EEnn eemmppiirriisskk uunnddeerrssøøggeellssee aaff hhvvoorrddaann ffookkuuss ppåå mmiiggrraattiioonnsspprroocceesssseerr oogg ffaammiilliieessttrruukkttuurreerr kkaann bbiiddrraaggee ii bbeehhaannddlliinnggeenn aaff ppssyykkiisskk ssyyggee ppaattiieenntteerr mmeedd aannddeenn eettnniisskk bbaaggggrruunndd eenndd ddaannsskk

Af Camilla Olsen og Liv Østergaard for Videnscenter for Transkulturel Psykiatri

januar 2006

Forord Denne undersøgelse er blevet foretaget af Camilla Olsen og Liv Østergaard, praktikanter ved Videnscenter for Transkulturel Psykiatri i efteråret 2005. Camilla har en baggrund i Kultur og Sprogmøde studier og Psykologi fra RUC og Liv har en baggrund i Antropologi fra KU. Vi har valgt at foretage en kvalitativ undersøgelse blandt transkulturelle psykisk syge patienter ved Distrikt Psykiatrisk Center Indre Nørrebro (herefter DPC). Undersøgelsen henvender sig primært til personale ansat i psykiatrien. Den kan også være af interesse for studerende, der ønsker at foretage forskning indenfor det psykiatriske område. Af hensyn til vores informanters anonymitet har vi valgt ikke at præsentere de empiriske afsnit i denne reviderede udgave. Konklusionen er dog bevaret, så man kan få et kort indblik i samspillet med teori og empiri. Vi har desuden lavet et pilotfeltarbejde på et værested for psykisk syge etniske patienter ved navn ’Muhabet’. Vi vil gerne takke ejeren og de frivillige på stedet og specielt tak til gæsterne på caféen, der tog meget varmt imod os. Vi ønsker også at takke Marianne Kastrup og Marianne Østerskov, som begge har givet os vejledning i løbet af undersøgelsen og i opgaveskrivningen. Desuden vil vi sige tak til Helle Rasmussen for hendes litteraturvejledning. Ligeledes tak til Lis Sørensen, leder af DPC, for hendes vejledning og til alle i det transkulturelle behandlingsteam for hjælp til at skabe kontakt til informanter. Sidst men ikke mindst mange tak til de mennesker, der indlod sig på at blive interviewet af os. Vi er meget taknemmelige for jeres samarbejde.

1

KAPITEL I:........................................................................................................................................4

1.1 INDLEDNING...................................................................................................................................4 1.2 PROBLEMFORMULERING...............................................................................................................5 1.3 LÆSEVEJLEDNING .........................................................................................................................5 1.4 TRANSKULTUREL PSYKIATRI: ......................................................................................................6 1.5 DISTRIKTSPSYKIATRIEN – INDRE NØRREBRO..............................................................................6 1.6 DPC- INDRE NØRREBRO OG DE TRANSKULTURELLE PATIENTER ...............................................7

KAPITEL II: ......................................................................................................................................8

2.1 PRÆSENTATION AF PARVIN POOREMAMALI ................................................................................8 2.2 EN UDDYBENDE CASEBESKRIVELSE ..............................................................................................8

KAPITEL III ....................................................................................................................................10

3.1 PSYKOSOCIAL REHABILITERINGSTEORI.....................................................................10

3.2 AKKULTURATION ........................................................................................................................10 3.3 INTERKULTUREL SAMTALE .........................................................................................................10 3.4 MIGRATIONSPROCESSEN.............................................................................................................10 3.5 FAMILIESTRUKTURER .................................................................................................................11 3.5.1 DEN TRADITIONELLE FAMILIE ....................................................................................................11 3.5.2 DEN AKKULTUREREDE FAMILIE .................................................................................................11 3.5.3 DEN ASSIMILEREDE FAMILIE ......................................................................................................12 3.6 MIGRATIONSPROCESSENS FORSKELLIGE STADIER ....................................................................12 3.7 OPERATIONALISERING ................................................................................................................13 3.7.1 MIGRATIONSPROCESSEN: ...........................................................................................................13 3.7.2 FAMILIESTRUKTUR I OPRINDELSESLANDET: ...............................................................................14 3.7.3 FAMILIESTRUKTUR I VÆRTSLANDET: .........................................................................................14

KAPITEL IV: METODE ................................................................................................................15

4.1 BEGRUNDELSE AF METODE OG METODENS BEGRÆNSNINGER:..................................................15 4.2 EMPIRISK MATERIALE.................................................................................................................15 4.3 DELTAGEROBSERVATIONEN: ......................................................................................................15 4.3.1 DPC DELTAGEROBSERVATION...................................................................................................15 4.3.2 MUHABET DELTAGEROBSERVATION ..........................................................................................16 4.4 KVALITATIVE INTERVIEWS:........................................................................................................16 4.5 UDVÆLGELSEN AF INFORMANTER ..............................................................................................17 4.6 KRAV TIL INFORMANTERNE........................................................................................................17 4.7 REFLEKSIONER OMKRING BRUGEN AF TOLK..............................................................................18 4.8 ACCEPT AF DELTAGELSE I UNDERSØGELSEN..............................................................................18

2

4.9 ETISKE OVERVEJELSER I FORHOLD TIL INFORMANTERNE ........................................................18 4.10 VORES FORSKERROLLE.............................................................................................................19

KAPITEL V: ....................................................................................................................................21

5.1 KONKLUSION ...............................................................................................................................21 5.2 PERSPEKTIVERING ......................................................................................................................22 5.3 FEJLKILDER.................................................................................................................................23 5.3.1 TEORI.........................................................................................................................................23 5.3.2 EMPIRI .......................................................................................................................................24 5.3.3 EGNE ROLLER.............................................................................................................................24

LITTERATURFORTEGNELSE ...................................................................................................25

BILAGSLISTE: ...............................................................................................................................27

3

Kapitel I: 1.1 Indledning Siden midten af det foregående århundrede har der været en stadig immigration af mennesker til Danmark. Blandt disse er arbejdsmigranter, krigsfordrevne flygtninge, og politiske og/eller religiøse flygtninge. Som et blandt mange områder, har det sundhedsfaglige område, herunder distriktspsykiatrien, mærket forandringerne. Med de nytilkomne til Danmark følger nye problemstillinger for distriktspsykiatrien, da immigranterne ofte har en anderledes baggrund og deres oplevelser i forbindelse med migrationen adskiller sig fra dem distriktspsykiatrien ellers har mødt. For at imødekomme disse nye udfordringer er distriktspsykiatrien konstant i udvikling. Psykiatrioverlæge Kistrup skriver, at denne udvikling bør ske i retning af en kulturel sensitivitet i form af åbenhed og nysgerrighed for andre kulturers udtryksformer (2002:349). Men hvordan når distriktspsykiatrien derhen? Kistrups svar er evidensbaseret viden. Kun ved at tage udgangspunkt i virkeligheden kan vi tage ved lære og udvide vores perspektiver. Den evidensbaserede viden kan bygge en bro mellem en specifik videnskab og de mennesker videnskaben omhandler. Birch understreger selv samme pointe på fin vis og udtrykker: ’…there are two points of view – the inside and the outside, the subjective and the objective, from within and from without…There is an enormous gap between what science describes and what we experience…(T)he solution to the riddle of life is only possible through the proper connection of the outer with the inner experience (Birch I Eckersley 2001:51). Citatet har også sin relevans for den psykiatriske videnskab. Der skal skabes en forbindelse mellem psykiatrien og de mennesker, som behandles i det psykiatriske system. Dette gælder i høj grad også, når det psykiatriske møde mellem behandler og patient samtidig er et møde mellem to forskellige kulturer. I sådanne tilfælde er det centralt ikke at lade kulturelle forestillinger fra begge parter dominere mødet. I stedet skal det enkelte individ være i fokus. Antropologen Van Dijk uddyber, hvorfor det er vigtigt at inddrage den partikulære viden om patienten og ikke den kulturelle viden. Når kultur anvendes som en forklaringsramme for problemer i en behandlingskontekst, tages beslutninger ofte på basis af en generel kulturel viden om det land, hvor patienten oprindeligt kommer fra. Hvis de er fra den arabiske verden, bliver beslutninger ofte taget ud fra en generel viden om Islam. I kategoriseringen af dem som kulturelt og religiøst homogene forsvinder det individuelle aspekt i behandlingen. Alle deres handlinger og deres opførsel reduceres til traditionel kultur. Der er flere undersøgelser, der viser, at dette er fejlagtigt. Kulturelle regler og tabuer forsvinder i takt med opholdet i det nye land. De etniske patienter besidder en fleksibilitet omkring kulturelle regler og tabuer, som overses, når de sættes i en kulturel kategori og bedømmes derudfra. Endvidere er alle mennesker fra det samme land eller fra den samme tro ikke ens. Uden at spørge ind til den enkeltes tilfælde, kan man i realiteten ikke vide, hvad den pågældende mener om et bestemt emne. Da de alle har haft forskellige oplevelser, følger deraf, at de alle er forskellige. Dette understreger vigtigheden af individuelle, frem for kulturelt baserede, bedømmelser, som denne opgave taler for.

4

For at belyse dette har vi valgt at anvende en psykosocial rehabiliteringsteori. Den psykosociale rehabiliteringsteori er repræsenteret ved Parvin Pooremamali1, og er baseret på en partikulær bedømmelse af hver enkelt patient. Dens udgangspunkt er, at ingen mennesker er ens, og at det er af stor betydning at lære hver patients personlige historie at kende. Teorien er stadig under udarbejdelse og kan derfor ikke betegnes som en egentlig teori endnu. Vi har fået tilladelse til at benytte det allerede eksisterende materiale af teoriens forfatter med den forudsætning, at det står klart, at det er en teori under udarbejdelse. Ved at benytte den psykosociale rehabiliteringsteori håber vi at belyse, hvordan en individuel og specifik bedømmelse af hver patient kan bidrage til at skabe den kulturelle sensitivitet i form af åbenhed og nysgerrighed, som både Kistrup og Van Dijk efterlyser. Frem for alt håber vi at anskueliggøre, hvordan patienter kan få gavn af denne form for behandling. 1.2 Problemformulering Vi ønsker at belyse, hvorfor den psykosociale rehabiliteringsteori, præsenteret ved Parvin Pooremamali, er relevant at arbejde med i en transkulturel psykiatrisk sammenhæng. Derefter vil vi eksemplificere, hvordan teorien kan anvendes i forhold til patienterne med udgangspunkt i vores empiri. Opgavens udgangspunkt er to mennesker, som efter at have migreret til Danmark er blevet diagnosticeret med en psykisk sygdom. Begge er tilknyttet DPC og er under psykiatrisk medicinsk behandling. Undersøgelsen tager udgangspunkt i disse to individers livs- og sygdomshistorier og sætter således fokus på deres oplevelser og forståelser af deres egen situation. 1.3 Læsevejledning Først skitseres begrebet ’transkulturel psykiatri’. Efterfølgende gives en kort beskrivelse af DPC, som udgør undersøgelsens kontekst, og til sidst sættes transkulturel psykiatri i relation til DPC. I kapitel II beskrives en case fra PPs arbejde, som er inddraget for at illustrere et muligt resultat af den form for rehabilitering. Kapitel III indeholder en redegørelse for den psykosociale rehabiliteringsteori. De forskellige aspekter af teorien beskrives og defineres, og der lægges speciel vægt på teoriens to omdrejningspunkter ’migrationsprocessen’ og ’forandringer i familiestruktur’. Til slut i kapitlet optræder afsnittet ’Operationalisering’, som beskriver, hvordan vi har anvendt teorien rent metodisk. Kapitel IV indeholder vores metodiske fremgangsmåde ved undersøgelsen og de forskellige refleksioner og erfaringer, vi har gjort os. I Kapitel V præsenteres empirien og analysen. De to informanter præsenteres i to adskilte afsnit. Vi beskriver deres migrationsproces og familiestruktur både i deres oprindelsesland og i Danmark. Temaerne, migrationsprocessen og familiestruktur, overlapper i praksis hinanden, men vi har så vidt som muligt prøvet at adskille dem i rapporten. 1 Herefter omtales Parvin Pooremamali som PP

5

I kapitel VI fremstilles konklusionen, fejlkilder og perspektivering. 1.4 Transkulturel Psykiatri: Med dens opståen i anden halvdel af det tyvende århundrede er transkulturel psykiatri et forholdsvis nyt begreb. Den transkulturelle psykiatri beskæftiger sig med psykiatrisk behandling på tværs af kulturelle barrierer. Derved kan den anskues som et svar på den øgede migration verden over, som har forårsaget en større grad af diversitet blandt befolkninger. Den transkulturelle psykiatri består af flere discipliner såsom lægevidenskab, antropologi, psykologi og pædagogik. På baggrund af denne tværfaglighed forsøger den transkulturelle psykiatri at skabe en sammenhæng mellem psykiske problemer og kulturelle og samfundsmæssige forhold. De forskellige kulturelle og samfundsmæssige forhold verden over betyder også, at der er stor variation i sygdomsopfattelser og behandlingstraditioner. Når disse mødes, bør de alle opfattes på lige fod med hinanden. Dette er en af idealerne bag den transkulturelle psykiatri: Alle mennesker skal have mulighed for lige adgang til psykiatrisk hjælp, og hjælpen, de modtager, skal tage højde for kulturelle forskelle (Alberdi 2002:272-292, Baez og Kastrup i Alberdi 2002:294-310). I Danmark varetager distriktspsykiatriske centre blandt andre den transkulturelle psykiatri. I det kommende afsnit vil vi præsentere DPC, og hvordan dette center har valgt at tage udfordringen op omkring den transkulturelle psykiatri. 1.5 Distriktspsykiatrien – Indre Nørrebro Rammen for denne undersøgelse er DPC – Indre Nørrebro. Distriktspsykiatrien er en tværfaglig kombination af en primært sundhedsfaglig, men også socialfaglig indsats overfor mennesker, som er diagnosticeret med en psykisk sygdom. Målgruppen er patienter med langvarige lidelser som psykoser, skizofreni, paranoide psykoser, skizotypiske sindslidelser, svære affektive tilstande og personlighedsforstyrrelser. Distriktspsykiatrien er centre, hvortil praktiserende læger og psykiatere, OP (opsøgende teams), psykiatriske afdelinger på hospitaler osv. henviser patienter afhængig af deres regionale placering. Her forvisiteres de af en læge og et social- eller sundhedspersonale med henblik på at bedømme, hvorvidt den pågældende skal tilknyttes distriktscentret. Bedømmes det, at de falder indenfor centrets målgruppe, udarbejdes en behandlingsplan. Behandlingsplanen er en kombination af psykofarmakologisk behandling, psykoterapi og socialpsykiatriske tiltag. Denne behandlingsplan udøves af en kontaktperson, som hver patient tildeles. Kontaktpersonen planlægger sammen med patienten hvilke aktiviteter, som patienten kan indgå i afhængig af den enkelte patients situation. Blandt de opgaver, en kontaktperson har, er samtaler, hjemmebesøg, og at gøre patienten opmærksom på forskellige tilbud, der findes til dem, og derefter at hjælpe dem i gang med disse. Målet med distriktspsykiatrien er at gøre tilværelsen bedre for patienten ved at fremme deres psykiske, fysiske og sociale funktionsniveau. Det tilstræbes, at patienten skal have let adgang til

6

centrene, at sygdomsbilledet hurtigt afklares, og at relevant behandling iværksættes (Povlsen 2001:5-7). 1.6 DPC- Indre Nørrebro og de transkulturelle patienter DPC – Indre Nørrebro har en stor tilknytning af patienter med en anden etnisk oprindelse end dansk og har derfor oprettet et særskilt behandlingsteam til at varetage transkulturelle problematikker. Ved hjælp af en tværsnitsundersøgelse fra april 2004 omkring DPC – Indre Nørrebro, er det muligt at danne et overblik over denne patientgruppe. Undersøgelsen er foretaget af centrets forhenværende overlæge Uffe Juul Povlsen i samarbejde med Videnscenter for Transkulturel Psykiatri. Tallene i rapporten er dog kun vejledende og eksemplificerer tendenser og ikke nødvendigvis den enkelte patient. Formålet med rapporten er at kunne sammenligne den transkulturelle patientgruppe med den danske patientgruppe for at se, om der er nogle tendenser eller lignende, der adskiller denne gruppe fra andre. Tværsnitsundersøgelsen er inddelt i danskere, indvandrere og transkulturelle. Patienter, som er immigreret til Danmark fra et land i Europa eller Amerika, der er af nogenlunde samme økonomiske og kulturelle fundering, betegnes som indvandrere i undersøgelsen2. Patienter, som er immigreret til Danmark fra lande, der er mindre ’vestlige’ end Danmark, betegnes i undersøgelsen som transkulturelle3. Dog hviler tilhørsforholdet til henholdsvis ’indvandrere’ eller ’transkulturelle’ på en bedømmelse af hver patient, hvilken tager højde for deres personlige kulturelle og socio-økonomiske baggrund. Ved at kaste blikket mod henholdsvis de danske og transkulturelle patienter kan man se forskellige statistiske sammenhænge. Eksempelvis kan det ses, at 80% af de transkulturelle ikke har et stof- og/eller alkoholmisbrug i forhold til kun 49% af de danske patienter, 55% af transkultuelle har hjemmeboende mindreårige børn i forhold til 6% af de danske patienter, 49% af transkulturelle er på kontanthjælp i forhold til kun 10% af de danske patienter, som derimod langt oftere er på førtidspension, og 41% af transkulturelle bliver ikke indlagt på en psykiatrisk afdeling på noget tidspunkt i forhold til kun 7% af de danske patienter (Povlsen 2004:1-25). Det er gruppen af transkulturelle patienter, som behandlingsteamet behandler. De store forskelle mellem transkulturelle og danske patienter, hvilket fremgår af tværsnitsrapporten, understreger de anderledes problemstillinger, som behandlingsteamet konfronteres med, og samtidig hvorfor det er nødvendigt at behandle denne gruppe patienter med en behandlingsmetode, som er rettet mod deres behov. Behandlingsteamet, der står for behandlingen af den transkulturelle målgruppe, består af læger, sygeplejersker, en socialrådgiver, en ergoterapeut, i perioder en psykolog, DPC’s leder samt en overlæge og projektsygeplejerske ansat ved Videnscenter for Transkulturel Psykiatri. Behandlingsteamet kendetegnes ved en tværfaglighed ligesom resten af distriktspsykiatrien.

2 Herunder nævnes Norge, Sverige, Finland, Tyskland, Frankrig, Irland, Polen, USA og Chile. 3 Herunder nævnes Spanien, Portugal, Grækenland, Jugoslavien, Makedonien, Kroatien, Tyrkiet, Irak, Iran, Jordan, Libanon, Afghanistan, Pakistan, Indien, Sri Lanka, Kina, Sydkorea, Fr. Guinea, Egypten, Marokko, Somalia og Eritrea.

7

Med den høje forekomst af transkulturelle patienter og den tværfaglige ekspertise DPC- Indre Nørrebro kan byde på, har DPC været en særlig attraktiv kontekst for vores undersøgelse. Kapitel II: 2.1 Præsentation af Parvin Pooremamali PP er uddannet ergoterapeut og har en Master i ’Public Health’. Hun er ansat som rehabiliteringsmedarbejder i Rehabcenter Nordøst i Malmø4. Gennem sit arbejde på centret har hun udviklet sin psykosociale rehabiliteringsteori, som sætter fokus på den transkulturelle patients5 psykosociale funktionsevne. PPs antagelse er, at gennem bedring af patientens psykosociale omstændigheder, øges vedkommendes psykosociale funktionsniveau. I forlængelse heraf er det PPs standpunkt, at den psykosociale rehabiliteringsteori ikke skal ses som et alternativ til den medicinske behandling. Det vil sige, at hun ikke anfægter at sindslidelser kan være biologiske funderet såvel som at den medicinske behandling kan være gavnlig. Blot bemærker hun, at hendes metodiske tilgang skal ses som et supplement til den medicinske behandling, som de transkulturelle patienter ellers tilbydes (Interview). Vi vil herunder præsentere en casebeskrivelse, som står beskrevet i Neidel & Quarshies tekst. Den tager udgangspunkt i en af PPs transkulturelle patienter. Formålet dermed er at belyse relevansen af psykosocial rehabilitering som en behandlingsform, der bør integreres i transkulturelle patienters medicinske/terapeutiske behandling. Casen belyser resultatet af en psykosocial rehabilitering og åbenbarer dermed et argument for at benytte denne behandlingsform. I den efterfølgende del vil vi gøre rede for teorien, som ligger til grund for denne case6. 2.2 En uddybende casebeskrivelse Z er født i Sverige og er ældste datter i en indvandrerfamilie. Hun fik sin første psykiatriske diagnose som 17 årig og havde været tilknyttet det psykiatriske system i en årrække inden hun blev henvist til PP. På daværende tidspunkt var hun 22 år og havde forsøgt at begå selvmord (Neidel & Quarshie 2004:1). Som ældste datter i familien bar Z et stort ansvar for sine søskende, og et desto større ansvar idet hendes mor ikke magtede sin rolle som forælder. I stedet for at anbefale Z at løsrive sig fra sin familie og det ansvar, der fulgte med denne relation, forsøgte PP at arbejde med Zs kulturelle splittelse (Ibid.:7). Den kulturelle splittelse lå i, at Z ikke havde fundet en balance mellem hendes oprindelsesland og det land hun nu boede i; det vil sige den generelt traditionelt tyrkiske kultur og den generelt individualistiske svenske levemåde. Z levede i et traditionelt familiemønster, men i et samfund, der var anderledes struktureret. Kulturkonflikten bestod mere konkret i, at Z i høj grad

4 Dette center er kendetegnet ved at have specialiseret sig i transkulturel rehabilitering (teksten). 5 Hvor Parvin Pooremamali i sin tekst taler om brugeren, eller den enkelte, vælger vi at benytte begrebet transkulturel patient i overensstemmelse med den term, der bliver benyttet i distriktspsykiatrien. 6 I dette referat af casen har vi lagt fokus på Zs konflikt mellem hendes kulturelle tilhørsforhold og inddrager ikke andre problemtikker, som også nævnes i teksten. Eks. har PP samarbejdet med Zs moder om at tilberede fedtfattig mad, så Z kunne begynde at gå ned i vægt.

8

ønskede at leve som en svensk kvinde, men samtidig oplevede en forpligtelse overfor sin familie og de normer, der er at finde deri. Rehabiliteringen bestod i at støtte Z med at sætte ord på denne konflikt, så det blev muligt for Z at integrere begge kulturer. Som et led i denne proces blev det muligt for Z at lære sig selv og sine personlige grænser at kende, og dermed fungere i sin familie uden at skulle forlade denne. Konsekvensen af PPs rehabiliteringsarbejde blev, at Z efter 2 år selv udtrykte ønske om at finde sit eget sted at bo og at begynde at læse til designer (Ibid.:11ff). I ovenstående casebeskrivelse belyses det, at en del af rehabiliteringsarbejdet består i at nuancere den transkulturelle patients forståelse af familiestrukturer og endvidere at støtte op om vedkommendes relation i familien frem for at forsøge at fjerne vedkommende fra familien. Fra en behandlers perspektiv, kan denne tilgang synes problematisk at anvende, eftersom det kan stride mod behandlerens egen forståelse af, hvordan en splittelse mellem to kulturelle tilhørsforhold skal løses. I Neidel & Quarshies tekst, står samme pointe på følgende vis: ’Det, at give slip på de ’vestlige’ idealer om selvstændighed og individuel frihed og i stedet støtte et menneske i at finde sig selv – også hvis det indebærer et mere kollektivistisk og dermed bundet liv, kan være svært’ (Neidel & Quarshie 2004:14). Det er værd at bemærke, at ovenstående case er et uddrag af to års arbejde. Det er altså en længerevarende proces. Det positive resultat i denne case skyldes den tid, PP har brugt på at lære patientens specifikke situation at kende. Ved at stille mange spørgsmål og ved ikke at lade kulturelle forståelser dominere rehabiliteringen fra behandlerens side, er de i fællesskab nået frem til flere løsninger, som er acceptable for Z. Dette har resulteret i, at hun lever som hun har lyst til, dvs. at bo for sig selv og at studere, men samtidig uden at forlade sine familieværdier. Hvor hun tidligere gik med selvmordstanker, har hun nu planer for fremtiden. Det fremgår af casen, at det gavnlige ved PPs rehabiliteringsproces består i den individuelle tilgang til hver patient. Det kan derfor som behandler være givtigt at lægge den tid og anstrengelse i rehabiliteringen, som den kræver for at nå frem til positive resultater.

9

Kapitel III 3.1 Psykosocial rehabiliteringsteori Dette afsnit bygger på teksten ’Med familiestrukturen- ikke imod’ som er at finde i bogen ’Når grænser brydes’. Teksten omhandler PPs psykosociale rehabiliteringsteori og er udarbejdet på grundlag af interviews med PP. Teksten indeholder desuden modeller udarbejdet af PP som illustrationer på hendes psykosociale rehabiliteringsteori. Disse illustrationer vil vi inddrage i den følgende gennemgang. Vi vil desuden supplere denne viden om den psykosociale rehabiliteringsteori med de mundtlige oplysninger og det skriftlige materiale, vi fik udleveret af PP under vores besøg i Malmø. 3.2 Akkulturation Formålet med den psykosociale rehabiliteringsmetode er ’… at integrere det man kommer fra og det man kommer til på en måde så det hænger sammen og giver mening.’ (Neidel & Quarshie 2004: 88). Denne proces har PP valgt at omtale som en akkulturationsproces. Ifølge hende betyder migrationen, at den enkelte immigrant står overfor en stor forandringsproces, som kan være svær at tackle. Det kan med andre ord være problematisk for den enkelte at finde sig til rette i værtslandet. Den psykosociale rehabiliteringsmetode har da til hensigt at afdække disse tilpasningsvanskeligheder og siden forsøge at løse disse gennem diverse tiltag. 3.3 Interkulturel samtale Grundlaget for PPs psykosociale rehabilitering er tilegnelsen af specifik viden om den transkulturelle patients migrationsproces samt familiestruktur. Denne viden tilegnes gennem samtale mellem behandler og den transkulturelle patient og i det følgende vil vi gøre rede for, hvorledes PP mener denne interkulturelle samtale bør forløbe. En samtale mellem den transkulturelle patient og behandler kan betragtes som et kulturmøde, hvor både patient og behandler kan besidde forskellige kulturelle forforståelser af hinanden (Interview). Ofte forekommende kulturelle forforståelser i interkulturel samtale kan eksempelvis centrere sig om emner som sygdomsopfattelse, religion, værdier, familierelationer, familieroller og kønsroller. En behandler kan ubevidst have en særlig forforståelse af disse emner, hvilket kan betyde, at behandleren lader sin vurdering af den transkulturelle patient hvile på nogle generelle antagelser om vedkommendes kultur, religion, værdier etc. Derved kan der blive grebet fat om områder, som ikke er relevante for patienten og som ikke tager afsæt i patientens specifikke problemstilling (Neidel og Quarshie 2004: 98f). For at den interkulturelle samtale skal forløbe optimalt, er det derfor påkrævet at behandleren bliver bevidst om at spørge patienten ud om konkrete begivenheder, får opklaret uklarheder og lignende, og derved genere en viden, som ikke hviler på forforståelser. Dette er udgangspunkt for den psykosociale rehabiliteringsteori (Interview). 3.4 Migrationsprocessen Den psykosociale rehabiliteringsteori hviler på en antagelse om, at migrationsprocessen er en stressende belastning for migranten. Ifølge PP skyldes det den omstændighed, at migranten kommer

10

fra et land med en særlig kultur med tilhørende værdier og normer, til et land med en anden kultur, og andre værdier og normer. Der er således tale om, at migranten står i en situation hvor værdier og normer bliver udfordret og at vedkommende kan opleve disse udfordringer som stressbelastende. Modellen i bilag 1 gengiver visse stressbelastninger, som migranten kan opleve, som følge af migrationen. Det ses i den sammenhæng, at stressbelastningerne ikke nødvendigvis sker i korte intervaller, men kan strække sig både inden, under og efter migrationen. Ifølge PP kan disse stressbelastninger få negative følger for migranten, hvilket kan vise sig fysisk, psykisk og socialt hos patienten (Neidel & Quarshie 2004: 90f). Derfor er det vigtigt at spørge den transkulturelle patient grundigt ud om migrationsprocessen, idet der muligvis er opstået stressbelastninger hos den transkulturelle patient, som ville være givtige at arbejde med eller være opmærksomme på. For at se eksempler på konkrete spørgsmål i relation til at afdække den enkeltes oplevelse af sin migrationsproces, kan vi henvise til afsnittet ’Operationalisering’, der optræder til slut i dette kapitel. 3.5 Familiestrukturer Et andet aspekt af PPs psykosociale rehabiliteringsteori omhandler familiestrukturers betydning for psykosocial funktionsniveau. Det er PPs erfaring, at mange af de transkulturelle patienter, hun har arbejdet med, kommer fra lande, hvor familiestrukturerne er anderledes end de ofte forekommende familiestrukturer i værtslandet. Det kan betyde, at der opstår nogle psykosociale tilpasningsvanskeligheder i og omkring de enkelte familiemedlemmer i værtslandet (Neidel & Quarshie 2004: 103). PP har opstillet tre familiestrukturmodeller, der kan fungere som en overordnet oversigt over hvilke tre familiestrukturer en migrant eksempelvis kan besidde inden og efter ankomsten til værtslandet. Disse tre modeller skal forstås som et indledende skridt til at få en forståelse for de vanskeligheder, som kan være en følge af migration og ikke som absolutte modeller, der afspejler alle familier (Ibid.: 104ff). De tre familiestrukturmodeller, som PP har opstillet, er henholdsvis den traditionelle familiemodel, den akkulturerede familiemodel samt den assimilerede familiemodel. Vi vil give et kort oprids af de tre familiestrukturmodeller. 3.5.1 Den traditionelle familie Den traditionelle familie har et kollektivistisk livssyn, hvor familien kommer før individet. Familien er struktureret efter den patriarkalske familiestruktur, hvor faderen i familien er den øverste autoritet og faderens og moderens bedsteforældre den næstøverste autoritet. Efter bedsteforældrene rangerer moderen og til sidst børnene i familien. Herunder rangerer den ældste søn og hans brødre over døtrene i familien. Den traditionelle families ofte tætte relationer til slægten betyder, at slægten ofte bliver taget med på råd, når der skal træffes beslutninger (Ibid.:105). Se bilag 2. 3.5.2 Den akkulturerede familie Livssynet i den akkulturerede familie er grundlæggende kollektivistisk, men i modsætning til den traditionelle families livssyn, er der åbenhed omkring andre former for livssyn, herunder den

11

individualistiske. Det vil sige, at den akkulturerede familie holder fast i det kollektivistiske livssyn og samtidig lever i og med værtslandets normer, institutioner etc. Den akkulturerede familie hviler stadig på et patriarkalsk grundlag, men ikke i lige så høj grad, idet netværket omkring familien ikke får den samme indflydelse på familiens beslutninger, roller og relationer (Ibid.: 105f). Se Bilag 3. 3.5.3 Den assimilerede familie Den assimilerede familie har i modsætning til både den traditionelle og akkulturerede familie hverken en patriarkalsk familiestruktur eller et kollektivistisk livssyn. I stedet er familiemønstret bygget op omkring kernefamilien og livssynet er individualistisk. Familien har assimileret sig til resten af samfundet, det individualistiske samfund, og familiestrukturen er overensstemmende med samfundets (Ibid.:107f). Se bilag 4. Familiestrukturmodellerne giver et overordnet overblik over de strukturer og rollefordelinger, der er indenfor familien. PP opstillet nogle temaer omkring ’kernen’ i modellerne, man skal spørge ind til for at få en mere nuanceret og specifik viden om den enkelte familiestruktur. Endvidere er det særlig vigtigt at påpege, at det er den migreredes forståelse af familiestrukturer, der bliver udfordret i migrationsprocessen. Hensigten er således ikke at udrede hvordan familiestrukturerne virkelig var i oprindelseslandet og hvordan de er i værtslandet, men i stedet at få et indblik i, hvad den transkulturelle patient forstår ved familiestrukturerne og det pres, de har været under. Det er de problematiske aspekter, som migranten oplever og forstår dem, der er i fokus (Ibid.:103f). I tilfælde af at den transkulturelle patient er del af en familie, der bor sammen, påpeger PP, at der kan være mange ressourcer i familien, hvilke kan medvirke til at ’vende en ond spiral til en god’ (vel og mærke hvis både behandler og patient giver deres accept dertil) (Ibid.:113). Disse ressourcer kan benyttes til at hjælpe den transkulturelle patient til at få et mere afbalanceret forhold til sin familie og til at finde sig tilpas i familien. 3.6 Migrationsprocessens forskellige stadier Parvin Pooremamali har opstillet nogle vejledende retningsliner for de former for tiltag, som kan være gavnlige at foretage. Disse tiltag skal ikke betragtes isoleret fra anden medicinsk/terapeutisk behandling, hvilket vil sige at den medicinske/terapeutiske behandlingsform ikke udelukker psykosocial rehabilitering. Begge former for behandling er integreret på alle niveauer. Vi vil herefter kort belyse PPs antagelser om de følelsesmæssige grundstemninger og siden de anvisninger, hun knytter dertil. Modellen7 i bilag 5 beskriver hvilke tre følelsesmæssige grundstemninger en migrant kan opleve, alt efter varighed af opholdet i værtslandet. Nedenstående gør vi rede for hendes anvisninger, der knytter sig til modellen i bilag 5 (Interview):

7 Vi vil blot markere, at denne model er baseret på erfaringer Parvin Pooremamali har gjort sig med sine transkulturelle patienter, hvilket begrænser modellens udsigelseskraft til blot at rumme denne gruppe. Vi er derfor bevidste om, at modellen på ingen måde kan siges at være generel for migranter.

12

• Indenfor de første 5 år bør der iværksættes praktiske tiltag, der hjælper migranten i gang med en uddannelse, job, økonomisk sikring, sprogundervisning etc.

• Efter ophold i værtslandet i 5-10 år, bør tiltag forme sig i retning af en kombination af både

praktiske og sociale tiltag (eks. fritids- og organisationsarbejde).

• Efter 10 år bør tiltagene rettes mod de rent sociale tiltag Dette er overordnede retningslinjer, som påpeger, hvad man kan gøre, men som tidligere skrevet er forudsætningen, at behandleren retter rehabiliteringsarbejdet mod den transkulturelle patients specifikke problemstillinger. En anden forudsætning for dette rehabiliteringsarbejde er den transkulturelle patients samarbejdsvilje. Eksempelvis fortæller PP om en af sine egne patienter, som ikke ønskede at samarbejde om iværksættelse af sociale tiltag. Af den grund valgte PP ikke at iværksætte sociale tiltag (Interview). 3.7 Operationalisering Vi vil her gengive nogle af de spørgsmål, vi har stillet ’vores’ to transkulturelle patienter (se ’Metode’ for en mere uddybende redegørelse for vores fremgangsmåde og overvejelser). Vi fik udleveret nogle papirer af PP, hvori der var opstillet nogle specifikke tematikker, som afdækkes i forhold til patienter. De nedenstående tematikker (markeret med fed) er hentet fra PP, hvorimod de konkrete spørgsmål, som følger af disse tematikker, er nogle vi selv har formuleret. Vi har så vidt muligt søgt at stille samtlige spørgsmål under vores interview. 3.7.1 Migrationsprocessen: Sprogfærdigheder: Kan du forstå, skrive og tale dansk? (kan de øvrige familiemedlemmer dette?) Hvilke sprog udtrykker du dig bedst på? Hvilket sprog tænker du på? Er der nogle bestemte aktiviteter, som du foretager dig på dit modersmål? Sprogmønster: Hvem kommer du i kontakt med og taler sammen med på en almindelig uge? (børn, forældre, partner, bedsteforældre, skole, arbejdsplads samt venner) Massemedier: Ser du tv eller hører radio på dansk eller dit modersmål? Læser du bøger eller tidsskrifter på dansk eller dit modersmål? Følelse af at være marginaliseret: Hvad er dine oplevelser med danskere? Har du danske venner? Føler du dig som en del af nogle fællesskaber? Årsager til migration: Hvorfor kom du til Danmark? Kan du fortælle lidt mere om det? Traditioner: Hvilke højtider fejrer du? Fejrer du jul etc. Strukturel integration: Hvilket arbejde har du? Kan du lide dit arbejde? (integration på arbejdsmarkedet, i uddannelsessystemet og organisationer) Social integration: Deltager du i foreningsarbejde? Hvad laver du på stedet? (sociale aktiviteter med majoritetsbefolkningen) Politisk integration: Er du politisk aktiv? Emotionel integration: Hvordan så din første dag i Danmark ud? Hvad har været det sværeste i Danmark? Savner du dit hjemland? Hvordan har du det i Danmark? Hvad savner du ved at være i Danmark? Hvad er besværligt for dig ved at være i Danmark? Herefter følger et uddrag af nogle af de spørgsmål, vi stillede vores informanter i relation til at få et indblik i vedkommendes familiestrukturer i oprindelseslandet og værtslandet:

13

3.7.2 Familiestruktur i oprindelseslandet: Familiens socioøkonomiske situation i udlandet: Hvad lavede din far? Hvad lavede din mor? Hvor mange boede i sammen? Savnede du noget i din barndom? Uddannelse, arbejde og bopæl: Har du gået i skole? Har du taget en uddannelse? Hvilke jobs har du haft? Hvem har du boet sammen med og hvor? Forsørgerrolle: Hvem i familien har arbejdet og bidraget til at forsørge familien? Familiens talerør: Hvem i familien blev der lyttet mest til? Hvem talte mest i familien – og i hvilke sammenhænge? Rollefordeling i familien: Var der forskel på mænd og kvinder i familien? Hvordan? Hvem gjorde hvad? Beslutningstager: Hvem traf beslutninger i familien? Socialt netværk og social støtte i familien: Hvis der opstod problemer i familien, hvordan håndterede I dem så? Hjalp I hinanden? Var der folk omkring familien, der hjalp? Religiøse praksisser: Hvilke traditioner og kulturelle højtider fejrede du? Rollefrihed: Oplevede du at der var en meget streng disciplin i dit hjem? 3.7.3 Familiestruktur i værtslandet: Nuværende socioøkonomiske forhold: Har du et arbejde? Har du en uddannelse? Hvor bor du? Bor du sammen med nogen? Forsørgerrolle: Hvem i familien arbejder? Familiens talerør: Hvem i familien er den der tager kontakt til offentlige myndigheder? Hvem træffer beslutninger i familien? Rollefordeling i familien: Hvem gør hvad i familien? Socialnetværk og støtte i familien: Hvem taler du mest med og om hvad? Hvem betyder noget for dig? Hvem besøger du? Rollefrihed: Hvem gør hvad i din familie? Er der forskel på hvad du må og hvad dine søskende må? Problemløsning: Hvordan løser du dine problemer? Taler du med nogen? Generationskonflikter: Hvordan har du det med dine forældre? Hvordan har du det med dine børn? Hvordan taler I sammen? Tilhørsforhold: Hvis du skulle beskrive dig selv, hvordan ville du så gøre det? Er du mest dansk eller…? Vil du gerne vende tilbage til dit oprindelsesland? Aktiviteter: Har du fritidsinteresser? Er du aktiv i nogle foreninger? Hvad laver du efter arbejde eller i weekenderne? Oprindelsesland: Har du stadig kontakt til familie eller andre i dit oprindelsesland? Hvori består kontakten? Hvor tit kontakter du dem? Hvad betyder kontakten for dig? Religion: Er du religiøs? Hvad er din trosretning? Er der nogen påskrifter, du skal følge?

14

Kapitel IV: Metode 4.1 Begrundelse af metode og metodens begrænsninger: Vi har valgt at benytte en kvalitativ metode i indsamlingen af informationer. Dette skyldes, at grundlaget for opgaven, PPs psykosociale rehabiliteringsteori, tager udgangspunkt i dybdegående kvalitative samtaler. Eftersom undersøgelsen ikke er baseret på et repræsentativt udsnit af den patientgruppe, den omhandler, kan undersøgelsens resultater ikke fremhæve nogle generelle tendenser indenfor patientgruppen. Dette gør dog ikke undersøgelsen mindre indsigtsgivende, da den i stedet giver os mulighed for at vise, hvordan den psykosociale rehabiliteringsteori kan anvendes i praksis og give konkrete empiriske eksempler på dette. 4.2 Empirisk materiale Denne undersøgelse består af følgende kvalitativt empirisk materiale:

• Deltagerobservation på den ugentlige transkulturelle behandlingskonference • Deltagerobservation i Muhabet; et værested for etniske psykisk syge patienter • Uformelt interview foretaget over to dage med gæst på værestedet Muhabet • Semistrukturerede kvalitative interviews med 2 patienter • Opfølgende semistrukturerede kvalitative interviews med 1 patient • Patientjournaler

I det følgende vil vi kort forklare, hvordan vi har gjort brug af de forskellige metoder og hvad vi har fået ud af det. 4.3 Deltagerobservationen: Deltagerobservation består i observation blandt mennesker i den kontekst, som definerer undersøgelsens målgruppe eller felt (Kristensen og Krogstrup 1999:7). Ønsker man at studere ’kunder’, kan man gå til de steder, hvor der handles. Ønsker man at studere ’patienter’, kan man gå til de steder, hvor der behandles patienter. Som ordet skildrer, er deltagerobservation en kombination af at deltage i en social sammenhæng og samtidig at observere den. Metoden kræver derfor af forskeren, at han eller hun er i stand til at holde to positioner; den som ’insider’ i gruppen og den som ’outsider’ i gruppen. Med andre ord skal forskeren have en subjektiv og en objektiv tilgang til felten (Tonkin 1984:216-223). 4.3.1 DPC deltagerobservation Vi har foretaget deltagerobservation på de ugentlige transkulturelle behandlingskonferencer. På konferencen får hver deltager mulighed for at præsentere en eller flere patient-cases, som de gerne vil vende med resten af teamet. Patient-casen diskuteres, forskellige råd gives, og tiltag forelægges. Desuden diskuterer teamet behandlingsplaner, og der oplyses om eventuelle nye eller afsluttede patienter.

15

Vi deltog i behandlingskonferencerne med det formål at skabe en kontakt til felten. I løbet af deltagelse i konferencerne fik vi indtryk af hvilke problemstillinger, der gjorde sig særligt gældende for patienterne såvel som for behandlerne. Sideløbende lærte vi om selve behandlingsforløbet, behandlernes fremgangsmåder og reaktioner fra patienterne, som blev genfortalt af behandlerne. Indholdet i konferencen er dog ofte af klinisk karakter, og det var derfor begrænset i hvilket omfang, vi kunne deltage. Frem for alt var vores tilstedeværelse ved behandlingskonferencerne udgangspunktet for at skabe kontakt til vores informanter, hvilket lykkedes med hjælp fra konferencens deltagere. 4.3.2 Muhabet deltagerobservation Deltagerobservationen på Muhabet, et værested for etniske psykisk syge på Vesterbro, var i modsætning til behandlingskonferencerne karakteriseret af mere deltagelse end observation. Dette var vi bevidste om allerede fra udgangspunktet, da lederen af Muhabet havde bedt os om at deltage i caféens gøremål på lige fod med de andre frivillige. Vi tilbragte 2 eftermiddage og en aften på Muhabet. Muhabet fungerer som en café, der har åbent hver eftermiddag mandag til fredag og tilbyder dets gæster gratis cafe, te og ofte kager, som doneres af bageren. Desuden laves der hver dag et varmt måltid, som er gratis for alle. Måltidet laves af lederen af cafeen eller af de frivillige på stedet, og det laves altid i etnisk stil med det formål ’at minde gæsterne om deres mor, hustru eller barndom’, som lederen Najib fortæller. Formålet med deltagerobservationen på Muhabet var at give os et indtryk af, hvordan vi kunne omgås de etniske patienter på bedst mulig måde, inden vi begyndte vores interviews. På den måde virkede feltarbejdet som et pilotstudie, hvorigennem vi kunne få en fornemmelse for, hvordan vi skulle strukturere vores undersøgelse på DPC. Blandt de mange erfaringer, vi gjorde os under opholdet på Muhabet, var den vigtigste muligvis at lære, hvordan vi skulle agere blandt de etniske patienter for at kunne skabe bedst mulig kontakt til dem og skabe en atmosfære af fortrolighed. Vi erfarede, at den bedst mulige kontakt til patienterne blev skabt, når vi ikke begyndte at stille dem spørgsmål med det samme, men derimod sad og fik en kop te med dem og snakkede om hverdagsemner, som hvordan de havde lavet teen, vejret osv. Eftersom dette havde en god virkning, valgte vi også at lave vores interviews på DPC på en uformel og afslappet måde, dog så det passede ind i konteksten. 4.4 Kvalitative interviews: Vi har foretaget 3 semistrukturerede kvalitative interviews. Et ’kvalitativt’ interview er en metode, der giver indblik i den interviewedes nuancerede livsverden fra den interviewedes synspunkt. Termen ’semistruktureret’ henviser til et interview uden en fast spørgeguide, men som stadig har til formål at afdække bestemte emner (Kvale 1997:15). Vi havde under interviewet en mental interviewguide, som bestod af de temaer, der er uddraget af PPs teori for psykosocial rehabilitering. Vi valgte ikke at arbejde med en fast spørgeguide på baggrund af vores ønske om at lade interviewet have en afslappet og uformel atmosfære, hvilket vi havde erfaret fra Muhabet virkede godt. Ligeledes ønskede vi, at graden af samtalestyring i højere grad skulle ligge hos informanten end hos os. Vi antog, at dette gav informanterne mulighed for at

16

uddybe de emner, der var mest centrale for dem at fremhæve. Således ville resultaterne afspejle de temaer, som vores informanter fandt af betydning frem for at afspejle de temaer, som vi forestillede os ville være af betydning for dem (Glaser og Strauss I Cohen 1984:225). Under vores pilotstudie i Muhabet oplevede vi, at vores uformelle interviewperson uddybede og ændrede sin historie drastisk ved vores andet besøg. Hvorvidt den nye version reflekterede hendes liv mere end dagen før, er umuligt at afgøre. Det, hun fortalte os på førstedagen, kunne være lige så oprigtigt for hende i den situation, som det var for hende dagen efter, hvor hun fortalte noget andet. En anden grund til at hun ændrede store dele af hendes historie, kunne også skyldes, at der var en større fortrolighed mellem os ved vores andet besøg. Da dette ikke kan lade sig afgøre, valgte vi, at det højst sandsynligt ville være givtigt at afholde opfølgende interview med vores informanter i det omfang, vi kunne få mulighed for det. Derved kunne vi få afklaret uvisse områder fra det foregående interview og/eller få udvidet vores perspektiv på informanten, som det skete i vores pilotstudie. 4.5 Udvælgelsen af informanter Behandlerne på den transkulturelle behandlingskonference har et indgående kendskab til de enkelte transkulturelle patienter tilknyttet DPC. Derfor valgte vi i samarbejde med dem, at de indbyrdes skulle udvælge de patienter, som vi kunne interviewe. Indledningsvis præsenterede vi vores undersøgelse for dem og for centrets andre ansatte, så alle kendte til vores undersøgelse og tilstedeværelse på centret. Derefter foreslog nogle af behandlerne ved en efterfølgende behandlingskonference hvilke patienter, der ville være egnede som informanter. Til slut blev de pågældende patienter adspurgt af deres kontaktperson, om de ville deltage. Kontakten mellem os og vores kommende informanter blev formidlet af kontaktpersonen, for at patienterne kunne blive spurgt i trygge rammer, og fordi vi antog, at deltagelsen i undersøgelse virkede mindre skræmmende på den måde. Vi havde endvidere skrevet en projektbeskrivelse, som kunne uddeles af behandlerne til patienterne. Formålet med denne projektbeskrivelse var at give patienterne et indtryk af, hvad de indlod sig på, så der ikke var nogle uventede overraskelser i interviewsituationen. Projektbeskrivelsen indeholdte en kort beskrivelse af os selv, en introduktion til selve undersøgelsen og formålet dermed samt praktiske oplysninger. 4.6 Krav til informanterne Vi gjorde os flere tanker om, hvilke krav vi skulle stille til informanterne. Vi valgte ikke at opstille mange kriterier, da vi gennem andre praktikanters erfaring kunne forstå, at det var svært at få informanter. Jo flere kriterier vi havde, desto sværere ville det være at få nogen til at deltage. De få kriterier vi havde, er listet nedenfor.

• Vi ønskede ikke at interviewe patienter med en meget dårlig psykisk tilstand. Dette ønske var baseret på erfaringer tidligere praktikanter såvel som fra i stedet DPCs egen side.

17

• Patienterne skulle være af anden etnisk oprindelse, herunder høre ind under den transkulturelle patientgruppe8

• Patienter skulle være tilknyttet DPC - Indre Nørrebro for at kontakten til dem kunne

formidles gennem en kontaktperson ved DPC. 4.7 Refleksioner omkring brugen af tolk Vi gjorde os flere refleksioner om brugen af tolk. I sidste ende valgte vi, at muligheden for også at interviewe personer, der ikke behersker det danske sprog, vejede tungere end ulemperne ved brugen af tolk. Vi brugte i alt tolk to gange ved den samme interviewperson. Inden disse interviews læste vi i DPCs oversigt over tolkebistand om, hvordan man bedst muligt kan bruge tolk og hvilke problemstillinger, der kan være forbundet med brugen af en tolk. I den konkrete interviewsituation placerede vi os overfor vores informant og med tolken imellem os. Forinden blev tolken kort introduceret til emnet, og tidsrammen for interviewet blev genbekræftet. Under interviewet holdt vi øjenkontakt med informanten, når vi stillede spørgsmål, og henvendte os direkte til personen. Ved slutningen af interviewet takkede vi informanten for hans eller hendes deltagelse og sagde farvel. Derefter holdt vi en eftersamtale med tolken om, hvordan det var gået, og hvordan tolken havde oplevet situationen (Rigshospitalet/ DPC – Indre Nørrebro transkulturelt team). 4.8 Accept af deltagelse i undersøgelsen Deltagerne i den transkulturelle behandlingskonference udvalgte 4 personer, som skulle spørges, om de ville deltage i projektet. Af disse accepterede to med det samme, en accepterede tøvende og en fjerde sagde nej. Vi interviewede de tre patienter hver for sig, hvoraf to kom til interviewet, og den tredje glemte det. Efter et opkald fra os mødte den tredje af vores informanter op dagen efter. Det lykkedes os dog kun at få et opfølgende interview, da den ene af informanterne ikke ønskede at deltage igen. Hendes begrundelse var, at hun følte sig for træt, hvilket hendes kontaktperson efterfølgende har bekræftet. Vi valgte ikke at foretage et opfølgende interview med vores tredje informant, da hans danske sprog var for utydeligt til at transskribere. Eftersom vi vil være så tro som muligt mod vores informanters ord, har vi valgt ikke at inddrage dette interview i opgaven. 4.9 Etiske overvejelser i forhold til informanterne I tilfælde af at informanterne ikke havde modtaget patientprojektbeskrivelsen, blev de ved interviewets begyndelse informeret om deres anonymitet og om fortrolighed. Samtidig gav vi en kort beskrivelse af undersøgelsen, formålet med undersøgelsen og om deres rolle i undersøgelsen og spurgte desuden, om vi måtte transskribere interviewet. Transskribering er foregået så tro som muligt mod interviewet, ved at vi har skrevet alle ord, lyde og stemningslejer ned. Sidstnævnte er dog af en mere subjektiv karakter. Alle informanter gav deres samtykke til brug af informationer fra dem med den forudsætning, at deres navne og nationalitet blev anonymiseret. 8 For en definition af denne, se under afsnit 1.6

18

Udover disse etiske foranstaltninger forekommer der andre etiske valg undervejs i hele arbejdsprocessen, når man som studerende eksempelvis skal beslutte hvilken forskningsgruppe, man skal vælge, hvad man kan spørge om, hvordan data skal indhentes, og hvad skal udgives. Hvad, der er etisk forsvarligt, afhænger i høj grad af konteksten for undersøgelsen og forskeren (Van Maanen 1983:277, 280). I forbindelse med dette er det vigtigt at være opmærksom på hvilken gruppe af mennesker, man vælger at bedrive forskning iblandt. I denne undersøgelse er det mennesker, som ofte betragtes som marginaliseret i kraft af deres etniske oprindelse og deres psykiske lidelse. Der er derfor mange emner, som kan være af dybtgående følelsesmæssig karakter for dem. Når man i en undersøgelse som denne skal udforske disse mulige dybtgående følelsesmæssige emner, er det bedste grundlag for sådan en udforskning et fortrolighedsforhold. Et solidt fortrolighedsforhold bliver bygget omkring den tætte personlige interaktion mellem mennesker over tid (Kvale 1997:111). Vores projekt har været tidsbegrænset, hvilket har betydet, at vi ikke har haft den fornødne tid til at opbygge et stærkt fortrolighedsforhold til vores informanter. Vi har alligevel bestræbt os på at skabe en afslappet og fortrolig stemning under vores interview, så informanterne følte sig trygge ved at dele deres historier med os. Dette gjorde vi ved at fortælle lidt om os selv i starten af interviewet, hvilket vi i det følgende vil uddybe. 4.10 Vores forskerrolle I det første møde med vores informanter vidste de blot om os, at vi er studerende, og vi vidste om dem, at de er fra en anden etniske oprindelse end dansk og diagnosticeret som psykisk syge. Der var altså umiddelbart en distance mellem os og dem i kraft af den manglende information, vi havde om hinanden. Goffman skriver, at der, som resultat af et manglende grundlag, hvor to aktører kan mødes på, kan opstå en fremmedgørelse, som kan skade interaktionen og udvekslingen af informationer. I sådanne interaktioner mellem mennesker hjælper information om medaktøren til at definere situationen (Goffman 1959:13 og 1972:129). Vi forsøgte derfor, at give vores informanter lidt information om os selv, så vi havde et fælles grundlag for påbegyndelse af interviewet. Eftersom en af os er af halv thai oprindelse og den anden af halv tysk oprindelse, indledte vi interviewene med at fortælle om vores egen nationalitet og derefter spørge ind til deres. Selvom interviews ikke bør have karakter af en samtale, hvor der udveksles informationer begge veje mellem interviewer og interviewede, hjalp det at benytte vores nationalitet som metodisk redskab i undersøgelsen. Derved fandt vi et grundlag, som vi og vores informanter kunne relatere os til hinanden på. Derved mindskede vi distancen mellem os selv og dem. Vores erfaring med dette var, at informanterne fandt det positivt, og at det skabte en afslappet og behagelig atmosfære. Der er flere faktorer, der bevirker, at denne undersøgelse kunne være foretaget af en behandler frem for studerende. Først kan nævnes, at behandlere ofte besidder den tætte fortrolige kontakt til patienterne, hvilken er en vigtig bestanddel i opbygningen af et fortrolighedsforhold . Desuden tager denne undersøgelse udgangspunkt i behandlingsmateriale, eftersom selve teorien, vi benytter, er lavet af en behandler til behandlere, og undersøgelsen har til formål at give behandlingsmæssige idéer og råd. Til sidst kan nævnes, at de spørgsmål, vi har stillet informanterne, har lignet de spørgsmål, deres behandlere har stillet dem, hvilket informanterne har fortalt os. Indholdet af vores interview er derfor i nogen grad lig indholdet af en behandler/patient samtale.

19

Eftersom vi foretager undersøgelsen som studerende og ikke behandlere, har vi selv oplevet en vis forvirring omkring vores egen rolle overfor informanterne. Dette har givet sig udslag i, at vi i situationer har været i tvivl om måden at forholde os til de interviewede på. Vi ønskede naturligvis at opnå så mange indsigtsgivende informationer som muligt, men samtidig ønskede vi ikke, at interviewet ville fremkalde negative reaktioner hos de interviewede. Dette havde vi oplevet i forbindelse med vores pilotstudie i Muhabet, hvor vores interviewperson begyndte at græde og udtale ’mit liv er forfærdeligt’ som reaktion på en kæde af spørgsmål. Da informanterne efter vores vurdering ikke tilsyneladende får den samme hjælp og støtte ud af interviewet, som de får af samtalerne med deres behandlere, holdte vi os lidt tilbage mht. at spørge ind til personlige og intime emner. Dette resulterede dog i, at vi sad tilbage med uafklarede spørgsmål efter vores første interviews. Derfor prøvede vi en ny fremgangsmåde ved det ene opfølgende interview. I stedet for ikke at spørge ind til en hændelse, som lød pinefuld for informanterne, i frygt for hvilken reaktion dette kunne fremkalde, prøvede vi eksempelvis at spørge ’Er dette noget vi gerne må spørge ind til?’ og ’Må vi gerne spørge videre ind til dette emne?’. Vi erfarede, at dette ikke skabte nogle umiddelbare negative reaktioner. Samtidig forestiller vi os, at informanten selv var i stand til at udelukke de informationer fra samtalen, som han/hun ikke havde lyst til at snakke om, fordi vedkommende ikke følte sig presset.

20

Kapitel V: 5.1 Konklusion Vi besvarer problemformuleringens første spørgsmål ’hvorfor den psykosociale rehabiliteringsteori, præsenteret ved Parvin Pooremamali, er relevant at arbejde med i en transkulturel psykiatrisk sammenhæng’ gennem en toleddet argumentation. Først og fremmest inddrager vi en case, som belyser resultatet af en psykosocial rehabilitering for derved at belyse, hvorfor denne behandlingsform er relevant. Herunder viser vi, at resultatet af rehabiliteringen, som foregår sideløbende med medicinsk behandling, er, at Z går fra at besidde selvmordstanker til at have forhåbninger til fremtiden. Det viser sig eksempelvis ved, at Z har oparbejdet en motivation for at påbegynde en uddannelse. Det andet led i vores argumentation er, at vi gennem vores empiri og analyse får indblik i psykosociale problemstillinger, som kunne være relevante at arbejde videre med: I relation til A belyser vi, at manglende danske sprogkundskaber forvolder nogle problematikker for A såvel som hendes ’sociale isolering’ gør det. To problemområder, som muligvis kunne løses ved, at A fik kontakt til en eller flere danskere. Desuden påpeger vi, at det kunne være givtigt at en behandler inkluderer A’s mand i rehabiliteringen, da der er flere punkter ved A’s mands opførsel, som besværliggør rehabiliteringen. Der er derved tale om tre forskellige former for tiltag, der i A’s situation kunne vise sig at give hende et forbedret psykosocialt funktionsniveau. I relation til B belyser vi, at B oplever megen glæde gennem sine sociale relationer, men at hun, grundet sin nuværende medicinering, ikke overkommer at pleje disse. Da en ændring af medicineringen ikke ligger indenfor rammerne af denne fremgangsmåde, kunne man i stedet forsøge at lave en plan over B’s sociale samvær, som kun indeholder meget få faste aftaler. Derved ville hun få en smule socialt samvær, samtidig med at det ikke virker for uoverskueligt for hende. Vi belyser videre, at B har fundet det problematisk at skulle opdrage sine børn uden støtte fra sin familie i oprindelseslandet. I forlængelse heraf belyste vi, at B muligvis oplever det som et dilemma at gøre det rigtige, selvom det rigtige opleves som kedeligt hvad angår at være hjemmegående husmor. I relation til en psykosocial rehabilitering vil det betyde, at en behandler bør arbejde med B’s forståelse af sin rolle som husmoder og nuancere denne, som PP ligeledes gjorde i sit arbejde med Z og Z’s forståelse af sin rolle i familien og i samfundet. Som et led i svaret på problemformuleringens andet spørgsmål ’hvordan teorien kan anvendes i forhold til patienterne med udgangspunkt i vores empiri’ vælger vi først og fremmest at opstille nogle systematiske spørgsmål i overensstemmelse med PPs rehabiliteringsteori for at konkretisere den måde, vi har anvendt PP på. Vi har ladet os inspirere af PPs opstillede tematikker og derudfra selv konstrueret spørgsmål som kan anvendes under en samtale mellem en behandler og en transkulturel patient. Det er overordnet lykkes os at stille samtlige af disse spørgsmål og få dem besvaret på et enkelt interview. Det er ikke ensbetydende med, at den mængde tid er tilstrækkelig til at kunne afdække samtlige psykosociale problematikker hos den enkelte, idet denne form for indsigt også betinges af fortroligheden mellem behandler (i vores tilfælde os som interviewere) og den transkulturelle patient, hvilken gerne opbygges over tid. At tilbyde transkulturel rehabilitering er en længerevarende proces, og kan vare op til flere år. Vi har dog fået en vis indsigt i hver

21

transkulturelle patients psykosociale problemstillinger, som er genereret ud fra spørgsmålene. Derved kan disse spørgsmål anskues som redskaber til at få et indblik i den transkulturelles individuelle problemstillinger og skal anskues som vores svar på sidste del af vores problemformulering. De konkrete spørgsmål er at finde på side 13-14 i projektet. 5.2 Perspektivering Vores anvendelse af PPs tilgang har været præget af, at vi ønskede at få et indblik i den enkeltes psykosociale funktionsevne, og hvordan denne optik kunne hjælpe med at stille skarp på hvilke tiltag, der ville være gavnlige at tage i brug. Men svaret på dette spørgsmål hviler på en vurdering af, hvorvidt et symptom er udtryk for reale psykosociale problemstillinger i vedkommendes hverdag eller om de er udtryk for sindslidelsen. Umiddelbart har det været svært at vide, hvornår det ene eller andet var tilfældet. Da vi kommer som udenforstående, bliver det sandsynligvis sværere end for en behandler, eftersom vi ikke har nogen erfaring eller klinisk viden indenfor området. Vi vil derfor gerne påpege, at det psykosociale spektrum er svært definerbart, idet det går hånd i hånd med sindslidelsen. PPs psykosociale rehabilitering hviler på en antagelse om, at migrationsprocessen samt familiestrukturerne skal afdækkes, blot for at få en indsigt i den enkeltes situation. Muligvis vil en sådan gennemgang bekræfte, at der er psykosociale problematikker forbundet med migrationsprocessen og/eller familiestrukturer, hvorimod det omvendte også kan være tilfældet. Vi har i vores cases fået bekræftet at vores informanter besidder psykosociale problematikker, som kan være væsentlige at afdække yderligere. Vores arbejde med disse cases, har dog medført, at vi begyndte at reflektere over vores informanters sygdomsbillede, og hvor meget dette fyldte i deres fortællinger. Vi havde udvalgt vores informanter på baggrund af visse krav, hvoraf et af kravene var, at sindslidelsen ikke måtte være for dominerende. Det stiller så spørgsmålet om, hvorvidt psykosocial rehabilitering kan anvendes i tilfælde, hvor sygdomsbilledet fylder mere. Føres denne tanke videre, opstår spørgsmålet om, hvilke sindslidende, der vil få gavn af psykosocial rehabilitering – og om svært psykisk syge vil have gavn af denne tilgang? Hvem der kan vurdere, hvornår det vil være gavnligt at sætte ind med supplerende rehabilitering? I løbet af undersøgelsen har vi bemærket, at trods emnets videnskabelige karakter, er det stadig et meget subjektivt felt og det er i høj grad op til den enkelte behandlers vurdering, hvilke tiltag, der synes at være de rigtige og om den psykosociale tilgang overhovedet er relevant i den sammenhæng. I vores gennemgang af PPs case, som omhandler Z, gengav vi ikke casen i sin helhed, fordi vi fokuserede på den indre kulturelle tilhørskonflikt. Det vi udelod, var mange af de praktiske tiltag, som PP tilbyder sine transkulturelle patienter alt efter deres specifikke problemstilling. Vi nævnte PP alliance med Zs mor om at lave en fedtfattig kostplan, så Z kunne tabe sig. Under vores møde med PP gav hun yderligere eksempler på hendes praktiske arbejde med sine transkulturelle patienter. Hun nævnte, at en af hendes patienter havde problemer med at gennemføre sit studie og at en del af rehabiliteringsarbejdet bestod i at lære sin transkulturelle patient studieteknik, således at vedkommende fik nogle kompetencer som gjorde hende i stand til at gennemføre sit studie. Af andre eksempler kan nævnes, at PP tog med en af sine patienter til foreningsarbejde for at understøtte vedkommende i denne sociale aktivitet. Disse mangeartede tiltag kan minde om aktiviteter som støttepersoner eller ergoterapeuter foretager. I forlængelse heraf skal det siges, at PP er uddannet ergoterapeut og derfor er i stand til at varetage disse former for praktiske tiltag som led i en rehabilitering. Det er naturligvis et grundlag, som ikke alle der skal foretage denne form for rehabilitering kommer med. Det betyder ikke, at behandlere uden en baggrund som ergoterapeut

22

ikke bør foretage denne form for rehabilitering, men blot at PP grundet sin uddannelse besidder nogle ressourcer, som behandleren ikke nødvendigvis besidder. Den psykosociale tilgang stiller en behandler overfor for nogle udfordringer, idet den er en omfattende behandlingsform, der både dækker over samtaler med patienten, konfliktløsning indenfor familien, praktiske tiltag såsom at give patienter studieteknisk rådgivning for at nævne nogle få eksempler. Behandleren kan komme til at besidde mange roller alt efter hvilken problematik, der skal arbejdes med, og det stiller grundlæggende spørgsmål til, hvad behandlerens opgave er og hvilke rammer behandling skal ske indenfor? Hvor involveret bør en behandler være? Er det rimeligt, at bede behandleren mægle mellem et ægtepar i håb om at skabe større forståelse mellem parterne? Er det rimeligt at hjælpe en patient med sine lektier? Hvor går grænsen for en behandlers virke? Er der tale om en overinvolvering i patientens situation? Det er et af de spørgsmål, PPs psykosocialrehabilitering stiller på spidsen. Hendes svar dertil, som vi har forsøgt at gøre rede for ovenstående er, at disse tiltag bør iværksættes. Vi mener stadig, at disse tiltag ikke kan overtages ukritisk, men nøje bør overvejes af den enkelte behandler, således at vedkommende ikke oplever at dette arbejde kan forekomme uoverkommeligt eller på anden måde grænseoverskridende. Skal patienten have en ’tryg’ behandling, bør behandleren først og fremmest være afklaret med sin rolle som behandler. Selvom PPs tilgang er bygget på en partikulær viden om den enkelte patient, kan de enkelte modeller let forekomme at være kulturessentielle. Med kulturessentiel mener vi en forståelse af kultur som værende en uforanderlig størrelse, som alle mennesker er betinget af. Et eksempel er de tre familiestrukturmodeller, som kunne give foranledning til at tro, at enhver familie skal passe ind i en af disse strukturer. Det er ikke PPs formål med modellerne, at give det indtryk, men uden et indgående kendskab til tilgangen, kan det hurtigt virke som om, at modellerne passer på alle mennesker uden nuanceringer og forskelle. Dette er muligvis faren ved at opstille modeller, der simplificerer forhold, der er langt fra simple. Det er derfor overordnet set vigtigt at holde for øje, præcis hvad der ønskes at opnås med denne tilgang og præcis hvordan man når derhen, således at den psykosociale tilgang ikke foretages på et kulturessentielt grundlag. Dette ville være det modsatte af, hvad formålet med den psykosociale rehabilitering er. 5.3 Fejlkilder 5.3.1 Teori Under interviewet med PP bemærkede hun, at hendes form for psykosocial rehabilitering ikke begrænsede sig til at omfatte de lettere psykiske syge, men også de sværere psykisk syge. Til vores undersøgelse fik vi tildelt tre transkulturelle patienter, som ikke var svært psykisk syge, og derfor kan vi ikke udtale os om, hvorvidt psykosocial rehabilitering bør/kan anvendes på svært psykisk syge. PPs psykosociale rehabilitering fokuserer på de transkulturelle patienters psykosociale problematikker, men vi har oplevet, at det var svært at skelne mellem, hvad der til tider afgrænser psykosociale problematikker fra medicinske problematikker. Eksempelvis har vi udeladt at redegøre for W’s udtalelser om at folk stikker hende i ryggen og har gjort det mange gange. Det skyldes, at vi var usikre på, om dette var et psykisk symptom fremkommet på grundlag af hendes psykiske lidelse frem for en reel psykosocial problemstilling.

23

5.3.2 Empiri Under de to interviews med H benyttede vi to forskellige tolke, eftersom hverken A eller vi var tilfredse med den tolkning, der fandt sted under vores første interview. Eksempelvis oplevede A, at tolken ikke oversatte korrekt, og eftersom A ikke kan læse dansk og dermed ikke havde muligheden for selv at læse, hvad der var blevet transskriberet, kunne vi ikke vide, om det, hun sagde, blev fejloversat under interviewet. Da vi havde læst vores transskription af interviewet med den første tolk, finder vi eksempler, hvor tolken går udenom A og selv svarer på de spørgsmål, vi stiller til A. I vores transskriptioner finder vi følgende eksempler: ’De lader hende ikke bruge den [hendes uddannelse] eller ’jeg ved ikke om det er dem de besøger’. Dermed følte vi, at tolken gik væk fra sin rolle som formidler og i stedet begyndte at fortolke det, der blev sagt. Under opfølgningen af interviewet med tolken, som vi benyttede til vores andet interview med A, fortalte han, at han savnede at vide mere om vores undersøgelse og hvad han skulle tolke om. Dette kan have haft betydning for tolkningen i og med, at den muligvis ikke blev så præcis, som den kunne have været. Under interviewet med B benyttede vi ikke tolk, fordi vi skønnede, at interviewet kunne foregå på dansk. Der er dog tidspunkter under transskriptionen af interviewsamtalen, hvor vi bliver usikre på den korrekte ordlyd af hendes udsagn. De gange, hvor vi var helt i tvivl om den ordrette formulering, har vi undladt at transskribere, men ellers har vi sammen hjulpet hinanden til at genkalde os interviewet og det sagte. Derfor kan det alligevel ske, at vi ikke altid har fået den ordrette formulering. 5.3.3 Egne roller Under interviewene var vi begge til stede og det kan have været hæmmende for fortroligheden og muligvis forstyrrende for informanten, hvis vedkommende oplevede at være utryg ved, at vi begge stillede spørgsmål.

24

Litteraturfortegnelse Alberdi, Fransisco et al. 2002 ’Transkulturel Psykiatri’. København: Hans Reitzels Forlag Cohen, Anthony P. 1984 ‘Informants’ I: R.F. Ellen (red.): Ethnographic Research. London: Academic Press Eckersley, Richard 2001 The Socials Origins of Health and Well-being. Cambridge: Cambridge University Press Kistrup, Kristen 2002 ’Transkulturel ´Psykiatri’. I: Blinkenberg, Søren, Per B. Vendsborg, Anne Lindhart og Niels Reisby (red.): Distriktspsykiatri – en lærebog. København: Hans Reitzels forlag. Kristensen, Søren og Krogstrup, Hanne Kathrine 1999 ’Deltagende observation – Introduktion til en samfundsvidenskabelig metode’. København: Hans Reitzels Forlag Kvale, Steinar 1997 ’Interview – En introduktion til det kvalitative forskningsinterview’. København: Hans Reitzels Forlag Goffman, Erving 1959 ‘The presentation of self in everyday life’. New York: Penguin Goffman, Erving 1972 ’Alienation from Interaction’. I: Interaction Ritual. Harmondsworth: Penguin Neidel, Agnete og Winnie Quarshie 2004 ’Med familiestrukturen – ikke imod’. I: Når grænser brydes – fortællinger fra arbejdet med etniske minoriteter i socialpsykiatrien. København: Videnscenter for Social Psykiatri Povlsen, Uffe Juul 2001 Tværsnitsundersøgelse - Distriktspsykiatrisk Center Møllegade (Indre Nørrebro) 2004 Tværsnitsundersøgelse – Distriktspsykiatrisk Center Indre Nørrebro Tonkin, Elizabeth 1984 ’Participant Observation’. I: R.F. Ellen (red.) Ethnographic Rsearch. London: Academic Press Van Dijk, Rob 1998 ‘Culture as excuse. The failures of health care to migrants in the Netherlands’. I: The Art of Medical Anthropology. Amsterdam: Het Spinhuis Publishers.

25

Van Maanen, John 1983 ’The Moral Fix. On the Ethics of Fieldwork’. I: Robert M. Emerson (red.): Contemporary Field Research. A Collection of Readings. Boston: Little, Brown and co.

26

Bilagsliste:

Bilag 1: Migrationsprocessens stressbelastninger Bilag 2: Den traditionelle familiemodel Bilag 3: Den akkulturerede familiemodel Bilag 4: Den assimilerede familiemodel Bilag 5: Følelsesmæssige grundstemninger

27

Bilag 1: Migrationsprocessens stressbelastninger

28

Bilag 2: Den traditionelle familiemodel

29

Bilag 3: Den akkulturerede familiemodel

30

Bilag 4: Den assimilerede familiemodel

31

Bilag 5: Følelsesmæssige grundstemninger

32