Encefalopatia Hepática
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Encefalopatia Hepática
Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc.
H.E.
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Se refere ao complexo neurológico e de distúrbios
comportamentais que acomete pessoas e animais, pela
presença de doenças hepáticas adquiridas, mas já em estágios avançados ou pela presença de
shunt vascular no sistema porta-cava.
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Condições que podem desencadear a HE
• Doenças hepáticas compensadas• Azotemia• Constipação• Anestésicos ou sedativos• Sangramentos gastrointestinais• Hipocalemia• Alcalose • Refeições com muita proteína
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Amônia sempre foi a vilã, e tem uma parcela de culpa, mas seu mecanismo de
ação exata na encefalopatia é desconhecida.
Outras substâncias envolvidas são os Mercaptans, Ác. Graxos de Cadeia curta, Fenóis, Sais Biliares e outras moléculas.
As alterações no metabolismo de aminoácidos ocorre em outras hepatopatias
sem a disfunção cerebral. ( Metionina).
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O que leva aos sintomas neurológicos ??
• Provavelmente é Multifatorial - 4 teorias– Amônia e outras toxinas– Modificações no metabolismo de
neurotransmissores: aminoácidos-aromáticos– Alterações em neurotransmissores: GABA e
glutamato– Aumento nas concentrações de substâncias
endógenas similares a benzodiazepinicos
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Outros fatores:
• Falta de um fator de proteção do SNC
• Depressão da energia cerebral
• Falsos neurotransmissores: Tiramine, Octopamine e Triptofano
• Alterações nas barreiras hemato-cefálicas
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Gatos
• Eles podem ter HE por deficiências nutricionais de Arginina.
• Por se apresentar em Lipidose Hepática ( também por redução dos níveis séricos de Arginina ) - suplementar
![Page 8: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/8.jpg)
Alterações histopatológicas no SNC:
• Polimicrocavitações na mielina - estado esponjoso - em vários níveis, especialmente o córtex.
• Pode envolver outras porções como tálamos, hipotálamos e cápsula interna.
• Degeneração neuronal isquêmica.
• Formação de vacúolos
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Portanto ...
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Apesar de origem desconhecida a HE deve ser tratada de uma
forma precisa, agressiva e apropriada.
É reversível !
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As causas da Encefalopatia Hepática
• Shunt Porto Sistêmico
• Falência Hepática Aguda
• Falência Hepática Crônica
• Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
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Shunt Porto Sistêmico
• Consiste em uma comunicação direta do sistema vascular venoso com o sistema porta, fazendo com
que o sangue vindo das alças intestinais dê a volta no fígado.
Podendo ser intra ou extra-hepático, congênito ou adquirido.
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Esta comunicação vai causar, principalmente, a diminuição na
conversão de ácido úrico em alantoina
Além de diminuir a conversão de amônia em uréia
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Tipos de Shunt Porto Sistêmico
• Congênito:• mais comum
• anormalidade embrionária dos vasos
• acomete 1 vaso intra ou extra-hepático
• Adquirido:• menos freqüente
• secundário a uma hipertensão portal, que leva a fibrose e cirrose crônica
• múltiplos vasos
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Diagnóstico
• Anamnese:• Histórico detalhado do quadro clínico, das
freqüências, das coincidências.
• Raças predispostas ( Schnauzer, York, Cairn Terrier, Old English Sheepdog, Maltês, Shitzu, Dachshund, Irish Wolfhound )
• Idade do animal
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Sintomas:
• São intermitentes:– freqüentemente poucas horas após a refeição– Anorexia, Depressão, Perda de peso, PU/PD,
ascite– podem ter intolerância a drogas– sintomas neurológicos, que ocorre em 95%
dos casos
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Sintomas Neurológicos:
• Alterações de comportamento
• Alterações de personalidade
• Vocalização inapropriada
• Agressão• Agitação
• Compressão da cabeça
• Ataxia• Andar em círculos• Prostração intensa• e até cegueira,
convulsões, mioclonias, torpor, coma e morte
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Exames laboratoriais:
# Níveis séricos de Amônia > 95mg/dl em jejum, nem sempre presente,em cães, 88%, mas observados em 100% dos gatos.
# Níveis séricos de Uréia reduzidos; hipoproteinemia; hipoalbuminemia ( pouco freqüente em gatos ); hipoglobulinemia e discreta hipocolesterolemia
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# Ácidos Biliares aumentados, # Ácidos Biliares aumentados, principalmente níveis pós-prandiais; ALT e principalmente níveis pós-prandiais; ALT e AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 vezes; vezes;
# Urinálise apresenta hipostenúria ( pela # Urinálise apresenta hipostenúria ( pela redução da Uréia ), presença de Cristais de redução da Uréia ), presença de Cristais de Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 anos de idade, bilirrubinúria moderada.anos de idade, bilirrubinúria moderada.
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Exames Subsidiários:
# Ultrassonografia Abdominal: pode revelar um fígado menor, com ajuda do Doppler pode se localizar às vezes o shunt extra-hepático
# Cintilografia: comparando as curvas do radioisótopo no coração e no SNC podemos verificar a presença do shunt e seu grau de importância.
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• # Radiografia simples nada revela, porém a utilização de contrastes aplicados diretamente na veia mesentérica vão revelar o exato ponto do shunt. A maior dificuldade é que isso depende de uma cirurgia, pois a aplicação é intracavitária. Necessitando de um ambiente estéril para tal prática e que ao mesmo tempo se faça a radiografia. Isto é muito usado na hora da cirurgia, pois o animal já anestesiado é operado no ato.
![Page 28: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/28.jpg)
• # Biópsia aspirativa e Histopatológico podem revelar ácinos hepáticos menores, com um menor número de ramos venosos portais e hiperplasia arteriolar. Cuidados com problemas de coagulação, com o fragmento ( formol, HE,PSA, coloração especial )
– Agulha fina– Biópsia percuânea– “Keyhole”– Laparotomia
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![Page 32: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/32.jpg)
As causas da Encefalopatia Hepática
Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia
![Page 33: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/33.jpg)
Falência Hepática Aguda
• Acomete animais de qualquer idade
• Pode envolver processos:– Tóxicos, incluindo drogas– Traumáticos– Comprometimento vascular (ruptura biliar,
etc. )– infeccioso
• Secundários a problemas sistêmicos
![Page 34: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/34.jpg)
Sintomas são inespecíficos
• Depressão
• Anorexia e letargia
• Vômitos, diarréias
• PU/PD, sangramentos e H.E.
• Sempre de forma fulminante
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Exame Clínico:
• Perda de peso
• Ascite
• Icterícia
• Febre
• Dor abdominal
• Maioria das vezes nem isso
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Caracterizado por:
de ALT Hipoproteinemia da Uréia
BilirubinaTotal
Hipoalbuminemia Tempo decoagulação
FA variável Hipocolesteronemia
Hipoglicemia
Amôniasérica
Cristais deBiurato deAmônia
Acidosbiliares totais
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Exames Subsidiários:
• # Ultrassonográfica demonstra alterações de ecotextura ?
• # Radiologicamente o fígado na maioria das vezes se encontra de tamanho normal ou aumentado, exceto na necrose hepática
• # Biópsia hepática: pode determinar a causa e diferenciar agudo do crônico, mas com problemas de coagulação é contra-indicado.
![Page 38: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/38.jpg)
As causas da Encefalopatia Hepática
Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia
![Page 39: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/39.jpg)
Insuficiência Hepática Crônica
• Normalmente animais mais velhos, mas não é regra !!– Hepatite– Cirrose– Neoplasia hepática ou metástase– PSS adquirido - Hipertensão portal– Toxicidade por drogas
![Page 40: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/40.jpg)
Sinais Clínicos
• Perda de peso
• Depressão
• Anorexia
• Sintomas Gastrointestinais
• PU/PD
• PSS pode desenvolver
![Page 41: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/41.jpg)
Diagnóstico• # Exames bioquímicos: ALT 10 x mais em
ocasiões inflamatórias; 5 x mais em colestase intra-hépatica; hipoalbuminemia; hiperglobulinemia; anemia leve não regenerativa
– Líquido Ascítico: quando presente será um transudado ou transudato modificado.
• # Ultrassonográfico: fígado menor, formação de vasos colaterais ao sistema portosistêmico
![Page 42: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/42.jpg)
# Radiografia: fígado diminuído# Radiografia: fígado diminuído
# Citologia ou Biopsia Hepática: sempre # Citologia ou Biopsia Hepática: sempre contra-indicada nos casos que apresentam contra-indicada nos casos que apresentam distúrbios de coagulação, mais freqüentes distúrbios de coagulação, mais freqüentes na IHC. O fígado se apresenta pequeno e na IHC. O fígado se apresenta pequeno e nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões de necrose de hepatócitos.de necrose de hepatócitos.
![Page 43: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/43.jpg)
As causas da Encefalopatia Hepática
Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia
![Page 44: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/44.jpg)
Deficiência enzimática no ciclo da Uréia
• Animais com menos de um ano ( Beagle e G.Retriever), muito raro.
• Terão hiperamoninemia sem evidências de destruição hepatocelular, biópsia hepática revela um fígado normal.
• Sem sinais de PSS, descartado pela cintilografia porta-retal e pela portografia mesentérica
• Devemos também diferenciar da Displasia Microvascular Hepática
![Page 45: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/45.jpg)
Tratamento:
- Independente da causa a Encefalopatia Hepática (H.E.) é similar, pois sempre envolve a porção do prosencéfalo, tendo sintomas mais moderados ou
não.
![Page 46: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/46.jpg)
Tratamento emergencial:
• Fluidoterapia tentando evitar a utilização de drogas, principalmente benzodiazepínicos, pode se usar qualquer fluido, mas preferencialmente Glicosado, pois já ajuda na hipoglicemia. Acertar o equilíbrio ácido-base ( c/ ressalvas ) e equilíbrio eletrolítico, sempre que possível
• Lavagem intestinal.
![Page 47: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/47.jpg)
• Antibióticos:
– Metronidazole 8mg/kg/VO/BID– Neomicina 20mg/kg/VO/BID ou TI, para
controle da flora intestinal.
• Complicações:
![Page 48: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/48.jpg)
Ascite e Edema
• Associados a hipoalbuminemia, a hipertensão portal e a retenção renal de sódio
• Tratamento com restrição de sódio, hipertónicas, prinicpalmente plasma, mas pode se usar as outras respeitando seus tempos de ação, quanto maior seu tempo melhor.
![Page 49: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/49.jpg)
Coagulopatias e Anemia
• Atribuidos a CID, falência dos hepatócitos (falta de fatores de coagulação ) e deficiência de vitamina K
• Tratamento com vitaminal K nas próximas 48 a 72 horas nos casos de CID e falência de hepatócitos e imunosupressores nos casos de CID ( Azatioprina com cautela )
![Page 50: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/50.jpg)
Úlceras Gastrointestinais• Devido a hipersecreção ácida, por problemas
circulatórios gasticos, secundários a hipertensão portal e teremos ainda uma menor renovação celular na mucosa ( turnouver ).
• Tratamento é importante controlando o sangramento → amônia no intestino.
• Sucralfato 40mg/kg/TID p/ cães e 250 a 500mg/TID/gato
• Famotidine e Nizatidine ( Cimetidina e Ranitidina inibem as enzimas microsomais )
![Page 51: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/51.jpg)
Infecções e Endotoxemia
• Tem uma alta incidência e pioram em muito as injúrias hepáticas
• Antibióticos de eleição são os que tem eliminação renal: Cefalexinas, Penicilinas e até Aminoglicosideos ( nefrotóxico )
![Page 52: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/52.jpg)
Falência Renal
• Pode ocorrer por problemas pré-renais que diminuem a circulação e a perfusão renal. Sendo importante também o controle da ascite e da hipoalbuminemia.
• Problemas renais pré-existentes, causados por infecções ( Leptospirose ) e toxinas (drogas de uso crônico, substratos biológicos )
![Page 53: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/53.jpg)
Tratamento Cirúrgico:
• Só para os casos de PSS extra-hepático, seja ele adquirido (vasos múltiplos ) ou congênito ( vaso único ) ou intra-hepáticos, desde que localizados.
![Page 54: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/54.jpg)
Anestesia:Anestesia: - Pré-anestésico: Meperidina 2 a - Pré-anestésico: Meperidina 2 a
4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.
-Indução:-Indução: Oximorfina ( 0,1 a Oximorfina ( 0,1 a
0,2mg/kg/IV )0,2mg/kg/IV )
Ketamina ( 2 a 4mg/kg ) Ketamina ( 2 a 4mg/kg )
com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )
Isofluorano ou Isofluorano ou
SevofluoranoSevofluorano
- Manutenção: Isofluorano ou - Manutenção: Isofluorano ou
SevofluoranoSevofluorano
Recomendado cuidar da hipotensão, se Recomendado cuidar da hipotensão, se
necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a
5,0µg/kg/min ).5,0µg/kg/min ).
![Page 55: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/55.jpg)
Intervensão cirurgica
- Maioria dos extra-hepáticos são - Maioria dos extra-hepáticos são V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos terminando na V.Cava Caudal.terminando na V.Cava Caudal.- Faz-se a ligadura com o Anel - Faz-se a ligadura com o Anel Constritor Ameroide ou utilizando fio Constritor Ameroide ou utilizando fio de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não deve ser apertada e deve ser deve ser apertada e deve ser localizada o mais próximo possível da localizada o mais próximo possível da V.Cava Caudal.V.Cava Caudal.- Procura-se outros vasos anômalos- Procura-se outros vasos anômalos
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• - Se possível com cateter - Se possível com cateter mensurar a pressão portal, esta mensurar a pressão portal, esta pressão não pode ser maior que pressão não pode ser maior que 18mmHg, bem como a cianose 18mmHg, bem como a cianose dos orgãos deve ser evitada na dos orgãos deve ser evitada na hora da ligadura.hora da ligadura.
• - Depois de ligar, lavagem - Depois de ligar, lavagem cavitária com Sol. Salina morna e cavitária com Sol. Salina morna e manter Ampicilina por 2 semanas, manter Ampicilina por 2 semanas, tempo que podemos também ter tempo que podemos também ter complicações de congestão complicações de congestão esplênica e hipertensão portal.esplênica e hipertensão portal.
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Tratamento Medicamentoso
• Lactulona: dissacarídeo sintético não absorvível:
– diminui pH do cólon
– diminui liberação de ions amônio
– aumenta o transito intestinal– diminui a proliferação bacteriana
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– Antibiotico terapia: para diminuir mais ainda a proliferação de bactérias geradoras de amônia.
• Metronidazole
• Neomicina
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Alimentação
– Proteínas de alto valor biológico e de fácil assimilação ou se possível alguns aminoácidos já prontos, evitando metionina ( ovo ), será necessário 2,11g de prot.. crua /kg/dia com 80% de digestibilidade.
– Carboidratos: importante fonte calórica que pode ser altamente digestível, assim como arroz e massas
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Alimentação continuação ...– Fibras: devem ser restritas, diminuem a
palatabilidade, aumentam a proliferação bacteriana e aumentam a perda de nitrogênio.
– Vitaminas: neste caso temos um aumento na demanda, devido a diminuição na absorção, redução da síntese, estocagem e conversão. Importante suplementar com Vit. B necessidades diárias, Vit. C até 25mg/dia, Vit. E 500mg/dia e Vit. A máximo de 40.000UI/400kcal de alimento.
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Alimentação continuação ...
– Minerais: Cobre pode lesar o fígado; Zinco é favorável, pois sua deficiência pode piorar os sintomas neurológicos; Sódio é necessário para palatabilidade, mas pode aumentar a hipertensão portal, 0,3 a 0,4g/1000kcal de alimento.
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Key Point ...
• Fígado realiza aprox. 1500 funções bioquímicas essenciais
• Lembrar da capacidade de armazenamento, reserva funcional e poder de regeneração
• Doenças hepatobiliares são pouco freqüentes, mas com morbidade e mortalidade significante se não diagnosticado e tratado.
![Page 63: Encefalopatia Hepática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061419/5571f26f49795947648c8f9f/html5/thumbnails/63.jpg)
Key Point ...
• Metabolismo de drogas é mais lento e o retorno de anestesias também
• Albumina sérica não é específica para o fígado.
• Citologia e Histopatologia são diagnósticos definitivos
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Obrigado !!!
Feliz Natal e um Próspero Ano Novo !!!
Edward