19/05/2015

1

Encefalite limbica anticorpo-mediata: diverse manifestazioni cliniche di una sola patologiaClinical Round in Neurologia – Maggio 2015

E. Colombo - S. Fanucchi - A.Romani

G.G. , ♀, 68 anni

� HCV positività, funzionalità epatica nella norma

� Sd. di Sjogren

� Ipertensione arteriosa in trattamento dall’età di 60 anni

19/05/2015

2

� Agosto 2014:

esordio di deficit mnesici e di episodi di disorientamento spaziale etemporale, progressivamente ingravescenti, con comparsa di disturbidel comportamento quali aggressività verbale ed irritabilità

� 15 agosto 2014:

episodio confusionale con disorientamento spaziale per cui effettuaaccesso in PS a Vasto, TC encefalo negativa, dimessa al domicilio

� Settembre 2014:

peggioramento dei deficit mnesici, perdita dell’autonomia nelle ADL,episodi di agitazione psicomotoria con affaccendamento

comparsa di episodi di breve durata, con frequenza di3-4 alla settimana, caratterizzati da sensazione ditremore interno con irradiazione dal fianco destro insenso craniale all’arto superiore omolaterale ed alcapo, della durata di pochi secondi, in assenza dimanifestazioni motorie.

19/05/2015

3

� Ottobre 2014:

ricovero presso la Neurologia di Campobasso, dimessa con diagnosi di:

«turbe mnesiche con disorientamento temporo-spaziale in soggetto conleucoencefalopatia multiischemica e lesioni in regione temporalebilaterale meritevoli di ulteriore approfondimento diagnostico»

comparsa di episodi di irrigidimento dell’arto superioredestro, a coscienza integra, della durata di pochisecondi, con frequenza plurisettimanale.

� Ottobre 2014:

� 27 ottobre 2014:

Ricovero presso il reparto di Neurologia Speciale d’Urgenza dell’Istituto

Introdotta da neurologo curante terapia con Acido Valproico RM 300 mg x 2, senza modificazione della frequenza degli eventi.

19/05/2015

4

� EON:

vigile, disorientata nello spazio e nel tempo, discalculia, difficoltà dirievocazione a breve termine, sfumata emisindrome piramidale destra.

� Ematochimici:

nulla da segnalare eccetto debole positività di ANA ed ENA, nota inanamnesi.

� RM encefalo 3T (27.10.2014)

FLAIR coronale T1 coronale con mdc

19/05/2015

5

� Test neuropsicologici (06.11.2014):

disorientamento spazio-temporale, deficit della memoria a breve termine diparole, della memoria a lungo termine visuo-spaziale, delle abilità prassico-costruttive, delle capacità di astrazione concettuale, a configurare un quadrodi decadimento cognitivo di media entità e di tipo multisettoriale.

� EEG (28.10.2014):

marcate anomalie lente bilaterali: ricorrenza di gruppi delta, con andamentoritmico, bilaterali sincroni o talora con asimmetria asincronia interemisferica, aprevalenza centro anteriore, talora con componente a morfologia cuspidata.

� EEG polisonnografia notturna (04.11.2014):

in veglia ricorrenza di gruppi lenti (delta) bilaterali ad andamento nonperiodico. In sonno, nei tratti valutabili, attività, delta bilaterale; nonriconoscibili elementi fasici fisiologici del sonno NREM. Non grafoelementiepilettiformi né in veglia né in sonno.

virale• Esame liquorale

• Ricerca diretta virus mediante PCR

Autoimmune

paraneoplastica

• Dosaggio anticorpi anti antigeni onconeurali

• PET total body

Autoimmune non paraneoplastica

• Dosaggio anticorpi contro antigeni di superficie

Encefalite limbica:

19/05/2015

6

� Esame chimico fisico liquorale:

nella norma; non danno di barriera, non cellule.

� Isoelettrofocusing:

due tenui bande oligoclonali esclusivamente liquorali.

� Ricerca virus erpetici (in particolare HHV6) su liquor:

negativa.

19/05/2015

7

� Ricerca anticorpi anti sistema nervoso centrale:

anticorpi contro antigeni onconeurali negativi.

� PET total body:

negativa per aree ad elevato metabolismo glucidico.

� Ricerca anticorpi contro antigeni di superficie:

Anticorpi anti Lgi-1 positivi

Encefalite limbica autoimmune anti LGI-1 positiva

19/05/2015

8

S.M.M., ♀, 91 anni

� Ipertensione arteriosa essenziale

�Diabete mellito tipo 2 in terapia ipoglicemizzante orale

�Cardiopatia ischemica (NSTEMI anteriore nel 2014)

� Insufficienza renale cronica IV stadio

�Ateromasia TSA con stenosi critica CI destra

�Artrosi polidistrettuale condizionante dipendenza nelle ADL

� 27 gennaio 2015:

esordio di episodi di breve durata, a coscienza integra, di rotazione verso sinistra del capo,atteggiamento distonico dell’arto superiore e dell’emivolto omolaterale, con regressionespontanea, a frequenza pluriquotidiana

inoltre malessere generalizzato, marcata astenia.

� Gennaio 2015

ricovero in Medicina Interna a Vigevano

durante la degenza consulenza neurologica: introdotta terapia con levetiracetam,eseguita TC encefalo: due meningiomi in sede frontale sinisitra e temporale sinistra, EEG:negativo per anomalie epilettiformi.

19/05/2015

9

� Febbraio 2015:

terapia antiepilettica inefficace; manifestazioni accessuali con frequenzapluriquotidiana; non modificazione delle caratteristiche delle crisi.

Sospende levetiracetam ed inizia dintoina.

� Marzo 2015:

controllo ambulatoriale: persistenza degli episodi, pluriquotidiani, ad intervallitemporali fissi.

� Aprile 2015:

estensione controlaterale del disturbo; episodi con le medesimecaratteristiche, seppur di minore intensità e durata, anche a destra, conalternanza di lato.

� 13 aprile 2015:

ricovero presso il nostro Istituto

� EON: rallentamento ideomotorio, non grossolani segni di lato.

Durante la valutazione neurologica e obiettiva, comparsa di emispasmoall’emivolto di sinistra, atteggiamento distonico in intrarotazione dell’arto superiore sinistro e deviazione del capo verso sinistra, coscienza integra,

risoluzione spontanea del disturbo in circa quindici secondi.

� Scarso controllo dei valori pressori, adeguata la terapia cardiologica.

� Agli ematochimici: Hb 9.3 g/dl, creatininemia 2.3 mg/dl, Na+ 132 mEq/l

19/05/2015

10

EEG: negativo per grafoelementi epilettiformi, artefatti da movimento stereotipati in occorrenza delle crisi

19/05/2015

11

� RM encefalo 3T (17.04.2015):

FLAIR coronale

� Paziente con fenomeni accessuali, pluriquotidiani, stereotipati, resistente ai trattamenti antiepilettici.

� EEG negativo per grafoelementi epilettiformi.

� RM encefalo: dubbia sfumata alterazione ippocampale.

� Profilo cognitivo non testabile per le instabili condizioni cliniche e la ricorrenza delle crisi

Ipotesi diagnostica: encefalite limbica?

19/05/2015

12

� Esame chimico fisico liquorale:

nella norma; non danno di barriera, non cellule.

� Isoelettrofocusing:

distribuzione policlonale delle IgG sieriche e liquorali.

� Ricerca anticorpi anti sistema nervoso centrale:

anticorpi contro antigeni onconeurali negativi.

� Anticorpi anti recettore di superficie:

Anticorpi anti Lgi-1 positivi

Encefalite limbica autoimmune anti LGI-1 positiva

19/05/2015

13

Vincent A. et al Lancet Neurology 2011

19/05/2015

14

Terapia e prognosi:

� GG

Trattamento con Metilprednisolone 1 g ev per 5 giorni, seguito da prednisone 50 mg per os.

Pronta risoluzione degli episodi accessuali.

� SMM

Ciclo di terapia con IgG endovena al dosaggio 24,5 g/die.

Graduale riduzione in frequenza delle crisi distoniche faciobrachiali.

Peggioramento di iposodiemia fino a 125 mEq/l.

Follow - up

� GG

� Ricovero presso l’Unità di Neuroncologia nel febbraio 2015:

test NPS: migliorano la memoriaa lungo termine visuo-spaziale edi prosa, l’attenzione divisa e leabilità visuo-costruttive cherientrano nella norma.

EEG: grafoelementi lenti sullederivazioni temporali, conprevalenza destra

� SMM

� Trasferimento presso la Medicina di Vigevano per migliore gestione delle comorbidità.

Scomparsa delle crisi e miglioramento dell’iposodiemia

Decesso per complicanze internistiche

19/05/2015

15