BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSU ANUTAPURA PALU

STATUS OBSTETRITanggal Pemeriksaan : 19- 05 - 2014 Ruangan : Kamar Bersalin RS AnutapuraJam : 10.30 WITAIDENTITAS

Nama: Ny. H

Nama Suami: Tn. J

Umur: 42 tahun

Umur

: 44 tahun

Alamat: silae

Alamat

: silae

Pekerjaan: IRT

Pekerjaan: Wiraswasta

Agama : Islam

Agama

: Islam

Pendidikan: SMP

Pendidikan: SMP

ANAMNESIS

P2A0

Menarche : 15 tahun

Perkawinan : I, 19 tahun, menikah pada usia 23 tahun

Keluhan Utama :

Benjolan di perut kiri bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Benjolan di perut kiri bawah muncul 5 tahun yang lalu setelah 3 bulan pasien menjalani operasi SC untuk melahirkan anak keduanya. Awalnya benjolan sebesar telur puyuh, dan semakin lama semakin membesar hingga sebesar telur ayam dan sedikit nyeri dan semenjak benjolan muncul pasien sering merasakan nyeri hebat saat haid. Siklus haid teratur 28 hari, lamanya 4 hari, dan mengganti duk 3x/hari. Namun 2 bulan yang lalu pasien mengalami haid selama 30 hari. Tidak ada nyeri saat bersenggama, tidak ada demam, tidak ada perubahan pola BAB dan BAK.

Riwayat Obstetri :

G1: , 17 tahun, aterm, SC atas indikasi panggul sempit di RS toli-toli, BBL 3000 grG2: , 5 tahun, aterm, SC atas indikasi panggul sempit di RS toli-toli, BBL 3200 gr

Riwayat KB :Pasien pernah menggunakkan KB suntik, pil KB dan implant dan sekarang pasien telah menjalani kontap sejak kelahiran anak ke 2.Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-)Riwayat pengobatan sebelumnya :

Pasien pernah berobat ke dokter ahli kandungan tahun 2012 dan di diagnosis kista, setelah menjalani pengobatan pasien tidak rutin kontrol dan beberapa bulan terakhir pasien berobat ke poli bedah karena benjolan pada perutnya semankin mengganggu

Riwayat keluarga :

Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIKKU: Baik

Kesadaran: Composmentis

Tekanan Darah: 120/60 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,9 C

BB

: 56 Kg

TB

: 150 cm Kepala Leher :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema wajah (-), cloasma gravidarum (-), perbesaran KGB (-), perbesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :Pergerakan simetris, bunyi napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-). Bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-). Abdomen :

I : bentuk rata, tampak luka bekas operasi insisi midline, DC (-), DS (-)

A : Peristaltik +, kesan normal

P : Timpani

P : teraba massa ukuran 4 x 4 cm di regio paraumbilikalis sinistra, konsistensi kenyal, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksasi, nyeri tekan(+), suhu kulit sama dengan sekitar. Hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia :

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Vulva : tidak ada kelainan

Vagina : tidak ada kelainan

Portio : tebal, lunak, nyeri goyang (-)

Uterus : Tidak teraba

Adneksa : sulit dinilai

Cavum Douglas : Normal

Pelepasan : tidak adaRectal Toucher :

TSA (+) kesan nomal, canalis analis normal, ampula rekti tidak kolaps, cavum douglas normal, tidak teraba massa.

Ekstremitas : akral hangat (-/-), Edema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap:

WBC7,0 10^3/uL (N)

HCT37,3 % (N)

PLT380 10^3/uL (N)

HGB12,4g/dL (N)GDS

: 164 (mg/dl) (N)

Ureum : 19 mg/dl (N)

Creatinin : 0, 82 mg/dl (N)

SGOT : 23 /l (N)

SGPT : 10 /l (N)Hasil USG :kesan susp. Hematoma subcutis DD/ peradangan

DIAGNOSIS Tumor paraumbilikalis sinistra susp. Endometriosis cutaneusPENATALAKSANAAN

Operatif : laparatomi eksplorasi + eksisi tumor

pre-operatif :

- Informed consent

- konsul ke bagian penyakit dalam

- konsul ke bagian anastesi

- Pasang infus => IVFD RL 20 tetes/menit

- Puasakan jam 00.00

- Pasang kateter urin

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

ANJURAN

Pemeriksaan HistopatologiFOLLOW UP

TANGGALSOAP

19-05-2014

Nyeri luka operasi

Ku : lemah

TD : 130/80 mmhg

N: 82 x/m

P: 20 x/m

S : 36,7 C

Abdomen : tampak verban di daerah midline, peristaltik (+), kesan menurun, perkusi timpani, nyeri tekan (+)

Post operasi laparatomi eksplorasi + eksisi tumor susp. Edometriosis cutaneus

Instruksi post op

IVFD RL : D5%, 1:1, 28 tpm

Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/IV

Inj. Antrain 1 amp/ 12jam/IV

Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV

Inj. Transamin 1 amp/ 8 jam/IV

Bila flatus (+) minum sedikit-sedikit

Observasi KU dan TTV

20-05-2014

Nyeri luka operasi, BAB (-), flatus (+), BAK perkateter

Ku baik

TD : 120/80 mmhg

N: 84 x/m

P: 16 x/m

S : 3,67 C

Abdomen : perut cembung, tampak luka operasi insisi midline, peristaltik (+), kesan normal, perkusi timpani, nyeri tekan (+)

Takar urin : 800 cc/24 jam Post operasi laparatomi eksplorasi + eksisi tumor susp. Edometriosis cutaneus hari 1

IVFD RL 20 tpm

Inj. Cefotaxime 1g/12 jam/IV

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/IV

Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV

Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips

Mobilisasi bertahap

Periksa darah lengkap

Aff kateter urin

21-05-2014

Nyeri luka operasi, BAB (+), BAK (+)

Ku baik

TD : 130/80 mmhg

N: 88 x/m

P: 16 x/m

S : 36,7 C

Abdomen tampak luka operasi kering, darah (-), peristaltik (+), kesan normal, perkusi timpani, nyeri tekan (+)

Hasil Darah lengkap

WBC 12,2 10^3/uL

HCT 30,3 %

PLT 320 10^3/uL

HGB 12 g/dLPost operasi laparatomi eksplorasi + eksisi tumor susp. Edometriosis cutaneus hari 2

IVFD RL 20 tpm

Inj. Cefotaxime 1g/12 jam/IV

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/IV (KP)

Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips

Mobilisasi bertahap

Ganti verban

22-05-2014

Nyeri luka operasi berkurang

Ku baik

TD : 120/80 mmhg

N: 88 x/m

P: 16 x/m

S : 36,6 C

Abdomen tampak luka operasi kering, darah (-), peristaltik (+), kesan normal, perkusi timpani, hepar dan lien tidak teraba.Post operasi laparatomi eksplorasi + eksisi tumor susp. Edometriosis cutaneus hari 3

AFF infus

Cefadroxil 500 mg 2x1

Metronidazol 500 mg 3x1

Asam mefenamat 500 mg 3x1

Ganti verban

Boleh pulang

Hasil pemeriksaan Histopatologi : Endometriosis cutaneus Ciri khas : terdapat kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium , dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin, di sekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal di sekitarnya (jaringan endometriosis)