Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose

PNEUMONIA POR INFLUENZA: PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO, ONDE ESTAMOS?

Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e TuberculoseGoiânia GO

Ricardo Luiz de Melo MartinsServiço de Pneumologia/HUB-UnB

Junho de 2009 – Início da Pandemia de Influenza A H1N1 Agosto de 2010 - Fim da Pandemia de Influenza A H1N1

Organização Mundial de Saúde

Brasil: Identificação de vírus respiratórios nas unidades sentinelas em 2010, 2011e 2012 até a semana 23

Número de óbitos por Influenza até a semana 18

Influenza A 57

Influenza Sazonal 7

Influenza B 1

Total 65

Síndrome Gripal(SG)

Definição:> 6 meses: indivíduo apresentando febre

de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: cefaleia,

mialgia ou artralgia.< 6 meses: febre de início súbito, mesmo

que referida, e sintomas respiratórios.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Fatores de Risco para Agravamento

Sinais de Agravamento

Influenza A H1N1 x Influenza Sazonal

Influenza A H1N1 apresenta maiores taxas de complicações extra-pulmonares, de internação em UTI e de mortalidade. Costuma comprometer pacientes mais jovens e com poucas comorbidades.

Fonte: J Infect Dis 2011;203: 1739

Complicações da Gripe por Influenza

• Pacientes que morrem ou desenvolvem SARA apresentam:

1. baixo grau de redução da carga viral no nasofaringe;2. Aumento da concentração de citocinas pró-inflamatórias e quimocinas;3. Maior propensão a apresentar coinfecções bacterianas e miocardite.

Fonte: Clin Infect Dis 2010; 50: 850

Pneumonia viral

Homem com 42 anos de idade. Diagnóstico: Pneumonia A H1N1

cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF

Pneumonia por Influenza

• 234/543 pacientes(43%) apresentaram pneumonia;• 210 foram submetidos a estudos microbiológicos: 174(83%)

identificou-se o vírus H1N1 e 36(11%) foram acometidos por concomitante infecção bacteriana(Streptococcus pneumoniae mais comumente identificado);

• Observou-se maiores taxas de choque, internações em UTI, emprego de ventilação mecânica, período de internação e mortalidade nos pacientes com pneumonia

Fonte: Medicine: 2011;90: 238

Achados clínicos sugestivos de pneumonia bacteriana secundária em pacientes com

pneumonia por influenza

• Febre identificada após período afebril;• Exame de escarro revelando a predominância de

bactéria;• Consolidação lobar;• Leucocitose;• Apresentação de comprometimento respiratório

passados 7 dias após o início dos sintomas;• Baixo grau de positividade nos testes diagnósticos

para o vírus influenza.

Alterações em exames de imagem torácica vistas em quadros de pneumonia viral

• RX de tórax: infiltrados localizados ou difusos;• TC de tórax: consolidação não homogênea ou

infiltrado em vidro fosco• Tendência em comprometer lobos inferiores,

afetando mais a região hilar ou peri-hilar

Pneumonia viral

Mulher com 24 anos com diagnóstico de pneumonia A H1N1

Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF

Pneumonia viral

Homem com 39 anos de idade com diagnóstico de pneumonia A H1N1

Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF

Preditores de mortalidade

• Infecção por Influenza A H1N1;• Idosos;• Presença de comorbidades;• Necessidade de ventilação mecânica

Fonte: N Engl J Med 2009; 361: 1925.

Indicação do Tratamento

Pacientes com SG

com Fator de Risco (terapêutica precoce)

Pacientes com SRAG

Oseltamivir é indicado para todos os pacientes SRAG

Uso de antibióticos nos casos de pneumonia bacteriana

secundária

Início do tratamento

• Precoce (preferencial)

• Após 48 horas (pode responder em alguns casos)

Posologia do

Fosfato de

Oseltamivir e

Zanamivir

Indicação do Zanamivir

Quimioprofilaxia

Tratamento antiviral: outras opções

• Zananivir intravenoso: opção para resistência ao Oseltamivir ou para os que apresentam limitação para o uso inalatório(ex. pacientes críticos ou pacientes com história de broncoespasmo);

• Peramivir intravenoso: opção para pacientes críticos. Não recomendado para os que apresentam resistência ao Oseltamivir.

Pneumonia Viral A H1N1: tratamento

• Suporte ventilatório: VNI - Sucesso em casos selecionados leves e moderados. Ventilação Mecânica: alguns bons resultados em pacientes submetidos a manobras de recrutamento alveolar e cálculo do PEEP ideal com tomógrafo de impedância elétrica(técnica que reduz a chance de barotrauma e melhora as tocas gasosas.

Fonte: Dias, OM e Carvalho, CCR: Comunicações, sbpt.org.br

Medidas terapêuticas em observação para emprego em pacientes críticos

• Oxigenação extracorpórea por membrana• N-acetil-cisteína• Glicocorticóides