ENDODONTIA Projeto PCR
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SIMONE SOARES MARQUES PAIVA
EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO
UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO
MEDICAÇÃO INTRACANAL
2006
Vice-reitoria De Pós-graduação E PesquisaAv. Paulo De Frontin, 628 / 5º Andar - Rio Comprido
20261-243 - Rio De Janeiro, RJTels.: (0xx21) 2503-7289 Ramal 242
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SIMONE SOARES MARQUES PAIVA
EFICÁCIA ANTIBACTERIANA IN VIVO DE UM PROTOCOLO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO UTILIZANDO CLOREXIDINA A 0,12% COMO
IRRIGANTE E ASSOCIADA AO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL
Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá,
visando à obtenção do grau
de Mestre em Odontologia
(Endodontia).
ORIENTADOR:
Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior.
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2006
iii
P149 Paiva, Simone Soares Marques.
Eficácia antibacteriana in vivo de um protocolo de tratamento endodôntico utilizando clorexidina a 0,12% como irrigante e associada ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal / Simone Soares Marques Paiva. - Rio de Janeiro, 2006.
159 f. : xii. Bibliografia: p. 119 –152. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2006.
1. Endodontia. 2. Tratamento. 3. Preparo químico-
mecânico. I. Título. CDD 617.6342
iv
Ao meu marido, Alessandro Gonçalves Paiva,
companheiro e amante que sempre desejei. Agradeço
pelo incentivo, pelo apoio e pela compreensão.
v
AGRADECIMENTOS
⇒ A Deus, pois sem Ele nada é possível.
⇒ Aos meus pais Casimiro da Silva Marques e Nelice Lea Soares
Marques, que me ensinaram os valores da vida e fizeram de tudo para
que pudesse estar aqui.
⇒ À minha irmã, Patrícia Soares Marques, quem eu amo muito e sei que
posso contar em todos os momentos de minha vida.
⇒ Ao meu orientador José Freitas Siqueira Junior, que conseguiu
despertar em mim o desejo de conhecer cada vez mais o universo da
microbiologia e foi verdadeiramente um orientador, estando presente em
todos os momentos desta dissertação.
⇒ À professora Isabela das Neves Rôças Siqueira, a qual admiro por ser
uma mulher dedicada, um exemplo de estudo e amor à Endodontia.
⇒ Aos meus amigos de turma do mestrado (Anelise, Karen, Jansen,
Tatiana e Túlio), pelo excelente convívio, pela crescente amizade e pelo
carinho que jamais nos irá separar. Vou sentir saudades.
vi
⇒ Ao técnico de laboratório Fernando Antônio da Cunha Magalhães pela
alegria e paciência em ensinar o cultivo das minhas novas amigas
bactérias.
⇒ Aos professores do mestrado Antônio José Ribeiro de Castro, Ernani da
Costa Abad, Fábio Râmoa, Hélio Pereira Lopes, Júlio César Machado
de Oliveira, Wantuil Rodrigues Araújo Filho e Maria Isabel Souza de
Castro, pelos ensinamentos, dedicação, paciência e apoio,
imprescindíveis nesta jornada.
⇒ Aos meus amigos da Força Aérea Brasileira que, com certeza, fizeram
este trabalho junto comigo, ajudando-me na busca de pacientes e na
impressão desta dissertação.
⇒ As auxiliares da clínica B da Universidade Estácio de Sá, Débora e
Regina, pela presteza e excelente ajuda durante o atendimento dos
pacientes desta pesquisa.
⇒ À professora de Português Ana Cláudia Pereira de Araújo e a
Professora Isabela R. N. Siqueira pela revisão textual.
vii
“O valor das coisas não está no
tempo em que elas duram, mas na
intensidade com que acontecem. Por
isso existem momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e pessoas
incomparáveis”.
Fernando Pessoa
viii
ÍNDICE RESUMO....................................................................................................…....ix.
ABSTRACT..................................................................................................…...x.
LISTA DE FIGURAS...................................................................................……xi.
LISTA DE TABELAS....................................................................................….xii.
INTRODUÇÃO..........................................................................................…....01.
PROPOSIÇÃO.............................................................................................….69.
MATERIAIS E MÈTODOS.........................................................................…...70.
RESULTADOS..........................................................................................……78.
DISCUSSÃO............................................................................................…….83.
CONCLUSÃO......................................................................................………118.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................…...119.
ANEXOS..................................................................................................……153.
Anexo 1. Ficha Clínica (PCR).................................................................…….154.
Anexo 2. Ficha de Inscrição...................................................................…….156.
Anexo 3. Questionário Médico................................................................…….157.
Anexo 4. Comitê de Ética......................................................................……..159.
ix
RESUMO O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia de um protocolo utilizando o
digluconato de clorexidina a 0,12% na forma líquida como irrigante e na forma
em gel associado ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal na
redução da população bacteriana dos canais radiculares. Treze dentes
unirradiculares associados com necrose pulpar e lesão perirradicular com
coroas intactas foram instrumentados com a técnica de instrumentação dos
Movimentos Contínuos de Rotação Alternada, irrigados com clorexidina a
0,12% e medicados com uma pasta de clorexidina e hidróxido de cálcio durante
uma semana. Foram realizadas três coletas bacterianas, a primeira antes do
tratamento, a segunda após o preparo químico-mecânico e a terceira após a
medicação intracanal. O material coletado foi cultivado em ambiente de
anaerobiose e, após 14 dias, procedeu-se a contagem de unidades formadoras
de colônias e a identificação bacteriana pelo seqüenciamento do gene do 16S
rRNA. Bactérias foram encontradas em todas as amostras iniciais. Após o
preparo químico-mecânico, 46,2% das amostras apresentaram culturas
negativas. Após a medicação intracanal, o número de culturas negativas atingiu
92,3% dos casos. As espécies mais prevalentes após o preparo químico-
mecânico foram de bactérias Gram-positivas, assim como na única amostra
com cultura positiva após a medicação intracanal. A clorexidina a 0,12% na
forma líquida ou em gel associada ao hidróxido de cálcio foi eficaz na redução
da população bacteriana no interior dos canais radiculares, podendo ser
utilizada como irrigante e medicação intracanal, respectivamente.
Palavras-chave: Clorexidina; Infecção Endodôntica; Tratamento Endodôntico.
x
ABSTRACT The purpose of this study was to analyze the efficacy of a protocol using 0.12%
chlorhexidine digluconate in the liquid form as an irrigant and in the gel form
combined with calcium hydroxide as an intracanal medication in reducing the
bacterial population in infected root canals. Thirteen single-rooted teeth with
pulp necrosis and periradicular lesions had their canals prepared by the
Alternated Rotation Motions technique using 0.12% chlorhexidine as an irrigant
and then medicated with a calcium hydroxide/chlorhexidine paste for one week.
Three samples were taken during treatment – before and after
chemomechanical preparation and after intracanal medication. Samples were
incubated in anaerobiosis and the colony forming units were counted after 14
days. Bacterial identification was also performed by 16S rRNA gene sequencing
analysis. Bacteria were present in all initial samples. After chemomechanical
preparation, 46.2% of the cases showed negative cultures. After intracanal
medication, the number of negative cultures reached 92.3% of the cases.
Gram-positive species were the most prevalent bacteria found in both post-
instrumentation and post-medication samples. This protocol using 0.12%
chlorhexidine in both irrigation and intracanal medication associated with
calcium hydroxide was highly effective in reducing the bacterial population in
infected canals. These findings give support to the use of this substance during
the endodontic treatment of teeth with periradicular lesions.
Key words: Chlorhexidine; Endodontic Infection; Endodontic Treatment.
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original
não-diluída....................................................................................................74.
Figura 2 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original
diluída 10-3. Mesmo caso da figura 1. ..........................................................74.
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Relação das amostras com as respectivas contagens de UFCs...80.
Tabela 2 – Bactérias identificadas em diferentes etapas do tratamento pelo
seqüenciamento do gene do 16S rRNA……...................................................82.
1
INTRODUÇÃO
O verdadeiro objetivo da terapia endodôntica consiste em prevenir a
infecção do canal radicular em casos de polpa viva com inflamação irreversível
e de controlar a infecção em um quadro de polpa necrótica, evitando assim a
presença ou até mesmo, uma vez já instalada, a progressão de uma lesão
perirradicular, visando ao reparo ou à manutenção da saúde das estruturas
perirradiculares e ao restabelecimento da função dentária normal (SIQUEIRA,
2002; BASRANI et al., 2004; SIQUEIRA et al., 2004b; NAIR et al., 2005;
SIQUEIRA, 2005).
A correlação entre as doenças da polpa e dos tecidos periradiculares e a
presença de microrganismos tem sido estudada desde o final do século XIX,
quando MILLER, em 1894, sugeriu que microrganismos eram os causadores
das lesões perirradiculares. KAKEHASHI et al. (1965) confirmaram esta teoria
com um estudo em ratos convencionais e germ-free, na qual expuseram as
polpas dentais desses animais ao meio bucal. Pela análise histológica dos
tecidos pulpares e perirradiculares observaram que, nos ratos convencionais, a
polpa dental evoluiu para necrose associada com destruição óssea
perirradicular; nos animais germ-free, a polpa apresentou reparo pela formação
de dentina.
Até meados de 1970, acreditava-se que bactérias anaeróbias
facultativas eram as espécies dominantes nas infecções endodônticas e que o
tecido pulpar necrosado, embora estéril, fosse capaz de perpetuar uma lesão
perirradicular. Tais conceitos começaram a mudar com o estudo de
SUNDQVIST em 1976. Nesse estudo foram observadas as condições
2
bacteriológicas de dentes unirradiculares com polpas necrosadas e coroas
intactas sem cáries ou restauração, cuja perda da vitalidade pulpar foi resultado
de injúria traumática. Bactérias foram encontradas apenas em casos de dentes
com lesões perirradiculares associadas, contradizendo o mito que o tecido
necrosado estéril poderia ser um irritante tecidual sem a presença de
microrganismos. Anaeróbios estritos correspondiam a 94,3% dos isolados
tornando-os as bactérias com maior predomínio dentro do canal.
MÖLLER et al. (1981) demonstraram que somente polpas desvitalizadas
que foram infectadas, induziam lesões perirradiculares, enquanto polpas
desvitalizadas e não infectadas se mostravam ausentes de patologia nos
tecidos perriradiculares. Atualmente, várias espécies já foram detectadas da
cavidade oral humana através das técnicas de cultura e de métodos
moleculares, destas, aproximadamente, 350 são espécies cultiváveis e mais de
300 ainda não são cultiváveis (PASTER et al., 2001).
Este conceito de predomínio de anaeróbios permanece até os dias
atuais (SJÖRGREN et al., 1997; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; SOUZA et al.,
2005). Em um estudo de identificação de microrganismos cultiváveis de
infecções primárias, CHU et al. (2005) pesquisaram 43 canais não expostos à
cavidade oral, destes dentes foram reconhecidas 185 bactérias: 68,5%
compostos de bactérias anaeróbias estritas e 31,5% de anaeróbias facultativas.
Uma vez que o tecido pulpar sofra uma agressão bacteriana, a polpa
mais próxima desta agressão tornar-se-á inflamada e sem condições para
defesa, a polpa necrosará. O tecido pulpar necrosado servirá de substrato para
o estabelecimento, proliferação e permanência de microrganismos. Uma vez
3
protegidos das defesas do organismo, microrganismos e seus produtos serão
os verdadeiros causadores das etapas da patogênese (agressão – inflamação
– necrose – invasão) das lesões perirradiculares de origem endodôntica
(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Este domínio de bactérias anaeróbias estritas parece ser diretamente
proporcional ao tempo da infecção (SIQUEIRA et al., 2004a). FABRICIUS et al.
(1982) verificaram que a relativa proporção de células bacterianas anaeróbias
aumenta com o tempo e que bactérias facultativas decrescem quando os
canais são infectados por 90 dias ou mais. Após 90 ou 180 dias de infecção,
85% a 98% das células bacterianas na região apical do sistema de canais são
anaeróbias.
A utilização de métodos de culturas tem propiciado a verificação e o
conhecimento dos microrganismos presentes na infecção endodôntica,
estabelecendo uma relação de causa-efeito entre a presença dos mesmos e o
aparecimento de lesões perirradiculares (MILLER, 1894; KAKEHASHI et al.,
1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al., 1981; SUNDQVIST et al., 1998;
CHU et al., 2005; 2006). Métodos acurados para o cultivo bacteriano devem
permitir uma identificação apurada dos microrganismos isolados de canais
infectados para estudar suas características e potencial patogênico. Além
disso, devem revelar combinações bacteriológicas que possivelmente
desempenham um papel-chave no progresso da doença, bem como bactérias
que sejam resistentes à terapia convencional ou estarem implicadas em
tratamento endodônticos fracassados (SUNDQVIST, 1994).
4
Os estudos nos quais foram empregadas as técnicas de cultura para
avaliar microrganismos associados com as doenças infecciosas de origem
endodôntica têm mostrado as espécies do gênero Fusobacterium, Prevotella,
Prorphyromonas, Streptococcus, Campylobacter, Selenomonas, Eubacterium,
Peptostreptococcus, Actinomyces e Propionibacterium como os mais
freqüentes em infecções primárias (SUNDQVIST, 1976; BYSTRÖM &
SUNDQVIST, 1983; SUNDQVIST, 1994; SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA et
al., 2000c; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002d;
KVIST et al., 2004; SIQUEIRA et. al., 2004b; CHU et al., 2005).
LANA et al. (2001) relataram que os gêneros mais constantes nas
amostras iniciais foram Prevotella, Fusobacterium, Lactobacillus,
Streptococcus, Clostridium e Peptostreptococcus. KVIST et al. (2004)
encontraram Prevotella, Streptococcus e Peptostreptococcus como os gêneros
predominantes no início do tratamento. CHU et al. (2005), em um estudo de
identificação pelo método de cultura em dentes expostos ou não à cavidade
oral, encontraram os gêneros mais freqüentes nas infecções primárias:
Prevotella, Peptostreptococcus, Actinomyces, e Campylobacter. Em relação à
espécie Fusobacterium nucleatum e Propionibacterium acnes foram
significativamente mais comuns em dentes com canais não expostos a
cavidade oral.
Tais métodos identificam as características fenotípicas das bactérias.
Comportamentos fenotípicos são resultados de testes, como: do método de
Gram, morfologia das colônias bacterianas, atividades metabólicas e
enzimáticas com troca e necessidade de nutrientes entre as espécies para o
5
estabelecimento e crescimento. Eles podem ser alterados de acordo com as
condições do ambiente, como períodos de estresse ou evolução da espécie
(PETTI et al., 2005). As características fenotípicas convergentes ocorrem com
bactérias de diferentes espécies, as quais são geneticamente diferentes, mas
apresentam os mesmos aspectos em cultura. Em contrapartida, as que
apresentam características divergentes podem ser da mesma espécie, sendo
geneticamente similares, porém com comportamentos diferentes em cultura
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
A maioria dos microrganismos prevalentes no terço apical é composta
de espécies bacterianas anaeróbias estritas e de crescimento lento
(necessitam de um período de incubação de sete a quatorze dias). Os métodos
de cultura apresentam limitações no que tange ao crescimento de espécies
fastidiosas: a não detecção de microrganismos ainda não cultiváveis; a
presença ou a ausência de determinada espécie ou de produtos metabólicos
produzidas por alguns microrganismos, no meio de cultura, as quais podem
inibir ou beneficiar o crescimento de outras espécies e a possibilidade de falhas
na avaliação frente a microrganismos que apresentem comportamento
fenotípico divergente ou convergente (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA et
al., 2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c).
Um outro aspecto quando se utiliza o método de cultura é que são necessárias
acima de mil células de uma determinada espécie viável para que a mesma
possa ser detectada, cultivada e identificada (RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2003c).
6
A necessidade de se tornar mais rápida e mais acurada a identificação
de determinados microrganismos teve a possibilidade de ser suprida com um
método de identificação através de características genotípicas. Tal método
reduziu a possibilidade de erros, permitiu a definição taxonômica e o
relacionamento entre as espécies. Envolve a amplificação do gene do 16S
rRNA, seguida de clonagem e seqüenciamento (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a;
2005b). Laboratórios clínicos do mundo inteiro têm utilizado métodos
moleculares para classificação filogenética e identificação bacteriana,
principalmente de bactérias incomuns ou com propriedades fenotípicas não
usuais. (KIRASTISIN et al., 2003; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,
2005).
DRANCOURT et al. (2004) identificaram, através do 16S rDNA, espécies
de microrganismos associadas a humanos que não puderam ser identificadas
por critérios convencionais. Num total de 16 espécies foram obtidas, pela
primeira vez, em humanos dentro de um perfil de 27 espécies bacterianas
associadas com doenças humanas.
Na Endodontia, com o advento dos métodos moleculares foi possível
detectar microrganismos ou espécies bacterianas até então não cultiváveis ou
de difícil cultivo, contribuindo para o conhecimento da microbiota associada a
todos os tipos de infecções endodônticas sejam primárias, secundárias ou
persistentes. (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA et al.,
2001b; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b; RÔÇAS et al., 2004;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA et al., 2004c).
7
SIQUEIRA & RÔÇAS (2004a) através de um tipo específico de método
molecular (Nested PCR), verificaram em infecções endodônticas sintomáticas e
assintomáticas, um microrganismo que nunca tinha sido detectado em canais
radiculares infectados por métodos de cultura. Centipeda periodontii é um
microrganismo associado com diferentes formas de doença periodontal e que
ainda não tinha sido associada com as infecções endodônticas.
Vários são os métodos moleculares utilizados atualmente, cada um com
um objetivo principal, seja identificar microrganismos quantitativamente ou
qualitativamente, entre eles: a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR),
Nested-PCR (nPCR), Multiplex PCR, Real-Time PCR, Checkerboard para
hibridização DNA-DNA, Broad-range PCR (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Os métodos moleculares permitem identificar microrganismos
diretamente da amostra clínica sem que os cultive, assim como não são
necessários testes bioquímicos para identificá-los, como são realizados em
métodos de cultura (SIQUEIRA et al., 2000c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b).
Métodos moleculares identificam não só os microrganismos cultiváveis, mas
também espécies ou cepas que ainda não foram cultivadas ou tiveram suas
características fenotípicas previamente estabelecidas (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2005a). São utilizadas células viáveis ou não, uma vez que se baseia em
características genotípicas (BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004), evitando
assim, erros de comportamento fenotípicos divergentes ou convergentes.
Métodos moleculares são mais rápidos (permite o conhecimento dos
microrganismos da amostra em algumas horas), mais acurados (detecta o
8
microrganismo esperado), apresentam maior sensibilidade do que as técnicas
de cultura. (RÔÇAS et al., 2001; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c; 2003d; RÔÇAS et al., 2004;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004a; 2004b; 2004c; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a). Por
fim, métodos moleculares apresentam grande valia nos tratamentos de
antibioticoterapia, principalmente porque oferecem rápido diagnóstico,
importantíssimo em casos de doenças com risco de morte (KIRASTISIN et al.,
2003; DRANCOURT et al., 2004; CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al.,
2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Vários estudos (SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et al., 2001; SIQUEIRA
et al., 2001a; 2001b; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2003a; 2003c; 2003d; BAUMGARTNER et al., 2004; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004a; 2004c; SIQUEIRA et al., 2004a; SOUZA et al., 2005) têm
detectado espécies bacterianas de difícil cultivo presentes nas infecções
endodônticas primárias, em alta prevalência, tais como: Treponema denticola,
Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Dialister
pneumosintes, Prevotella tannerae, Filifactor alocis e Tanerella forsythia, esta
última nunca antes identificada pelos métodos de cultura (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2003a; 2003b). Assim como alguns filotipos, ou seja, espécies que
ainda não foram cultivadas e apenas são reconhecidas pelo seu genoma
(MUNSON et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2004c).
JUNG et al. (2000), em um estudo sobre prováveis patógenos da
infecção do canal radicular, detectaram que as mais freqüentes espécies
encontradas foram: 68,4% Fusobacterium ssp., 44,7% Peptostreptococcus
9
micros, 26,3% P. gingivalis. Observaram que uma ou mais espécies
denominadas bacilos produtores de pigmento negro (BPPN) estavam
presentes em 42,1% das amostras. T. forsythia (anteriormente denominada de
Bacteroides forsythus) e Treponema spp. estavam presentes em 8 e 6 dentes,
respectivamente.
SIQUEIRA et al. (2004a), por meio de uma investigação molecular,
selecionaram patógenos endodônticos do terço apical de canais radiculares
infectados. Os resultados demonstraram que Pseudoramibacter alactolyticus
ocorreu em 10 casos (44%); T. denticola e F. nucleatum em 6 (26%); P.
endodontalis em 4 (17%); F. alocis em 2 (9%); D. pneumosintes em 1 caso
(4%).
Em outro estudo, SOUZA et al. (2005) encontraram em 12 dentes com
necrose pulpar e lesão perirradicular, através do Checkerboard para
hibridização DNA-DNA, Fusobacterium nucleatum ss vincentii em 100% das
amostras antes da terapia. Os mais predominantes microrganismos incluíam
espécies dos gêneros Actinomyces, Capnocytophaga, Fusobacterium,
Streptococcus e BPPN. Gemella morbilorum e P. micros não foram detectados
em nenhuma amostra. Após a terapia que incluía instrumentação com
hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% e medicação com pasta de hidróxido de
cálcio, os resultados mostraram significativa redução na prevalência da maioria
das espécies examinadas, com exceção das espécies Actinobacillos
actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, e Eubacterium nodatum, os
quais aumentaram em freqüência após o tratamento.
10
MILLER (1894) foi o pioneiro em detectar espiroquetas em alta
prevalência em infecções endodônticas, todavia somente em estudos recentes
que estas espécies foram identificadas (SIQUEIRA et al., 2001a;
BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004c).
TROPE et al. (1992) encontraram uma pequena porcentagem de
treponemas (10%) em abscesso endodôntico, quando utilizaram microscopia
de campo escuro, enquanto SIQUEIRA et al. (2001a) foram os primeiros a
detectar, pelo método PCR, T. denticola presente em altas concentrações em
casos de abscessos perirradiculares agudos. A explicação para tal fato advém
de que muitas espécies de espiroquetas são fastidiosas, de difícil ou impossível
cultivo (BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d). Todas as
espiroquetas isoladas de dentro do canal são do gênero treponema, sendo
nove espécies: T. denticola, Treponema vincentii, Treponema pectinovorum,
Treponema socranskii, Treponema maltophilum, Treponema medium,
Treponema amylovorum, Treponema lecithinolyticum, e Treponema parvum
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003d; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c).
BAUMGARTNER et al. (2003) identificaram, pelo método PCR,
espiroquetas em 51 de 84 (60.7%) amostras de abscesso perirradicular agudo
e 20 de 54 (37.0%) casos de infecção endodôntica assintomática. T. socranskii
foi o mais prevalente (44.9%), seguido do T. maltophilum (29.7%), T. denticola
(28.9%), T. pectinovorum (13.7%) e T. vincentii (5.1%). Observaram uma
associação significativa entre as espécies T. maltophilum e T. socranskii, assim
como, T. maltophilum e T. denticola.
11
Em outro estudo, através do método molecular Nested PCR, SIQUEIRA
& RÔÇAS (2003d) observaram a alta prevalência de espiroquetas em infecção
endodôntica primária. Sugeriam que o T. socranskii pode ser um patógeno
envolvido na causa das lesões perirradiculares, uma vez que, em geral,
detectaram 35% de espiroquetas nas amostras apresentadas (21 de 60
amostras). T. socranskii foi detectado em 11 de 28 casos assintomáticos
(39.3%), 05 de 12 casos associados com peridontite apical aguda (41,7%) e 05
de 20 casos diagnosticados como abscesso perirradicular agudo.
Posteriormente, os mesmos autores (SIQUEIRA & RÔÇAS 2004c) detectaram
a presença do gênero Treponema em 89% dos casos analisados, cujas
espécies em maior prevalência foram T. denticola e T. socranskii
Associações entre BPPN e as infecções endodônticas foram propostas
por BAUMGARTNER et al. (1999) que utilizaram PCR para BPPN em 40
dentes com necrose pulpar e lesão perirradicular. Das amostras, 55%(22)
foram positivas para BPPN: 11 de 22 (50%) identificadas como Prevotella
nigrescens; 8 de 22 (36%) de Prevotella intermedia; 2 de 22 (9%) de P.
gingivalis e 1 de 22 (5%) de Porphyromonas melaninogenica. BAE et al. (1997)
investigaram a ocorrência de P. intermedia e P. nigrescens das 56 cepas de
BPPN, 41 foram identificadas como P. nigrescens e 15 como P. intermedia.
SIQUEIRA et al. (2001b) encontraram, através de método molecular PCR, a
ocorrência de BPPN em 59.3% dos 54 dentes examinados com infecções
endodônticas. Em geral verificaram-se P. endodontalis em 42.6%, P gingivalis
em 27.8%, P. nigrescens em 7.4%, P. intermedia em 5.6%.
12
A espécie T. forsythia é uma bactéria de crescimento lento e fastidioso
sendo difícil ser detectada em cultura, freqüentemente requer 7 a 14 dias para
desenvolver colônias. Por isso, pode ser subestimada nas investigações das
infecções endodônticas que utilizam métodos de cultura. Métodos moleculares
permitiram a detecção deste microrganismo nas infecções radiculares.
SIQUEIRA & RÔÇAS (2003a) detectaram T. forsythia em 59.1% em casos
assintomáticos, 40% em periodontite apical aguda e 50% em abscessos
perirradiculares. Esta bactéria esteve presente, no geral, em 52% das 50
amostras estudadas. SIQUEIRA et al. (2000c) também investigaram a
presença e os níveis de 42 espécies de bactérias em 28 amostras de canais
radiculares. Para tanto, utilizaram o método Checkerboard para hibridização
DNA-DNA e obtiveram como resultado T. forsythia como a espécie mais
prevalente, já que esteve presente em 39.3% dos casos analisados.
GONÇALVES & MOUTON (1999) detectaram a presença desta mesma
espécie ao utilizar 04 métodos diferentes de investigação. Concluíram que esta
espécie bacteriana pode ser parte da microbiota endodôntica.
O canal radicular fechado parece ser um meio seletivo, cuja composição
da microbiota pode ser influenciada por múltiplos fatores. O proporcional
decréscimo de bactérias facultativas e o concomitante aumento de anaeróbios
estritos com o tempo estão relacionados ao consumo de oxigênio e ao baixo
potencial de oxidação-redução, os quais colaboram para manter o crescimento
destas últimas bactérias (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA et al., 2004a).
Interações bacterianas são importantes para determinar os fatores
ecológicos que ajudarão a selecionar qual espécie bacteriana vai ser capaz de
13
colonizar determinado espaço dentro do canal radicular. As espécies pioneiras
podem criar condições que iram selecionar seus futuros pares, e influenciar a
virulência da microbiota infectante (SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA, 1997;
RÔÇAS et al., 2001; RÔÇAS et al., 2002; FABRICIUS et al., 2006). Essas
interações podem ser positivas ou negativas. As positivas são o resultado de
diferentes espécies microbianas coexistirem em um hábitat no qual ambas não
poderiam existir sozinhas, incluindo o comensalismo ou o mutualismo.
Relações negativas podem ocorrer como o amensalismo e a competição por
nutrientes ou espaço (SUNDQVIST, 1994; JUNG et al., 2000; LANA et al.,
2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2003c).
Exemplos destas interações foram estudos por RÔÇAS et al. (2001) que
analisaram a ocorrência do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T.
denticola), muito encontrado e agressivo na doença periodontal, em infecções
endodônticas. Apesar de encontrarem pelo menos um membro deste complexo
em 66% dos casos e T. forsythia e P. gingivalis estarem juntos em nove casos
e serem altamente invasivos e virulentos, a ocorrência deste complexo não foi
associada com sintomas de doenças perirradiculares. LANA et al. (2001)
observaram fortes associações entre espécies dos gêneros Prevotella com
Clostridium, Fusobacterium com Peptostreptococcus e em menores proporções
Prevotella + Fusobacterium + Streptococcus.
SIQUEIRA & ROÇAS (2003c) avaliaram a associação entre a espécie D.
pneumosintes com outros microrganismos. Essa espécie foi sempre detectada
em infecção mista com no mínimo duas ou outras espécies específicas.
Apresentou associação positiva com T. denticola, P. endodontalis, F.
14
nucleatum, P. micros, Campylobacter rectus, P. intermedia, T. pectinovorum e
T vincentii. Observaram uma relação negativa com T. forsythia, P. gingivalis e
Actinomyces israelii.
Atualmente, com a associação dos dados obtidos com as técnicas de
cultura, juntamente com os métodos moleculares, têm-se sugerido as seguintes
espécies: T. denticola, P. alactolyticus, F. nucleatum, P. endodontalis, P.
gingivalis, D. pneumosintes, P. tannerae, F. alocis, T. forsythia,
Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp., como as
principais responsáveis pela infecção primária do sistema de canais radiculares
(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).
O tratamento endodôntico pode alterar o ecossitema de dento do canal
de diferentes maneiras. O primeiro efeito pode ser a troca de relativa
anaerobiose com a abertura do canal, alterando o potencial de oxi-redução. O
segundo está relacionado à ação dos agentes antimicrobianos durante o
preparo químico-mecânico e da medicação intracanal, os quais são capazes de
romperem as inter-relações nutricionais entre as espécies e provocarem
carência de nutrientes para uma certa espécie, em decorrência da eliminação
da espécie fornecedora do determinado nutriente (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1983; SIREN et al., 1997; LANA et al., 2001; CHU et al., 2005).
Bactérias anaeróbias estritas Gram-negativas são mais facilmente
erradicadas durante os procedimentos químico-mecânicos da terapia
endodônica. Tais espécies bacterianas apresentam em sua membrana uma
endotoxina, denominada lipopolissacarídeo (LPS), uma das responsáveis por
evocar uma resposta inflamatória no hospedeiro, e estar relacionada com a dor
15
espontânea e com a sensibilidade à percussão de dentes com lesões
perirradiculares, mesmo após a morte da célula bacteriana (ZEHNDER, 2006).
O LPS apresenta uma porção denominada lipídio A, que é hidrolizada por
substâncias alcalinizantes como o hidróxido de cálcio (BUCK et al., 2001a;
NELSON-FILHO et al., 2002).
Bactérias Gram-positivas, principalmente as facultativas, podem ser
mais resistentes aos efeitos do preparo químico-mecânico e, em especial, ao
hidróxido de cálcio (BYSTRÖM et al., 1985; SJOGREN et al., 1991; SIQUEIRA
& UZEDA 1996; GOMES et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b;
CHÁVEZ DE PAZ, 2004a; KVIST et al., 2004). A maioria delas são habitantes
normais da cavidade oral e podem ser patógenos oportunistas envolvidos com
as infecções endodônticas (SIQUEIRA et al., 2002d). CHÁVEZ DE PAZ
(2004a) relataram que bactérias Gram-positivas apresentam a capacidade de
se adaptar rapidamente quando expostas a condições extremas e que a
robusta estrutura da parede celular destas bactérias serve de proteção contra
os agentes antimicrobianos.
Alguns gêneros, tais como: Actinomyces, Streptococcus, Lactobacillus e
a espécie Enterococcus faecalis podem estar presentes em infecções
primárias. No entanto, são bastante prevalentes após o tratamento ou nas
infecções persistente. A espécie E. faecalis é considerada a mais prevalente
em fracasso do tratamento endodôntico (SJÖGREN et al., 1997; SUNDQVIST
et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; ZERELLA et al., 2005). Tais
bactérias podem ter sobrevivido aos procedimentos de desinfecção intracanal
16
ou sido invasores secundários, as quais tenham penetrado no interior do
sistema de canais radiculares durante ou após a terapia endodôntica.
SIQUEIRA et al. (2002d) avaliaram a prevalência de espécies de
Actinomyces, Streptococcus e E. faecalis em infecções primárias. Por meio do
método molecular Checkerboard para hibridização DNA-DNA, detectaram
22.6% de espécies do gênero Streptococcus, 9,4% de Actinomyces e 7,5% de
E. faecalis em 53 amostras de dentes infectados. Nas amostras de casos
assintomáticos (26), a prevalência foi de 11,5% da espécie de Streptococcus
intermedius; 11,5% E. faecalis e 7,7% de Streptococcus anginosus. RÔÇAS et
al. (2004) relacionaram E. faecalis com diferentes formas de doenças
perirradiculares. Utilizaram Nested PCR e encontraram maior associação desta
bactéria com casos assintomáticos e principalmente com lesões refratárias ao
tratamento.
PETERS et al. (2002) em um estudo de cultura, encontraram as
bactérias: P. intermedia, P. micros, Actinomyces odontolyticos, como as mais
presentes no inicio do tratamento. Estas bactérias permaneceram após o
tratamento como as mais predominantes, incluindo o gênero Capnocytophaga.
Assim como CHU et al. (2006) relataram que Streptococcus, Actinomyces e
Neiseria eram os gêneros mais resistentes ao tratamento.
CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003) encontraram bactérias Gram-positivas
como maioria após o preparo químico-mecânico, cujos gêneros mais
prevalentes foram Lactobacillus, Streptococcus, Enterococcus e
Propionibacterium. Os mesmos autores em outro estudo (CHÁVEZ DE PAZ et
al., 2004b) relataram uma grande associação positiva entre Lactobacillus spp. e
17
cocos Gram-positivos. Também encontraram os mesmos gêneros do estudo
anterior como os mais predominantes, incluindo Olsenella spp., Bifobacterium
spp., Actinomyces spp e Eubacterium spp. como os mais resistentes após o
preparo químico-mecânico. Posteriormente, CHÁVEZ DE PAZ et al. (2005)
confirmaram esta associação. Observaram que os grupos mais freqüentemente
isolados com espécies do gênero Streptococcus, após os procedimentos
químico-mecânicos, eram Enterococcus spp, Lactobacillus paracasei e
Olsenella uli. Gram-negativos e fungos eram menos freqüentes. LANA et al.
(2001) também relataram a presença de L. paracasei e S. anginosus, além de
Candida guilliermondii como as mais resistentes à medicação com hidróxido de
cálcio por uma semana.
O ecossistema microbiológico das infecções radiculares pode incluir,
além das bactérias e espiroquetas, os fungos. Estes são considerados
habitantes normais da cavidade oral, porém podem produzir doenças quando
fatores locais ou sistêmicos predispõem o indivíduo à infecção
(BAUMGARTNER et al., 2000). Fungos constituem uma pequena parte da
microbiota oral, sua presença tem sido reportada através de estudos utilizando
os métodos de cultura, métodos moleculares e microscopia eletrônica
(SIQUEIRA et al., 2002b). Tais microrganismos, de acordo com SUNDQVIST
(1994) não são membros comuns associados com infecções endodônticas
primárias, já que são mais freqüentes em infecções secundárias ou
persistentes relacionadas com o fracasso do tratamento endodôntico
(BAUMGARTNER et al., 2000; LANA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2002b;
SIQUEIRA & SEN, 2004). Entre as espécies de fungos mais comumente
18
encontradas dentro dos canais radiculares, destaca-se a espécie Candida
albicans (BAUMGARTNER et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2002b; SIQUEIRA &
SEN, 2004). Esta espécie de fungo é detectada dentro do sistema de canais
radiculares e apresenta a capacidade de penetrar através dos túbulos
dentinários em variada extensão, o que as torna inacessíveis aos
procedimentos e aos efeitos letais do preparo químico-mecânico. Além disso,
C. albicans pode ser resistente a alguns medicamentos intracanais, tal como o
hidróxido de cálcio. Por isso é necessário aumentar o potencial da medicação
associando o hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenolcanforado (PMCC)
ou com a clorexidina (SIQUEIRA, 2001b; FERGUSON et al., 2002; SIQUEIRA
& SEN, 2004; VALERA et al., 2001).
Vale ressaltar que a sobreobturação, reações de corpo estranho e
cristais de colesterol são fatores não microbianos, físicos ou químicos capazes
de induzir uma resposta inflamatória nos tecidos perirradiculares, porém são
transitórios, cabendo a perpetuação do quadro inflamatório aos fatores
microbianos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001a; RÔÇAS et al., 2002;
SIQUEIRA & BARNETT, 2004; SIQUEIRA, 2005).
Aliada ao fato que as desordens pulpares e perirradiculares são doenças
inflamatórias de etiologia polimicrobiana, encontra-se a anatomia interna dos
canais radiculares. É composta por um emaranhado sistema de canais laterais,
acessórios, colaterais, presença de deltas apicais, istmos, ramificações e
túbulos dentinários. Esta complexa anatomia dificulta a ação das soluções
antimicrobianas e a eliminação satisfatória da infecção intra-radicular (BAKER
et al., 1975; McCOMB & SMITH, 1975; NAIR et al., 2005).
19
O terço apical é a região do canal radicular no qual se encontra a maior
incidência de ramificações e de variações anatômicas (NAIR et al., 2005). DE
DEUS (1975) estudou a freqüência, a localização e a direção dos canais
laterais, acessórios e secundários no conduto radicular. Comprovou que essas
ramificações estavam presentes em todo o corpo radicular, porém a maior
freqüência se localizava no terço apical da raiz. O delta apical foi considerado a
variação anatômica mais comum.
A maioria dos microrganismos presentes na luz do canal principal
encontra-se em suspensão (área mais volumosa do sistema de canais), mas
pode estar aderida às paredes dos canais, formando agregados bacterianos ou
colonizando qualquer área da anatomia dos canais radiculares (SIQUEIRA et
al., 1996; SIQUEIRA, 2001b; 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). Em um estudo do
padrão de colonização bacteriana, SIQUEIRA et al. (2002a) observaram que os
cocos eram a forma bacteriana mais comum dentro dos canais radiculares.
Eles formavam densos agregados bacterianos nas paredes radiculares e
penetravam em diferentes profundidades nos túbulos dentinários.
A presença de biofilmes bacterianos próximos ao forame apical,
principalmente em áreas reabsorvidas de dentes com lesões perirradiculares,
pode levar à persistência das bactérias (SIQUEIRA & LOPES, 2001;
LEONARDO et al., 2002). Se estes microrganismos conseguirem evadir as
defesas do hospedeiro e se estabelecerem dentro de lesões perirradiculares
uma lesão extra-radicular pode se estabelecer (TRONSTAD et al., 1987).
A invasão bacteriana dentro dos túbulos ocorre por meio de divisão
celular, uma vez que, em polpas necrosadas, o conteúdo dos túbulos não
20
oferece mais resistência para o crescimento e para a proliferação bacteriana
(SIQUEIRA, 2005). O tecido pulpar necrótico permite um favorável ambiente
para a proliferação de microrganismos devido à presença de nutrientes ou de
resíduos orgânicos, os quais atuam como substrato ou meio de cultura
(LEONARDO et al., 2002). Além da presença do tecido necrosado, a
multiplicação microbiana é facilitada pelo tamanho dos microrganismos, o qual
é bem menor do que o diâmetro do túbulo (MÖLLER et al., 1981; NAGOAKA et
al., 1995; SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA et al., 2004b).
PEREZ et al. (1993) estudaram, in vitro, a penetração de bactérias nos
túbulos dentinários. Os resultados mostraram que a espécie Streptococcus
sanguinis penetrou profundamente dentro dos túbulos, cerca de 792 µm. Os
gêneros encontrados com maior freqüência dentro dos túbulos dentinários são
Actinomyces, Peptostreptococcus, Veilonella, Eubacterium, Fusobacterium,
Propionibacterium, Prevotella, Porphyromonas e Streptococcus (SIQUEIRA,
2002; SIQUEIRA et al., 2004b). A invasão de túbulos dentinários pode proteger
células bacterianas dos efeitos dos procedimentos de desinfecção intracanal
(SIQUEIRA & SEN, 2004).
A dentina infectada constitui um grave problema durante o tratamento
endodôntico e necessita ser desinfectada durante a terapia. Uma boa
obturação pode englobar alguns microrganismos remanescentes de uma
dentina infectada, porém nem sempre produz um selamento completo do
sistema de canais radiculares. As falhas da obturação podem permitir a
percolação de fluidos dos tecidos perirradiculares e produzir substratos para as
bactérias remanescentes, as quais serão responsáveis pela perpetuação da
21
lesão perirradicular (SIQUEIRA et al., 1996; SJÖGREN et al., 1997). Por estas
razões, o uso de agentes antimicrobianos durante a terapia se torna
impreterível (BERGENHOLTZ & SPANGBERG 2004).
Diante da confirmação que microrganismos e seus produtos exercem um
papel decisivo na patogênese e na perpetuação das lesões perirradiculares
(MILLER, 1894; KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MÖLLER et al.,
1981; TRONSTAD et al., 1987; SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA & UZEDA,
1996; NAIR et al., 2005), o tratamento endodôntico deve ser considerado como
uma manobra clínica de extrema importância, pautado em procedimentos
criteriosos e baseado em evidências científicas, os quais são capazes de
eliminar efetivamente microrganismos do sistema de canais radiculares, antes
da obturação dos mesmos (SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA, 2001b).
Durante o tratamento endodôntico de dentes despolpados com lesão
perirradicular, o principal objetivo do preparo químico-mecânico é promover a
limpeza, a desinfecção e a modelagem do sistema de canais radiculares
(LOPES et al., 2004). O preparo químico-mecânico compreende o emprego
simultâneo de instrumentos endodônticos, a utilização de substâncias químicas
como soluções irrigadoras e a aplicação de uma medicação intracanal
(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; BYSTRÖM et al., 1985; NAIR et al., 2005;
SIQUEIRA, 2005). A não observância de uma dessas etapas da terapia leva à
persistência de microrganismos no interior do canal radicular e estes serão os
principais responsáveis pelo fracasso da terapia endodôntica (SJÖGREN et al.,
1997; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & LOPES, 2001; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004a; NAIR et al., 2005).
22
STEWART (1955) afirmou que a fase mais importante do tratamento
endodôntico é o preparo químico-mecânico, já que durante o mesmo realiza-se
o alargamento do canal, reduz o número de microrganismos e removem-se
detritos orgânicos. Além disso, o aumento do diâmetro interno do canal permite
que a irrigação seja realizada com um maior volume de solução irrigadora e
melhora a difusão dos medicamentos. Outrossim, facilita na adaptação e na
condensação do material obturador.
A ação mecânica realizada pela instrumentação e, pelo fluxo e refluxo da
solução irrigadora, apresenta uma função de destaque na eliminação da
infecção instalada no sistema de canais radiculares, pois reduz
significativamente o número de microrganismos no interior do canal principal.
Além de ser considerado um passo essencial na desinfecção do canal e elevar
o grau de sucesso da terapia endodôntica. Todavia, a desinfecção e a
eliminação total de microrganismos, somente com a ação mecânica dos
instrumentos, não é observada (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; ORSTAVIK
et al., 1991; SIQUEIRA et al., 1997; DALTON et al., 1998).
BAKER et al. (1975) demonstraram que o volume de irrigante é mais
importante do que o tipo, recomendando uma solução biologicamente
compatível. Concluíram também que, quando nenhum irrigante é usado
durante a instrumentação do canal radicular, aproximadamente 70% mais
debris permanecem nas paredes do canal quando comparado com canais
irrigados.
Em uma série de estudos BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981; 1983)
inicialmente demonstraram que a instrumentação do sistema de canais
23
radiculares com a ação mecânica dos instrumentos promove uma redução
bacteriana. A adição de uma substância de irrigação com propriedades
antibacterianas, como o NaOCl 0,5% ou 5%, promove a desinfecção em 40 a
60 % dos dentes tratados (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; 1985). A
subseqüente aplicação do hidróxido de cálcio como medicação intracanal
permite uma porcentagem de 90 a 100% de canais livres de bactérias
(BYSTRÖM et al., 1985).
DALTON et al. (1998) analisaram a eficiência da instrumentação na
redução bacteriana ao empregar duas técnicas diferentes: sistemas rotatórios
Profile taper 0.04 e limas manuais de aço inoxidável. Preconizaram como
irrigante a solução salina que não apresenta efeitos adicionais químicos ao
preparo. Concluíram que não houve diferenças estatísticas entre as técnicas:
ambas foram capazes de reduzir a população bacteriana de dentro do sistema
de canais radiculares.
SIQUEIRA et al. (1999) encontraram, em um estudo in vitro, uma
redução da população bacteriana superior a 90% somente com a ação
mecânica dos instrumentos. Utilizaram solução salina como irrigante ao
comparar três técnicas de instrumentação diferentes: duas rotatórias e uma
manual.
A limpeza do canal radicular depende não só da ação mecânica de limas
e alargadores, mas também da ação químico-mecânica das soluções
irrigadoras (SIQUEIRA, 1997; SIQUEIRA et al., 2000b). SHUPING et al. (2000)
observaram que a redução bacteriana foi significativamente melhor quando um
irrigante (NaOCl a 1,25%) com propriedades químicas foi utilizado comparado
24
com a solução salina estéril. Após a instrumentação com o NaOCl, a redução
foi de 61,9% de canais livres de bactérias, aumentando para 92,5% após uma
semana com hidróxido de cálcio como medicação intracanal.
A importância de se usarem irrigantes com atividade antimicrobiana
também foi comprovada por SIQUEIRA et al. (2002c) que testaram duas
técnicas de instrumentação com distintos métodos de irrigação do sistema de
canais radiculares. Revelaram não haver diferenças entre as técnicas, porém
todas foram significativamente superiores a instrumentação com irrigação
utilizando solução salina, um irrigante sem propriedades antibacterianas.
CARD et al. (2002) obtiveram uma redução bacteriana de 81,5% na
primeira instrumentação com limas Profile taper 0.04 e NaOCl a 1% como
irrigante passando para 89% na segunda instrumentação utilizando Lightspeed,
alargando o terço apical de molares até uma lima 60. E 100% de redução
bacteriana no preparo químico mecânico de unirradiculares e birradiculares,
logo na primeira instrumentação com o sistema Profile taper 0.04.
No estudo de McGURKIN-SNITH et al. (2005) os autores utilizaram a
técnica rotatória Profile GT para instrumentação dos canais radiculares com
NaOCl a 5,25% como solução irrigante. Verificaram que a maior redução da
população bacteriana era observada com o preparo químico-mecânico, de
93,55% de canais que continham bactérias no inicio do tratamento passaram
para 52,72% após o preparo químico-mecânico. Após a medicação com
hidróxido de cálcio, 86% dos canais apresentavam culturas negativas.
VIANNA et al. (2006) avaliaram a redução bacteriana de dentes com
necrose pulpar, comparando dois irrigantes endodônticos: NaOCl a 2,5% e o
25
gel de clorexidina a 2%. O NaOCl promoveu uma redução de 99,63%; a
clorexidina de 96,60%, com um método molecular quantitativo Real-time PCR.
Com a técnica de cultura, também realizada no mesmo estudo, 75% dos casos
irrigados com NaOCl e 50% com a clorexidina apresentavam-se livres de
bactérias, após o preparo químico-mecânico.
A mais difícil área de limpeza e manutenção da forma do canal é a
região apical. Instrumentos de aço inoxidável tendem a retificar canais curvos,
resultando em iatrogênias, como: zips, degraus, transporte do forame e
perfurações durante o preparo. O advento da liga de níquel-titânio (NiTi)
permitiu mudanças no design dos instrumentos endodônticos,
conseqüentemente um melhor desempenho destes durante a limpeza e a
modelagem do canal radicular. Menos possibilidades de erros durante a
instrumentação por manterem a forma original do canal e possibilitarem um
alargamento maior da porção apical do canal radicular (DALTON et al., 1998;
PETTIETTE et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002; SIQUEIRA
et al., 2002c; WALTERS et al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005). Uma
substancial redução bacteriana é observada com o aumento do calibre das
limas no terço apical, permitindo o progressivo alargamento concomitante com
o aumento da desinfecção do canal (ORSTAVIK et al., 1991; DALTON et al.,
1998; SIQUEIRA et al., 1999; SHUPING et al., 2000; CARD et al., 2002;
McGURKIN-SMITH et al., 2005; SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005).
A solução irrigante deve entrar em contato com as paredes de dentina e
os debris de dentro do canal. O íntimo contato depende da tensão superficial
entre as soluções e a solidez da dentina (TASMAN et al., 2000). A tensão
26
superficial é considerada o mais importante fator que determina a
penetrabilidade e o espalhamento da solução, tanto no canal principal quanto
em áreas inacessíveis como: canais laterais, acessórios e túbulos dentinários
(NAUMOVICH, 1963). TASMAN et al. (2000) estudaram a tensão superficial e
a estabilidade de potenciais irrigantes endodônticos. Entre as soluções
testadas, o NaOCl a 2,5% e 5% e o ácido etilenodiamino tetracético dissódico
(EDTA) a 17% obtiveram valores relativamente baixos de tensão superficial:
41, 43 e 46 dinas/cm, respectivamente. Uma solução contendo clorexidina a
0,2% em sua formulação (Cetredixine) apresentou o menor valor de tensão
superficial 32 dinas/cm. Concluíram que o agente com menor tensão superficial
penetra melhor nos túbulos dentinários.
BUCK et al. (2001b) compararam a eficácia de três irrigantes quanto à
capacidade de eliminar bactérias dentro dos túbulos dentinários: clorexidina a
0,12% (Peridex), NaOCl a 0,525% e Tubilicid (EDTA a 0,2%). Não houve
correlação estatística entre a eficácia do irrigante e a posição do canal (terço
coronal, médio ou apical) e a posição do túbulo (perto do espaço pulpar, meio
do túbulo ou perto do cemento). Os resultados demonstraram que o NaOCl foi
superior ao Tubulicid e ao Peridex. Em um outro estudo, FERGUSON et al.
(2002) verificaram que as soluções irrigantes como o NaOCl, o peróxido de
hidrogênio (H2O2) e a clorexidina foram capazes de se difundir em túbulos
dentinários e de eliminar C. albicans.
Embora a principal função das substâncias irrigadoras seja eliminar os
resíduos do canal radicular, elas devem apresentar outras propriedades
químicas adicionais para auxiliar no esvaziamento e na instrumentação dos
27
canais radiculares, tais como: solvente de tecidos orgânicos, baixa toxicidade,
baixa tensão superficial, lubrificantes, efeito antibacteriano e remoção da
camada superficial (smear-layer). Além de outros fatores, como disponibilidade
no comércio, custo moderado, facilidade de armazenamento e de difícil
neutralização para manter sua eficácia dentro do canal (LEONARDO & LEAL,
1998; BUCK et al., 2001b; LOPES et al., 2004).
O hipoclorito de sódio, apresentado por WALKER em 1936, nas suas
várias concentrações, é a solução irrigadora largamente utilizada, pois
apresenta muitas das propriedades de um irrigante ideal, além de possuir ação
rápida, desodorante e clareadora (LOPES et al., 2004). O seu uso é reportado
durante a I Guerra Mundial, na qual o NaOCl a 0,5% foi utilizado na limpeza de
feridas. Desde então, a eficácia desta solução tem sido testada em diferentes
concentrações (DAKIN, 1915).
As características físico-químicas do hipoclorito de sódio são essenciais
para a explicar seu mecanismo de ação. Reações de saponificação,
neutralização de aminoácidos e cloraminação podem ocorrer na presença de
microrganismos e de tecido orgânico, ajudando no processo de desinfecção e
dissolução de tecido orgânico. A atividade antimicrobiana está relacionada com
a inativação irreversível através dos íons hidroxila e das reações de
cloraminação de enzimas essenciais para o correto funcionamento bacteriano.
O hipoclorito de sódio promove alterações biossintéticas, destruição de
fosfolipídios e formação de cloraminas que interferem no metabolismo celular e
ações de oxidação. A ação de dissolução de tecido orgânico pode ser
observada na reação de saponificação quando o hipoclorito de sódio destrói
28
lipídios e ácidos graxos, resultando em sabão e glicerol (ESTRELA et al.,
2002).
É fato que o hipoclorito de sódio tem a capacidade de dissolver matéria
orgânica, porém divergências quanto a melhor concentração para exercer esta
propriedade sem efeitos tóxicos para os tecidos perirradiculares e com a
mesma atividade antimicrobiana, continuam sendo alvo de muitas pesquisas,
uma vez que a redução da concentração resulta em significantes diminuições
dos efeitos antimicrobianos (AYHAN et al., 1999).
TREPAGNIER et al. (1977) estudaram a solução de NaOCl a 5% nos
períodos de 1, 5, 15 e 60 minutos. Verificaram que esta substância é um
potente solvente de tecido e sua ação começa imediatamente em contato com
o canal e continua pelo menos uma hora após o uso.
GORDON et al. (1981) testaram as concentrações de NaOCl a 0%, 1%,
3% e 5% em polpas bovinas vitais e necróticas durante o período entre 02 e 10
minutos. NaOCl a 0% não dissolveu a polpa vital e exerceu pequeno efeito
sobre a necrótica. As concentrações de 3% e 5% foram igualmente eficazes
em dissolver 90% da polpa em 10 minutos, sendo recomendado, em condições
clínicas, o uso de NaOCl a 3%.
BAUMGARTNER & CUENIN (1992) investigaram através do
microscópio eletrônico de varredura, superfícies instrumentadas e não
instrumentadas do terço médio de canais radiculares irrigados com diferentes
concentrações de NaOCl (5,25%, 2,5%, 1% e 0,5%). Foi observado smear-
layer em alguns túbulos expostos em áreas instrumentadas,
independentemente da concentração empregada. Em áreas não
29
instrumentadas, todas as concentrações do hipoclorito de sódio, com exceção
do NaOCl a 0,5%, foram capazes de remover remanescentes pulpares e pré-
dentina.
As propriedades de desinfecção, de dissolução de tecidos frescos,
fixados e necróticos e a remoção de debris são realçadas com a elevação da
temperatura: NaOCl a 2,6% é mais eficiente quando usado na temperatura do
corpo (37°C) do que em temperatura ambiente (22°C) (CUNNINGHAN &
JOSEPH, 1980) e a concentração de 5,25% é mais eficaz do que 2,6%,
independentemente do tipo do tecido e da temperatura da solução (ABOU-
RASS & OGLESBY, 1981).
SIQUEIRA et al. (2000b) verificaram a redução da população bacteriana
após a irrigação e instrumentação utilizando diferentes concentrações de
NaOCl (1%, 2,5% e 5,25%). Não houve diferenças significativas entre as três
concentrações testadas: todas foram capazes de reduzir, de maneira
significante, o número de bactérias. Para compensar os efeitos das baixas
concentrações, quantidades abundantes de solução irrigante devem ser
utilizadas.
A instrumentação-irrigação produz extrusão de material além do ápice
dentário, porém é necessária para se obter uma limpeza eficaz. O uso de
substâncias com efeito químico adicional também é essencial durante o
tratamento endodôntico, sendo necessária a utilização de soluções com baixa
toxicidade para os tecidos perirradiculares (VANDE VISSE & BRILLIANT,
1975).
30
O uso de agentes químicos tóxicos como irrigantes endodônticos pode
causar um retardo no restabelecimento da saúde dos tecidos perirradiculares.
A severidade da injúria depende da ação da solução empregada, de sua
concentração e da duração do contato (SIQUEIRA & BARNETT, 2004). O grau
de irritação dos tecidos perirradiculares pode ocorrer sem a associação do
aumento de dor entre as sessões do tratamento (HARRISON et al., 1978).
Embora o hipoclorito de sódio tenha excelente ação antimicrobiana e
seja um excelente solvente tecidual, em altas concentrações é tóxico aos
tecidos perirradiculares, apresenta odor e provoca corrosão dos instrumentos
(VAHDATY et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994; AYHAN et al., 1999;
ÖNÇAG et al., 2003; WEBER et al., 2003; SIQUEIRA, 2005).
TANOMARU-FILHO et al. (2002b) testaram a resposta inflamatória
provocada pelo NaOCl a 0,5% e clorexidina a 0,2% no interior da cavidade
periotoneal de 60 ratos, nos intervalos de 4h, 24h, 48h e 168 horas. Na
contagem de células inflamatórias o NaOCl, mesmo em baixas concentrações,
causou mais irritação tecidual e maior resposta inflamatória do que a
clorexidina que se mostrou biocompatível para utilização como irrigante.
O papel da irrigação-aspiração é bastante significativo, pois além da
remoção da substância química auxiliar utilizada durante o preparo químico-
mecânico, haverá a remoção do magma dentinário, de restos necróticos, de
sangue e de exsudato. Durante a instrumentação do canal radicular, a smear-
layer, principalmente o material inorgânico, é formada nas paredes do canal e
sua remoção é de extrema importância, pois a mesma pode conter bactérias e
também impedir a penetração das soluções antimicrobianas em túbulos
31
dentinários infectados. Além disso, a remoção da smear-layer permitirá uma
eficiência maior do curativo intracanal e ainda uma adesão maior do cimento
obturador nas paredes do canal (MACHADO et al., 2001).
CALAS et al. (1998) avaliaram se a remoção de smear-layer poderia
afetar a invasão e a colonização intra-radicular por cepas bacterianas com alto
poder patogênico. Diante da superfície radicular limpa, o número de células
bacterianas aderentes diminuiu. O uso do agente quelante ácido cítrico a 6%
com NaOCl a 6,25% como irrigação final removeu a smear-layer e limitou a
invasão da P. nigrescens.
O hipoclorito de sódio, apesar de ser considerado um rápido e forte
desinfetante e de atuar sobre a material orgânica, não é muito eficiente na lama
dentinária formada pós-instrumentação, dado que permite a permanência de
bactérias que sobreviveram aos procedimentos bactericidas durante a irrigação
(BAKER et al., 1975; BYSTROM & SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER &
MADER, 1987). BYSTROM & SUNDQVIST (1985) observaram que a
combinação do NaOCl a 5% com um agente quelante (EDTA a 15%) foi mais
eficiente na redução bacteriana do que o NaOCl utilizado isoladamente.
Outros irrigantes e diferentes estratégias têm sido recomendadas para
aumentar a limpeza, a capacidade antimicrobiana e diminuir a toxicidade das
soluções utilizadas como irrigantes do sistema de canais radiculares
(SIQUEIRA et al., 2002c). Combinações do hipoclorito de sódio com outras
substâncias, tais como: H2O2, ácido cítrico, detergentes aniônicos, EDTA e
clorexidina, ou a utilização destas soluções isoladamente, são alvos de
diferentes estudos. (SVEC & HARRISON, 1977; THÉ, 1979; BYSTROM &
32
SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER & MADER, 1987; YESILSOY et al.,
1995; KURUVILLA & KAMATH, 1998; SIQUEIRA et al., 1998a; SHABAHANG &
TORABINEJAD, 2003).
McCOMB & SMITH (1975) testaram vários irrigantes (NaOCl a 1% e 6%,
H2O2 a 3%, REDTA e RD-Prep) sozinhos ou em combinações. Nenhuma das
soluções testadas foram capazes de remover completamente a smear-layer e
os debris superficiais das paredes do canal radicular. O NaOCl quando usado
sozinho, foi mais eficiente do que em combinação com H2O2, REDTA ou RC-
Prep.
SVEC & HARRISON (1977) realizaram a remoção de restos pulpares e
debris dentinários com a associação do NaOCl a 5,25% e H2O2 a 3%. Esta
combinação foi mais eficiente do que a solução salina nos níveis de 1 até 3 mm
do ápice dentário. THÉ (1979) observou que o NaOCl a 3% tem adequada
ação solvente em tecidos necróticos e a combinação com H2O2 a 3% não
resultou em acréscimo da ação solvente, não recomendando o uso simultâneo
destas soluções.
SIQUEIRA et al. (1998a) compararam o efeito bactericida de várias
substâncias irrigadoras contra quatro tipos de bactérias anaeróbias estritas e
outras quatro anaeróbias facultativas. De acordo com o tamanho das zonas de
inibição do crescimento bacteriano, obtiveram os seguintes resultados, da mais
forte para a mais fraca: NaOCl a 4%; NaOCl a 2,5%; clorexidina 2%;
clorexidina 0,2%, EDTA a 17%; ácido cítrico e NaOCl a 0,5%. Ambas as
soluções de clorexidina inibiram todas as bactérias, porém foram menos
eficazes que o NaOCl.
33
SEN et al. (1999) testaram o efeito antifúngico das soluções de
clorexidina a 0,12% e NaOCl a 1% e 5% nos períodos de 1, 5, 30 e 60 minutos.
Na ausência de smear-layer, as soluções de clorexidina e NaOCl a 1% foram
efetivas após uma hora e NaOCl a 5% depois de 30 minutos.
MACHADO et al. (2001) avaliaram, in vitro, a atividade antimicrobiana de
algumas substâncias usadas como soluções irrigadoras de canais radiculares:
NaOCl a 0,5%, 1% e 5,25%, clorexidina a 2% e o endoquil a 10%. Foram
utilizados 06 tipos de microrganismos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Streptococcus alfa-hemolíticos, Pseudomonas aeruginosa, C. albicans e o
Lactobacillus spp. Os agentes químicos agiram sobre os microrganismos
durante um tempo padronizado que variou de 10 a 15 minutos. As soluções de
hipoclorito de sódio apresentaram ação antimicrobiana efetiva e não tiveram
diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações estudadas.
Com a clorexidina a 2% os resultados mostraram crescimento do S. aureus. O
endoquil a 10% foi o menos efetivo das soluções testadas.
ESTRELA et al. (2003) determinaram a concentração inibitória mínima e
o efeito antimicrobiano, por meio do teste de exposição direta, de quatro
soluções irrigantes: NaOCl a 1%, clorexidina a 2%, solução de hidróxido de
cálcio a 1% e solução de hidróxido de cálcio com detergente sobre S. aureus,
E. faecalis, P. aeruginosa, Bacillus subtilis, C. albicans. Com o teste de
exposição direta, o NaOCl apresentou melhor eficácia antimicrobiana perante
todos microrganismos testados em todo o tempo. A clorexidina foi efetiva
contra S. aureus, E. faecalis e C. albicans em todo o tempo testado e ineficaz
frente às espécies P. aeruginosa, B. subtilis e à mistura de cultura de todos os
34
microrganismos. A irrigação que continha o hidróxido de cálcio apresentou os
piores resultados.
YAMASHITA et al. (2003) observaram que a melhor limpeza era obtida
utilizando NaOCl a 2,5% associado ao EDTA a 17%, quando comparado com o
NaOCl ou a clorexidina a 2% isoladamente.
CARSON et al. (2005) compararam, com o teste de difusão em ágar a
atividade antimicrobiana de diferentes soluções utilizadas como irrigantes
endodônticos frente a 4 microrganismos: P. micros, P. intermedia, S. sanguinis
e Lactobacillus acidophilus. Em relação às três primeiras espécies bacterianas
as soluções mais eficientes por ordem decrescente foram: doxiciclina a 0,01%
e 0,005%, NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a 2% e 0,12%. Quanto à espécie L.
acidophilus, as soluções mais eficientes foram: NaOCl a 6% e 3%, clorexidina a
2%, doxiciclina a 0,01% e 0,005% e clorexidina a 0,12%.
O ozônio tem uma forte ação antimicrobiana contra bactérias, fungos e
vírus. Apresenta um poder de oxidação capaz de destruir a parede celular e a
membrana citoplasmática de fungos e bactérias. Após a membrana ser
danificada pela oxidação, a permeabilidade aumenta e moléculas de ozônio
podem entrar nas células causando a morte do microrganismo (NAGAYOSHI et
al., 2004). Estes autores, após utilizarem a água ozonizada como um novo
irrigante endodôntico, observaram que a viabilidade de E. faecalis e
Streptococcus mutans em invadir túbulos dentinários decresceu. Afirmaram
que a água ozonizada apresenta a mesma atividade antimicrobiana do NaOCl
a 2,5%. Também compararam a toxicidade destes dois irrigantes. Os
35
resultados mostraram que a água ozonizada apresenta toxicidade mais baixa
que o NaOCl a 2,5%.
SHABAHANG & TORABINEJAD (2003) testaram o MTAD, que é uma
mistura de tetraciclina, ácido e detergente, em associação com o NaOCl a
1,3% como irrigante final em canais contaminados com E. faecalis de dentes
extraídos. Os achados sugerem que o MTAD é mais efetivo do que o NaOCl
sozinho em eliminar esta bactéria e tem melhor capacidade de penetrar nos
túbulos dentinários, provavelmente pela presença do detergente em sua
formulação.
A clorexidina é uma substância que foi desenvolvida nos anos 40 pelas
Indústrias Químicas Imperial, Inglaterra (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006). Foi
comercializada em 1954 como anti-séptico para tratamentos ginecológicos,
urológicos e na desinfecção de ferimentos na pele. Em 1959 passou a ser
empregada na Odontologia, na anti-sepsia das mãos do profissional e do
pessoal auxiliar e em áreas de intervenções cirúrgicas, assim como na forma
de bochechos (FAVA et al., 2001).
A solução de clorexidina é uma base forte, pouco solúvel em água, logo
se apresenta na forma de sal. Está disponível em três diferentes formas de
sais: digluconato, acetato ou cloridrato, sendo os dois primeiros solúveis em
água e o terceiro, raramente solúvel em água (ADDY, 1997; ZEHNDER, 2006).
A solução aquosa do sal de digluconato de clorexidina é a mais utilizada em
Odontologia (DELANY et al., 1982).
A clorexidina é uma bisbiguanida, uma molécula catiônica simétrica, que
consiste de dois anéis 4-clorofenil em suas extremidades e de dois grupos
36
bisguanidas, um de cada lado, conectados por uma ponte de hexametileno
central (TORRES, 2000). O composto é uma base forte e dicatiônica, cuja
atividade bacteriana ocorre em níveis de pH entre de 5,5 e 7, o que
corresponde, em média, ao pH das superfícies corpóreas e dos tecidos. Abaixo
deste pH ocorre deterioração da atividade com perda de estabilidade da
solução, enquanto que a elevação do pH acima de 8 provoca precipitação da
substância (LOPES et al., 2004).
Apresenta amplo espectro contra bactérias aeróbias, anaeróbias estritas,
anaeróbias facultativas, Gram-negativas, Gram-positivas, leveduras, fungos e
esporos bacterianos (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; SIQUEIRA et al.,
1998a; TORRES, 2000; MACHADO et al., 2001). Possui capacidade de aderir
ao tecido dentinário e à mucosa bucal por tempo prolongado (efeito de
substantividade), além de apresentar biocompatibilidade, propriedades clínicas
que justificam o seu uso (WHITE et al., 1997; LEONARDO et al., 1999;
TORRES, 2000; MACHADO et al., 2001).
O efeito de substantividade é a capacidade de adsorção da clorexidina
em aderir a substratos aniônicos, como a hidroxiapatita, película dental
adquirida, glicoprotéinas salivares e membranas mucosas. É liberada a partir
do momento que sua concentração decresce no meio, prolongando o efeito
antibacteriano (SIQUEIRA, 1997; TORRES, 2000; FAVA et al., 2001; LOPES et
al., 2004). A atividade antimicrobiana residual pode permanecer por 48 horas
(LEONARDO et al., 1999; ÖNÇAG et al., 2003), 7 dias (WEBER et al., 2003) ou
até mesmo 21 dias (LENET et al., 2000). As concentrações de clorexidina a 2%
e 0,12% provocaram efeito antimicrobiano residual por 72 horas e de 6 a 24
37
horas, respectivamente, quando usados como irrigante endodôntico no estudo
de WHITE et al. (1997).
A principal vantagem da clorexidina é o efeito de substantividade, pois
bactérias remanescentes em canais acessórios podem encontrar suprimentos
em canais vazios e recolonizá-los, crescendo em número e restabelecendo a
infecção. O hipoclorito de sódio não apresenta efeito de substantividade
(JEANSONNE & WHITE, 1994). SHIH et al. (1970) verificaram que o NaOCl
(Clorox 5,25%), apesar de ter efeito esterelizante contra bactérias da luz do
canal principal, não prolonga a ação desinfectante, caso o dente não seja
tratado com um medicamento entre as sessões ou se não for obturado na
mesma sessão.
TANOMARU-FILHO et al. (2002a) atribuíram à substantividade os
melhores resultados da clorexidina a 2% na avaliação do reparo apical de
dentes que foram irrigados com clorexidina a 2% e com o NaOCl a 5,25% e
obturados em sessão única, sem uma medicação intracanal. Os autores
acreditam que a absorção da clorexidina pela dentina prolongou os efeitos
antibacterianos de dentro do canal, impedindo o crescimento de bactérias
remanescentes ao preparo químico-mecânico.
WEBER et al. (2003) avaliaram a atividade antimicrobiana residual da
clorexidina a 2% e do NaOCl a 5,25% associado com uma ativação ultra-
sônica. A atividade residual da clorexidina foi superior ao NaOCl tanto com a
irrigação quanto com a ativação ultra-sônica final. Grande efeito de
substantividade foi demonstrado pela clorexidina, que apresentou uma
atividade antimicrobiana residual até 168 horas após a irrigação.
38
A clorexidina é o antimicrobiano mais utilizado em Odontologia como
coadjuvante no controle mecânico da placa bacteriana, nos tratamentos da
terapia periodontal e na prevenção da cárie dentária. Empregada em diversos
veículos (solução anti-séptica, gel, verniz, dentifrícios, goma de mascar,
irrigação subgengival, dispositivos de liberação lenta), que apresentam
vantagens e desvantagens, dependendo do caso. A concentração de 0,12% se
apresenta como dosagem ótima, capaz de se obterem os melhores resultados
clínicos no controle da placa bacteriana (CARVALHO et al., 1991; TORRES,
2000; ZEHNDER, 2006).
O mecanismo de ação da clorexidina esta ligada ao fato da mesma ser
uma molécula catiônica que ao atuar em pH fisiológico se dissocia e libera
moléculas de cargas positivas. Esta propriedade permite que a clorexidina seja
atraída e adsorvida à superfície bacteriana, carregada negativamente
(SIQUEIRA, 1997). A adsorção é o processo que permite que um líquido ou
um gás seja aderido firmemente à superfície de um sólido ou de um líquido
(LOPES et al., 2004). Pode ser bacterostática ou bactericida, dependendo da
concentração empregada (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; SIQUEIRA,
1997; LEONARDO et al., 1999; TORRES, 2000; FAVA et al., 2001; LOPES et
al., 2004).
No processo de adsorção da clorexidina à parede celular de
microrganismos ocorre ruptura da membrana celular da bactéria que provoca
vazamento de componentes intracelulares. Em baixas concentrações,
moléculas de baixo peso molecular, como o fósforo e o potássio, saem do
citoplasma e resultam em efeito bacteriostático (SIQUEIRA, 1997; LEONARDO
39
et al., 1999). Além disso, a clorexidina pode inibir a atividade de determinadas
enzimas, como a adenosina trifosfatase (LOPES et al., 2004). Nesse estágio,
os efeitos da clorexidina são reversíveis.
As modificações estruturais que ocorrem na membrana citoplasmática
bacteriana causada pela baixa concentração são bem menores quando
comparadas ao dano produzido por altas concentrações de clorexidina. Em
altas concentrações, essa substância apresenta efeito bactericida. O dano à
membrana citoplasmática é bem mais severo devido ao extravasamento do
conteúdo citoplasmático de alto peso molecular, como ácidos nucléicos.
Provocam ainda quebra das ligações protéicas, levando a precipitação e
coagulação do citoplasma (LEONARDO et al., 1999).
Conforme exposto, a clorexidina é utilizada desde a década de 50 para o
controle da placa bacteriana e na prevenção da cárie dentária. Sua diversa
empregabilidade, sua ação como potente agente antibacteriano e suas
propriedades, como substantividade e baixa toxicidade, permitiram que fosse
pesquisada e empregada em Endodontia (FAVA et al., 2001).
Alguns estudos utilizando a clorexidina como irrigante endodôntico do
sistema de canais radiculares vêm sendo desenvolvidos (JEANSONNE &
WHITE, 1994; YESILSOY et al., 1995; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; WHITE et
al., 1997; SIQUEIRA et al., 1998a; LEONARDO et al., 1999; ERCAN et al.,
2004; MENEZES et al., 2004), os quais apresentam resultados que comprovam
que sua eficácia antimicrobiana é melhor ou semelhante ao hipoclorito de
sódio.
40
VAHDATY et al. (1993) avaliaram o efeito antimicrobiano das soluções
salina, de clorexidina e o NaOCl nas concentrações de 0,2% e 2% em túbulos
infectados com E. faecalis de dentes recém-extraídos. Os autores concluíram
que a clorexidina e o NaOCl foram igualmente eficazes na redução de
microrganismos.
OHARA et al. (1993) avaliaram o efeito bactericida de seis irrigantes
endodônticos contra seis selecionadas bactérias anaeróbias. Concluíram que a
clorexidina a 0,2% foi o mais eficiente agente bactericida, seguida do H2O2 a
3%, NaOCl a 5,25% e do REDTA a 17%. O hidróxido de cálcio e a solução
salina foram completamente ineficientes como agente bactericida.
YESILSOY et al. (1995) analisaram o efeito tóxico, a estabilidade e o
potencial de alguns irrigantes: NaOCl a 0,5%, 2,5% e 5,25%, gluconato de
clorexidina 0,12%, solução fisiológica, álcool a 11,6% e duas soluções de uso
bucal (Peridex e Therasol), contra S. mutans, P. micros, P. intermedia e P.
gingivalis. Os resultados mostraram que o NaOCl a 5,25% foi efetivo contra
todos os microrganismos testados e que os produtos periodontais (Peridex,
gluconato de clorexidina e o Therasol) apresentaram efeitos similares ao do
NaOCl a 5.25%, quando em abundância. A alteração da concentração da
solução de NaOCl para 2,5% e 0,5% diminuiu os efeitos bactericidas. A
solução salina e o álcool foram ineficazes contra as bactérias testadas. Com
relação ao poder tóxico das soluções, todas foram agressivas, exceto os
produtos periodontais, o álcool e a solução salina.
Clinicamente, a clorexidina pode ser utilizada na forma líquida (solução
aquosa) ou em gel, sendo utilizada entre as concentrações de 0,12% a 2%
41
apresentando uma relativa ausência de toxicidade em Endodontia (MACHADO
et al., 2001; LOPES et al., 2004; FONSECA et al., 2006).
FERRAZ et al. (2001) testaram as soluções de clorexidina a 2% nas
formas: líquida e em gel, e o NaOCl a 5,25% como irrigantes endodônticos. De
todas as substâncias testadas, clorexidina a 2% em gel produziu superfície de
paredes dentinárias mais limpas. A propriedade mecânica do gel parece ser um
fator importante, já que o mesmo agente químico, quando usado na forma
líquida, apresentou baixa eficiência de limpeza das paredes dentinárias. A
viscosidade do gel parece compensar a inabilidade da clorexidina em dissolver
tecido pulpar, visto que promoveu uma melhor limpeza mecânica e removeu
debris e restos de tecidos. Em adição, encontra-se a propriedade lubrificante
do gel durante a instrumentação.
A ação antimicrobiana da clorexidina está relacionada à forma física
(líquida ou gel), à concentração utilizada e à suscetibilidade do microrganismo.
GOMES et al. (2001) observaram o comportamento da clorexidina (líquida e
gel) em três diferentes concentrações na eliminação de E. faecalis quando
comparada com o NaOCl nas concentrações de 0,5% a 5,25%. Todos os
irrigantes foram eficientes em eliminar este microrganismo em diferentes
períodos de tempo. A clorexidina líquida a 2% foi superior a em gel. O NaOCl a
5,25% e a clorexidina líquida nas concentrações de 1% e 2% eliminaram E.
faecalis em menos de 30 segundos; a concentração de clorexidina líquida a
0,2% e a clorexidina a 2% em gel promoveram culturas negativas em 30
segundos e 2 horas, respectivamente. VIANNA et al. (2004) também
compararam esses dois irrigantes nas mesmas concentrações. Todos as
42
soluções eliminaram P. endodontalis, P. gingivalis e P. intermedia em 15
segundos. O tempo de 15 segundos foi o necessário para eliminação de todos
os microrganismos tanto para o NaOCl a 5,25% quanto para clorexidina líquida
nas concentrações de 1% e 2%. Entre os microrganismos testados, a espécie
E. faecalis foi a mais resistente. A clorexidina nas concentrações de 0,2% e 2%
em gel precisou de 2 horas e 1 minuto, respectivamente, para eliminar o E.
faecalis.
SASSONE et al. (2003a) testaram, in vitro, a atividade antibacteriana do
NaOCl a 1% e 5% e da clorexidina a 0,12%, 0,5% e 1% nos seguintes
intervalos de tempo: imediatamente, 5, 15 e 30 minutos após o contato com as
bactérias S. aureus, E. faecalis, E. coli, P. gingivalis e F. nucleatum. Os
resultados do contato direto mostraram que a clorexidina a 0,12% não eliminou
a espécie E. faecalis em qualquer intervalo de tempo, porém foi efetiva frente
às demais bactérias. A clorexidina a 0,5% e 1% e o NaOCl a 1% e 5% foram
efetivos contra todas as bactérias existentes, independentemente do intervalo
de tempo.
Comparando os efeitos antimicrobianos e tóxicos da clorexidina a 2% e
do NaOCl a 5,25%, ÖNÇAG et al. (2003) realizaram dois estudos separados:
clínico e laboratorial. Após 5 minutos de contato das substâncias com a
espécie E. faecalis, a clorexidina foi superior ao NaOCl e manteve o mesmo
resultado contra bactérias anaeróbias, in vivo, após 48 horas. No final de duas
semanas, a solução de NaOCl apresentou maior toxicidade do que a
clorexidina.
43
EVANOV et al. (2004) utilizaram a clorexidina a 0,12% devido à sua
eficácia e biocompatibilidade. Avaliaram sua habilidade frente à espécie E.
faecalis e comprovaram que o aquecimento desta substância produz maior
ação antimicrobiana. A clorexidina na temperatura de 46°C produziu menos
crescimento bacteriano do que a 37°C.
ERCAN et al. (2004) avaliaram a atividade antibacteriana de duas
soluções irrigantes: NaOCl a 5,25% e clorexidina a 2%. Os resultados
mostraram que ambas as soluções foram eficazes ao reduzir os
microrganismos em dentes com polpa necrótica e patologia perirradicular e
podem ser usadas com sucesso como irrigantes do sistema de canais
radiculares. A clorexidina foi, contudo, significativamente melhor que o NaOCl.
SILVA et al. (2004) avaliaram, in vitro, a atividade antimicrobiana de
algumas substâncias auxiliares utilizadas durante o preparo químico-mecânico
do sistema de canais radiculares contra S. mutans, S. aureus, E. coli, C.
albicans e E. faecalis. As soluções de NaOCl a 1% e 2,5% e 1% associado
com o Endo-PTC apresentaram atividade bactericida contra todos os
microrganismos testados nos intervalos de tempo 10, 20 e 30 minutos. A
clorexidina a 0,12% e 2% apresentou atividade bactericida contra todos os
microrganismos testados independentemente do tempo. A associação do
NaOCl a 0,5% com o Endo-PTC não foi efetiva contra S. aureus, em qualquer
intervalo de tempo testado. A solução de EDTA-T a 17% não apresentou
atividade antimicrobiana diante dos microrganismos testados.
DAMETTO et al. (2005) compararam, em um estudo in vitro, a redução
da população bacteriana de E. faecalis frente à clorexidina a 2%, líquida e em
44
gel, e do NaOCl a 5,25%. As soluções de clorexidina promoveram uma
significativa redução bacteriana tanto pós-tratamento quanto até sete dias
após, ao passo que o NaOCl foi mais efetivo imediatamente após a
instrumentação, porém não foi capaz de manter os canais livres de bactérias
após sete dias.
As substâncias utilizadas como irrigantes podem apresentar toxicidade
às células vivas do hospedeiro, pois tais soluções não atuam somente sobre as
bactérias. Torna-se, portanto, difícil conciliar a ação antibacteriana, solvente de
tecido e quelante com a compatibilidade biológica das soluções e uma
concentração que seja efetiva (LOPES et al., 2004). Para possibilitar maior
segurança e sucesso na clínica diária, faz-se necessário o perfeito
conhecimento dos efeitos biológicos das soluções irrigadoras, para segura
indicação das mesmas (KALIL et al., 2004).
A clorexidina não é tóxica nas concentrações utilizadas, enquanto o
NaOCl é tóxico e irritante nas concentrações 2,5% e 5,0% (SIQUEIRA et al,
1998a). Isto pode influenciar a decisão do uso da clorexidina em dentes com
perfurações, ápices abertos e em pacientes alérgicos ao NaOCl (JEANSONNE
& WHITE, 1994; FERGUSON et al., 2003)
Os macrófagos desempenham um papel decisivo na resposta
imunológica do hospedeiro e nos processos de inflamação e infecção. A saída
de substâncias, além do ápice, durante os procedimentos biomecânicos, pode
alterar a função modeladora dos macrófagos no mecanismo de reparo e
diminuir a reação inflamatória, o que difilculta o reparo dos tecidos
perirradiculares. SEGURA et al. (1999) estudaram a influencia de dois
45
irrigantes: NaOCl a 5,25% e clorexidina a 0,12%, na capacidade de aderência
dos macrófagos em superfícies plásticas. A clorexidina foi menos potente em
inibir os macrófagos do que o NaOCl.
SANTOS et al. (2000) avaliaram a citotoxicidade, in vitro, de cinco
concentrações de clorexidina: 0,12%, 0,2%, 1%, 2% e 5%, líquida e em gel, em
1, 3, 5 e 7 dias. Nos grupos que apresentavam as concentrações de 2% e 5%
nas formas gel e líquida foi observada morte celular desde o primeiro dia. As
concentrações de 0,12% e 0,2% e 1% proporcionaram viabilidade celular de 70
a 100%. A forma líquida apresentou maior toxicidade do que a em gel.
Concluíram que as concentrações de clorexidina 0,12% e 0,2% são
significativamente menos citotóxicas in vitro em cultura de fibroblastos do que
as outras concentrações testadas.
KALIL et al. (2004) utilizaram a concentração de 5% de clorexidina
aquosa, até então não estudada, para avaliar o seu potencial citotóxico em
cultura de células Hep-2, após exposição por 05 minutos. Observaram que,
nessa concentração, a clorexidina é severamente citotóxica, contudo menos
agressiva do que o NaOCl a 2,5%.
Apesar de apresentar diversas vantagens, a clorexidina não possui a
capacidade de dissolver tecidos pulpares (JEANSONNE & WHITE, 1994;
SIQUEIRA et al., 1998a; KURUVILLA & KAMATH 1998; D`ARCANGELO et al.,
1999; OKINO et al., 2003; NAENNI et al., 2004; ZEHNDER, 2006). Outrossim,
apresenta efeitos colaterais adversos, como: pigmentação dos dentes e da
língua, distúrbio no sentido do paladar e lesões descamativas (CARVALHO et
al., 1991).
46
OKINO et al. (2003) observaram que a clorexidina a 2%, aquosa e em
gel, não foi capaz de dissolver tecido pulpar em 6 horas. Em contrapartida, o
NaOCl dissolveu matéria orgânica em diferentes intervalos de tempo de acordo
com a concentração (0,5%, 1% e 2,5%). NAENNI et al. (2004) verificaram a
capacidade de dissolução de tecido de potenciais irrigantes endodônticos
(NaOCl a 1%, clorexidina a 10%, H2O2 a 3% e 30%, ácido peracético a 19%,
ácido dicloroisocianurato a 5% e ácido cítrico a 10%). Nenhuma das soluções
testadas, exceto o NaOCl, teve uma substantiva capacidade de dissolução de
tecido.
Com o intuito de se buscarem associações que potencializassem os
efeitos bactericidas da clorexidina, KURUVILLA & KAMATH (1998) usaram
como irrigante do sistema de canais radiculares uma combinação de
clorexidina a 0,2% com o NaOCl a 2,5%. Houve uma significativa redução
bacteriana (84,6%) da associação quando comparada com o NaOCl sozinho
(59,4%), porém não significante quando comparada com a clorexidina (70%)
isoladamente. SIQUEIRA et al. (2002c), também observaram redução
bacteriana com o emprego destas duas soluções. A principal desvantagem
desta associação é uma forte pigmentação acastanhada da dentina, de difícil
remoção, observada com a irrigação simultânea do NaOCl com a clorexidina
(SIQUEIRA et al., 2002c; VIVACQUA-GOMES et al., 2002).
D`ARCANGELO et al. (1999) testaram a eficiência antibacteriana de
diferentes concentrações do NaOCl e da associação da clorexidina com um
detergente tensoativo (Cetrimede) em microrganismos anaeróbios estritos e
facultativos. Cada irrigante foi mantido em contato com as espécies bacterianas
47
durante 10, 20 e 30 minutos. Todas as substâncias apresentaram forte efeito
antibacteriano em todos os intervalos de tempo, sem diferenças entre elas. Não
houve diferenças entre as concentrações de clorexidina a 0,2% e 1%.
Os procedimentos do preparo químico-mecânico podem provocar
alterações na dureza e na aspereza da dentina. Essas modificações podem
influenciar na adesão do material obturador e conseqüentemente no sucesso
do tratamento endodôntico (VIVACQUA-GOMES et al., 2002). Mudanças
significantes na dureza da dentina após a irrigação indicam os efeitos diretos
dessas soluções químicas nos componentes da estrutura dentinária. Uma
solução irrigante inofensiva é mais apropriada para se obter uma obturação
perfeita. ARI et al. (2004) avaliaram o efeito do NaOCl a 5,25% e 2,5%,
clorexidina a 0,2%, EDTA a 17%, H2O2 a 3% e água destilada durante 15
minutos na microdureza e na aspereza da dentina do canal radicular. Os
resultados indicaram que todas as soluções testadas, com exceção da
clorexidina a 0,2%, tiveram uma redução significativa na microdureza da
dentina. O H2O2 a 3% e a clorexidina a 0,2% não apresentaram efeito na
aspereza da dentina radicular. Afirmaram que a clorexidina a 0,2% é
apropriada como um irrigante endodôntico porque apresenta efeitos inofensivos
na microdureza e na aspereza da dentina radicular.
MARLEY et al. (2001) avaliaram se o uso do gluconato de clorexidina a
0,12% (Peridex), NaOCl a 5,25% e solução salina como irrigantes poderia criar
um ambiente dentro do canal capaz de causar efeitos adversos a capacidade
de selamento de três diferentes cimentos obturadores. Em 180 dias após a
obturação do sistema de canais radiculares, não houve qualquer diferença
48
significativa na infiltração apical usando os três irrigantes e os três cimentos.
Seguindo o mesmo estudo, FERGUSON et al. (2003) observaram, após 360
dias, que a combinação salina-sealapex apresentou maior infiltração do que
peridex-sealapex ou salina-Roth’s. Os resultados mostraram que a clorexidina
a 0,12%, usada como irrigante endodôntico, não causa efeitos adversos no
selamento apical quando foram utilizados os cimentos de Roth, AH 26 e
Sealapex.
Segundo exposto anteriormente, o preparo químico-mecânico e a
utilização das soluções irrigadoras proporcionam significativa redução no
número de microrganismos presentes no interior do canal principal, porém em
determinadas condições clínicas, somente com a medicação intracanal é
possível erradicar a infecção completa de todo o sistema dos canais
radiculares (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; 1983; BYSTRÖM et al., 1985;
SJÖGREN et al., 1991; BARBOSA et al., 1997; SJÖGREN et al., 1997;
SUNDQVIST et al., 1998; TROPE et al., 1999; VALERA et al., 2001;
TANOMARU-FILHO et al., 2002a; SIQUEIRA et al., 2002c; NAIR et al., 2005;
FABRICIUS et al., 2006). Bactérias sobreviventes à instrumentação e à
irrigação crescem rapidamente em número no período entre as consultas
quando nenhuma medicação intracanal é utilizada (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1985).
Esta afirmativa foi ratificada por TROPE et al. (1999) que verificaram que
quando o canal ficava vazio, entre as sessões do tratamento (sem obturação
ou a medicação intracanal), piores resultados eram observados nos tecidos
perirradiculares. Além disso, a desinfecção dos canais com hidróxido de cálcio,
49
entre as consultas por uma semana antes da obturação, resultava no aumento
de 10% da taxa de sucesso de saúde dos tecidos perirradiculares em dentes
com lesões perirradiculares.
SJÖGREN et al. (1997) acompanharam 55 dentes que foram tratados
em sessão única sem uma medicação intracanal. Após 5 anos, a completa
saúde dos tecidos perirradiculares ocorreu em 94,5% dos dentes que
obtiveram culturas negativas antes da obturação. No entanto, das amostras
que apresentaram cultura positiva antes da obturação, somente 68% mantinha,
após 5 anos, uma boa saúde dos tecidos perirradiculares. Assim como
TANOMARU-FILHO et al. (2002a) que observaram, após 210 dias, melhores
resultados no reparo dos tecidos perirradiculares em dentes de cães com
necrose pulpar e lesões perirradiculares que foram tratados com medicação de
hidróxido de cálcio com o paramonoclorofenolcanforado (PMCC), entre as
consultas, em relação àqueles que foram obturados em sessão única.
LAW & MESSER (2004) fizeram uma revisão de literatura englobando os
estudos que analisaram a eficácia antimicrobiana das etapas do tratamento
(limpeza, modelagem e medicação intracanal). Quase todas as amostras
iniciais foram positivas para o crescimento bacteriano (162 de 164). Após a
instrumentação, 101 canais (62%) apresentaram culturas positivas com
crescimento bacteriano e após a medicação intracanal 45 (27%) dentes ainda
apresentavam culturas positivas. Observaram também que a porcentagem de
culturas positivas após a medicação intracanal com o uso de outros
medicamentos (iodo-potássio iodado, PMCC e clorexidina), com exceção do
hidróxido de cálcio, foi de 22% a 44%.
50
FABRICIUS et al. (2006) verificaram que, de 175 canais de macacos
submetidos ao tratamento endodôntico, 90 apresentavam bactérias. Destes, 71
permaneciam com lesões perirradiculares após 30 meses da obturação. Em
contrapartida, dos 85 casos sem bactérias antes da obturação, apenas em 24
(28%) a completa saúde dos tecidos perirradiculares não foi observada.
A medicação intracanal deverá atuar, particularmente, sobre os
microrganismos remanescentes do preparo químico-mecânico, potencializando
o processo de desinfecção do sistema de canais radiculares e, com isso,
favorecendo o processo de reparo perirradicular. (SIQUEIRA, 2002; TROPE et
al., 1999). SIQUEIRA et al. (1996) demonstraram que bactérias comumente
encontradas nas infecções endodônticas são capazes de penetrar em
diferentes extensões nos túbulos dentinários e em ramificações, como deltas e
canais acessórios, nos quais a ação dos instrumentos e substâncias irrigadoras
é limitada.
Uma boa medicação intracanal deve apresentar potencial antimicrobiano
capaz de promover a eliminação de microrganismos que tenham sobrevivido
ao preparo químico-mecânico. Além de ser biocompatível sem agredir os
tecidos perirradiculares; de funcionar como uma barreira física-química contra a
infecção ou até mesmo a reinfecção do canal por microrganismos da saliva; de
ter ação antiinflamatória, reduzindo a inflamação perirradicular com o objetivo
de levar conforto ao paciente; de solubilizar matéria orgânica e neutralizar
produtos tóxicos que ainda estejam presentes dentro do canal radicular
principalmente localizados em áreas inacessíveis à ação do instrumento; de
estimular a reparação tecidual por tecido mineralizado pós-tratamento
51
endodôntico; de controlar a exsudação persistente de uma consulta para outra,
facilitando o momento da obturação do canal e, se possível, proteger a raiz
dentária, da reabsorção inflamatória externa que pode ocorrer como seqüelas
de traumatismos dentários. (SIQUEIRA et al., 1998b; SIQUEIRA & LOPES,
1999).
Várias substâncias têm sido usadas como medicação intracanal, ao
longo dos tempos em Endodontia, e nenhuma delas engloba todas as
propriedades de uma medicação intracanal perfeita. Alguns medicamentos
como o hidróxido de cálcio, o PMCC e a clorexidina têm apresentado o maior
interesse dos pesquisadores devido as suas propriedades bactericidas
(PODBIELSKI et al., 2003; TEIXEIRA & GARCIA, 2006).
O uso do hidróxido de cálcio se difundiu em Endodontia após sua
utilização, em 1920, por HERMANN, o qual recomendava seu uso no
recobrimento direto de polpa dentária e na obturação de canais radiculares
(ETHER et al., 1990). Inúmeras são as propriedades desta substância, dentre
as mais importantes destacam-se: biocompatibilidade devido à sua baixa
solubilidade; ação antimicrobiana, pela dissociação iônica em íons hidroxila e
cálcio; atividade indutora de formação de tecido mineralizado (ESTRELA et al.,
1995; 1999; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SIQUEIRA & LOPES, 1999;
SIQUEIRA & LOPES, 2004).
O mecanismo de ação do hidróxido de cálcio apresenta duas
importantes propriedades. Trata-se da a inativação de enzimas bacterianas,
que causam um efeito antimicrobiano e da ativação de enzimas teciduais,
como a fosfatase alcalina, o que induz a mineralização dos tecidos. O elevado
52
pH (12,5) inibe enzimas essenciais responsáveis pelo metabolismo, pelo
crescimento e pela divisão celular, além de promover alterações na integridade
da membrana citoplasmática. Essas alterações provocam distúrbios nos
componentes orgânicos (proteínas e fosfolipídios) e no transporte de nutrientes
(ESTRELA et al., 1995).
O potencial antibacteriano do hidróxido de cálcio está restrito às
bactérias em contato direto com ele. Para que este contato ocorra, é preciso
que o mesmo esteja em altas concentrações dentro do canal, fato que nem
sempre é possível em condições clínicas. (BYSTRÖM et al., 1985; SIQUEIRA
& LOPES, 1999). ESTRELA et al. (1999) avaliaram o efeito antimicrobiano do
hidróxido de cálcio em túbulos dentinários infectados por diferentes
microrganismos, durante os períodos de zero, 48h, 72h e 7 dias. Os resultados
mostraram que o hidróxido de cálcio foi ineficiente em ação a distancia após 7
dias contra E. faecalis, S. aureus, P. aeruginosa e B. subtilis. FERGUSON et al.
(2002) observaram que a pasta de hidróxido de cálcio, em contato direto com
C. albicans, foi um efetivo agente antifúngico, porém em solução aquosa dentro
do canal, não inibiu o crescimento deste microrganismo.
É requerido um tempo ideal de permanência dentro do canal, entre as
sessões da terapia endodôntica, para que o hidróxido de cálcio apresente uma
efetiva destruição de microrganismos dentro do sistema de canais radiculares
infectados (ESTRELA et al., 1999).
SJÖGREN et al. (1991) demonstraram que o hidróxido de cálcio, para
ser efetivo contra os microrganismos, deveria permanecer por um tempo de 7
53
dias dentro do sistema de canais radiculares infectados e que somente a
aplicação desta substância por 10 minutos era ineficiente.
SIQUEIRA et al. (1998b) observaram que canais preenchidos com pasta
de hidróxido de cálcio associados com solução salina e expostos à saliva, eram
recontaminado, em média, em 14,7 dias. A pasta de hidróxido de cálcio, PMCC
e glicerina (HPG), em 16,5 dias. Após 8 dias, 42,9% das amostras com
hidróxido de cálcio e 33,3% com pasta HPG estavam recontaminados quando
eram expostas à saliva.
GOMES et al. (2003a) verificaram que canais medicados com
clorexidina a 2% eram recontaminados, em média, em 13,5 dias; em 17,2 dias
quando medicados com hidróxido de cálcio; na associação destas duas
substâncias, em 11,9 dias. Grupos sem medicação foram recontaminados em
8,7 dias.
Para que seja efetivo contra as bactérias, em áreas inacessíveis aos
instrumentos e às soluções irrigadoras, os íons hidroxila do hidróxido de cálcio
precisam se difundir dentro da dentina em concentrações suficientes para
manter o pH alcalino, e compensar a capacidade tampão da dentina em
neutralizar o pH do hidróxido de cálcio (SIQUEIRA & LOPES, 1999). Aliado a
este fato, as manobras que os microrganismos apresentam para evadir as
defesas do hospedeiro são outros fatores que podem explicar a ineficácia do
hidróxido de cálcio puro em desinfetar túbulos dentinários (SJÖGREN et al.,
1991; EVANS et al., 2002; SIQUEIRA, 2002).
Dentro dos túbulos, células bactérias se arranjam em colônias, nas quais
as células da periferia protegem as do centro contra os efeitos lesivos do
54
hidróxido de cálcio. Bactérias que se localizam mais profundamente nos
túbulos, em tecidos necrosados dentro de ramificações, istmos e
irregularidades também são protegidas devido à neutralização do pH. Uma vez
necrosado o tecido pulpar, células de defesa não atuam mais (SIQUEIRA et al.,
1996; SIQUEIRA & UZEDA, 1996; BARBOSA et al., 1997; SIQUEIRA, 2001a;
LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002d).
Bactérias e fungos presentes no sistema de canais radiculares podem
ser geneticamente resistentes ao efeito do medicamento ou, de acordo com as
condições ambientais dentro do canal (tensão de oxigênio, escassez de
nutriente, relações de sinergismo ou antagonismo entre as espécies e a
quantidade presente dentro do canal), podem expressar genes de resistência
ao hidróxido de cálcio (SUNDQVIST, 1994; TRONSTAD et al., 1987;
SIQUEIRA & LOPES, 1999; JUNG et al., 2000; SIQUEIRA, 2001a;
LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2004b). Este pode permanecer por
tempo insuficiente dentro do canal ou ser neutralizado pelos componentes do
tecido pulpar necrosado ou pelos produtos bacterianos. Infiltração coronária,
introdução de fluido intersticial através do ápice, resto de tecido necrótico e
respiração celular normal são meios pelos quais o hidróxido de cálcio pode ser
diluído (McHUGH et al., 2004).
Com o objetivo de permitir que o hidróxido de cálcio atue de maneira
eficaz, dentro do sistema de canais radiculares, apresentando uma atividade
antibacteriana mais pronunciada e em maior extensão, faz-se necessária sua
associação com outras substâncias (SIQUEIRA & UZEDA, 1998; SIQUEIRA et
al., 2000a).
55
A associação do hidróxido de cálcio com outras medicações e veículos
tem sido o objetivo de diversos estudos (BYSTROM et al., 1985; ESTRELA et
al., 1999; SAFAVI & NAKAYAMA, 2000; ESTRELA et al., 2001; BEHNEN et al.,
2001; GOMES et al., 2002; MICKEL et al., 2003; BASRANI et al., 2004). Várias
são as substâncias utilizadas como veículos para o hidróxido de cálcio.
Soluções inertes são biocompatíveis, porém não interferem nas propriedades
do hidróxido de cálcio; as biologicamente ativas conferem à pasta efeitos
adicionais às suas propriedades. Água destilada, soro fisiológico, soluções
anestésicas, solução de metilcelulose, óleo de oliva, glicerina, polietilenoglicol e
propilenoglicol são considerados veículos inertes, enquanto o PMCC, a
clorexidina, o iodeto de potássio iodetado, o NaOCl, a cresatina e o tricresol
formalina são biologicamente ativos (SIQUEIRA, 2002; SIQUEIRA & LOPES,
2004).
Um fator de controvérsia quanto à escolha do veículo é a comparação
do efeito antimicrobiano do hidróxido de cálcio com veículos hidrossolúveis ou
oleosos segundo suas propriedades físico-químicas (ESTRELA et al., 2001). A
ação antimicrobiana está intimamente ligada à liberação dos íons hidroxila em
ambientes aquosos, por conseguinte depende da disponibilidade destes íons
em solução e de sua capacidade de se difundir através da dentina e do tecido
pulpar remanescente para atingir microrganismos. De acordo com o veículo
utilizado, na pasta com o hidróxido de cálcio, diferentes velocidades da
dissociação e difusão dos íons hidroxilas estarão presentes (ESTRELA et al.,
1999; SAFAVI & NAKAYAMA, 2000; ESTRELA et al., 2001; GOMES et al.,
2002).
56
O uso de pastas menos espessas apresenta maior eficácia
antimicrobiana (BEHNEN et al., 2001), uma vez que, quanto mais baixa a
viscosidade da mistura, mais alto é o poder de dissociação dos íons. Uma
desvantagem de misturas espessas é a diminuição do potencial de fluidez em
reentrâncias, ramificações e túbulos dentinários, os quais podem abrigar
bactérias, assim como, reduz a velocidade de dissociação do hidróxido de
cálcio (ROBERT et al., 2005).
SAFAVI & NAKAYAMA (2000) afirmaram que altas concentrações de
glicerina ou propilenoglicol puros (veículos viscosos) reduzem a condutibilidade
das soluções de hidróxido de cálcio. Desta forma, soluções aquosas
permitiriam uma maior difusão do hidróxido de cálcio. Em contrapartida,
ESTRELA et al. (2001) observaram atividade antimicrobiana do hidróxido de
cálcio em associações com solução salina, propilenoglicol e PMCC contra
todos os microrganismos testados e a mistura dos mesmos após 48 horas, sem
diferenças estatisticamente significantes entre elas.
O hidróxido de cálcio é capaz de eliminar alguns microrganismos
presentes dentro dos túbulos dentinários, porém apesar do seu elevado pH
certos microrganismos, principalmente as espécies E. faecalis e C. albicans,
têm sobrevivido a esta medicação intracanal em dentina infectada (DISTEL et
al., 2002; MICKEL et al., 2003; CWIKLA et al., 2005). Tal fato pode ser
ocasionado pela associação do hidróxido de cálcio a alguns veículos inertes,
tais como: solução salina, glicerina e propilenoglicol (BYSTRÖM et al., 1985;
SIQUEIRA & UZEDA 1996; SIQUEIRA & UZEDA 1997; SIQUEIRA & LOPES,
1999; BEHNEN et al., 2001; VALERA et al., 2001; GOMES et al., 2002;
57
SUKAWAT & SRISUWAN, 2002), bem como à capacidade de resistência
intrínseca da espécie E. faecalis contra o hidróxido de cálcio (BYSTRÖM et al.,
1985; LIMA et al., 2001; EVANS et al., 2002; GOMES et al., 2002).
E. faecalis é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva freqüentemente
associada com infecções persistentes, ocasionalmente, é detectada em
infecções primárias (BYSTRÖM et al., 1985; SUNDQVIST et al., 1998;
SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA & UZEDA 1996; SIQUEIRA et al., 2002d;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; CHU et al., 2005; 2006). Esta bactéria apresenta
a capacidade de crescimento em pH alcalino, que é normalmente inibitório para
outra espécie bacteriana. Um pH ideal para a sua eliminação deveria ser
superior a 11 (McHUGH et al., 2004). Em muitos casos esse microrganismo
pode persistir nos túbulos dentinários e reinfectar o canal radicular (SIQUEIRA
et al., 1996). DISTEL et al. (2002) observaram que E. faecalis em formação de
biofilme sobreviveu 77 dias em canais simulados medicados com hidróxido de
cálcio.
EVANS et al. (2002) confirmaram que a espécie E. faecalis é resistente
até o pH de 11,1, porém não ao pH de 11,5. Esta espécie bacteriana apresenta
mecanismos de defesa, como produção de proteínas e a presença de uma
bomba de prótons na membrana citoplasmática. Tal bomba é responsável por
manter a homestasia da célula, permitindo a sobrevivência desse
microrganismo em ambientes desfavoráveis. Problemas no mecanismo dessa
bomba de prótons em acidificar o citoplasma são críticos para a sobrevivência
de E. faecalis quando na presença de níveis elevados de pH.
58
Por estas razões, vários estudos têm testado a ação antimicrobiana da
pasta de hidróxido de cálcio com veículos biologicamente ativos, em especial o
PMCC. Em todos os estudos, esta mistura tem mostrado ser eficaz em destruir
os microrganismos remanescentes do interior do sistema de canais radiculares
(SIQUEIRA & UZEDA, 1996; SIQUEIRA et al., 1997; SIQUEIRA & UZEDA,
1998; SIQUEIRA & LOPES, 1999; ESTRELA et al., 2001; SIQUEIRA, 2001b;
GOMES et al., 2002; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; TANOMARU-FILHO et
al, 2002a; MENEZES et al., 2004).
O paramonoclorofenol (PMC), um derivado do fenol, exibe amplo
espectro bacteriano e alta toxicidade. A sua potente ação antimicrobiana esta
diretamente relacionada às propriedades anti-sépticas do fenol e do íon cloro.
Atua por destruição da membrana celular, desnaturação de proteínas e
inativação de enzimas. Com o objetivo de se reduzir a toxicidade e de se
manter ou de se aumentar sua atividade antimicrobiana, combinações do PMC
com outros agentes ou veículos têm sido observadas na literatura. A
associação do PMC com a cânfora (PMCC) e ou com o Furacin (PMC-Fur)
apresentam maior atividade bacteriana e menor toxicidade (SIQUEIRA &
LOPES, 2004).
VALERA et al. (2001) observaram que a associação do hidróxido de
cálcio/PMCC foi mais efetiva que o hidróxido de cálcio sozinho em eliminar C.
albicans, porém menos eficaz que o PMCC. AYHAN et al. (1999) encontraram
que o PMC (Cresopene) mostrou melhor efeito antimicrobiano que a clorexidina
a 2%, o NaOCl a 0,5%, e o álcool a 21%.
59
BYSTRÖM et al. (1985) demonstraram que a pasta de hidróxido de
cálcio calasept apresentou melhor efeito antibacteriano que o fenol canforado e
que o PMCC como medicação entre as sessões do tratamento. Quando os
canais infectados foram tratados com fenol canforado ou PMCC, bactérias
persistiram em 10 dos 30 canais tratados com estas substâncias, enquanto que
apenas 01 de 35 canais tratados com hidróxido de cálcio permaneceu
infectado. No mesmo estudo, observaram que a maioria das bactérias
presentes dentro dos canais infectados era destruída entre 01 a 03 minutos em
solução saturada de hidróxido de cálcio, sendo a espécie E. faecalis a mais
resistente.
A pasta HPG permite um maior espectro da atividade das substâncias
contra as bactérias encontradas dentro do canal radicular. Esta mistura permite
maior raio de atuação da pasta dentro do canal, uma ação mais rápida e efetiva
e funciona de maneira eficaz como barreira físico-química. A adição do
hidróxido de cálcio ao PMCC permite uma liberação mais lenta do PMCC,
diminuindo sua toxicidade e tornar a pasta HPG biocompatível com os tecidos
perirradiculares (SIQUEIRA & UZEDA, 1998; SIQUEIRA & LOPES, 2004).
SIQUEIRA & UZEDA (1997) testaram a atividade antimicrobiana de
medicamentos que atuam por contato, e não pela liberação de vapores, contra
bactérias anaeróbias estritas (P. endodontalis, P. gingivalis, A. israelii, F.
nucleatum, P. acnes, C. rectus) e bactérias anaeróbias facultativas
(Streptococcus salivarius, S. aureus, S. mutans, S. sanguinis, E. faecalis e
Actinomyces viscous). Os medicamentos testados foram: clorexidina a 0,12%
em gel, metronidazol a 10% em gel, pasta de hidróxido de cálcio com água
60
destilada, pasta de hidróxido de cálcio com PMCC e pasta de hidróxido de
cálcio com glicerina. Os resultados do teste de difusão em ágar revelaram que
a pasta hidróxido de cálcio/PMCC foi a mais efetiva medicação intracanal
contra todas as bactérias testadas. A clorexidina também foi inibitória contra as
bactérias testadas. O metronidazol inibiu o crescimento de bactérias
anaeróbias estritas. As pastas que continham hidróxido de cálcio com glicerina
ou com água destilada não inibiram o crescimento bacteriano, logo, foram
ineficazes.
ROACH et al. (2001) avaliaram a capacidade da medicação intracanal
em prevenir contaminações do sistema de canais radiculares, por meio de
infiltração do material restaurador. As pastas de hidróxido de cálcio associado
com metilcelulose ou hidróxido de cálcio com PMCC foram superiores à pasta
de clorexidina a 1% com gel de metilcelulose ou cones contendo hidróxido de
cálcio.
SUKAWAT & SRISUWAN (2002) verificaram que o hidróxido de cálcio
associado ao PMCC apresentou os melhores resultados em eliminar E. faecalis
de dentina humana infectada, eliminando todos os microrganismos de dentro
dos túbulos dentinários. O hidróxido de cálcio associado com água destilada ou
com a clorexidina a 0,12% foi ineficiente contra essa bactéria.
GOMES et al. (2002) investigaram a suscetibilidade de alguns
microrganismos comumente isolados de canais radiculares infectados frente a
combinações de veículos com o hidróxido de cálcio em difusão em ágar.
Utilizaram 02 microrganismos aeróbios, 06 facultativos e 05 BPPN (C. albicans,
B. subtilis, S. aureus, E. faecalis, S. sanguinis, Streptococcus sobrinus, S.
61
mutans, Actinomyces naeslundii, P. gingivalis, P. endodontalis, P. intermedia,
P. nigrescens, Prevotella denticola). Testaram o hidróxido de cálcio associado
com água destilada, solução salina, solução anestésica, glicerina,
polietilenoglicol, PMCC e a pasta HPG. A suscetibilidade individual de cada
microrganismo frente às pastas de hidróxido de cálcio foi bastante variada. E.
faecalis foi o mais resistente, seguido de A. naeslundii e S. sobrinus, enquanto
P. endodontalis seguida da P. gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens foram as
mais suscetíveis a todas as pastas. A pasta HPG mostrou a maior zona de
inibição contra as bactérias testadas ao ser comparada com os outros
medicamentos. Concluíram que as bactérias facultativas Gram-positivas são
mais resistentes às pastas de hidróxido de cálcio testadas do que as
anaeróbias estritas.
O hidróxido de cálcio, apesar de ser adequado como medicação entre
sessões do tratamento, não pode ser considerado como medicação intracanal
universal, pois não é igualmente efetivo contra todas as bactérias presentes
dentro do sistema de canais radiculares. No intuito de se buscarem novos
medicamentos ou associações mais efetivas contra o arsenal bacteriano
resistente ao hidróxido de cálcio, que apresente melhor comportamento
biológico perante os tecidos perirradiculares e desenvolva uma ação mais
rápida, algumas substâncias têm sido testadas: digluconato de clorexidina, óleo
ozonizado, polímero de mamona (SIQUEIRA et al., 2000a; FERREIRA et al.,
2002; AMORIM et al., 2004; BASRANI et al., 2004; NAGAYOSHI et al., 2004;
WUERCH et al., 2004; TEIXEIRA & GARCIA, 2006).
62
SIQUEIRA et al. (2000a) sugeriram que o óleo ozonizado apresenta um
potencial para a sua utilização como medicação intracanal. Ressaltaram a
necessidade de estudos posteriores quanto à biocompatibilidade, tempo de
atuação e propriedades físico-químicas necessárias para o uso clínico.
O uso da clorexidina como medicação intracanal pode ser
particularmente benéfico em dentes com lesões perirradiculares ou infecções
persistentes (KOMOROWSKI et al., 2000; FONSECA et al., 2006). A dentina
do canal radicular adquire efeito antimicrobiano pela propriedade de
substantividade após exposição ao digluconato de clorexidina. O uso da
clorexidina apenas como irrigante permite sua ação por um curto espaço de
tempo. Para sustentar a concentração de clorexidina dentro dos canais
radiculares, faz-se necessária sua utilização por, pelo menos, sete dias
(KOMOROWSKI et al., 2000).
LENET et al. (2000) observaram que canais bovinos com clorexidina a
2% em gel como medicação intracanal durante sete dias adquiriram
propriedades antimicrobianas por, no mínimo, 21 dias, impedindo a colonização
dos túbulos dentinários por E. faecalis neste período. Assim como BARTHEL et
al. (2002) que obtiveram melhores resultados com o uso do gel de clorexidina
ou da pasta de hidróxido de cálcio do que com cones de guta-percha contendo
clorexidina ou hidróxido de cálcio.
DENALY et al. (1982), após estudo com dentes recém extraídos com
polpas necrosadas, concluíram que o digluconato de clorexidina a 0,2% é um
eficaz agente antimicrobiano, como irrigante endodôntico ou medicação
63
intracanal entre sessões, ao reduzir bactérias remanescentes no interior do
canal radicular.
BARBOSA et al. (1997) realizaram um estudo clínico e laboratorial para
avaliar a atividade antibacteriana do PMCC, clorexidina a 0,12% e 0,2% e da
pasta de hidróxido de cálcio. Os resultados do estudo clínico mostraram que o
PMCC foi menos efetivo do que o hidróxido de cálcio e a clorexidina. A
utilização da clorexidina proporcionou 77,8% (28 dos 36 casos testados) de
cultura negativa, enquanto o uso do PMCC promoveu 69,2% (27 dos 39) e o
hidróxido de cálcio 77,3% (33 de 45) de casos com cultura negativa. Na parte
laboratorial, esses três medicamentos foram utilizados em teste de difusão em
ágar contra bactérias anaeróbias (P. endodontalis, P. gingivalis, A. israelii, F.
nucleatum, P. acnes), anaeróbias facultativas (A. naeslundi, E. faecalis, S.
aureus, S. mutans) e uma bactéria aeróbia (P. aeruginosa). Os resultados dos
testes de difusão em ágar mostraram que o PMCC apresentou a mais larga
zona de inibição bacteriana contra todos as bactérias testadas, contudo as
duas soluções de clorexidina também foram efetivas contra todas as bactérias
testadas.
LIMA et al. (2001) testaram a suscetibiidade de diferentes medicações
antimicrobianas (clorexidina a 2%, clorexidina a 2% com detergente a 1,25%,
clindamicina a 2%, clindamicina a 2% com detergente a 1,25% e clorexidina a
2% com óxido de zinco a 15% e detergente a 1,25%) contra um biofilme de E.
faecalis. Quase todas as medicações reduziram o número de células
bacterianas viáveis em um biofilme (exceto a clindamicina a 2% que permitiu o
64
crescimento bacteriano). Não obstante, apenas as formulações com clorexidina
foram capazes de eliminar, por inteiro, o biofilme bacteriano.
FERREIRA et al. (2002) testaram a atividade antimicrobiana de
substâncias usadas como agentes bactericidas (hidróxido de cálcio aquoso a
10%, PMCC, digluconato de clorexidina a 2% e detergente de mamona a 10%)
contra bactérias anaeróbias (P. nigrescens, F. nucleatum, Clostridium
perfringens, e Bacteroides fragilis). O digluconato de clorexidina apresentou a
melhor eficácia, com as menores concentrações inibitória e bactericida
mínimas, seguido pelo detergente de mamona, PMCC e o hidróxido de cálcio.
Baseados na necessidade do uso de potentes agentes antimicrobianos
entre as sessões da terapia endodôntica em casos de necrose pulpar,
AMORIM et al. (2004) determinaram as concentrações inibitórias mínimas
(CIMs) de digluconato de clorexidina e PMC frente a microrganismos isolados
de canais infectados (P. aeruginosas, S. aureus, E. faecalis, E. coli, C.
albicans, P. intermedia, P. denticola, P. melaninogenica, P. gingivalis, P.
endodontalis). Os valores de CIMs da clorexidina variaram entre 2,67 a 80,00
µg/ml e as CIMs do PMC, de 46,67 a 213,33 µg/ml. A maior concentração
inibitória mínima da clorexidina foi diante da P. aeruginosa, sendo os
microrganismos mais susceptíveis a E. coli e P. denticola, enquanto que com o
PMC, a espécie E. faecalis apresentou a maior CMI e as espécies C. albicans e
E. coli foram os microrganismos mais susceptíveis.
WUERCH et al. (2004) verificaram se à utilização de duas medicações
intracanais: pasta de hidróxido de cálcio e o gel de clorexidina a 2% antes da
obturação afetaria no selamento apical dos canais radiculares. Após 60 dias da
65
obturação, dentes tratados com a pasta de hidróxido de cálcio apresentavam
maiores infiltrações apicais daqueles medicados com a clorexidina a 2% ou os
obturados em sessão única. No entanto, não houve diferenças estatísticas
entre os grupos.
O sucesso da terapia endodôntica depende da suscetibilidade do
microrganismo infectante ao agente antibacteriano. A possibilidade de um
efeito sinérgico no combate a importantes patógenos colonizadores do sistema
de canais radiculares foi testado com a associação entre hidróxido de cálcio e a
clorexidina (ALMYROUDI et al., 2002; EVANS et al., 2003; GOMES et al.,
2003b; HAENNI et al., 2003; LYNNE et al., 2003; PODBIELSKI et al., 2003;
SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005; ZERELLA et al., 2005).
LYNNE et al. (2003) demonstraram que o Peridex (solução contendo
clorexidina a 0,12%), atuando como veículo para o hidróxido de cálcio, pôde ter
reduzido a atividade bactericida da medicação, afetando suas propriedades
químicas. A associação de ambas as substâncias apresentou resultados
inferiores a uma pasta de hidróxido de cálcio com água destilada. Assim como
ocorreu a inibição da atividade antimicrobiana da clorexidina quando a mesma
foi misturada ao hidróxido de cálcio, devido aos altos valores do pH do
hidróxido de cálcio, no estudo de HAENNI et al. (2003).
ALMYROUDI et al. (2002) testaram a eficácia de quatro medicações
intracanais frente à espécie E. faecalis em três diferentes períodos de tempo
(3, 8 e 14 dias). Todas as formulações contendo clorexidina foram efetivas
contra esse microrganismo nos três intervalos de tempo e em toda a
profundidade dentinária testada. O gel de clorexidina a 1% e a formação de
66
uma pasta do gel com o hidróxido de cálcio obtiveram resultados um pouco
melhores que um dispositivo de clorexidina de liberação lenta (Periochip),
porém sem diferenças estatísticas. O hidróxido de cálcio sozinho foi capaz de
eliminar a espécie E. faecalis dentro dos túbulos dentinários nos grupos de 3 e
8 dias, no entanto permitiu crescimento bacteriano no grupo de 14 dias,
provavelmente devido ao decréscimo do pH, resultado da degradação da
medicação.
Um efeito sinérgico na associação do hidróxido de cálcio com a
clorexidina, utilizados como medicação intracanal foi encontrado por EVANS et
al. (2003), ZERELLA et al. (2005) e por PODBIELSKI et al. (2003). No dois
primeiros estudos os autores concluíram que a associação do hidróxido de
cálcio com a clorexidina a 2% foi mais eficiente ao eliminar a espécie E.
faecalis do que o hidróxido de cálcio com água. No terceiro trabalho os autores
testaram estas substâncias isoladas ou em associações contra comuns
patógenos das infecções endodônticas: E. faecalis, P. micros, S. intermedius,
F. nucleatum, P. gingivalis. Estas duas últimas, bactérias Gram-negativas,
foram eliminadas pelo hidróxido de cálcio sozinho e pelas demais soluções. As
bactérias Gram-positivas P. micros, S. intermedius foram eliminadas mais
rapidamente com a associação do hidróxido de cálcio + clorexidina + óxido de
zinco do que o hidróxido de cálcio sozinho. Tal associação também permitiu a
diminuição do número de células de E. faecalis viáveis, porém não eliminou
completamente.
Em contrapartida, SCHÄFER & BÖSSMANN (2005) encontraram que a
clorexidina a 2% foi significantemente mais efetiva contra E. faecalis do que a
67
pasta de hidróxido de cálcio sozinha ou em associação com a clorexidina.
Estes autores não observaram qualquer aumento da eficiência da pasta de
hidróxido de cálcio com a adição da clorexidina.
GOMES et al. (2003b) relataram que a associação do hidróxido de cálcio
com a clorexidina somente foi efetiva nos dois primeiros dias, com uma
redução da atividade antibacteriana entre 7 e 15 dias. A clorexidina a 2%
permitiu a inibição do crescimento de E. faecalis durante todo o período
testado, além de ter sido mais eficiente que o hidróxido de cálcio sozinho ou
em combinação com ela.
Em outro estudo, a clorexidina a 0,12% (Peridex) mostrou melhor efeito
antibacteriano do que o hidróxido de cálcio. A combinação dessas duas
substâncias também apresentou resultados superiores que o hidróxido de
cálcio sozinho, entretanto essa mistura não foi superior à clorexidina
isoladamente (LIN et al., 2003).
BASRANI et al. (2004) verificaram se as propriedades físico-químicas da
clorexidina afetariam as medicações contendo hidróxido de cálcio. Os
resultados demonstraram que a adição da clorexidina não afetou as
propriedades do pH, radiopacidade e o tempo de trabalho do hidróxido de
cálcio. No entanto, diminuiu o ponto de contato e aumentou a viscosidade do
hidróxido de cálcio. Afirmaram que, decorrente dos resultados, a clorexidina em
diferentes concentrações e em combinação com o hidróxido de cálcio tem
propriedades físico-químicas satisfatórias para ser utilizada como medicação
intracanal.
68
Pelo exposto, fica claro que microrganismos são os principais agentes
etiológicos das doenças perirradiculares, sejam elas agudas ou crônicas. Desta
maneira, para que a saúde do tecido perirradicular seja mantida ou
restabelecida, faz-se necessário pesquisar agentes antimicrobianos que sejam
capazes de promover a completa desinfecção do sistema de canais
radiculares.
69
PROPOSIÇÃO
Este estudo teve como finalidade analisar a eficácia antimicrobiana da
solução de digluconato de clorexidina líquida a 0,12% como irrigante
endodôntico e do digluconato de clorexidina a 0,12% em gel associado ao
hidróxido de cálcio como medicação intracanal, realizando análises
quantitativas e qualitativas da microbiota presente no início do tratamento, após
o preparo químico-mecânico e após a medicação intracanal. Para isto, utilizou-
se o método de cultura de anaeróbios e identificação por meio de
seqüenciamento do gene do 16S rRNA.
70
MATERIAIS E MÉTODOS
O material examinado foi coletado de pacientes encaminhados para
tratamento endodôntico no Departamento de Endodontia da Universidade
Estácio de Sá. Foram incluídos neste estudo 17 dentes unirradiculares de 14
pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 2 do feminino, com idades variando
de 22 a 74 anos, que apresentavam tecido pulpar necrosado confirmado por
teste de vitalidade pulpar ao frio (Endo-Ice, Maquira, São Paulo, SP, Brasil),
com paredes intactas da câmara pulpar (com coroa hígida ou lesão cariosa ou
restauração coronária que não tivessem atingido a câmara pulpar) e que,
radiograficamente, apresentavam evidência de reabsorção óssea perirradicular.
Os dentes selecionados não apresentavam bolsa periodontal maior que 4mm e
os pacientes não haviam sido submetidos à antibioticoterapia sistêmica nos
últimos 3 meses. O protocolo de pesquisa foi aprovado junto ao Comitê de
Ética da Universidade Estácio de Sá.
As amostras foram coletadas por meio de medidas estritas de assepsia.
Procedeu-se a raspagem de cálculo e polimento coronário com pedra-pomes e
escova de Robson, antes do isolamento absoluto. O acesso coronário foi
realizado somente após a colocação do isolamento absoluto. Para esta etapa
foram utilizadas brocas esféricas carbide e broca Endo Z (Dentsply, Maillefer,
Ballaigues, Suíça) em alta rotação sob refrigeração. Antes e após o acesso
coronário, o dente e o campo operatório ao seu redor foram limpos com
solução de peróxido de hidrogênio a 3% - água oxigenada 10 volumes (Rio
Química, Barreto, SP, Brasil) utilizando-se mechas de algodão esterilizada até
que não fosse mais observada efervescência. Estes foram ulteriormente
71
descontaminados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, a qual foi
inativada com uma solução de tiossulfato de sódio a 5%.
Após o acesso coronário e a descontaminação do campo operatório, foi
coletada uma amostra da coroa dentária para controle da descontaminação.
Dois cones de papel estéreis (Endopoints, Paraíba do Sul, RJ, Brasil) foram
esfregados na coroa do dente, na região do ângulo cavo-superficial da
cavidade de acesso. Os cones foram inseridos em tubos contendo caldo de
cultura tioglicolato (Merck, Darmstadt, Alemanha) e incubados por 48 horas a
37oC.
Uma quantidade de 1ml de solução de tiossulfato de sódio a 5% foi
gotejada na câmara pulpar, sem deixar extravasar. O excesso de tiossulfato de
sódio da câmara pulpar foi removido com bolinha de algodão estéril. Um
instrumento endodôntico de calibre compatível com o canal radicular foi
introduzido cerca de 1mm aquém do ápice radiográfico. Dessa forma, o
tiossulfato de sódio foi carregado em direção apical, ao mesmo tempo em que
as células bacterianas foram emulsionadas. Foi realizada uma discreta
limagem das paredes.
Com uma pinça para algodão estéril e flambada na ponta antes de cada
uso, foram levados, seqüencialmente, para o interior do canal radicular 3 cones
de papel absorventes (Endopoints, Paraíba do Sul, RJ, Brasil), previamente
esterilizados, de calibre compatível com o canal. Foram introduzidos em toda a
extensão do canal até 1mm aquém do ápice radiográfico. Cada cone de papel
foi mantido em posição, no interior do canal, por, pelo menos, 1 minuto. Os
72
cones de papel foram transferidos para um tubo contendo fluido de transporte
reduzido (RTF).
Os tubos foram imediatamente transportados para o laboratório de
Microbiologia também localizado na Universidade Estácio de Sá. Estes foram
agitados em vórtex por 30 segundos. Posteriormente, foram feitas diluições
seriadas de 10X, em solução salina tamponada pré-reduzida e esterilizada em
anaerobiose, até 10-3. Alíquotas de 0,1ml da solução pura (não-diluída – figura
1) e da última diluição (figura 2) foram semeadas em placas de ágar-sangue de
carneiro com base de meio Brucella (MicroMed, Rio de Janeiro, RJ, Brasil),
suplementado com hemina (5 mg/l) e menadiona (1 mg/l), e em placas de ágar
Mitis-salivarius (Difco, Detroit, MI, EUA). As placas foram incubadas no interior
de uma jarra em ambiente de anaerobiose gerado por envelopes do sistema
GasPak Plus (BBL Microbiology Systems, Cockeysville, MD, EUA) durante 14
dias a 37oC.
Nesta mesma sessão, o canal radicular foi instrumentado totalmente.
Para o preparo químico-mecânico foi utilizada a técnica dos Movimentos
Contínuos de Rotação Alternada (SIQUEIRA, 1997). Limas Nitiflex (Maillefer,
Ballaigues, Suíça), confeccionadas a partir de uma liga de níquel-titânio com
secção transversal triangular e ponta guia não-cortante, foram utilizadas. O
princípio de instrumentação planejada foi obedecido, a fim de favorecer limpeza
e modelagem adequadas. Baseado neste princípio, o preparo apical foi
realizado até a lima 50 ou 55. Procedeu-se à irrigação com 1ml de solução de
digluconato de clorexidina a 0,12% (Mil Fórmulas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil)
empregando-se uma seringa de 3ml e agulhas descartáveis (Injex, São Paulo,
73
SP, Brasil) a cada troca de instrumento, associada à aspiração concomitante
durante todo o preparo do canal radicular.
Após a instrumentação, uma nova amostra foi coletada conforme
descrito anteriormente. Antes da coleta, o canal foi irrigado com 5ml de solução
de tiossulfato de sódio a 5%, Tween 80 a 0.5% e lecitina a 0.07% para
neutralizar a clorexidina utilizada durante o preparo químico-mecânico. A
amostra foi transportada para o laboratório imediatamente e processada da
mesma forma descrita para a amostra inicial. Desta vez, a diluição foi realizada
até 10-2 e foram semeadas a amostra original (não-diluída) e a última diluição
(10-2).
Ao término da instrumentação, procedeu-se a remoção da smear-layer
por meio de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil) durante 3 minutos
e irrigação final com hipoclorito de sódio a 2,5%. O canal radicular foi, então,
medicado com a pasta contendo hidróxido de cálcio PA (Biodinâmica, Ibiporã,
PR, Brasil), digluconato de clorexidina a 0,12% em estado de gel (Mil Fórmulas,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil) e óxido de zinco como radiopacificador
(Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil), com medidores específicos para cada
substância. As medidas foram transferidas para uma placa de vidro estéril,
formando uma pasta de consistência cremosa. Esta pasta foi levada para o
interior do canal radicular através de espirais de Lentulo número 35 (Dentsply,
Maillefer, Ballaigues, Suíça), preenchendo toda a extensão do canal. Foi
realizada uma radiografia periapical para avaliar o adequado preenchimento do
canal radicular com a medicação. A coroa dentária foi devidamente selada com
cimento provisório Coltosol (Coltène, Altstatten, Suíça).
74
Figura 1 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original não-
diluída.
Figura 2 - Placa de ágar-sangue semeada com uma amostra original diluída
10-3. Mesmo caso da figura 1.
75
Após uma semana, a medicação intracanal foi removida pela irrigação
com 3ml de solução salina estéril com seringa de 3ml e agulha descartáveis e
recapitulação com a lima de memória. O material no interior do canal radicular
foi então coletado, transportado para o laboratório e processado da mesma
forma descrita para a amostra pós-instrumentação. O canal radicular foi
obturado através da técnica de compactação lateral da guta-percha com
cimento endodôntico à base de óxido de zinco e eugenol – Endofill (Dentsply,
Petrópolis, RJ, Brasil) e selado coronariamente com cimento provisório coltosol.
As amostras foram designadas como: TSa (1ª coleta), TSb (2ª coleta) e
TSc (3ª coleta), precedida pelo número do caso, exemplo: 4TSa equivale à
amostra inicial do quarto caso.
Após a incubação, procedeu-se à contagem do número de unidades
formadoras de colônias (UFCs) por amostra e os dados obtidos foram
analisados através da mediana e porcentagens de redução ou eliminação total,
e pelo teste estatístico de Mann-Whitney para comparar TSa com TSb, TSa
com TSc e TSb com TSc, utilizando os valores absolutos de contagem de
UFCs, no intuito de verificar a eficácia de cada etapa na eliminação microbiana
do canal radicular. O nível de significância foi estabelecido em 5% (p<0,05).
Uma ou duas colônias de cada tipo diferente foram isoladas e
armazenadas a -20°C em criotubos contendo tampão TE (10mM Tris-HCl, 1mM
EDTA, pH 8) para ulterior identificação através da análise da seqüência do
gene do 16S rRNA.
O DNA genômico foi extraído aquecendo a suspensão com o auxílio de
um termociclador a 97°C durante 10 minutos. Os frascos foram então
76
armazenados em gelo por 5 minutos, centrifugados e alíquotas de 5 µl do
sobrenadante foram utilizadas posteriormente no ensaio de PCR.
A amplificação do gene do 16S rRNA através do método PCR foi
utilizada para a identificação bacteriana. O par de primers universais do gene
do 16S rRNA utilizados foram 5’-GAT TAG ATA CCC TGG TAG TCC AC-3’ e
5’-CCC GGG AAC GTA TTC ACC G-3’, correspondentes às posições 786-808
e 1369-1387, respectivamente, da seqüência do gene do 16S rRNA da espécie
Escherichia coli. Este par de primers universais delimita as regiões variáveis
V5, V6, V7 e V8 do gene do 16S rRNA.
A amplificação através da PCR foi executada em um volume de reação
de 50 µl, contendo 5 µl de tampão 10X para PCR, 2 mM de MgCl2, 1.25 U da
DNA polimerase Tth e 0.2 mM de cada desoxirribonucleosídeo trifosfatado
(todos os reagentes da Biotools, Madri, Espanha), 5 µl de DNA extraído de
cada amostra e 0.8 µM de cada primer. O perfil de temperatura dos ciclos para
PCR consistiu em uma etapa de desnaturação inicial a 95ºC por 2 minutos,
seguida de 36 ciclos de desnaturação a 95ºC por 30 segundos, anelamento
dos primers a 60ºC por 1 minuto e extensão a 72ºC por 1 minuto, com uma
etapa final a 72ºC por 2 minutos.
Os produtos da amplificação foram purificados utilizando um sistema de
purificação para PCR (Wizard PCR Preps, Promega, Madison, WI, EUA) e
então seqüenciados diretamente no seqüenciador automático de DNA ABI 377
utilizando dye terminator chemistry (Amersham Biosciences, Little Chalfont,
Buckinghamshire, Reino Unido). Dados das seqüências e os respectivos
eletroferogramas foram inspecionados e editados através do software BioEdit
77
(HALL, 1999). As seqüências geradas foram comparadas aos dados do
GenBank para identificar aquelas com maior similaridades, utilizando o
programa BLAST (ALTSCHUL et al., 1990). As seqüências do banco de dados
com a maior similaridade e scorebits com a seqüência pesquisada foram
escolhidas para identificação. Uma identidade maior que 99% com a seqüência
do gene do 16S rRNA no banco de dados foi o critério usado para identificar a
espécie.
78
RESULTADOS
Inicialmente, 17 dentes foram incluídos no estudo, porém quatro foram
excluídos por diferentes razões: devido à quebra acidental do tubo de coleta
contendo a 3ª amostra (pós-medicação) (1 dente); contaminação da coroa
após teste da descontaminação do campo operatório (1 dente); ocorrência de
flare-up, havendo a necessidade de tratamento emergencial por outro
operador, com resultante troca da substância de irrigação e da medicação
intracanal (2 dentes). Assim, 13 dentes contendo amostras de todas as fases
do tratamento, ou seja, coleta inicial, coleta pós-instrumentação e coleta pós-
medicação, foram objeto de análise no presente estudo.
Bactérias foram encontradas em todas as 13 amostras (100%). Após a
contagem das UFCs e calculados os fatores de diluição, o valor de mediana do
número de bactérias nas amostras iniciais foi de 1.1 X 106 variando entre 2.8 x
103 a 1 x 108. A média dos valores das amostras iniciais foi de 1.36 X 107. Nas
13 amostras obtidas pós-instrumentação e irrigação com clorexidina, 6
apresentaram cultura negativa (46,2%). A mediana do número de bactérias
presentes após a instrumentação foi de 4 X 102, variando entre 0 e 5.12 X 105.
A média dos valores das amostras após instrumentação foi de 7.46 X 104. Após
a instrumentação utilizando clorexidina como irrigante, observou-se redução
variável entre 53,45% e 100% no número de UFCs em comparação com as
amostras iniciais (Tabela 1).
Na análise dos resultados da 3a coleta (pós-medicação intracanal), foi
verificado que apenas uma amostra permaneceu positiva para o crescimento
79
bacteriano, sendo encontrado, nesta única amostra, a quantidade de 1.56 X
103 UFCs. Entre as 13 amostras estudadas, 12 apresentaram culturas
negativas (92,3%). O valor de mediana do número de bactérias encontradas
pós-medicação foi 0, variando entre 0 e 1,56 X 103. Após a medicação
intracanal com hidróxido de cálcio associado a clorexidina, observou-se
redução variável entre 99,7% e 100% no número de UFCs em comparação
com as amostras iniciais (Tabela 1).
Com os dados obtidos, verifica-se que das 6 amostras que obtiveram
redução de 100% após irrigação-instrumentação, as 6 mantiveram redução de
100% após a medicação, indicando que não houve contaminação entre as
sessões do tratamento por quebra da cadeia assepsia ou infiltração do material
selador temporário.
A maioria das amostras que apresentou crescimento bacteriano pós-
instrumentação evidenciaram uma redução bacteriana de mais de 90%, exceto
duas amostras que apresentaram redução inferior a 90%, revelando valores de
53,45% e 72,68%.
Uma média de 3,5 espécies bacterianas foi encontrada por canal na
coleta inicial e 1,7 na segunda coleta. Na terceira coleta apenas um dente
apresentou cultura positiva, com duas espécies bacterianas identificadas.
Os dados analisados após o teste estatístico de Mann-Whitney
permitiram verificar que tanto a instrumentação quanto à instrumentação
seguida da medicação produziram redução significativa quando comparados
com as amostras iniciais (p=0,0001 para ambas as comparações).
80
A medicação intracanal após a instrumentação reduziu
significativamente o número de bactérias comparadas com as amostras
coletadas imediatamente após a instrumentação (p=0,014).
Tabela 1 – Relação das amostras com as respectivas contagens de UFCs
N Caso Amostra - a inicial
Amostra - b Imediatamente após
preparo químico-
mecânico com
clorexidina a 0,12%
Amostra - c Após uma semana
de medicação com
hidróxido de cálcio
e clorexidina
1. 1TS 7.2 x 106 4 x 102 (99.99%) 0 (100%)
2. 3TS 2.8 x 107 2.48 x 105 (99.11%) 0 (100%)
3. 4TS 1.1 x 106 5.12 x 105 (53.45%) 0 (100%)
4. 5TS 2.2 x 106 0 (100%) 0 (100%)
5. 6TS 5.21 x 105 9 x 102 (99.83%) 1.56 x 103 (99.7%)
6. 7TS 2.12 x 107 0 (100%) 0 (100%)
7. 8TS 1.63 x 107 2 x 105 (98.77%) 0 (100%)
8. 11TS 6.08 x 104 4.4 x 103 (92.76%) 0 (100%)
9. 12TS 1.83 x 104 5 x 103 (72.68%) 0 (100%)
10. 13TS 5.3 x 103 0 (100%) 0 (100%)
11. 14TS 2.8 x 103 0 (100%) 0 (100%)
12. 15TS 1 x 108 0 (100%) 0 (100%)
13. 16TS 7 x 105 0 (100%) 0 (100%)
Média 1.36 x 107 (100%) 7.46 x 104 (99,45%) 1.2 x 102 (99,99%)
Mediana 1.1 x 106 (100%) 4 x 102 (93,5%) 0 (99,97%)
A tabela 2 relaciona as espécies bacterianas identificadas pelo método
molecular PCR. A primeira coluna equivale às amostras iniciais (TSa), quando
os pacientes se apresentaram para o tratamento com dentes apresentando
81
necrose pulpar e lesão perirradicular e que foram eliminadas com o preparo
químico-mecânico. A coluna do meio se refere às bactérias que já estavam
presentes na amostra inicial e que permaneceram viáveis em 7 canais após a
instrumentação-irrigação com 0,12% de clorexidina (TSb). A última coluna
relaciona as bactérias encontradas na única amostra positiva após medicação
(TSc).
Os gêneros mais freqüentes foram Fusobacterium, Streptococcus,
Porphyromonas, Prevotella, Propionibacterium, Pseudoramibacter,
Staphylococcus, Actinomyces e Campylobacter. As demais espécies presentes
na tabela apareceram apenas em uma das amostras. Os gêneros
Streptococcus, Actinomyces e Propionibacterium foram os mais prevalentes na
segunda coleta e encontrados em 4, 2 e 2 cepas, respectivamente, dos casos
que apresentaram cultura positiva.
Foram cultivadas cepas previamente não caracterizadas de Prevotella,
Fusobacterium e Actinomyces, apenas conhecidas por seqüências genômicas.
As espécies que não foram eliminadas com o preparo químico mecânico
foram as seguintes: Streptococcus mitis, Propionibacterium acnes, Prevotella
oral clone FM005, Pseudoramibacter alactolyticus, Actinomyces odontolyticus,
Actinomyces urogenitalis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguinis,
Propionibacterium granulosum, Staphylococcus aureus e uma bactéria
previamente não-cultivável (beta proteobacterium clone FAC20) que não
estava na amostra inicial. A detecção desta bactéria pode estar relacionada à
ocorrência de falha na coleta inicial ou contaminação durante o tratamento,
uma vez que as amostras da coroa foram todas negativas.
82
Tabela 2 – Bactérias identificadas em diferentes etapas do tratamento pelo
seqüenciamento do gene do 16S rRNA
Bactérias persistentes Bactérias apenas nas amostras a
Amostras b Amostras c
Porphyromonas gingivalis (3) Streptococcus mitis biovar 2 (2) Streptococcus mitis biovar 2 (1)** Fusobacterium nucleatum (2) Propionibacterium acnes (1) Propionibacterium acnes (1) Prevotella oral clone GU027 (2) Prevotella oral clone FM005 (1) Propionibacterium acnes (2) Pseudoramibacter alactolyticus (1) Propionibacterium propionicum (2) Actinomyces odontolyticus (1) Staphylococcus epidermidis (2) Actinomyces urogenitalis (1) Dialister invisus (1) Streptococcus oralis (1) Pseudoramibacter alactolyticus (1) Streptococcus sanguinis (1) Mogibacterium neglectum (1) Propionibacterium granulosum (1) Prevotella salivae (1) Staphylococcus aureus (1) Prevotella oralis (1) Uncultured beta proteobacterium clone
FAC20 (1)*
Fusobacterium oral clone CZ006 (1) Fusobacterium oral clone BS019/ Fusobacterium periodonticum (1)
Campylobacter gracilis (1) Campylobacter curvus (1) Micromonas micros (1) Uncultured bacterium clone rRNA007 (1) Anaerococcus prevotii (1) Actinomyces naeslundii (1) Actinomyces oral clone GU009 (1) Actinomyces odontolyticus (1) Streptococcus oralis (1) Acinetobacter sp. (1) Flavobacterium sp. (1) Staphylococcus pasteuri (1) Staphylococcus saccharolyticus (1) Unidentified (1)
Em relação à coleta pós-medicação, apenas 1 caso apresentou cultura
positiva. As espécies presentes foram Streptococcus mitis e Propionibacterium
acnes.
83
DISCUSSÃO
O papel das bactérias na indução e perpetuação das lesões
perirradiculares em dentes com polpa necrótica já está bastante comprovado e
esclarecido (MILLER, 1984; KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976;
MÖLLER et al., 1981; FABRICIUS et al., 1982; TRONSTAD et al., 1987;
SIQUEIRA, 2005).
A etiologia infecciosa das lesões perirradiculares foi confirmada no
presente estudo, que utilizou dentes com polpa necrótica e lesão perirradicular,
no qual todas as amostras iniciais (TSa) foram positivas para o crescimento
bacteriano (100%), sendo a grande maioria composta por bactérias anaeróbias
estritas seguidas de anaeróbias facultativas. Resultados similares foram
obtidos por diversos pesquisadores (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983;
BYSTRÖM et al., 1985; SJÖGREN et al., 1997; PETERS et al., 2002; SOUZA
et al., 2005). ORSTAVIK et al. (1991) encontraram crescimento bacteriano em
96% (22/23) das coletas antes do tratamento. SHUPING et al. (2000), CARD et
al. (2002), KVIST et al. (2004), McGURKIN-SMITH et al. (2005), CHU et al.
(2006) relataram a presença de bactérias em amostras iniciais de 98%, 95%,
98%, 94%, 98,8%, respectivamente.
A mediana do número de UFCs presente na primeira coleta foi 1.1 X 106,
variando de (2.8 X 103 a 1 X 108). Nos demais trabalhos que analisaram a
redução bacteriana, os valores da contagem de UFCs são bastante variáveis
(BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983; 1985; SJÖGREN et al., 1991; PETERS et
al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005; CHU et al., 2005; 2006) com uma
taxa de 6 X 103 até >109.
84
Após o preparo químico-mecânico, a redução média observada neste
estudo, comparando as amostras iniciais com a segunda coleta após a
instrumentação e a irrigação com solução de clorexidina líquida, foi 99,45%,
bem próximo dos valores de VIANNA et al. (2006), que obtiveram redução
acima de 96,60% com o uso da clorexidina a 2% em estado de gel. Estes
resultados obtidos concordam com os trabalhos de SIQUEIRA et al. (1999)
com redução de 99,57% e PETERS et al. (2002) com 99,82%, os quais
utilizaram a solução salina e o NaOCl, respectivamente, como irrigante e
também com SIQUEIRA et al. (2000b) que avaliaram a redução bacteriana
utilizando diferentes concentrações de hipoclorito de sódio (1%, 2,5% e 5,25%).
Com o exposto fica evidente que preparo químico-mecânico constitui
uma etapa importantíssima para o sucesso do tratamento endodôntico
(STEWART, 1955; SIQUEIRA, 2001b) já que é capaz de reduzir o número de
microrganismos dentro do canal. É notória a necessidade da ação conjunta dos
instrumentos endodônticos com uma substância irrigante que possua a
atividade física, do fluxo e refluxo da solução, e atividade antimicrobiana.
BYSTRÖM & SUNDQVIST (1981) encontraram 100% de culturas
positivas com uma solução irrigante inerte, enquanto ORSTAVIK et al. (1991)
relataram que 10 de 23 amostras estavam livres de bactérias (43%) quando os
dentes eram irrigados com solução salina. DALTON et al. (1998) só
evidenciaram 28% de culturas negativas usando como irrigante a solução
salina. Por outro lado, SHUPING et al. (2000) demonstraram que, com a adição
de uma substância de irrigação com propriedades antimicrobianas (NaOCl a
1,25%) era possível uma redução da população bacteriana em 61,9% dos
85
casos. Posteriormente, CARD et al. (2002) obtiveram 100% de culturas
negativas em dentes unirradiculares e birradiculares e 89% em molares,
usando como irrigante NaOCl a 1%.
Em outros estudos, nos quais avaliaram a redução da população
bacteriana com auxílio de soluções bactericidas, BYSTRÖM & SUNDQVIST
(1983) relataram que 12 de 15 (80%) dentes tratados com NaOCl a 0,5%
apresentavam culturas negativas após a quinta consulta. Os mesmos autores,
em um estudo posterior (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985), encontraram 50%
e 60% de amostras com bactérias após irrigação com NaOCl a 5% e 0,5%,
respectivamente, enquanto SJÖGREN et al. (1997) obtiveram 40% de culturas
positivas com o NaOCl a 0,5%. No estudo de PETERS et al. (2002), em 76%
(32/42) dos canais não foram encontradas bactérias após a limpeza com
NaOCl a 2% e modelagem na primeira consulta. McGURKIN-SMITH et al.
(2005) relacionaram 52,72% de culturas positivas com NaOCl a 5,25%
associado com EDTA, enquanto CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003) encontraram
53,5% de culturas positivas após o primeiro tratamento.
Este estudo obteve 53,8% de culturas positivas com o uso de clorexidina
a 0,12% após o preparo químico-mecânico, cujos achados foram os mesmos
de VIANNA et al. (2006), que revelaram 50% dos casos com crescimento
bacteriano com o gel de clorexidina a 2%. ÖNÇAG et al. (2003) obtiveram
100% de culturas negativas após 48 horas do preparo químico-mecânico
utilizando clorexidina a 2% como irrigante, no tratamento de 91 dentes
decíduos. LAW & MESSER (2004), em uma revisão de literatura de 4 estudos,
86
nos quais analisaram a redução bacteriana, revelaram que 62% dos casos
eram positivos após o preparo químico-mecânico.
Em trabalhos in vitro, SIQUEIRA et al. (1997) observaram de 30 a 40%
de culturas positivas da espécie E. faecalis utilizando o NaOCl a 4%.
Posteriormente, estes mesmos autores (SIQUEIRA et al., 2002c) observaram
90% de culturas positivas de E. faecalis com a associação da clorexidina a 2%
e do NaOCl a 5,25%, utilizando a mesma técnica de instrumentação deste
estudo (Movimentos Contínuos de Rotação Alternada), porém houve redução
de 62,8% da população bacteriana inicial. SHABAHANG & TORABINEJAD
(2003) também observaram a presença de E. faecalis em 53% das amostras
de canais radiculares quando o NaOCl foi utilizado tanto na concentração de
1,3% quanto de 5,25%.
A mediana do número de bactérias viáveis após a instrumentação e
desinfecção deste trabalho foi de 4 X 102, com uma média de 7.46 X 104,
variando de (0 a 5.12 X 105). VIANNA et al. (2006) que também utilizaram
clorexidina como irrigante endodôntico, obtiveram uma média de 4.8 X 102 e
um valor de mediana igual a 10.
Neste trabalho houve uma redução de uma média de 3,5 espécies
bacterianas presentes em cada amostra inicial, para 1,7 nas coletas pós-
instrumentação. Estes valores são compatíveis ao trabalho com cultura de
SJÖGREN et al. (1997) que verificaram, em média, 3,0 espécies por canal.
Valores inferiores foram propostos por CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003; 2004b;
2005) que encontraram uma média de 2,4 espécies nas amostras iniciais e
uma espécie nas amostras finais e o de CHU et al. (2006) que encontraram
87
uma média de 2,8 espécies bactérias por canal. Valores superiores foram
observados por BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983) e LANA et al. (2001), que
obtiveram uma média de 5 espécies por canal e CHU et al. (2005) com média
de 4,2 nos canais não expostos à cavidade oral.
A média do número de espécies microbianas encontradas em estudos
nos quais os métodos moleculares são realizados diretamente da amostra
clínica é superior à da cultura (VIANNA et al., 2006). SOUZA et al. (2005)
observaram uma média de 17,3 espécies por canal (5 a 33 espécies).
MUNSON et al. (2002) verificaram uma taxa de 20,2 espécies em cada
amostra utilizando cultura e PCR: 26 espécies foram detectadas somente pelo
método molecular (PCR); 19 somente por cultura e 20 em ambas as técnicas.
A necessidade de uma medicação intracanal fica evidente de acordo
com os relatos acima. TROPE et al. (1999) obtiveram um acréscimo de 10%
nas culturas negativas quando o tratamento foi realizado com hidróxido de
cálcio. NAIR et al. (2005) realizaram o tratamento em sessão única de 16
raízes mesiais de primeiros molares após preparo químico-mecânico com
NaOCl a 5,25% e EDTA a 17% sem uma medicação entre sessões. Após o
tratamento, realizaram a apicetomia da porção apical destas raízes. Bactérias
estavam presentes em 14 das 16 tratadas (87,5%). Resultados contrários
foram vistos por KVIST et al. (2004) que não encontraram diferenças
estatísticas entre obturação em sessão única utilizando iodo-potássio-iodado
por 10 minutos ou tratamento em duas sessões com troca de hidróxido de
cálcio por uma semana.
88
No estudo em questão, uma única amostra (1/13) apresentou cultura
positiva após a medicação entre sessões, e esta já apresentava bactérias na
coleta pós-irrigação. Resultados semelhantes de SHUPING et al. (2000), que
obtiveram três amostras com cultura positiva após o uso do hidróxido de cálcio
que já eram positivas depois do preparo químico-mecânico. Ambos os estudos
obtiveram 92,3% e 92,5% de culturas negativas após o uso da medicação
intracanal, sendo que este trabalho utilizou hidróxido de cálcio com a
clorexidina e o óxido de zinco e aquele somente hidróxido de cálcio. Superando
estes resultados, CARD et al. (2002) observaram que 93,3% dos molares sem
comunicações ou ramificações e todos os unirradiculares (100%) se
apresentaram livres de bactérias pós-medicação com hidróxido de cálcio.
Resultados inferiores foram observados no estudo de McGURKIN-SMITH et al.
(2005), que apresentaram 86,7% de canais livres de bactérias após medicação.
ZERELLA et al. (2005) utilizaram solução aquosa de clorexidina a 2%
associada ao hidróxido de cálcio e obtiveram 16 dos 20 (80%) de culturas
negativas durante o retratamento de dentes com fracasso do tratamento
anterior.
O tempo utilizado para a atuação da medicação intracanal, neste
trabalho decorreu de uma semana, com 1/13 (7,7%) amostra positiva para o
crescimento bacteriano. SJÖGREN et al. (1991) reportaram 100% de culturas
negativas após uma semana com hidróxido de cálcio. Por outro lado,
ORSTAVIK et al. (1991) encontraram 65% de canais radiculares livres de
bactérias em uma semana com a mesma medicação. Em outros estudos
(CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; CHU et al. 2006), também foi demonstrada a
89
redução microbiana após o uso do hidróxido de cálcio por 7 dias. Utilizando o
mesmo tempo (uma semana), BARTHEL et al. (2002) verificaram uma redução
do número de células microbianas de 71% com o uso do gel de clorexidina a
5% e de 86% com o hidróxido de cálcio. BARBOSA et al. (1997) encontraram
melhores resultados clínicos com a clorexidina líquida a 0,12% do que com o
hidróxido de cálcio.
Um período de duas semanas para a utilização do hidróxido de cálcio
como medicação intracanal foi estudado por SOUZA et al. (2005): houve
redução de 52% da população bacteriana. BYSTRÖM et al. (1985) utilizaram o
hidróxido de cálcio por um mês e observaram 97% de cultura negativa,
enquanto PETER et al. (2002) observaram crescimento bacteriano durante o
período de 4 semanas ao utilizar medicação intracanal com hidróxido de cálcio,
quando comparado com a coleta pós instrumentação. LANA et al. (2001)
observaram um aumento no número de casos positivos de 4/31 para 7/31 após
a medicação com hidróxido de cálcio por uma semana.
A contaminação de dentes que receberam medicação entre as sessões
do tratamento pode ocorrer por infiltração do material temporário coronário, por
quebra de assepsia durante o tratamento (SIREN et al., 1997) ou por
neutralização da medicação pelos componentes da saliva (SIQUEIRA et al.,
1998b; GOMES et al., 2003a). A colocação da pasta de hidróxido de cálcio
associado a clorexidina, com auxílio de uma broca lentulo, permite que a
mesma atue como uma barreira físico-química, já que dificulta ou até mesmo
impede a contaminação pela saliva durante uma semana (SIQUEIRA et al.,
1998b; BARTHEL et al., 2002; GOMES et al., 2003a). A radiografia após a
90
medicação serve para assegurar que todo o canal foi preenchido e que a pasta
foi bem condensada (PETERS et al., 2002; GOMES et al., 2003a).
A mediana do número de bactérias viáveis após a medicação deste
trabalho foi de zero, variando de (0 a 1.56 X 103), semelhante à dos trabalhos
de SJÖGREN et al. (1991) e McGURKIN-SMITH et al. (2005), que obtiveram
os mesmos valores de mediana pós-tratamento, porém com o uso do hidróxido
de cálcio como medicação.
Em relação à redução bacteriana após a medicação entre sessões do
tratamento, os resultados deste estudo concordam com BYSTRÖM et al.
(1985); SJÖGREN et al. (1991); SHUPING et al. (2000); e CARD et al. (2002)
que, obtiveram reduções entre 90 a 100% após a medicação intracanal. E são
conflitantes com os resultados de outros autores (ORSTAVIK et al., 1991;
BARTHEL et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; KVIST et al., 2004).
Estudos envolvendo técnicas de cultura (LANA et al., 2001; SHUPING et
al., 2002; CARD et al., 2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; McGURKIN-SMITH
et al., 2005; CHU et al., 2006) têm sido utilizados com grande êxito não só para
comprovação da eficiência das técnicas de instrumentação, das soluções
irrigadoras e da medicação intracanal durante a desinfecção do sistema de
canais radiculares, mas também na prevalência de determinadas espécies em
detrimento de outras (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MOLLER
et al., 1981; FABRICIUS et al., 1982; BAUMGARTNER et al., 1999; MUNSON
et al., 2002; CHU et al., 2005). Permitem uma análise quantitativa da redução
bacteriana, assim como é uma valiosa ferramenta na identificação de espécies
91
pelas características fenotípicas realizadas por testes bioquímicos (SIQUEIRA
& RÔÇAS, 2003b).
Uma interpretação dessas características fenotípicas está intimamente
ligada à experiência do operador. A probabilidade de erros de julgamento
devido a comportamentos fenotípicos convergentes ou divergentes pode
ocorrer e com isso muitas espécies bacterianas não conseguem ser
identificadas de maneira fiel (PETTI et al., 2005; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005a).
Diversos trabalhos (KIRATISIN et al., 2003; DRANCOURT et al., 2004;
CHRISTENSEN et al., 2005; PETTI et al., 2005) têm utilizado métodos
moleculares, baseados na análise da seqüência do gene do 16S rRNA para
resultados difíceis e duvidosos na identificação de espécies cultiváveis,
notoriamente conflitantes para classificação por meio de características
fenotípicas. Uma vez que tais métodos, como PCR, se baseiam em
características genotípicas, a possibilidade de falsos-resultados decorrentes de
comportamentos fenotípicos divergentes ou convergentes é reduzida
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003b).
A detecção de bactérias viáveis durante procedimentos de cultura tem
funcionado ao longo dos anos como precioso parâmetro para estimar o risco da
continuação da infecção, porém falsos resultados podem estar presentes.
Bactérias podem estar em baixo número, logo é necessário, um limite de no
mínimo mil células bacterianas viáveis de uma mesma espécie na amostra
para que esta seja detectada. A prevalência de alguns patógenos orais pode
ser subestimada por métodos de cultura, pois é possível haver falhas durante o
crescimento de algumas bactérias fastidiosas. (TROPE et al., 1992;
92
GONÇALVES & MOUTON, 1999; SIQUEIRA et al., 2001a; 2001b;
BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003d;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA et al., 2004a; SIQUEIRA & RÔÇAS,
2005b; VIANNA et al., 2006).
Um outro aspecto para o fato de que culturas negativas não são
sinônimos de canais livres de bactérias é a descoberta, por meio dos métodos
moleculares, de várias espécies que ainda não são cultiváveis, porém fazem
parte da microbiota do canal radicular podendo não ser detectadas nos estudos
de cultura (SIQUEIRA et al., 2001a; RÔÇAS et al., 2002; SIQUEIRA & RÔÇAS,
2003b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b). Em
contrapartida, como métodos moleculares detectam tanto espécies vivas
quanto mortas, a capacidade desses métodos detectar apenas espécies que
sobreviveram ao preparo químico mecânico é incerta (CHÁVEZ DE PAZ et al.,
2004b). As técnicas de cultura dependem de um limite para a detecção,
podendo reproduzir melhor às condições clínicas em estudos para avaliar a
redução bacteriana (GOMES et al., 2003b).
Uma outra desvantagem das técnicas de cultivo em relação aos
métodos moleculares é, que para se obterem bons resultados, há a
necessidade de se manter o controle na coleta, no transporte e nas condições
de anaerobiose para crescimento bacteriano. Qualquer falha em uma das
etapas permite a perda de espécies fastidiosas e alguns microrganismos que
podem perder a viabilidade durante o transporte (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2005a). Nesta pesquisa, o fato das amostras terem sido processadas em um
laboratório da mesma unidade onde as coletas foram realizadas permitiu um
93
rápido processamento e proporcionou sensibilidade e credibilidade para os
resultados, assim como no trabalho de PETERS et al. (2002).
A proposta de se aliar técnica de cultura para analisar a redução
bacteriana e métodos moleculares para a identificação das espécies presentes
teve como objetivo unir as vantagens dos dois métodos, além de já ter sido
realizada em outros estudos (BAUMGARTNER et al., 1999; MUNSON et al.,
2002; VIANNA et al., 2006). Essa associação de técnicas permitiu o cultivo e a
detecção de espécies ainda sem identificação por testes bioquímicos
realizados durante os procedimentos de cultura. Assim como, possibilitou a
detecção de clones bacterianos de gêneros conhecidos, porém de espécies
ainda não classificadas, que erroneamente poderiam ser confundidos com
outras espécies quando do cultivo, por apresentar características fenotípicas
convergentes, ou seja, comportamentos semelhantes em cultura.
Neste trabalho, nas amostras iniciais que foram cultivadas e depois
identificadas, através do método PCR, os gêneros mais prevalentes foram
Fusobacterium, Prevotella, Streptococcus, Pseudoramibacter,
Propionibacterium, Staphylococcus, Porphyromonas, Actinomyces,
Campylobacter, e em menor prevalência espécies como P. micros e Dialister
invisus.
Estes achados concordam com os trabalhos, nos quais as técnicas de
cultura foram utilizadas (SUNDQVIST, 1994; SIREN et al., 1997; KVIST et al.,
2004). Encontraram como espécies mais prevalentes F. nucleatum,
Streptococcus spp e BPPN. CHU et al. (2005) verificaram em dentes com lesão
perirradicular não expostos à cavidade oral as espécies mais freqüentes F.
94
nucleatum e P. acne. Do mesmo modo, PETERS et al. (2002) observaram
entre as espécies mais encontradas A. odontolyticus em 29% dos casos.
Achados similares foram obtidos por SOUZA et al. (2005) em relação aos
gêneros Fusobacterium, Actinomyces, Streptococcus e BPPN, com os métodos
moleculares.
Utilizando técnica de cultura, BYSTRÖM & SUNDQVIST (1983)
revelaram grande presença de Fusobacterium spp e BPPN, também
verificadas por LANA et al. (2001), que revelaram os gêneros mais freqüentes
nas amostras iniciais: Prevotella, Fusobacterium, Streptococcus, Lactobacillus,
Peptostreptococcus.
Associação dos BPPN com as lesões endodônticas foram confirmadas
neste trabalho, assim como nos estudos de BAE et al. (1997);
BAUMGARTNER et al. (1999); JUNG et al. (2000); SIQUEIRA et al. (2001b);
KVIST et al. (2004).
Neste estudo não foi encontrada nenhuma espécie do gênero
Eubacterium, cujos resultados foram diferentes de outros autores (BYSTRÖM
& SUNDQVIST, 1983; 1985; BYSTRÖM et al., 1985; SUNDQVIST, 1994;
CHÁVEZ DE PAZ et al., 2004b).
A descoberta de novos microrganismos que até então não haviam sido
cultivados, ou uma maior prevalência de algumas espécies fastidiosas, pelo
emprego dos diversos métodos moleculares permitiu, não somente uma
confirmação da microbiota encontradas pelas técnicas de cultura, mas uma
redefinição desta microbiota com a inclusão de outros microrganismos,
tornando-a mais complexa, com uma média de 10 a 30 espécies, número
95
superior aos achados com as técnicas de cultura (MUNSON et al., 2002;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).
Microrganismos como T. forsythia, D. pneumosintes, F. alocis, P.
tannerae, P. alactolyticus, T. denticola, T. socranskii, T. maltophilum e outros
gêneros de Treponema foram detectados, pela primeira fez ou em grandes
prevalências, dentro do sistema de canais radiculares pela utilização de
métodos moleculares (JUNG et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2000c; RÔÇAS et
al., 2001; SIQUEIRA et al., 2001a; MUNSON et al., 2002; RÔÇAS et al., 2002;
BAUMGARTNER et al., 2003; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2003a; 2003b; 2003c;
2003d; BAUMGARTNER et al., 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004c; SIQUEIRA
et al., 2004c). Este estudo não detectou tais microrganismos, com exceção de
P. alactolyticus, que também foi detectado por SIQUEIRA et al. (2004a) em
44% dos casos com o método PCR. Isto pode ser explicado pelo fato do
método PCR não ter sido usado diretamente das amostras clínicas, mas após o
cultivo das bactérias, no qual microrganismos de difícil cultivo podem não
crescer.
Hoje, com a associação de métodos moleculares e às técnicas de
cultura, pode-se dizer que os microrganismos mais prevalentes dentro do
sistema de canais radiculares são: T. denticola, P. endodontalis, T. forsythia, P.
alactolyticus, D. pneumosintes, F. nucleatum, P. gingivalis, P. tannerae, F.
alocis, Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Campylobacter spp.
(SIQUEIRA et al., 2004b; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005b).
Os gêneros mais encontrados pós-instrumentação foram o
Streptococcus, seguido de Propionibacterium e o Actinomyces. Após a
96
medicação, na única amostra positiva deste estudo foram encontradas duas
espécies bacterianas: S. mitis e P. acnes. BYSTRÖM et al. (1985) observaram
P. acnes em uma das amostras após tratamento com hidróxido de cálcio. Nos
estudos de CHÁVEZ DE PAZ et al. (2003; 2004b; 2005), também foi observada
a presença de Streptococcus spp e Propionibacterium acnes nas primeiras
amostras de cultura após o preparo químico-mecânico e após a medicação, e a
permanência de Streptococcus spp., depois de dois novos preparos químico-
mecânicos e novas coletas.
SJÖGREN et al. (1997) encontraram Propionibacterium spp. e
Actinomyces spp. nos 22 dentes com culturas positivas antes da obturação e
em 7 casos dos 22 positivos que apresentaram fracasso do tratamento após 5
anos. CHU et al. (2006), em um estudo de identificação por técnica de cultura,
revelaram ser Streptococcus spp (13/88) e Actinomyces spp (12/88) os gêneros
mais detectados após a completa terapia, antes da obturação.
A alta prevalência de Streptococcus spp., tanto em infecções primárias,
quanto em dentes já tratados com os procedimentos químico-mecânicos, ou
até mesmo associados com o fracasso da terapia, também foi muito reportada
por outros autores (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; SUNDQVIST, 1994;
SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA et al., 2000c; LANA et al., 2001;
SIQUEIRA et al., 2002d; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b; KVIST et al.,
2004; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005; CHU et al., 2006). BYSTRÖM &
SUNDQVIST (1983) encontraram tal gênero bacteriano em baixas quantidades
nas amostras iniciais, porém foram muito prevalentes pós-tratamento.
97
Esses achados sugerem que espécies do gênero Streptococcus
apresentam resistência ao tratamento e capacidade para sobreviver em
escassas condições nutricionais. Streptoccocus são residentes normais da
cavidade oral que apresentam capacidade de ataque e aderência em
superfícies dentárias. Formam verdadeiras comunidades dispostas em
biofilmes. Em ambientes desfavoráveis, expressam numerosas proteínas
extracelulares, as quais são as responsáveis pela sobrevivência em ambientes
hostis (CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005). SIQUEIRA et al. (2002a) observaram
que os cocos foram à forma bacteriana que mais formava densos agregados
bacterianos nas paredes do canal radicular.
No estudo de FABRICIUS et al. (2006) os autores observaram que
somente quando Streptococcus spp. permaneciam após o preparo químico-
mecânico, havia uma menor capacidade na manutenção de uma lesão
perriradicular quando comparado com infecções polimicrobianas. A formação
de comunidades com diferentes espécies, principalmente em biofilmes,
favorece as trocas nutricionais e aumenta a resistência a agentes
antimicrobianos (LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA & SEN, 2004). Além
disso, bactérias podem se localizar em diferentes profundidades da dentina
(PEREZ et al., 1993; SUNDQVIST, 1994; SIQUEIRA et al., 1996; SIQUEIRA &
LOPES, 2001; SIQUEIRA, 2002; SIQUEIRA et al., 2002a; SIQUEIRA et al.,
2004b).
Além dos gêneros Actinomyces e Streptococcus, outros microrganismos
têm resistido ao tratamento químico-mecânico ou estão associados com o
fracasso do tratamento endodôntico. Diversos estudos (SJÖGREN et al., 1991;
98
LANA et al., 2001; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; 2004b; 2005) têm encontrado
Lactobacillus spp. e Enterococcus spp. em casos de canais radiculares
associados a lesões persistentes ou secundárias da terapia endodôntica.
Neste trabalho somente os gêneros Actinomyces e Streptococcus foram
encontrados como resistentes à terapia. Lactobacillus e Enterococcus não
foram detectados em qualquer das amostras coletadas. Dados conflitantes no
que diz respeito aos trabalhos de SIQUEIRA et al. (2002d) e RÔÇAS et al.
(2004), que encontraram E. faecalis em 7,5% e 18%, respectivamente, nas
infecções primárias. Estes autores revelaram ser esta bactéria mais prevalente
em casos assintomáticos e em casos de fracasso do tratamento (SIREN et al.,
1997; SUNDQVIST et al., 1998; SIQUEIRA & RÔÇAS 2004b; ZERELLA et al.,
2005). Outros autores também verificaram que E. faecalis, apresenta baixa
incidência em infecções primárias (LANA et al., 2001; BAUMGARTNER et al.,
2004).
Fungos estão geralmente associados com lesões refratárias ao
tratamento e pouco presentes em infecções primárias, em especial a espécie
C. albicans, a mais prevalente (SUNDQVIST, 1994; SUNDQVIST et al., 1998;
BAUMGARTNER et al., 2000; LANA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2002b;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; SIQUEIRA & SEN, 2004). Como este estudo não
utilizou métodos para a detecção deste microrganismo, não é possível a
comparação.
Neste estudo, as bactérias Gram-positivas foram as predominantes após
a instrumentação e medicação intracanal. Assim como na maioria dos estudos
investigados, as anaeróbias Gram-negativas, dominantes na fase inicial da
99
terapia são mais suscetíveis aos procedimentos do preparo químico-mecânico,
sendo as bactérias Gram-positivas, tanto anaeróbias quanto facultativas, as
mais resistentes à terapia (BYSTRÖM et al., 1985; BUCK et al., 2001a; LANA
et al., 2001; GOMES et al., 2002; NELSON-FILHO et al., 2002; PETERS et al.,
2002; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2003; PODBIELSKI et al., 2003; CHÁVEZ DE
PAZ, 2004a; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2004b; KVIST et al., 2004; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2004b; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005; CHU et al., 2006; FABRICIUS
et al., 2006; VIANNA et al., 2006; ZEHNDER, 2006).
Tal fato pode ser explicado pela presença de uma estrutura mais
espessa de parede celular das bactérias Gram-positivas, pela secreção de
fatores metabólicos como meio de adaptação ao ambiente desfavorável e pela
resistência a medicamentos intracanais, tornando-as mais resistentes aos
agentes antibacterianos (SUNDQVIST, 1994; EVANS et al., 2002; CHÁVEZ DE
PAZ, 2004a; McHUGH et al., 2004; CHÁVEZ DE PAZ et al., 2005).
Outro fator a ser considerado são as inter-relações microbianas que
ocorrem dentro do canal, como distúrbios de nutrientes e tensão de oxi-
redução. Podem favorecer uma certa espécie em detrimento de outras, assim
como as associações entre os gêneros ou as espécies formando biofilmes ou
agregados bacterianos. Bactérias podem não ser detectadas nas amostras
iniciais por estarem em baixo número, fora dos limites de detecção do método
de cultura, no entanto, após a eliminação de grande parte da microbiota com o
preparo químico-mecânico, por serem mais resistentes, podem ser favorecidas
e se multiplicarem, sendo então identificadas por técnica de cultura
(SIQUEIRA, 1997; SIREN et al., 1997; JUNG et al., 2000; LANA et al., 2001;
100
RÔÇAS et al., 2001; BAUMGARTNER et al., 2003; GOMES et al., 2003b;
SIQUEIRA & ROÇAS, 2003c; CHÁVEZ DE PAZ, 2004a; CHÁVEZ DE PAZ et
al., 2004b; CHU et al., 2006).
Dentes obturados após cultura negativa apresentam melhor prognóstico
para a saúde dos tecidos perirradiculares (SUNDQVIST et al., 1998; TROPE et
al., 1999; LAW & MESSER, 2004). SJÖGREN et al. (1997) revelaram que
94,5% dos dentes livres de bactérias antes da obturação obtiveram a completa
saúde dos tecidos perirradiculares após 5 anos. FABRICIUS et al. (2006)
observaram que em 90 casos, nos quais antes da obturação apresentavam
culturas positivas, 71 (79%) ainda apresentavam lesão perirradicular, após dois
anos e meio da obturação.
As chances de resultados favoráveis para o tratamento são maiores se a
infecção for erradicada eficazmente antes da obturação dos canais (TROPE et
al., 1999; SIQUEIRA, 2001a; TANOMARU-FILHO et al., 2002a). Apesar de
criteriosa limpeza, modelagem, irrigação e medicação intracanal reduzirem de
maneira bastante satisfatória o número de bactérias, porém é impossível a
esterilização total do sistema de canais radiculares (LANA et al., 2001;
PODBIELSKI et al., 2003; KVIST et al., 2004; LAW & MESSER, 2004).
Bactérias podem permanecer, por longos períodos, dentro do sistema de
canais radiculares, mesmo naqueles bem obturados (FABRICIUS et al., 2006).
No entanto, para que as bactérias remanescentes levem ao fracasso do
tratamento, necessitam de sobreviver em um ambiente com carência de
nutrientes, encontrar substratos, estarem em número suficiente para crescerem
e ativar fatores de virulência para, então, manterem ou induzirem uma lesão
101
perirradicular (SIQUEIRA, 2001a). Combinações de espécies bacterianas
diferentes são mais freqüentemente relacionadas ao fracasso do tratamento
que monoinfecções (LANA et al., 2001; SIQUEIRA & ROÇAS, 2004b; 2005b;
FABRICIUS et al., 2006).
Neste estudo, foram utilizadas limas manuais de NiTi ao invés das de
aço inoxidável. As inúmeras propriedades desta liga promovem a manutenção
da trajetória original do canal (PETTIETTE et al., 1999), permitindo que o
preparo apical possa ser mais calibroso (SIQUEIRA et al., 2002c).
As técnicas de instrumentação rotatória ou manual utilizando liga de
NiTi, são igualmente eficazes na redução bacteriana (DALTON et al., 1998;
SIQUEIRA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2002c; NAIR et al., 2005), por isso a
utilização neste estudo pela técnica manual dos Movimentos Contínuos de
Rotação Alternada proposta por SIQUEIRA (1997).
O calibre final do instrumento correspondente à porção apical é de suma
importância para maior remoção de microrganismos, produtos metabólicos e
tecidos degenerados. No presente estudo a porção apical foi finalizada entre as
limas manuais Ntiflex de calibre 50 a 55 e realizada a patência foraminal entre
as limas. SIQUEIRA et al. (1999) obtiveram significativa redução bacteriana
conforme o aumento progressivo das limas Nitiflex. A lima de calibre 40
apresentou melhores resultados do que as GT taper 0.12, porém sem
diferenças estatísticas com as limas rotatórias Profile 5.
ORSTAVIK et al. (1991) mostraram que, quanto mais largo o preparo do
canal, mais alta é à eficácia em reduzir o nível de infecção do canal, pois
facilita o escoamento das soluções irrigadoras e adaptação do material
102
obturador. Outros autores (DALTON et al., 1998; SHUPING et al., 2000; CARD
et al., 2002; McGURKIN-SMITH et al., 2005; SCHÄFER & BÖSSMANN, 2005)
também concordam que preparos mais amplos podem incorporar mais
irregularidades anatômicas e permitirem a remoção substancial do número de
células bacterianas de dentro do canal radicular e maior reservatório para
soluções irrigantes (WALTERS et al., 2002).
Ao longo dos anos inúmeras foram às soluções irrigadoras ou
combinações de substâncias estudadas e empregadas durante o tratamento,
com o intuito de se promover o completo saneamento do sistema de canais
radiculares. Até o presente momento, nenhuma das substâncias irrigantes
utilizadas corresponde, de maneira satisfatória, às expectativas de total limpeza
do conduto e de áreas inacessíveis aos instrumentos, apresentando todas as
características da solução irrigante ideal (LEONARDO & LEAL, 1998).
Alguns autores (BAKER et al., 1975; BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1983;
SIQUEIRA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2000b) afirmam que as propriedades
químicas das soluções irrigadoras complementam os efeitos mecânicos do
sistema de irrigação e sucção durante o preparo químico-mecânico, no qual
uma irrigação copiosa e abundante se faz necessária, uma vez que o mais
importante do que o tipo de solução empregada é o volume da mesma.
O hipoclorito de sódio desde seu uso por DAKIN (1915), em feridas
cirúrgicas e sua introdução e divulgação por WALKER (1936), é a solução
irrigante mais utilizada na prática da clínica diária no tratamento dos canais
radiculares. Propriedades como solvente de matéria orgânica, potente poder
bactericida e ação lubrificante justificam o seu vasto uso em Endodontia
103
(TREPAGNIER et al., 1977; THÉ, 1979; CUNNINGHAM & JOSEPH, 1980;
GORDON et al., 1981; BAUMGARTNER & CUENIN, 1992; ESTRELA et al.,
2002; LOPES et al., 2004).
Divergências quanto à concentração a ser empregada pelo NaOCl foram
alvo de alguns estudos, uma vez que a toxicidade aos tecidos perirradiculares
está diretamente ligada ao aumento da concentração utilizada (VANDE VISSE
& BRILLIANT, 1975; HARRISON et al., 1978; ABOU-RASS & OGLESBY, 1981;
BAUMGARTNER & CUENIN, 1992; JEANSONNE & WHITE, 1994; YESILSOY
et al., 1995; SIQUEIRA et al., 1998a; AYHAN et al., 1999; SEGURA et al.,
1999; OKINO et al., 2003). As baixas concentrações podem ser compensadas
com maior freqüência e volume da solução utilizada, sendo a concentração do
NaOCl a 2,5% a mais favorável (SIQUEIRA et al., 2000b; GOMES et al., 2001).
Os efeitos indesejáveis do NaOCl, como a toxicidade (VANDE VISSE &
BRILLIANT, 1975; YESILSOY et al., 1995; SEGURA et al., 1999; KALIL et al.,
2004), a corrosão dos equipamentos, o gosto e odor desagradáveis (VAHDATY
et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994) bem como a incapacidade do
NaOCl em remover a porção inorgânica da lama dentinária – smear layer –
produzido pela ação dos instrumentos durante a instrumentação (BAKER et al.,
1975; BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1985; BAUMGARTNER & MADER, 1987),
instigaram alguns autores na busca de novas alternativas para o saneamento
dos canais radiculares. Outras soluções ou associações destas substâncias
com o NaOCl já foram testadas para a comprovação da sua eficácia no
emprego como solução irrigante do sistema de canais radiculares, a fim de
potencializar a eliminação da infecção dentro do sistema de canais radiculares
104
(McCOMB & SMITH 1975; SVEC & HARRISON, 1977; THÉ, 1979; CALAS et
al., 1998; SIQUEIRA et al., 1998a; SHABAHANG & TORABINEJAD, 2003;
NAGAYOSHI et al., 2004).
A clorexidina é uma substância muito utilizada no controle da placa
bacteriana nos tratamentos da terapia periodontal e na prevenção da cárie
dentária (CARVALHO et al., 1991; ADDY, 1997; FAVA, 2001). Pode ser
apresentada de diversas formas com os mais variados veículos, ou seja,
solução anti-séptica, soluções para bochechos, gel, verniz, chicletes, irrigação
sub-gengival, dispositivos de liberação lenta (TORRES, 2000). A versátil
aplicabilidade associada com suas inúmeras propriedades, como amplo
espectro (DELANY et al., 1982; VAHDATY et al., 1993; OHARA et al., 1993;
JEANSONNE & WHITE, 1994; SIQUEIRA et al., 1998a; SEN et al., 1999;
FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2001; FERGUSON et al., 2002; ERCAN et
al., 2004; MENEZES et al., 2004), efeito de substantividade (WHITE et al.,
1997; LEONARDO et al., 1999; KOMOROWSKI et al., 2000; ÖNÇAG et al.,
2003; WEBER et al., 2003; LOPES et al., 2004) e relativa ausência de
toxicidade (JEANSONNE & WHITE, 1994; YESILSOY et al., 1995; SIQUEIRA
et al., 1998a; SANTOS et al., 2000; ÖNÇAG et al., 2003; KALIL et al., 2004)
permitiu que uma gama de pesquisadores estudasse a clorexidina como
irrigante endodôntico.
No presente estudo, o uso de clorexidina a 0,12% como irrigante
endodôntico permitiu uma eliminação total bacteriana em 46,2% das amostras
testadas, ou seja, 6 das 13 amostras foram livres de bactérias pós-
instrumentação, mostrando o potencial bactericida da clorexidina.
105
Vários estudos testaram a propriedade antimicrobiana das diferentes
concentrações de clorexidina (0,12% a 2%), seja isoladamente, seja em
comparação com o NaOCl em diversas concentrações (0,5% a 5,25%). Em
alguns trabalhos a eficácia antimicrobiana da clorexidina foi superior ao NaOCl
(OHARA et al., 1993; FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2001; ÖNÇAG et al.,
2003; ERCAN et al., 2004; MENEZES et al., 2004; SILVA et al., 2004; VIANNA
et al., 2004; DAMETTO et al., 2005). Por outro lado, outros autores verificaram
que apesar da clorexidina, em diferentes concentrações, apresentar eficiência
contra os microrganismos testados, melhores resultados da eficácia
antimicrobiana foram observados com o NaOCl (AHYAN et al., 1999;
SIQUEIRA et al., 1998a; CARSON et al., 2005).
Resultados semelhantes da ação antimicrobiana da clorexidina e do
NaOCl, em iguais concentrações, na redução de culturas de E. faecalis em
incisivos bovinos foi observado por VAHDATY et al. (1993). Assim como,
JEANSONNE & WHITE (1994) com o uso da clorexidina a 2% e do NaOCl a
5,25%. Apesar da clorexidina ter apresentado atividade antibacteriana contra
infecção mista superior ao NaOCl, não houve diferença estatisticamente
significante. YESILSOY et al. (1995) observaram que os mesmos resultados do
NaOCl foram obtidos com as soluções de clorexidina, quando estas foram
utilizadas em abundância.
Tanto a clorexidina a 2% quanto o NaOCl a 1% apresentaram atividade
antifúngica após uma hora no estudo proposto por SEN et al. (1999), enquanto
o NaOCl a 5% foi efetivo em meia hora. Mesmos resultados foram
comprovados por FERGUSON et al. (2002), que determinaram a concentração
106
inibitória mínima do NaOCl, do H2O2 e da clorexidina contra a espécie C.
albicans confirmando ser estas soluções potentes antifúngicos.
Em alguns estudos, a clorexidina apresentou atividade bactericida,
porém não foi efetiva contra todos os microrganismos testados. MACHADO et
al. (2001) observaram que, com o uso da clorexidina a 2% houve crescimento
de S. aureus, entretanto ESTRELA et al. (2003) verificaram que a clorexidina a
1% foi efetiva contra S. aureus, E. faecalis e C.albicans em todo o tempo
testado e ineficaz frente à P. aeruginosa, B. subtilis. No estudo, in vitro, de
SASSONE et al. (2003), os resultados apresentados revelaram que a
clorexidina a 0,12% se mostrou ineficaz contra E. faecalis, porém as outras
concentrações de clorexidina (0,5% e 1%) foram efetivas contra as bactérias
testadas.
Algumas associações da clorexidina com outras substâncias irrigantes
com a finalidade de aumentar ou melhorar suas propriedades também têm sido
alvo de estudos. A associação com o NaOCl, proposto por KURUVILLA &
KAMATH (1998) e por SIQUEIRA et al. (2002c), ratificou e evidenciou que
estas associações aumentaram o potencial antimicrobiano das soluções. Esses
autores acreditam que cada substância exerceu suas propriedades
isoladamente, sem afetar a outra. D’ARCANGELO et al. (1999) observaram a
associação da clorexidina com o Cetrimide (um agente tensoativo com
propriedades bactericidas). Assim como o NaOCl, esta associação obteve
fortes efeitos bactericidas contra todas as espécies bacterianas testadas,
porém sem diferenças estatísticas quando analisadas as soluções
isoladamente.
107
Assim como nas soluções de NaOCl, que apresenta maior eficiência
quando usada na temperatura de 37°C em vez de 22°C, (CUNNINGHAM &
JOSEPH, 1980) o aquecimento da solução de clorexidina a 46°C apresenta
maior ação antimicrobiana (EVANOV et al., 2004).
A penetração de uma substância irrigante no interior dos túbulos
dentinários depende de sua tensão superficial. Isso favorece o contato da
solução com os microrganismos (NAWMOVICH, 1963). TASMAN et al. (2000),
após verificarem a tensão superficial de vários irrigantes, demonstraram ser a
clorexidina a substância de menor tensão superficial comparada com as
soluções testadas. Em outro estudo, BUCK et al. (2001b) observaram que tanto
a clorexidina quanto o NaOCl foram capazes de penetrar nos túbulos
dentinários, porém foi o NaOCl que apresentou os melhores resultados.
A clorexidina apresenta o efeito de substantividade (WHITE et al., 1997),
não observada pelo NaOCl (SHIH et al., 1970; DAMETTO et al., 2005). Alguns
pesquisadores avaliaram a capacidade da clorexidina ser liberada
paulatinamente à medida que sua concentração decresce no meio. Todos
obtiveram bons resultados apresentando diferenças quanto ao tempo da
atividade microbiana prolongada, 48 horas (LEONARDO et al., 1999; ÖNÇAG
et al., 2003), 7 dias (WEBER et al., 2003) ou até mesmo 21 dias
(KOMOROWSKI et al., 2000; LENET et al., 2000). Estas diferenças ocorreram
pelas diferentes metodologias utilizadas.
TANOMARU-FILHO et al. (2002a) encontraram, após 210 dias da
obturação em sessão única, melhores resultados no reparo dos tecidos
perirradiculares dos dentes que foram irrigados com clorexidina a 2%
108
comparados com aqueles que foram irrigados com NaOCl a 5,25%. MENEZES
et al. (2004) tiveram resultados de cultura negativos após irrigação com
clorexidina a 2% na primeira coleta e 07 dias após, na segunda coleta, ao
contrário do NaOCl a 2,5% em relação à espécie E. faecalis. Os autores
atribuem estes resultados ao efeito da substantividade da clorexidina, que
mantém uma prolongada ação antimicrobiana, e contribui para desinfecção de
áreas não acessadas pelo preparo químico-mecânico.
A maior desvantagem das soluções de clorexidina é sua incapacidade
de dissolver matéria orgânica, independentemente da concentração utilizada
(KURUVILLA & KAMATH 1998; OKINO et al., 2003; YAMASHITA et al., 2003;
NAENNI et al., 2004; ZEHNDER, 2006), ao contrário do NaOCl que é excelente
solvente de matéria orgânica (TREPAGNIER et al., 1977; THÉ, 1979;
CUNNINGHAM & JOSEPH, 1980; GORDON et al., 1981; BAUMGARTNER &
CUENIN, 1992; LOPES et al., 2004).
FERRAZ et al. (2001) atribuíram ao uso do gel de clorexidina a 2% os
excelentes resultados na limpeza dos canais radiculares ao serem comparados
com a clorexidina líquida na mesma concentração e com o NaOCl a 5,25%.
Estes autores acreditam que a viscosidade e o poder lubrificante do gel
compensaram a inabilidade da clorexidina em dissolver tecido orgânico. OKINO
et al. (2003) e YAMASHITA et al. (2003) não verificaram, todavia, a capacidade
de dissolução de tecido pulpar com o gel de clorexidina a 2%. GOMES et al.
(2001) e VIANNA et al. (2004) tiveram melhores resultados na atividade
antimicrobiana com a clorexidina na forma líquida do que em gel.
109
Em relação a efeitos deletérios da clorexidina na obturação do sistema
de canais radiculares, alguns autores (MARLEY et al., 2001; VIVACQUA-
GOMES et al., 2002; FERGUSON et al., 2003) observaram que a clorexidina
como irrigante endodôntico não causa efeitos adversos no selamento apical. A
clorexidina a 0,2% apresenta efeitos inofensivos na microdureza e na aspereza
da dentina radicular. Em contrapartida, o NaOCl (5,25% e 2,5%) provoca
significativa redução da microdureza da dentina (ARI et al. 2004).
Segundo alguns estudos, a clorexidina em baixas concentrações
(0,12%, 0,2% e 0,5%) não apresenta atividade antimicrobiana pronunciada.
Além de efeito de substantividade menos prolongado, sendo mais eficaz em
altas concentrações (WHITE, 1997; BUCK et al., 2001b; GOMES et al., 2001;
SASSONE et al., 2003; VIANNA et al., 2004). Contradizendo estes autores,
alguns estudos (OHARA et al., 1993; VAHDATY et al., 1993; SIQUEIRA &
UZEDA, 1997) obtiveram excelentes resultados antimicrobianos com a
clorexidina em baixas concentrações (0,12% e 0,2%).
Quanto maior a concentração, mais tóxica é a solução (SIQUEIRA et al.,
2000b). O que mais se deseja em uma solução irrigante é a combinação do
máximo efeito antimicrobiano com a mínima toxicidade. YESILSOY et al.
(1995) e SIQUEIRA et al. (1998a) obtiveram bons resultados da solução de
clorexidina a 0,12%, 0,2% e 2%, porém com menos toxicidade que o NaOCl a
5,25%, 4% e 2,5%. Do mesmo modo, SEGURA et al. (1999), verificaram que o
NaOCl a 5,25% foi mais potente em inibir a capacidade de aderência dos
macrófagos do que a clorexidina a 0,12%, retardando a resposta inflamatória e
a cicatrização. Os mesmos resultados foram encontrados por TANOMARU-
110
FILHO et al. (2002b), nos quais o NaOCl a 0,5% causou mais irritação tecidual
e intensa resposta inflamatória na cavidade peritonial de ratos que a clorexidina
a 2%. Em relação à clorexidina KALIL et al. (2004) verificaram que, mesmo em
uma concentração de 5%, foi menos tóxica do que o NaOCl a 2,5% frente às
células Hep-2, durante 05 minutos. Já SANTOS et al. (2000) confirmaram que
a clorexidina nas concentrações de 0,12% e 0,2% (líquida e gel), permitiram a
viabilidade celular de fibroblastos, com relativa ausência de toxicidade.
A baixa toxicidade da clorexidina, mesmo em concentrações mais altas,
e seu potente poder antimicrobiano indicam essa solução para uso em
pacientes alérgicos ao NaOCl, em dentes com ápices abertos e casos de
perfurações (JEANSONNE & WHITE, 1994; FONSECA et al., 2006).
O uso de uma medicação intracanal em dentes com lesão perirradicular
tem-se mostrado indispensável para a desinfecção após o preparo químico-
mecânico (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981; 1983; 1985; BYSTRÖM et al.,
1985; SJÖGREN et al., 1991; 1997; BARBOSA et al., 1997; SUNDQVIST et al.,
1998; TROPE et al., 1999; BEHNEN et al., 2001; VALERA et al., 2001;
TANOMARU-FILHO et al., 2002a; SIQUEIRA et al., 2002c; LAW & MESSER,
2004; NAIR et al., 2005; CHU et al., 2006; FABRICIUS et al., 2006; VIANNA et
al., 2006). Tal fato foi comprovado neste estudo, no qual não foi possível
erradicar as bactérias dos canais tratados após preparo químico-mecânico.
A ação dos instrumentos e as propriedades físico-químicas das soluções
irrigadoras atuarão principalmente nos microrganismos do canal principal, sem
atingir todas as áreas do sistema de canais radiculares. Em casos de necrose
pulpar e em infecções de longa duração, bactérias podem penetrar em istmos,
111
reentrâncias, deltas apicais, canais laterais e túbulos dentinários e encontrar
suprimentos para se manterem viáveis ou para o crescimento e proliferação
(DE DEUS, 1975; SUNDQVIST, 1994; NAGOAKA et al., 1995; SIQUEIRA et
al., 1996; SJÖGREN et al., 1997; SIQUEIRA et al., 2000a; SIQUEIRA &
LOPES; 2001; LEONARDO et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2002a; NAIR et al.,
2005). Por isso, a importância da medicação intracanal que vai atuar sobre os
microrganismos presentes nessas áreas que sobreviveram aos procedimentos
de desinfecção da instrumentação-irrigação (TROPE et al., 1999; SIQUEIRA,
2001a; 2001b; 2002; BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004; NAIR et al.,
2005).
O sucesso do hidróxido de cálcio como medicação intracanal já está
estabelecido e comprovado cientificamente (BYSTRÖM et al., 1985; SJÖGREN
et al., 1991; SIQUEIRA, 2001b; SIQUEIRA, 2002), porém estudos têm
reportado o fracasso do hidróxido de cálcio em eliminar algumas espécies de
microrganismos como E. faecalis e C. albicans de túbulos dentinários
infectados. (SJÖGREN et al., 1991; SIQUEIRA & UZEDA, 1996; SUNDQVIST
et al., 1998; ESTRELA et al., 1999; SIQUEIRA, 2001a; DISTEL et al., 2002;
SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; GOMES et al., 2003; MICKEL et al., 2003;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004b; DAMETTO et al., 2005; SCHÄFER &
BÖSSMANN, 2005). Provavelmente, tal fato pode ser explicado por se misturar
o hidróxido de cálcio com veículos inertes como água, solução salina, glicerina
ou propilenoglicol (BYSTRÖM et al., 1985; SIQUEIRA & UZEDA 1996;
SIQUEIRA & UZEDA 1997; SIQUEIRA & LOPES, 1999; 2001; BEHNEN et al.,
2001; VALERA et al., 2001; GOMES et al., 2002; SUKAWAT & SRISUWAN,
112
2002), ou devido à resistência intrínsica da espécie E. faecalis ao hidróxido de
cálcio (EVANS et al., 2002; McHUGH et al., 2004).
SIQUEIRA & UZEDA (1998), relataram que as pastas de hidróxido de
cálcio com solução salina ou com glicerina foram eficientes em eliminar E.
faecalis somente com um período de tempo maior (após 03 dias) do que a
pasta HPG, efetiva após 01 hora. Desta Feita, compartilharam os mesmos
resultados com os demais autores ROACH et al. (2001); LYNNE et al. (2003).
Outra explicação para a ineficácia do hidróxido de cálcio frente alguns
microrganismos é que suas propriedades dependem dos elevados valores de
pH que em determinadas condições dentro do canal podem não ser mantidas
por todo o período da aplicação da medicação intracanal (ESTRELA et al.,
1995; BEHNEN et al., 2001; McHUGH et al., 2004; CWIKLA et al., 2005).
Com o intuito de se alcançar um maior índice de sucesso no tratamento
endodôntico, diferentes combinações do hidróxido de cálcio com outros
agentes antimicrobianos biologicamente ativos também foram testadas
(CWIKLA et al., 2005; MICKEL et al., 2005), com diferenças nos resultados.
A pasta HPG foi reportada por alguns autores (SIQUEIRA & UZEDA,
1996; SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; GOMES et
al., 2002; TANOMARU-FILHO et al., 2002a; MENEZES et al., 2004) com
resultados melhores que o hidróxido de cálcio isoladamente na eliminação de
bactérias remanescentes do preparo químico-mecânico. VALERA et al. (2001)
demonstraram que PMCC foi eficaz contra C. albicans em 100% dos casos; a
associação PMCC/hidróxido de cálcio, em apenas 70% dos casos; o hidróxido
de cálcio isoladamente (pasta Calen), em 30% dos casos. Já BYSTRÖM et al.
113
(1985) observaram ser o hidróxido de cálcio mais potente que o PMCC quando
esteve em contato direto contra bactérias anaeróbias estritas.
Como uma das premissas da pesquisa odontológica é a constante busca
de uma medicação intracanal que seja efetiva em todo período de aplicação e
penetre em túbulos dentinários, eliminando as bactérias, as quais estejam
presentes, com pouca toxicidade para os tecidos perirradiculares, têm-se visto
na literatura estudos em que se empregaram outras medicações intracanais
(SIQUEIRA et al., 2000a; LIMA et al., 2001; FERREIRA et al., 2002; TEIXEIRA
& GARCIA, 2006).
Recentes estudos têm verificado que a clorexidina é capaz de eliminar
microrganismos, até mesmo a espécie E. faecalis de dentina infectada
(SIQUEIRA & UZEDA, 1997; SIQUEIRA et al., 1998a; D’ARCANGELO et al.,
1999; GOMES et al., 2001; LIMA et al., 2001; AMYROUDI et al., 2002; GOMES
et al., 2003b; LIN et al., 2003), no entanto, outros autores (ROACH et al., 2001;
SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; LYNNE et al., 2003) observaram resultados
contrários.
A ação de substantividade da clorexidina como medicação intracanal
também foi provada por LENET et al. (2000) e KOMOROWSKI et al. (2000).
Assim como sua ação antimicrobiana como medicação também foi testada,
obtendo excelentes resultados na eliminação de um biofilme bacteriano de E.
faecalis (LIMA et al., 2001), sendo eficaz contra Gram-negativos e Gram-
positivos, anaeróbios estritos e facultativos (BARBOSA et al., 1997; SIQUEIRA
et al., 1998a; FERREIRA et al., 2002). Adicionalmente, AMORIM et al. (2004)
114
sugeriram que tanto o PMCC quanto a clorexidina são agentes efetivos na
redução microbiana do canal radicular, porém o PMCC é mais tóxico.
ALMYROUDI et al. (2002) e LIN et al. (2003) demonstraram que todas
as formulações contendo clorexidina a 1% e 0,12% foram eficientes em
eliminar E. faecalis, enquanto o hidróxido de cálcio foi ineficaz. O gel de
clorexidina isoladamente foi um pouco melhor que a associação hidróxido de
cálcio com clorexidina. GOMES et al., (2003b) e SCHÄFER & BÖSSMANN,
(2005) verificaram que a clorexidina a 2% foi significantemente superior a
associação desta substância com o hidróxido de cálcio.
Outros autores (EVANS et al., 2003; ZERELLA et al., 2005) reportaram
um feito sinérgico, ou seja, a eficiência do hidróxido de cálcio aumentou
quando a clorexidina foi misturada a ele. PODBIELSKI et al. (2003) observaram
que a adição da clorexidina misturada ao óxido de zinco e ao hidróxido de
cálcio permitiu maior efetividade antimicrobiana contra bactérias Gram-
positivas. Estes resultados divergiram de alguns autores (SIQUEIRA & UZEDA,
1997; ROACH et al., 2001; SUKAWAT & SRISUWAN, 2002), que
demonstraram ser a associação hidróxido de cálcio com o PMCC mais eficaz
contra E. faecalis do que o gel de clorexidina isoladamente ou da associação
hidróxido de cálcio com clorexidina. Corroborando dos mesmos resultados,
HAENNI et al. (2003) e LYNNE et al. (2003) observaram que a associação
dessas duas substâncias foi inferior à clorexidina sozinha e à solução aquosa
de hidróxido de cálcio a 10%.
Fatores como a hidrossolubilidade do veículo (diferença de viscosidade),
característica ácido-base, a capacidade de penetrar em dentina, tensão
115
superficial e a atividade antimicrobiana podem alterar a dissolução e difusão
dos íons cálcio e hidroxila, influenciando propriedades do hidróxido de cálcio
(SIQUEIRA & UZEDA, 1997; ESTRELA et al., 1999; SAFAVI & NAKAYAMA,
2000; ESTRELA et al., 2001; ROBERT et al., 2005). GOMES et al. (2002)
relataram que a adição da glicerina na pasta hidróxido de cálcio/PMCC
aumentou a ação antimicrobiana porque a glicerina auxiliou o PMCC na difusão
do hidróxido de cálcio. Esses resultados foram contestados por SAFAVI &
NAKAYAMA (2000). Verificaram que altas concentrações de glicerina e
propilenoglicol podem diminuir a efetividade do hidróxido de cálcio como
medicação intracanal. Do mesmo modo, BEHNEN et al. (2001) e ROBERT et
al. (2005) encontraram melhores resultados quando utilizaram uma pasta
menos espessa. Segundo os autores, pastas mais fluidas penetram melhor em
istmos, reentrâncias e túbulos dentinários. Afirmaram que veículos aquosos
propiciam maior rapidez na dissociação do hidróxido de cálcio. Apesar de
concordarem com esta afirmação, SIQUEIRA & LOPES (2004) demonstraram
que uso de veículos aquosos requer um maior número de trocas sucessivas,
dado que se permite uma possibilidade maior de contaminação (SIREN et al.,
1997).
Neste estudo se utilizou como base para clorexidina o gel de natrosol.
Este é solúvel em água e apresenta um sistema de aplicação fácil (LIMA et al.,
2001). A pasta pode ser retida no canal por um longo período, pois permite
uma liberação gradual das duas substâncias. LENET et al. (2000) relatam
melhores resultados com o gel do que com dispositivos de liberação lenta.
BARTHEL et al. (2002) obtiveram atividade antimicrobiana mais pronunciada
116
com a utilização de gel e de pasta do que cones de guta percha com
clorexidina e hidróxido de cálcio.
O maior obstáculo para o uso do gel é a dificuldade de remoção
completa de dentro das paredes do canal, podendo afetar a obturação (LENET
et al., 2000). Resultados contrários foram observados por outros autores
(VIVACQUA-GOMES et al., 2002; WUERCH et al., 2004), os quais verificaram
que o gel de clorexidina a 2% usado como irrigante ou medicação não afetou o
selamento dos canais radiculares. Como o gel de natrasol é solúvel em água
este estudo preconizou para remoção da medicação, 3ml de solução salina,
que a removeu de forma satisfatória (GOMES et al., 2001; 2002; VIVACQUA-
GOMES et al., 2002; VIANNA et al., 2004; DAMETTO et al., 2005).
Alguns autores (SUKAWAT & SRISUWAN, 2002; HAENNI et al., 2003;
LYNNE et al., 2003) sugeriram que a associação do hidróxido de cálcio com a
clorexidina alteraria o pH das duas substâncias, anulando as suas
propriedades antimicrobianas. GOMES et al. (2003b) levantaram outra hipótese
para baixa eficácia da mistura após dois dias dentro do canal. O hidróxido de
cálcio poderia diminuir a eficácia antimicrobiana da clorexidina, devido à baixa
capacidade de aderência às paredes do canal ou à capacidade tampão que a
dentina exerce sobre o hidróxido de cálcio, reduzindo sua ação antimicrobiana.
AMORIM et al. (2004) e BASRANI et al. (2004) verificaram que a clorexidina
em gel em diferentes concentrações não afetou as propriedades do hidróxido
de cálcio com relação ao pH.
Neste estudo, optou-se pela clorexidina a 0,12% devido ao seu
comprovado poder antimicrobiano, efeito de substantividade e à baixa
117
toxicidade, uma vez que um material é clinicamente mais indicado quando seu
efeito antibacteriano é alcançado em baixas concentrações. Se a clorexidina,
em baixas concentrações, consegue manter tal propriedade sem causar danos
irreversíveis aos tecidos perirradiculares, então ela pode ser empregada como
solução irrigadora ou como medicação intracanal (OHARA et al., 1993).
118
CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia utilizada, conclui-se que:
1. A clorexidina a 0,12% pode ser utilizada como irrigante
endodôntico durante o preparo químico-mecânico, pois é capaz
de reduzir de maneira significativa a população bacteriana no
interior do sistema de canais radiculares (99,45%).
2. O gel de clorexidina a 0,12% associado com o hidróxido de cálcio
pode ser utilizado como medicação intracanal, pois foi capaz de
elevar a redução da população bacteriana para 99,99%,
eliminando várias espécies bacterianas que sobreviveram ao
preparo químico-mecânico.
3. As espécies mais prevalentes após o preparo químico-mecânico e
na única amostra com cultura positiva após a medicação
intracanal foram de bactérias Gram-positivas.
119
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ENDODONTIA
Projeto PCR n° do caso: __________ Nome do paciente: _________________________________Sexo:_______Idade: _______ Tel:_____________ Raça___________________Status Sócio-econômico:_______________ Dentista: ___________________________________________________________________________
Exames Subjetivo e Objetivo Sinais e Sintomas: Dente(s): _______________ Sintomático:____ Assintomático: ____
Dor Pré-Operatória Localizada Difusa Espontânea Provocada Intermitente Fugaz Persistente Uso de Analgésico Calor Frio Mastigação Percussão Esforço Palpação Posição Outros:_________________
Intensidade: Leve Moderada Severa
Aspectos Radiográficos Lesão Perirradicular Diâmetro:_________ Fístula
Preparo Químico-Mecânico
Canal CP CT
Preparo Apical (calibre): _____________________ Instrumentação (Técnica): _______________________ Medicação Intracanal: _______________________ Medicação Sistêmica: __________________________
Pós Operatório – Instrumentação completa
Sensibilidade Pós-Operatória Ausente Leve Moderada Severa
Obturação Canal Limite da Obturação Legenda (Sensibilidade Dolorosa) a) Leve - Não requer Analgésico b) Moderada - Analgésico resolve c) Severa - Analgésico não resolve
RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS
Denominação Presença
(A, B e/ou C)*Características (cor, forma, textura, etc)
Número de UFCs
Proporção em relação à amostra total
Identificação
* A) 1a coleta (pré-instrumentação) B) 2a coleta (pós-instrumentação): C) 3a coleta (pós-medicação)
RETRATO
3 X 4
Horário de Preferência para Atendimento Categoria
Ocupação
CEP
UFCidade
Bairro
Nacionalidade 1 - Brasileira
2 -
Estrangeira
Sexo1 - Masculino
2 - Feminino
Naturalidade
Nome do Pai
Nome da Mãe
Data de Nascimento Estado Civil1 - Solteiro 3 - Desquitado 5 - Viúvo
2 - Casado 4 - Divorciado 6 - Outros
Nome do Paciente
Endereço Residencial
Telefone Residencial (DDD e Nº)
-Telefone de Recado (DDD e Nº)
-
Telefone Comercial (DDD, Nº e Ramal)
-Nome de Contato
Nº de Matrícula
Ficha de Inscrição
Deveres e obrigações do paciente para com a Clínica Odontológica de Ensino do Curso de Odontologia da Universidade Estácio de Sá
A f im de contribuir para o desenvolvimento da Ciência, em benefício do ensino, estou de pleno acordo em que professores e alunos façam em minha
pessoa exames, diagnósticos, planejamentos e tratamentos, ut ilizando anestesia (local ou geral) e cirurgias (desde que haja indicação), enfim,
todas as ações pert inentes ao Tratamento Odontológico, autorizando, desde já, que tais procedimentos sejam fotografados ou f ilmados.
O atendimento clínico obedecerá, rigorosamente, ao horário estabelecido. Havendo 2 (duas) faltas consecutivas ou 3 (três) alternadas, o
tratamento será cancelado.
Assim sendo, por meio deste instrumento, autorizo e dou plenos poderes à Clínica Odontológica de Ensino para que, por meio de professores e
alunos, execute os procedimentos odontológicos necessários e, conseqüentemente, faça estudos, trabalhos e pesquisas, com direito de retenção,
para uso em quaisquer f ins de ensino, conclaves científ icos, divulgação em livros, revistas e jornais, no Brasil e no exterior, desde que seja
preservada a minha identidade.
Rio de Janeiro, de de .
Manhã Tarde Noite
-
Assinatura do Pai ou ResponsávelAssinatura do Paciente
Matrícula
QuestionárioMédico-Odontológico
Nome do Paciente
______ / ______ / ______
Telefone do seu médicoNome do seu Médico Data do últ imo exame médico
QUESTÕES SIM NÃO NS
24 - Você está grávida? Se posit ivo, há quantos meses?
25 - Você já passou pela menopausa?
26 - Você está tomando algum hormônio?
QUESTÕES MÉDICAS
0 1 - Você já foi hospitalizado(a)? Se posit ivo, qual o motivo?
0 2 - Você está sob cuidados médicos? Se posit ivo, qual o motivo?
0 3 - Você tem ou já teve doenças congênitas do coração?
Você tem ou já teve inchaço nos pés ou nos tornozelos?
Você tem ou já teve dor, pressão ou mal estar no peito?
0 5 - Você tem ou já teve febre reumática?
0 6 - Você tem ou já teve endocardite bacteriana?
0 7 - Você tem ou já teve sopro no coração?
0 8 - Você tem ou já teve desmaios, convulsões ou epilepsia?
10 - Você esteve ou está em tratamento nervoso?
13 - Você tem ou já teve artrite ou dores art iculares?
15 - Você tem ou já teve diabetes?
Seus ferimentos demoram a cicatrizar?
Você urina mais de seis vezes por dia?
Você sente sede a maior parte do tempo?
19 - Você já sofreu transfusão sangüínea?
20 - Você está tomando algum medicamento? Se posit ivo, relacionar nas observações, no verso do questionário.
0 4 - Você tem ou já teve doenças cardíacas (ex.: enfarte, angina, derrame, pressão alta, pressão baixa)?
Você tem ou já teve respiração dif ícil quando deitado ou sem fazer esforço?
0 9 - Você tem ou já teve dor de cabeça freqüente (duas vezes ou mais por semana)?
11 - Você tem ou já teve problemas pulmonares (ex.: tuberculose, asma, enfisema, bronquite)?
12 - Você tem ou já teve hepatite, doenças hepáticas ou icterícia?
14 - Você tem ou já teve doenças sexualmente transmissíveis (ex.: síf ilis, gonorréia, AIDS)?
16 - Você tem ou já teve problemas sangüíneos (ex.: anemia, fragilidade capilar, coagulação, sangramento,hemo - pt icose, melena, hematemese, hemotúria, epistaxes)?
17 - Você tem ou já teve úlceras ou outros problemas estomacais?
18 - Você tem ou já teve reação alérgica a anestésicos, antibiót icos (ex.: penicilina, tetraciclina), sulfa,analgésicos, ant i-inf lamatórios, tranqüilizantes, outros (ex.: alimentos, iodo, poeira)?
21 - Você teve um aumento ou diminuição acentuada de peso?
22 - Você teve uma variação recente no apetite?
23 - Você sofreu tratamento com raios X, rádio ou cobalto?
Data
______/ _______/ _______
______ / ______ / ______
Nome do seu Dentista
Data da últ ima visita ao dentista
QUESTÕES ODONTOLÓGICAS
Data da últ ima extração
______ / ______ / ______QUESTÕES
0 1 - Você teve reações adversas durante ou após alguma extração dentária?
0 2 - Você teve sangramento excessivo após alguma extração dentária?
0 3 - Suas gengivas sangram?
0 6 - Você já teve algum tratamento ortodôntico? Se posit ivo, em que data, condições e quanto tempo durou?
0 7 - Você já fez algum tratamento de canal? Se posit ivo, em que data?
0 8 - Você usa ou já usou alguma prótese dentária? Se posit ivo, por quanto tempo ou qual a idade da prótese
0 9 - Alguém em sua família tem ou teve doença periodontal? Se posit ivo, quem e qual doença?
0 4 - Você já teve algum abscesso periodontal ou GUNA?
0 5 - Você já fez algum tratamento periodontal? Se posit ivo, qual?
10 - Alguém em sua família teve perda precoce de dentes? Se posit ivo, quem e quais causas prováveis?
11 - Você costuma respirar pela boca?
Freqüência de visitas ao Dentista
Causa provável das extrações
NÃO NSSIM
em uso?
12 - Você range os dentes?
14 - Alguém já lhe ensinou a escovar os dentes?
15 - Você usa o f io dental?
13 - Você escova os dentes periodicamente? Quantas vezes por dia?
16 - Você usa ou já usou algum medicamento para tratar um problema dentário? Se posit ivo, que
medicamento em que condição e quando foi tratado ?
17 - Você fuma? Se posit ivo, quantos cigarros por dia?
18 - Você é ex-fumante? Se posit ivo, há quanto tempo parou, por quanto tempo fumou e quantos cigarros
costumava fumar?
OBSERVAÇÕES
16 - Você utiliza f lúor regularmente?
Eu , aba ixo assinado(a), aut or izo a
ut ilização de radiografias, de fot ografias, de result ados de exames e de informações cont idas nest a Ficha Clínica, como
material didát ico, de pesquisa ou publicação cient ífica, desde que minha ident idade e residência fiquem preservadas.
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Assinatura do(a) Paciente
Assinatura do(a) Aluno(a) Assinatura do(a) Professor(a)