap S. Vesical endometriosis. Urology
1984;24(3): 271–274.
28.- Pérez-Utrilla Pérez M, Aguilera Bazán A, Alonso Dorrego JM, et al. Urinary tract
endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology 2009;73 (1):47–51.
29.- Balleyguier C, Roupret M, Nguyen T, Kinkel K, Helenon O, Chapron C. Ureteral
endometriosis: the role of magnetic resonance imaging. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2004;11(4):530–536.
30.- Ogawa S, Kaku T, Amada S, et al. Ovarian endometriosis associated with ovarian carcinoma: a
clinicopathological and immunohistochemical study. Gynecol Oncol 2000; 77:298.
31.- Kataoka ML, Togashi K, Yamaoka T, et al. Posterior cul-de-sac obliteration associated with
endometriosis: MR imaging evaluation. Radiology 2005; 234(3): 815–823.