Endokrinologie und Psyche Aus der Sicht des Endokrinologen Endokrinologie und Diabetologie FMH Bern...
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Endokrinologie und Endokrinologie und PsychePsyche
Aus der Sicht des Aus der Sicht des EndokrinologenEndokrinologen
Endokrinologie und Endokrinologie und PsychePsyche
Aus der Sicht des Aus der Sicht des EndokrinologenEndokrinologen
Endokrinologie und Diabetologie FMHEndokrinologie und Diabetologie FMHBern Bern
Bruno MüllerBruno Müller
www.DerEndokrinologe.chwww.DerEndokrinologe.chwww.DerEndokrinologe.chwww.DerEndokrinologe.ch
Website Bruno MüllerWebsite Bruno Müller
‚kränkeln‘ die Hormone, weil es uns schlecht geht?
Oder: geht es uns schlecht, weil die Hormone ‚kränkeln‘?
„Nun sag, wie hast du’s mit der Religion?“
Die berühmte Gretchenfrage!
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
Higher CentersHigher CentersNeural activity
(neurotransmitters)Neural activity
(neurotransmitters)
HypothalamusHypothalamus
ThyroidThyroid
AdrenalAdrenal
TestisTestis
OvaryOvaryGonadsGonads
PituitaryPituitaryposteriorposterioranterioranterior
Trophic HormonesTrophic Hormones
LHFSHLHFSHACTHACTH
TSHTSHGHGH
IGF-IIGF-I
PeripheralHormonesPeripheralHormones
Releasing FactorsReleasing Factors
SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGYSUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY
LiverLiver
Fat
BoneBone
CartilageCartilage
MuscleMuscle
- +
Higher CentersHigher CentersNeural activity
(neurotransmitters)Neural activity
(neurotransmitters)
HypothalamusHypothalamus
ThyroidThyroidPituitaryPituitary
posteriorposterioranterioranteriorTrophic HormonesTrophic Hormones
LHFSHLHFSHACTHACTH
TSHTSH
Releasing FactorsReleasing Factors
SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGYSUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY
T4 80%
T3 20% aktives Hormon
Konversion
zu T3 peripher
Control of androgen secretion
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
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(physischer) Stress / Depressionen (physischer) Stress / Depressionen und endokrines System, und endokrines System,
ZusammenfassungZusammenfassung
• (physischer) Stress führt zu(physischer) Stress führt zu• Arousal der CRF-HPA-AchseArousal der CRF-HPA-Achse• vermehrter Cortisol-Produktionvermehrter Cortisol-Produktion• sekundärem Abfall von Testosteronsekundärem Abfall von Testosteron• und Wachstumshormonund Wachstumshormon• Verminderter Produktion (d. Verminderter Produktion (d.
Konversion) von aktivem Konversion) von aktivem Schilddrüsen-Hormon T3Schilddrüsen-Hormon T3
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
Version 4 27 July 06
Optimale Wahl eines Antipsychotikums unter Abwägung der beiden wichtigsten Parameter
« Wirksamkeit und Verträglichkeit »
Wirksamkeit -> Nutzen Verträglichkeit -> Risiken
Optimale Wahl
Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil
Falkai et al., WFSBP Guidelines, 2005
Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil
Falkai et al., WFSBP Guidelines, 2005
Schizophrenie: LangzeitbehandlungCATIE: Nebenwirkungen
NeuroleptikaSGA: Monitoring
WFSBP, 2005
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)
• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System
• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie
• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /
• Zusamenfassung Zusamenfassung
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Gewichtszunahme / Diabetes /Gewichtszunahme / Diabetes /
• Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie
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Hintergrund « natürliche Todesursachen » und nicht Suizid sind der Hauptgrund für die
erhöhte Mortalität von Pat. mit Schizophrenie oder bipolaren Störungen 1
bereits vor Entdeckung der Neuroleptika waren Verbindungen zwischen Schizophrenie und Diabetes beschrieben worden 2
man schätzt die Prävalenz von Diabetes m. bei schizophrenen Pat. als 3-4 mal und bipolaren Pat. als 2-4 mal höher verglichen mit der Normalbevölkerung 3
retrospektive Daten bei behandlungsnaiven Patienten deuten auf eine pathologische Glukosetoleranz bereits vor Antipsychotikatherapie hin 4
⇒ Schizophrenie als möglicher unabhängiger Risikofaktor für Diabetes 3
1 Brown et al., Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychoiatry, 2000, 177, 212-2172 Maudsley, H,The Pathology of Mind (3rd edn), 1879, London: Macmillan3 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67-714 Thakore J.H., Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 76-79
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Mögliche Ursachen
Genetik: Schizophrene haben signifikant häufiger eine positive Familienanamnese für Diabetes m. 1
Stress: metabolische Störungen als Folge eines chronisch erhöten Kortisolspiegels 2
Medikation: Hyperprolaktinämie kann zu Insulinresistenz führen, Einflüsse durch Gewichtszunahme (Datenlage jedoch uneinheitlich) 3
Lebensführung: Essverhalten (Fett↑, Ballaststoffe↓), Bewegung↓,Rauchen, Armut, instabile Lebensbedingungen, niedrigerer Ausbildungsgrad 1
1 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67-712 Dinan T.G., Stress and the genesis of diabetes mellitus in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 72-753 Bushe et al, Association between atypical antipsychotic agents and type 2 diabetes: review of prospective clinical data. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 87-93
Version 4 27 July 06
Die Prävalenz des Typ-2-Diabetes kann:
bei Patienten mit Schizophrenie mindestens 2 - 4 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung17,18,19
bei Patienten mit bipolaren Störungen mindestens 2 - 3 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung17,19,20
17. Keskiner A et al. Psychosomatics 1973; 14: 176-181,18. Mukherjee S et al. Compr Psychiatry 1996; 37: 68-73
19. Ryan MC, Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive patients with schizophrenia. Am J Psy 2003, 160, 284-28920. Cassidy F et al. Am J Psy 1999; 156: 1417-1420
Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und
bipolaren Störungen
Version 4 27 July 06
Schizophrenie (und möglicherweise auch bipolare Störungen) kann als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes angesehen werden.21
21. Dinan TG, British J Psy 2004, 184 (suppl 47):s53-s54
Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und
bipolaren Störungen
Version 4 27 July 06
Viele Patienten mit Schizophrenie :
ernähren sich weniger gesund (allgemein zu viel Fett und zu wenig Ballaststoffe)
machen weniger Sport
rauchen mehr
leben in ärmeren und instabileren Verhältnissen
haben einen niedrigeren und einen niedriger als erwarteten Bildungsabschluss
… als die Allgemeinbevölkerung!22
22. Bushe C, Holt R, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia, British J Psy 2004, 184 (suppl47):s67-s71
Lebensgewohnheiten bei psychiatrischen
Patienten
Version 4 27 July 06
Nicht mit Arzneimitteln therapierte Patienten (Drug free patients) mit Schizophrenie haben:
einen höheren BMI als die Allgemeinbevölkerung20
chronisch erhöhte Cortisol-Spiegel (die Psychose induziert Stress) resultierend in 3.4 x mehr intra-abdominellem Fett im Vergleich zu gesunden Probanden.23
Intra-abdominelles Fett
23. Thakore JH et al., Brit J Psy 2004; 184 (suppl 47): s76-s79
Übergewicht und intra-abdominales Fett
Version 4 27 July 06
0
5000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
Körperfett gesamt Subkutanes Fett Intra-abdominelles Fett
Fet
t2 (m
m)
Schizophrenie (n = 15)
Kontrollgruppe (n = 15)
*
*P < 0,005
24. Thakore JH et al., Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26:137-141.
Abdominelle CT Ergebnisse bei nicht mit Arzneimitteln therapierten Patienten (Drug free patients)
Schizophrenie und abdominales Fett
Version 4 27 July 06
25. Kinon BJ et al., J Clin Psychopharmacol 2005; 25(3):255-258
26. Hennen et al., J Clin Psy 2004; 65:1679-1687
Bei Patienten mit Schizophrenie24 oder bipolaren Störungen25, die mit Olanzapin therapiert wurden, ist eine frühe Gewichtzunahme ein Prädiktor für eine langfristige Gewichtzunahme.
Früherkennung bei Patienten mit erhöhtem Risiko
Zyprexa® Dosierung =
5-20 mg/Tag
Version 4 27 July 06
Durchschnittliche Gewichtszunahme
10. Alvares E et al., J Clin Psychopharmacol, 2006; 26:238-249
Gew
icht
szun
ahm
e (K
g)
Baseline Woche 4 Woche 8 Woche 12 Woche 16 Woche 20 Woche 24 Woche 32 Woche 48
Olanzapin Risperidon
x = signifikanter Unterschied
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Gewichtszunahme / Diabetes /Gewichtszunahme / Diabetes /
• Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie
Anatomie
Dopamin
PIFProlactin inhibiting factor
Anatomie
TRH
Physiologie
• Peptidhormon (198AS)• Homologie mit GH• Neg. Regulation
durch Dopamin• Anstieg während des
Schlafes, Peaks • PRL-Rezeptoren sind
weit verteilt (Funktion??)• Mamma = physiolog. 1° Zielorgan
(Differenzierung, Laktation)
Indikationen für Diagnostik
• Zyklusstörungen / Amenorrhoe bei der Frau
• Galaktorrhoe• Gynäkomastie• Libido- und Potenzverlust
(männlicher Hypogonadismus)• Raumforderung im Sellabereich
Prolaktin-Erhöhung
Physiologisch• Schwangerschaf
t• Stimulation• Stress
Prolaktin: Stress (max. 40ng/mL)
Prolaktin-Erhöhung
Physiologisch• Schwangerschaf
t• Stimulation• Stress
Pathologisch• Adenom• ‚Hypertrophie‘
– Hypothalam. bzw. hypophysäre Erkr.
– Medikamentös– Hypothyreose– ...
• Clearance reduziert
• Idiopathisch
Labor• ‚Big‘ Prolaktin• Makroprolaktin
Prolaktin-Erhöhung
Pathologisch
– Medikamentös– ...
Medikamentös induzierte Hyperprolaktinämie
• Neuroleptika• SSRI• Metoclopramid• H2-Blocker• Methyldopa,
Reserpin• Verapamil• Östrogene
Tubero-infundibuläres dopaminerges System
Sel. Dopamin-Rezeptoren D2
Serotonin-Rezeptoren5-HT2, u.a. Hypothalamus
Conclusion
• Ist NL-assoziierte Hyperprolaktinämie HP in der psych. Praxis ein relevantes Problem?
• Antwort: Ja. Rund 23% aller in einem Zeitraum von 16 Monaten in einer grossen Psych. Kinik hospitaliserten Patienten weisen zu irgendeinem Zeitpunkt der Hosp. Eine relevante (definiert als > 40 ng/mL) HP auf
Inhalte – key pointsInhalte – key points
• Zusamenfassend: Vorgehen bei Zusamenfassend: Vorgehen bei Neuroleptika und Diabetes Neuroleptika und Diabetes
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Schlussfolgerung
Therapie der behandelbaren metabolischen Faktoren:
Monitoring metabolischer Parameter rechtzeitige Therapie⇒
Veränderung der Lebensführung!Ref.:Gough et al, Diabetes and its prevention: pragmatic solutions for people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 106-111
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Guidelines (mod. nach Gough et Peveler)
Pat. ohne Diabetes, Therapiebeginn/Switch:
Wahl des AP aufgrund der Wirksamkeit
« Lifestyle- »beratung
Basisuntersuchungen: Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, HbA1c
wenn pathologisch Überweisung zum Allgemeinarzt
Ein Wechsel des Antipsychotikums ist meist nicht notwendig !
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Guidelines (mod. nach Gough et Peveler)
Pat. ohne Diabetes, Erhaltungstherapie:
« Lifestyle- »beratung
Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, HbA1c/Jahr
Monitoring von typischen Hyperglykämiesymptomen
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Guidelines (Gough et Peveler)
Pat. mit Diabetes:
Optimierung der Schizophrenietherapie
Antidiabetische Therapie durch Diabetologen oder Allgemeinmediziner
NeuroleptikaSGA: Monitoring
WFSBP, 2005
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