Encéphalites aiguës à LCR clair en réanimation · Tuberculous meningitis: a uniform case...
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Encéphalites aiguës à LCR clair en réanimation
DES MIR, module neurologie, 2018
Marie Cantier
Service de neurologie, hôpital Saint-Antoine, APHP, Paris
Encéphalite/ME aiguë
Inflammation parenchyme cérébral
Causes multiples:
Infectieuses (V ++), dysimmunes
Vasculaires, toxiques, carentielles,
métaboliques, néo…
DG : 30% cas (certitude= histologique)
A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013
A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013
Epidémiologie: Immunodépression++
Présentation : sgn neuros, NO, extra neuros
LCR: cytologie, biochimie, PCR, cultures
Sang: sérologies, PCR, bilan auto-immun
EEG: encéphalopathie, épilepsie, pronostic
Imagerie cérébrale: IRM > TDM
INJECTION OBLIGATOIRE, FLAIR/diffusion/ T2* Tunkel Clin Inf Dis 2008
CAS N°1
Mr I., 68 ans
Mr I., 68 ans
Autonome, tabagisme actif
Cardiopathie ischémique (FEVG 40 %)
HSA sur anévrysme TB clippé
Infarctus occipital et pariétal gauche
Gastroentérite petite-fille
15/04: céphalées, fièvre, vomissements itératifs
18/04 au réveil: troubles de l'élocution, désorientation
Mr I., 68 ans
Au SAU 11h
FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg, T 37,3 °C, dextro 6.2 mmol/
Désorientation TS
Ralentissement idéatoire
Propos inadaptés mais cohérents
Pas syndrome méningé
Céphalées
Hypothèses DG??
Mr I., 68 ans
Au SAU 11h
FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg, T 37,3 °C, dextro 6.2 mmol/
Désorientation TS
Ralentissement idéatoire
Propos inadaptés mais cohérents
Pas syndrome méningé
Céphalées
Hypothèses DG??
HSA, TVC/épilepsie, AIC, encéphalite
Mr I., 68 ans
Mr I., 68 ans
CCTCG 1 minute, coma post critique GCS 5 prolongé → IOT
C3G+Amoxicilline+Aciclovir, Dexamethasone, Keppra
Mr I., 68 ans
Biologie:
Na 125, GB 11000, PCT 0,05
Créat 90, lactates 4,3
pH 7,29 / PaO2 66 / PaCO2 42 / bicar 20
HIV nég
EEG:
activité focale fronto-temporale gauche
lente et aiguë (foyer lésionnel, et/ou post critique)
Mr I., 68 ans
Ponction lombaire 18/04
GB 8 /mm3, formule non effectuée, ED/culture nég
Prot 0,38 g/L, Glu 4,5 mmol/L
PCR HSV1/2, VZV, CMV, EV, HHV6 : nég
Stop Amox/C3G
Poursuite Aciclovir
Extubation à H48 (agitation)
Ralentissement psychomoteur, amnésie des faits récents, DTS
Mr I., 68 ans
Mr I., 68 ans
2è Ponction lombaire 21/04 GB 161 /mm3 (94 % de lymphocytes)
PCR HSV1 positive
20% encéphalites infectieuses France
Fièvre, troubles vigilance, langage, DTS,
tbles comportementaux, épilepsie
LCR: méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie
Imagerie: OEDEME temporal, nécrose hémorragique
EEG: crises, PLEDS mauvais pronostic
Aciclovir IV PRECOCE : 10 mg/kg/8h IVL (fonction rénale normale) 14 a 21 j
Atypies phase initiale ++: apyrexie, sgn frustres, imagerie/LCR normaux, PCR HSV nég
Si PCR HSV – et anomalies IRM→ 2è PCR HSV neg avant arrêt Aciclovir
Méningo-encéphalite herpétique
CAS N°2
Mme S., 50 ans
Mme S., 50 ans
Congolaise, en France depuis l'âge de 2 ans, voyages Congo fréquents
PF droite résolutive sous CT (2010)
Diplopie (2011, IRMc normale)
Depuis 15 j, céphalées, vomissements, photophobie
Depuis 7 j, vertiges/troubles équilibre
Le 13/03, somnolence
Mme S., 50 ans
FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg
T 39.2 °C, dextro 6.2 mmol
GCS 11
Somnolente
Hallucinations visuelles
Parésie BF gauche
Raideur nuque
Céphalées
Mme S., 50 ans
FC 78 /mn, PA 120/56 mmHg
T 39.2 °C, dextro 6.2 mmol
GCS 11
Somnolente
Hallucinations visuelles
Parésie BF gauche
Raideur nuque
Céphalées
Mme S., 50 ans
Biologie:
Na 128, PCT 0.15 ng/mL, GB 6000
Test HIV rapide: positif
EEG: pointes temporo-occipitales droites
Ponction lombaire 18/03 :
GB 270 /mm3 (Lymphos 75%)
Prot 3.5 g/L, Glu 3,0 mmol/L (dextro 8 mmol/L)
PCR virales nég
Mme S., 50 ans
Biologie:
Na 128, PCT 0.15 ng/mL, GB 6000
Test HIV rapide: positif
EEG: pointes temporo-occipitales droites
Ponction lombaire 18/03 :
GB 270 /mm3 (Lymphos 75%)
Prot 3.5 g/L, Glu 3,0 mmol/L (dextro 8 mmol/L)
PCR virales nég
Amoxicilline + Genta + Zovirax, Keppra, transfert en réanimation
Mme S., 50 ans
Mme S., 50 ans
Tuberculomes + arachnoïdite de la base du crâne + infarctus + hydrocéphalie
Quadrithérapie anti-BK, dexaméthasone
Mme S., 50 ans
Tuberculomes + arachnoïdite de la base du crâne + infarctus + hydrocéphalie
Quadrithérapie anti-BK, dexaméthasone
PCR BK LCR positive
5-10% des TB
2è cause encéphalites infectieuses
Morbi-mortalité élevée
Immunodéprimé (HIV)
Fièvre inconstante, troubles vigilance, sgn neuros focaux (PC), syndrome méningé, épilepsie Chercher signes extra-neurologiques
LCR: méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
Tuberculose neuro-méningée
Infarctus (8-44%) Tuberculomes (8-31%)
Hydrocéphalie (44-77%) Arachnoïdite de la base (8-34%)
Marais, S., et al., Lancet Infect Dis, 2010
Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.
Marais, S., et al., Lancet Infect Dis, 2010
Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.
lsolement du BK dans le LCR (rt-PCR)
• Quadrithérapie anti-TB
• Depuis 2004, la corticothérapie adjuvante recommandée (DXM 0.4 mg/kg/j)
Prasad K, Singh MB, Ryan H , The Cochrane database of systematic reviews, 2016.
Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.
CAS N°3
Mme G., 80 ans
Mme G. 80 ans
Autonome, piscine hebdomadaire, voyage en Iran 2016
EDM 2000
TTT: deroxat
Le 01/04: DTS, questionnements itératifs
Le 06/04: non communicante, mouvements anormaux MS et bouche
Mme G. 80 ans
PA 140/80, FC90, SPO2 96%dextro 5mmol/LT° 37.3
RAU
Vigilance fluctuante (GCS 12-14)DTS, compréhension des OS fluctuanteÉcholalie, échopraxie, persévérations verbalesCatalepsie
Confusion /troubles comportementaux aigus
Mme G. 80 ans
Biologie:Na 128 mmol/LGB 2.89 , CRP 31PCT 0.02
EEG: surcharge lente delta abondante non spécifique(encéphalopathie)
Ponction Lombaire 11/04 : 18 GB (97% lymphos)prot 0.46 g/L, Gly : 4 mmol/L
Mme G. 80 ans
Biologie:Na 128 mmol/LGB 2.89 , CRP 31PCT 0.02
EEG: surcharge lente delta abondante non spécifique(encéphalopathie)
Ponction Lombaire 11/04 : 18 GB (97% lymphos)prot 0.46 g/L, Gly : 4 mmol/L Aciclovir + Amoxicilline
Mme G. 80 ans
Culture LCR négPCR virales: nég
Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance
Mme G. 80 ans
Culture LCR négPCR virales: nég
Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance
Troubles psycho-comportementauxMouvements anormaux
Hypothermie (dysautonomie)
Méningite lymphocytaire aseptiqueHyponatrémie
Mme G. 80 ans
Culture LCR négPCR virales: nég
Agitation psychomotriceDyskinésies bucco-facialesHypothermie à 35.4° CFluctuations vigilance
ENCEPHALITE AUTO-IMMUNE probable → IgIV 2 g/kg sur 5 jAc anti-neuronaux TDM TAP (recherche néoplasie)
Troubles psycho-comportementauxMouvements anormaux
Hypothermie (dysautonomie)
Méningite lymphocytaire aseptiqueHyponatrémie
Mme G. 80 ans
Confusion persistanteDécès brutal dans la nuitDYSAUTONOMIE probable
Anticorps anti-NMDA positifs dans le LCR
Surveillance en USI/réanimation?
Encéphalites à Ac anti-NMDA (auto-immunes et paranéos)
Ac contre R du glutamate (synapse neuronale)Femme jeune, 50% paranéoplasique (>50% tératome ovarien)
Prodromes, neuro-psychiatrique, comitialitéMouvements anormaux (dyskinésies BF, chorée, dystonie)Dysautonomie, hypoventilation centrale
Hyponatrémie (SIADH, SWS)LCR: méningite lymphoIRM c: normale 45%, HS T2 limbiques, bilatérauxEEG: extrême delta-brush
Réponse aux immunomodulateurs (corticoides, IgIV, EP)
Lancet Neurology 2011
203 cas 18 mois
2008-2009
J Granerod, Lancet Infectious Diseases 2010
203 cas 18 mois
2008-2009
J Granerod, Lancet Infectious Diseases 2010
A. Venkatesan, Clin Infect Dis 2013
Ma check-list causes infectieuses
Encéphalites aiguës à LCR clair en réanimation
- URGENCE neurologique
- Causes infectieuses→ ttt anti infectieux
- Causes dysimmunitaires→ ttt anti inflammatoire
- IRM CEREBRALE ++++
- Chercher le cancer si suspiscion E. auto-immune
- Retard traitement spécifique→mauvais pronostic
- Amélioration du pronostic: admission précoce en réanimation ?
Merci de votre attention