Endocrinopata mltiple.

NEOPLASIAS NEUROENDOCRINASMIP. Domnguez Mndez EduardoClasificacin.Neoplasia Endcrina Mltiple.

Definicin.Se define como un trastorno con neoplasias en dos o ms tejidos hormonales diferentes, en varios integrantes de una familia.Varios trastornos genticos favorecen la aparicin de las neoplasias endcrinas y ocasionan sndromes de hipersecrecin hormonal.

Neoplasia Endcrina Mtliple tipo 1.Sndrome de Wermer.Se caracteriza por neoplasia de las glndulas paratiroides, tumores enteropancreticos, adenomas de la hipfisis anterior y otros tumores neuroendcrinos con penetrancia variable.

Es el sndrome de neoplasia endcrina mltiple ms frecuente, con una prevalencia de 2-20 por cada 100,000 habitantes en la poblacin general.

MEN 1

Cancer. 2008 October 1; 113(7 Suppl): 18071843.

Caractersticas genticas.Se hereda como rasgo autosmico dominante.Se produce por mutaciones desactivadoras del gen supresor tumoral MEN1, situado en el cromosoma 11q13. (GEN DE SUPRESION TUMORAL)Cada nio nacido de un progenitor afectado tiene 50% de probabilidad de heredar el gen.

Manifestaciones Clnicas.1) Hiperparatiroidismo primario:Es la manifestacin ms frecuente y ms temprana (95-100%). En la 4 a 5 dcada. El diagnstico se hace mediante la medicin del calcio plasmtico elevado y PTH intacta.Manifestaciones: Nefrolitiasis, Insuficiencia renal, nefrocalcinosis, osteoporosis, ostetis fibrosa qustica, molestias gastrointestinales y msculo-esquelticas.

2) Tumores enteropancreticos:Son la segunda manifestacin ms frecuente (70%) y 30% de ellos son malignos.Son tumores silenciosos con un inicio insidioso y de progresin lenta.Gastrinomas (Sndrome de Zollinger- Ellison): Produccin excesiva de gastrina (cido), que puede causar esofagitis, lceras, y diarrea.Diagnstico: Gastrina srica >200 pg/ml y respuesta exagerada ante la secretina o el calcio. Medir gastrina srica posterior a suspensin de inhibidor de bomba por lo menos 2 semanas. >1000 pg/mL

Insulinomas : Pueden ser benignos o malignos.Ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los tumores enteropancreticos en MEN1.Triada de WhippleDx: se confirma con ayuno de 72h con monitorizacin de glucosa e insulina con mediciones cada 4-6h. Insulina/glucosa >0.4Hipoglucemia en 1/3 de los pacientes.Diagnstico: Hipoglucemia durante un ayuno corto con elevacin inadecuada de insulina plasmtica y pptido C.TAC Resonancia magntica (De gran tamao).

Glucagonoma.Hiperglucemia, exantema (eritema necroltico migratorio), anorexia, glositis, anemia, depresin, diarrea y trombosis venosa.La concentracin plasmtica de glucagon se encuentra elevada.Puede haber sobreproduccin de Ghrelina.

Sndrome de Verner Morrison (Vipoma).Diarrea acuosa, hipokalemia, hipoclorhidria y acidosis metablica.Asociada a un tumor de clulas de los islotes pancreticos.Produccin excesiva de Pptido Intestinal Vasocativo.

3) Tumores hipofisiarios:Ocurren en el 40% de los pacientes con MEN1.Multicentricos lo que dificulta el tratamiento qx.Prolactinomas : Son los ms comunes.Concentracin plasmtica de prolactina >200 microgramos/litro, con o sin masa hipofisiaria por estudio de imagen.

Acromegalia (Excesos de produccin de hormona de crecimiento).

Enfermedad de Cushing (Tumor hipofisario o ectpico productor de ACTH).

4) Tumores de la corteza suprarrenal:Se encuentran en casi la mitad de los portadores genticos.Raramente son funcionales.

5)Tumores carcinoides:Derivan del timo, pulmn, estomago o duodeno.Sintetizan: Serotonina, Calcitonina o CRH.Sndrome carcinoide clsico: Rubor, diarrea y broncoespasmo.

Manifestaciones no endocrinasLipomas subcutneos, viscerales o leiomiomas cutneos. (30%)Angiofibromas faciales (85%)Colagenomas cutneos (70%)

Tratamiento.Hiperparatiroidismo:Paratiroidectoma e implante de tejido paratiroideo en el brazo no dominante.

Tumores insulares pancreticos:Extirpacin quirrgica de tumores productores de insulina, glucagon, VIP, GHRH, o CRH.Sndrome de Zollinger- Ellison: Antagonistas H2 o Inhibidores de la bomba de protones. (Ciruga= Muy poca eficacia).Sndrome carcinoide y de diarrea acuosa: Anlogos de somatostatina, octretido y lantretido.Tumores Hipofisiarios:Prolactinomas = Agonistas dopaminrgicos (Cabergolina).Reseccin transesfenoidal= Adecuada en neoplasias productoras de ACTH, hormona del crecimiento (el octretido tambin es eficaz).

Neoplasia Endcrina Mltiple tipo 2.Se ha identificado mutaciones en el protooncogen RET cromosoma 10 (95%) Existen dos sndromes principales: -MEN tipo 2 A. (existen 2 variantes carcinoma medular de tiroides familiar y el asociado amiloidosis liquen plano.) Hirschprung-MEN tipo 2 B.La asociacin de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se da en ambos tipos de MEN2.

Neoplasia Endcrina Mltiple tipo 2 A. (Sx de Sipple)1) Carcinoma medular de tiroides Es la manifestacin ms frecuente. Mayor del 95%Se da por una hiperplasia de Clulas C desde la infanciaDiagnstico= Calcitonina srica tras la inyeccin de un estimulador de su liberacin como el calcio o la pentagastrina.

Neoplasia Endcrina Mltiple tipo 2 A.2) Feocromocitoma. Cerca del 50% de los pacientes con MEN 2.2 caractersticas diferenciales del aislado: 1 es bilateral (1/3), y produce mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina. Se manifiesta con palpitaciones, nerviosismo, cefaleas y transpiracin.Neoplasia Endcrina Mltiple tipo 2 A.3) Hiperparatiroidismo.Se presenta en el 10% de los pacientes.El hallazgo histolgico ms frecuente es la Hiperplasia paratiroidea multiglandular.El diagnstico se hace ante el hallazgo de hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, y PTH inadecuadamente elevada.

Neoplasia Endcrina Mltiple tipo 2 B.La asociacin de:Carcinoma medular de tiroides. (Mas agresivo, mets al ao de edad).Feocromocitoma. (50%)Neuromas mucosos. (95%)Hbito marfanoide. (sin ectopia lentis ni anomalas articas).

Los neuromas mucosos y el hbito marfanoide son los rasgos ms caractersticos y son identificables en la infancia.1 qx feocromocitoma.

Tratamiento.1) Carcinoma medular de tiroides:Tiroidectoma precoz : Para evitar la muerte por carcinoma medular de tiroides.Tiroidectoma total con diseccin de ganglios linfticos centrales.La radioterapia puede reducir el tamao del tumor pero no es curativo.

2)Feocromocitoma:Adrenalectoma.Si se extirpan ambas glndulas se debe de dar tratamiento de sustitucin con glucocorticoides y mineralocorticoides.

3)Hiperparatiroidismo:Paratiroidectoma total con transplante de tejido paratiroideo en el antebrazo no dominante.

Otros Trastornos Neoplasicos con afectacin endocrinolgicaDenominacinSx de McCUNE-ALBRIGHTVON HIPPEL-LINDAUCOMPLEJO DE CARNEYEnf. De CowdenHerenciaMutacin somtica no hereditaria activacin de protena G de membranaGEN VHLAutosmica DominanteAutosmica DominanteAutosmica Dominante

Clnica-Manchas caf con leche-Pubertad precoz-Hipertiroidismo-Acromegalia-Sx Cushing adrenal-Perdida renal de fosfatoSNCHemangioblastomas retinianosHemangioblastomas cerebelosos

VisceralFeocromocitomaCarcinoma de clulas renalesQuistes pancreticosLesiones cutneas pigmentadasMixoma cardiacoHiperplasia adrenalTumor de clulas de sertoliAcromegaliaNdulos y cncer diferenciado de TiroidesLesiones Mucocutaneas

Neoplasias asociadas:

Ca de MamaCa tiroides diferenciado (folicular)Ca EndometrioSndrome Poliglandular Autoinmunitario.Definicin.Cuando hay una disfuncin inmunitaria que afecta a dos o ms glndulas endcrinas y existen otros trastornos inmunitarios no endcrinos.

Sndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 1.Se detecta generalmente en el primer decenio de la vida.Se hereda de forma autosmico recesivo. Mas fc mujeres.El gen causante es APECED o AIRE (cromosoma 21); que codifica un factor de transcripcin que se expresa en el timo y ganglios linfticos.Para el diagnstico se necesitan al menos dos componentes de la triada:

-Candidosis mucocutnea (70-85%-Hipoparatiroidismo. (80-85%)-Insuficiencia suprarrenal. (60-70%)

Sndrome Poliglandular autoinmunitario de Tipo 1.Otros defectos endcrinos incluyen:Insuficiencia gonadal. (60% mujeres y 15% hombres).Hipotiroidismo. (10%)Diabetes Mellitus tipo 1. (