ENDOCARDITI INFETTIVE

Prof Ercole Concia

DEFINIZIONE

Le ENDOCARDITI INFETTIVE sono sepsi in cui il focolaio sepsigeno si localizza in corrispondenza dell’endocardio valvolare o murale atrio-ventricolare.

CLASSIFICAZIONE• Patogenetica

InfettivaNon infettiva (endocardite trombotica abatterica)

• TradizionaleEI acuta ( S. aureus, S. pneumoniae)EI sub-acuta/ cronica ( streptococchi α-emolitici)

• EpidemiologicaValvola nativaValvola protesica (precoce o tardiva)EI del tossicodipendentenosocomiale

• Agente eziologico (batteri, virus, miceti)• Sede anatomica (valvole, difetti settali, corde tendinee)• Grado di certezza diagnostica

Certa o definitaPossibileEsclusa

• RicorrenzaRecidivaRicorrente-reinfezione

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza: 2-12 casi /100.000 abitanti per anno• M:F = 1,7:1• Età media alla diagnosi in graduale aumento:

Epoca pre-antibiotica: 30-40 anni Attualmente: 47- 69 anni Valvole coinvolte: mitrale e aortica

Nei tossicodipendenti: Incidenza 150-2000/100.000 abitanti per anno Diagnosi in età più giovanile Infezione da HIV come fattore indipendente di rischio per endocardite infettivaTricuspide nel 50-75% dei casi

EPIDEMIOLOGIA

• Età media dei pazienti: 36-69 anni (vs 30-40 aa dell’era

preantibiotica)

• Incidenza annuale media: 3,6/100.000

- < 5/100.000 per età < 50 anni

- >15/100.000 per età > 65 anni

• Rapporto maschi/femmine: ~ 2:1

• Letalità ospedaliera media: 16%

• Esistono “categorie a rischio”(cioè con incidenza maggiore): in

primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti HIV

positivi; a rischio anche sogg con protesi valvolare

Moreillon & Que, Lancet 2004, 363: 139-49

TASSO DI MORTALITA’ NELL’EI IN BASE ALL’AGENTE CAUSALE

AGENTE CAUSALE TASSO DI MORTALITA’

S. viridans, S.bovis 4-16%

Enterococchi 15-25%

S. Aureus 25-47%

Febbre Q 5-37%

P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Miceti

> 50%

FATTORI PREDISPONENTI

• Protesi valvolare, maggior fattore di rischio: 31% dei pazienti con EI

• Età (aumento : valvulopatie degenerative, batteriemie a partenza dagli apparati gastroenterico e urinario, manovre invasive, anemia)

• Procedure diagnostico-terapeutiche invasive• Cardiopatie congenite• Cardiopatia acquisita• Altre condizioni: diabete, emodialisi a lungo

termine, scarsa igiene dentaria

PATOLOGIE CARDIACHE E RISCHIO DI EI

PROCEDURE/MANIPOLAZIONI % DI BATTERIEMIE

DENTI  

Estrazione dentaria 15-85%

Chirurgia periodontale 32-88%

masticazioni chewing -gum 17-51%

Lavaggio denti 0-36%

Strumenti di irrigazione dentaria 27-50%

VIE AEREE SUPERIORI  

Broncoscopia (tubo rigido) 15%

Tonsillectomia 28-38%

Aspirazione nasotracheale/intubazione 16%

TRATTO GASTRO-ENTERICO  

EGDS 08-12%

Sigmoido/colonscopia 0-9,5%

Pasto baritato/clisma opaco 11%

Agobiopsia percutanea 3-13%

TRATTO URINARIO  

Dilatazione uretrale 18-33%

Cateterizzazione 8%

Cistoscopia 0-17%

Resezione prostatica trans-uretrale 12-46%

OSTETRICO-GINECOLOGICHE  

Parto per via vaginale 0-11%

Biopsia cervicale 0%

Rimozione/ inserimento IUD 0%

EZIOLOGIA I

VALVOLA NATIVA •Streptococcus spp 55-65% :

Streptococchi viridanti: 35-40%

Altri streptococchi:10-15%•Enterococcus faecalis: 10-15%•S. aureus: 10-15%•HACEK: 2-4%•Emocolture negative: 3-5%

VALVOLA PROTESICA PRECOCE: S.epidermidis > 50%, S. aureus, E. faecalis, difteroidi

TARDIVA: S. viridanti, enterococchi, S. aureus e S. coagulasi neg. nel 20%

TOSSICODIPENDENTE S.aureus:50%

Streptococcus spp: 20%

Bacilli gram neg (P. aeruginosa):20%

Candida spp: 10%

EZIOLOGIA II

NEJM, Vol 345, No 18

EZIOLOGIA SU VALVOLA NATIVA

EZIOLOGIA SU VALVOLA PROTESICA

ENDOTELIO VALVOLARE

TraumaTurbolenzaCambiamenti metabolici

AGGREGAZIONE PLT

DEPOSIZIONE FIBRINA

ENDOCARDITE TROMBOTICA

ABATTERICA

MUCOSEALTRI TESSUTI COLONIZZATI

Ecologia localeBatteriocidineProteasi Ig AAdesione batterica

TRAUMA

BATTERIEMIA

Anticorpicomplemento

ADESIONE

COLONIZZAZIONE

VEGETAZIONE MATURA

Proliferazione battericaDeposizione di fibrinaAggregazione piastrinicaProteasi extra-cellulari Difesa dai neutrofili

PATOGENESI

MECCANISMI PATOGENETICI COINVOLTI

Comuni vie d’accesso dei batteri

Comuni lesioni predisponenti

ANATOMIA PATOLOGICA

• Reperto caratteristico: vegetazioni polipoidi, costituite da ammassi di fibrina, eritrociti, leucociti e microorganismi, scarsamente vascolarizzate

• Le vegetazioni sono localizzate

di norma sui lembi valvolari

corde tendinee

endocardio murale

• Nelle EI acute:

rottura cordee tendinee

perforazione valvolare e del setto interventricolare

• Nelle EI sub-acute la vegetazione può raggiungere dimensioni ragguardevoli

SINTOMI(Mandell, Douglas e Bennet, 2005)

Febbre 80%

Brividi 40%

Astenia 40%

Dispnea 40%

Sudorazioni 25%

Anoressia 25%

Calo ponderale 25%

Malessere 25%

Tosse 25%

Lesioni cutanee 20%

Stroke 20%

Nausea/vomito 20%

Cefalea 20%

Mialgia/artralgie 15%

Edema 15%

Dolore toracico 15%

Dolore addominale 15%

Delirium/coma 10-15%

Emottisi 10%

Dolore dorsale 10%

SEGNI (Mandell, Douglas e Bennet, 2005)

Febbre 90%

Soffio cardiaco 85%

Modificazione del soffio

5-10%

Fenomeni embolici

>50%

Manifestazioni cutanee

18-50%

Noduli di Osler 10-23%

Emorragie a scheggia

15%

Petecchie 20-40%

Lesioni di Janeway

<10%

Splenomegalia 20-57%

Complicanze settiche

20%

Aneurisma micotico

20%

Clubbing 12-52%

Lesione retinica 2-10%

Segni di IR 10-25%

LESIONI CUTANEE

• Possono avere una eziologia embolica o vasculitica• Lesioni di natura EMBOLICA:

Emorragie del letto ungueale Emorragie retiniche a fiamma (segno di Litten), se con centro chiaro sono dette macchie di Roth Lesioni di Janeway: placche emorragiche non dolenti palmo plantari

• Lesioni di natura VASCULITICA: Noduli di Osler: formazioni nodulari sottocutanee, di colore rossastro, dolenti, di circa 1 cm. Si localizzano in sede periungueale

Emorragie a scheggia del letto ungueale

Petecchie sottocongiuntivali

Noduli di Osler

Noduli di Osler

Lesioni di Janeway:lesioni eritematose,emorragiche opustolosenon dolenti

COMPLICANZE

CARDIACHE

Scompenso cardiacoInsufficienza/perforazione valvolareAscesso peri-valvolareDisfunzione/distacco di protesi valvolareRottura della continuità mitro-aorticaAscesso settaleFistolePio-emopericardioInfarto cardiaco

EXTRACARDIACHE:

• Complicanze neurologiche: 40-60%• Complicanze renali:

infarto renale (31%)

glomerulonefrite acuta (26%)

nefrite acuta interstiziale(10%)

necrosi corticale (10%)• Embolie sistemiche• Febbre protratta

ISCHEMIE PERIFERICHE

Infarto intestinale

DIAGNOSI

1) Diagnosi clinica: anamnesi ed esame obiettivo

Fondamentale è il sospetto clinico

CRITERI DI SOSPETTO CLINICO DI EI

2) Indagini di laboratorio:LeucocitosiAnemiaVES, PCRMicroematuria

3) Indagini microbiologiche:EmocoltureColtura da emboli settici (lesioni cutanee)Coltura delle vegetazioni endocardiche

4) Esami strumentali :» Ecocardio transtoracico» Ecocardio transesofageo

ECOCARDIO TRANSTORACICO• Specificità: 98%• Sensibilità: 25% se vegetazioni < 5mm; 70%

se > 6mm• Nelle valvole protesiche: sensibilità del 35%• Sensibilità < 20% in soggetti obesi, con

BPCO, deformità della parete toracica• Sensibilità scarsa nella identificazione delle

complicanze cardiache (28-43%)

E’ LA TECNICA DI RIFERIMENTO IN PAZIENTI CON SOSPETTA ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA

ECOCARDIO TRANSESOFAGEO

Elevata sensibilità (75-95%) e specificità (85%-98%) anche per vegetazioni di piccole dimensioni

Indagine di 1° livello nelle seguenti condizioni cliniche:

pazienti con ‘possibile’ endocardite infettiva, in base a criteri clinici;pazienti con sospette complicanze di un’endocardite infettiva;pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvole del cuore destro; pazienti con sospetto di endocardite infettiva su valvola protesica o portatori di devices (ICD, pace-maker);batteriemia da S. aureus;pazienti anziani.

LE CAUSE PIU’ FREQUENTI DI FALSI POSITIVI ALL’ESAME ECOCARDIOGRAFICO:

• trombi intracardiaci non infetti• tumori filiformi (fibroelastoma papillare o

tumori endocardici fibro-elastici papillari come le escrescenze di Lambl)

• vegetazioni non infettive attaccate alle valvole (endocardite di Libman-Sacks, morbo di Behçet, sindrome da carcinoide con coinvolgimento miocardico, febbre reumatica acuta)

LE CAUSE PIU’ FREQUENTI DI FALSI NEGATIVI ALL’ESAME ECOCARDIOGRAFICO:

• Scarsa esperienza dell’esaminatore

• Vegetazioni piccole e/o mobili

• Inappropriatezza della tecnica strumentale (es. mancato utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea).

CRITERI DI DUKE MODIFICATI

*

* Streptococchi viridanti, S. aureus, S. bovis, enterococchi, gruppo HACEK

LA DIAGNOSI DI EI E’ CONSIDERATA:CERTA se sono presenti:• 2 criteri maggiori• 1 criterio maggiore + 3 criteri minori• 5 criteri minoriPOSSIBILE se sono presenti: • 1 criterio maggiore + 1 criterio minore, • 3 criteri minoriESCLUSA se:• è presente una chiara alternativa diagnostica che

spieghi il quadro clinico• la sindrome si risolve in meno di 4 giorni di terapia

antibiotica• all’autopsia o all’intervento chirurgico, dopo meno di

4 giorni di terapia antibiotica, non si evidenziano segni di endocardite infettiva

• non sono presenti i criteri di endocardite infettiva ‘possibile’.

Reperto ecocardiograficoconsiderato tra i criterimaggiori per la diagnosidi EI: massa mobile eco-

densa adesa all’endocardio

valvolare o murale, soprattutto se localizzata nelle sedi

preferenziali, o attaccata a materiale protesico impiantato

CLINICA DELLE EI DEL CUORE DESTRO• Maggior rischio in tossicodipendenti o portatori di cardiopatie

congenite con shunt sinistro-destro o di cateteri intravascolari

• Coinvolgimento della valvola tricuspide (tossicodipendenti)

• Presentazione clinica aspecifica o tipo embolia polmonare

• Tosse e dolore toracico pleuritico nel 40-60% dei casi; rara emoftoe e

insufficienza respiratoria

• Assenza di segni/sintomi periferici o cardiaci (soffio da insufficienza

valvolare tardiva)

• Rx torace: infiltrati nodulari con o senza escavazione, focolai bpn

multi-focali, versamento pleurico, pio-pneumotorace

• Ecocardiogramma transesofageo più accurato per l’endocardite

infettiva su valvola destra polmonare o pareti cardiache, per

complicanze e coinvolgimento congiunto di valvole del cuore sinistro

ENDOCARDITE CON EMOCOLTURA NEGATIVA

• Rappresenta il 3-23% delle endocarditi infettive• Più frequentemente in causa: Coxiella burnetii,

Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Tropheryma whippeli, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum

• Fattori predisponenti: valvole protesiche, valvola aortica bicuspide, cardiopatia valvolare reumatica.

• Quadro clinico: frequente assenza di febbre• Prognosi e diagnosi ecocardiografica simile a

quelle dell’endocardite ad emocoltura positiva• Criteri di Duke meno utili per la diagnosi.

TRATTAMENTO

• Terapia antibiotica EMPIRICA

• Terapia antibiotica MIRATA

• Terapia CHIRURGICA

TERAPIA• Utilizzare un antibiotico battericida

• Se possibile basare la terapia su l’antibiogramma (terapia mirata)

• La via di somministrazione è parenterale (IV), è una patologia che si tratta in ambito ospedaliero

• Associazioni sinergiche (es:betalattamine +

aminoglicosidi)

• La durata della terapia è di 4-6 settimane

TERAPIA EMPIRICA

VALVOLA NATIVA

Ampicillina

+

Oxacillina

+

Gentamicina

VALVOLA PROTESICA

Teicoplanina

o

Vancomicina

+

Rifampicina

+

Gentamicina

PAZIENTE

TOSSICODIPENTENTE

Meticillina

+

Aminoglicoside

Teicoplanina

o

Vancomicina

+

Aminoglicoside

TERAPIA MIRATA

STREPTOCOCCHI

STAFILOCOCCOAUREO e COAUGULASI NEGATIVO

PATOGENIMENO COMUNI

TERAPIA CHIRURGICA

• Insufficienza mitralica e aortica acuta con scompenso cardiaco

• Endocardite fungina• Infezione persistente dopo 7-10 gg di terapia

antibiotica appropriata• Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia

antibiotica• Estensione extra-valvolare del processo

infettivo• Endocardite precoce su valvola protesica • Disfunzione di una valvola protesica

emodinamicamente significativa

PROFILASSI

E’ raccomanadata nel caso di procedure che possono associarsi alla comparsa di una batteriemia in pazienti esposti ad un rischio medio-alto di endocardite infettiva