Endodontisk akuttbehandling

Dag Ørstavik2011 08 25

2

Akutte smertesituasjoner

• Dentinsmerter• Akutt pulpitt• Kronisk pulpitt med eksaserbasjon

• Akutt apikal periodontitt

• Kronisk AP med eksaserbasjon

• Marg perio, perikoronitt, annet

• Smertens styrke og karakter

• Lokal hevelse• Blødning• Diffus hevelse• Systemiske effekter:

FeberSykdomsfølelse

3

Akuttbehandling

• Smertekontroll– NSAID

• Ibuprofen• Paracetamol

– Kodein

• Infeksjonskontroll– Fenoxymetyl-penicillin

660x4/5x5 (erytrom)– Metronidazol– (Tetracyclin)

• Temporære tiltak– Midl fylling– Pulpotomi, eugenol

– Pulpektomi, Ca(OH)2

• Permanent akuttbehandling– (rotfylling)– Nekrose/

infeksjonsbehandling

4

Prosedyre initialt• Om nødvendig bringe situasjonen til ro: premedisinering, men mobiliser

egenkontroll• Vi tror endo, så søk tann eller område

• Røntgen av området, evt motstående kjeve• Pulpasensibilitet om mulig• Systematisk perkusjon og palpasjon

• Anamnese (kan her godt tas etter undersøkelsen: klinisk us gir pas en følelse av å bli tatt hånd om)

• Diagnose – sikker eller tentativ. Hvis tentativ, vurder om en eventuell behandling har verdi for pasienten uansett

• Forklar eventuelle usikkerheter, men vær positiv på ditt primære diagnosevalg

5

Diagnostikk av endodontiske sykdommer

Særtrekk ved tannenKliniske tester

PulpasensibilitetPerkusjonPalpasjon

PulpadiagnoserPeriapikale diagnoser

6

Differensial-diagnoser

Dentinsmerter

Vertikal fraktur

Marginal periodontitt

Retinert visdomstann

Herpes zoster

Sinusitt

Neuropati

7

Kliniske testerPulpa

PulpavitalitetPulpasensitivitet

Periodontale vevPerkusjon, biteprøvePalpasjon

8

Pulpadiagnoser

K04 Frisk pulpaK04.0 Pulpitt K04.00 Initial (hyperemi), reversibel

K04.01 Akutt; smertefull symptomatisk; irreversibelK04.02 Varig (pulpaabscess)K04.03 Kronisk; sympt el asympt; ir/reversibelK04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp)K04.1 Pulpanekrose Innbefatter sterile og infiserte nekroserK04.2 Pulpadegenerasjon Omfatter dentikler, lokale og diffuse forkalkningerK04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpaK04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentinOmfatter ikke pulpadegenerasjoner

9

Vital, friskVital, inflammert:

reversibel/irreversibelakutt/kroniskasymptomatisk/sympt.

Vital, infisertNekrotisk, sterilNekrotisk, infisert

Rotfylt

Diagnoser og tester

EPT & kuldeEPT & varme (?)

kort varighetlangvarig, sterk,anamnese

Klinisk, anamneseRtg-lesjon, anamneseRtg-lesjon, anamnese,

luktRøntgen->søk flere

kanaler

10

Vital, inflammert: reversibel-irreversibel

Bjørndal, L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment. Endodontic Topics 2002

Trinnvis ekskavering kan gi håp om pulpaoverlevelse, men ikke hvis det er akutte smerter:Trinnvis ekskavering eller pulpateksjon er ikke akuttbehandling

Table 4.    Primary outcome analysis of the pulp capping trial at 1 yr of follow-up

Randomized (n = analyzed teeth)

Direct pulp capping (n = 22)

Partial pulpotomy (n = 29)

Difference between proportions (95% CI)

P-value

1.*Primary outcome assessment was no pulp vitality at follow-up as a result of pulpectomy.2.CI, confidence interval.

Success

 Pulp vitality without apical radiolucency n (%)

7 (31.8) 10 (34.5) −2.7 (−26.6; 22.7) 0.923

Failures

 No pulp vitality and apical radiolucency n (%)

1 (4.5) 2 (6.9) −2.4 (−17.9; 15.5) 0.810

 Unbearable pain*n (%) 14 (63.6) 15 (51.7) 11.9 (−14.8; 35.9) 0.573

 No haemostasis*n (%) 0 (0) 2 (6.9) −6.9 (−22.0; 8.8) 0.597

Table 4.    Primary outcome analysis of the pulp capping trial at 1 yr of follow-up (Bjørndal et al. 2010)

Konklusjon: Karieseksponerte pulpae skal ALLTID ekstirpereseller akuttbehandles med pulpaamputasjon!

12

Dx: Akutt pulpitt, vital rotpulpa

Anestesi

Kofferdam

Trepanering

Desinfeksjon

Stort rosenbor/rund diamant til kanalåpningen

Blødningskontroll (Ca(OH)2)

Sårvask med eugenol

ZnO-eugenol-sement på såret

Solid, tett toppfylling

Alltid ekstirpasjon og innlegg hvis tid!!

Pulpotomi som akuttbehandling

13

Analgesi ved akuttbehandling

• Førstevalg: Ordinær teknikk, stor dose

• Ved problemer, flere karpyler

• ”The Wand” intraossøs

• PDL injeksjon

• Intrapulpal injeksjon

• Infeksjons- og smertekontroll før anestesi og teknisk behandling

14

Vital, infisert Sections of pulp tissue exposed through caries

lesion. a. The pulp tissue (P) is severely inflamed. A micro-abscess is located at (A). Htx-Eosin. b. Section adjacent to section a. Brown and Brenn

stain. No bacteria can be identified in the pulp tissue (P). The surface of the pulp tissue, shows dense localization of bacteria (B). Spångberg & Haapasalo, Endodontic Topics2002

15

• K04.4 Akutt apikal periodontitt med utspring i pulpa

• K04.5 Kronisk apikal periodontitt med utspring i pulpa

– K04.50 Apikalt eller periapikalt granulom– K04.51Lateral/interradikulær periododontitt

• K04.6 Periapikal abscess med fistel

• K04.7 Periapikal abscess uten fistel

• K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) – K04.80 Apikal- og lateral-cyste– K04.81 Residualcyste– K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral)– K04.89 Radikulærcyste, uspesifisert

Periapikale diagnoser

16

Akutt apikal periodontitt: Få eller ingen røntgentegn, ekstrem perkusjonsømhet. Kan ha hevelse også.

17

961029 961114 961114 981215

18

Exacerberende CAP

‘Phoenix abscess’

19

Dx: Akutt apikal periodontitt, nekrotisk og infisert pulpa

Anestesi

Kofferdam

Trepanering

Desinfeksjon

Etablere kanalåpningen(e)

Skape rom for Ca(OH)2 i kanalene

Solid, tett toppfylling

Insisjon, drenasje

Antibiotika ved allmennsymptomer

Akuttbehandling ved apikal periodontitt

20

Infeksjon:Den diagnostiske utfordringen er

å lokalisere graden og utbredelsen av en eventuell

pulpainfeksjon

21

Dentinbeskyttelse Pulpaoverkapning Partiell pulpotomi Pulpotomi Pulpektomi Desinfeksjon

Smertekontroll Systemisk

medikasjon Insisjon, drenasje

22

The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and

acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study

K. A. Menhinick1, J. L. Gutmann2, J. D. Regan3, S. E. Taylor4 & P. H. Buschang5

•  Aim To compare ibuprofen, to an ibuprofen/acetaminophen combination in managing postoperative pain following root canal treatment. It is hypothesized that the drug combination will provide more postoperative pain relief than the placebo or ibuprofen alone.

• Methodology Patients presenting at the Texas A&M Baylor College of Dentistry's graduate endodontic clinic, experiencing moderate to severe pain, were considered potential candidates. Fifty-seven patients were included based on established criteria. Following administration of local anaesthesia, a pulpectomy was performed. The patients were administered a single dose of either: (i) placebo; (ii) 600 mg ibuprofen; or (iii) 600 mg ibuprofen and 1000 mg of acetaminophen. Patients recorded pain intensity following treatment on a visual analogue scale and a baseline four-point category pain scale as well as pain relief every hour for the first 4 h then every 2 h thereafter for a total of 8 h. A general linear model (GLM) analysis was used to analyse the outcome.

• Results Based upon the GLM analysis, there was a significant difference between the ibuprofen and the combination drug group, and between placebo and combination drug groups. There was no significant difference between the placebo and the ibuprofen.

• Conclusion The results demonstrate that the combination of ibuprofen with acetaminophen may be more effective than ibuprofen alone for the management of postoperative endodontic pain.

23

Standard akuttregime• 400 mg ibuprofen• 500 mg paracetamol• Dobbel dose ved start

• Inntil 4x i døgnet – men vurdér pasienten!

• Heller mer enn mindre – og unngå kodein – ref. neuropati

24

T=0 T=+6m

25

Relaterte diagnoser

RotfrakturApikal rotresorpsjon:

traumatisk eller infeksiøsCervical rotresorpsjon

26

27

28

Vertikal fraktur

29

1999 11 16

2001 03 27

2000 02 15

2001 05 29

30

970401 970408 970415

980811 990419 990518991123

31

Giant cell granuloma

1999 08 27

2001 05 18 pain & infection

1999 11 02 2003 03 13

32

Neuropatisk smerte

• ”Pulpitt-start” med rotfylling, senere multiple inngrep

• Allodyni - Pain from stimuli which are not normally painful. The pain may occur in other areas than in the area stimulated. Allodynia means other pain.

• Interaksjon med det autonome nervesystem: rennende nese, øyne, hevelse

33

Neuropatiens 4 elementer

• Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen søvnproblemer

• ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk (kulde) allodyni; hud-paresetsi

• Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger)

• Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

34

35

Additional CanalsWhere are those missed canals?

Second M-F canal in upper molars: 75 to 92.4% of all upper first molars have 2 mesial canals.

Second canal in lower anteriors:

30% centrals and 45% lower laterals have 2 canals.

Second canal in lower first premolars: 27% lower first premolars have 2 canals.

Second canal in distal root of lower molars: 29% lower first molars have 2 canals in the distal root.

36

Day 1: ENT admission: parenteral penV + Metronidazole

Day 2: Oral surgeon consult: drainage, pus evident

Day 3: 40 Centigrade

Day 4: 38 C, Tienam 0,5 g x 4, extensive surgery

Day 5: Radiography: mediastenitis

Day 6: Explorative laparotomy: duodenal ulcer

Day 15: Spontaneous rupture abdomen

Day 16: Multiple organ failure – sepsis

Day 22: Mors Adielsson et al. Tandläkartidningen 2000; 92:32-40

Dental diagnosis:’periapical destruction tooth no. 17’

37

38

Hva kan vi lære av denne kasuistikken?I ettertid er det lett å si at diagnosen kunne vært stilt raskere, men et slikt tilfelle er så sjeldent og ekstraordinært at ingen kan kritiseres. Man skal imidlertid huske på at dentoalveolære infeksjoner kan være alvorlige og potensielt livstruende. Enkelte ganger må klinikeren være ekstra på vakt. Pasienter med diabetes mellitus er disponert for alvorlige infeksjoner og må følges nøye. En bør være liberal med å gi antibiotika til disse pasientene. Penicillin, eller klindamycin som har bedre penetrasjon i vev og abscesser, er adekvat ved de fleste infeksjoner i kjeve og ansikt. En kan eventuelt supplere med metronidazol. Vi setter også spørsmålstegn ved å tette en tann med massiv pussevakuering, selv om vi vet at dette forfektes av endodontister. Noen tenner bør ekstraheres i tidlig fase, uansett bør ikke pusset stenges inne.Også på egen avdeling har vi lært av denne sykehistorien. Når infeksjon og abscesser ikke blir bedre med tradisjonell behandling og det kliniske bildet er uvanlig, bør man tenke på nekrotiserende fascitt.

39

En kanal som er etterlatt åpen på dette grunnlaget, bør også så snart som mulig (etter timer/dag) reinstrumenteres, desinfiseres og lukkes.Frykten for å slippe aggressive mikrober inn gjennom åpne rotkanaler må veie minst like tungt som engstelsen for å hindre dem i å slippe ut. Skulle en nekrotiserende fasciitt utvikle seg etter at kanalene har stått åpne til munnhulen, er det en nærliggende konklusjon at det skyldtes behandlingen som ble gitt. Etter min mening illustrerer det aktuelle kasus behovet for infeksjonsprofylakse i endodontien. Det ivaretas best ved at man holder fast ved de etablerte prosedyrer, inklusive tett toppfylling, i praktisk talt alle kasus.

40

Eksamensspørsmål

• Hvilke er neuropatiens 4 klassiske elementer?• Sensorveiledning:• Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen

søvnproblemer• ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk

(kulde) allodyni; hud-paresetsi• Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger)• Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

41

EksamensspørsmålSkisser prinsipper og praksis for øyeblikkelig hjelp ved akutt pulpitt.Sensorveiledning:Smertekontroll

Tabl Ibux 400 mg 20 stk no XX2 tabletter 3x daglig i 3 dager

Tabl Paracet Enpac 50 stk no L2 tabletter 3x daglig i 3 dager

Infeksjonskontroll Tabl Apocillin 660 mg 30 stk no XXX. 1 tablett 5 ganger daglig i 6 dager mot infeksjon.

Inntas utenom måltider.Erytromycin (alternativt)Metronidazol (supplerende evt)(Tetracyclin)

Temporære tiltakEugenol-pulpotomi: kronepulpa fjernes under anestesi og kofferdam, kaviteten desinfiseres med klorhexidin og eugenol; bomullspellet med eugenol mot kanalåpningene og IRM over.Alternativt full utrensning og Ca(OH)2

Permanent akuttbehandling(rotfylling bør ikke ferdigstilles i første seanse ved akutt pulpitt)