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CHÁVEZ MONTEAGUDO SALVADOR IVÁNGÓMEZ RODRÍGUEZ ABIUD EMMANUELLEPIÑÓN GARFIAS MIGUEL ENRIQUERAMÍREZ DE SANTIAGO ANDRÉS ISAÍAS
Citología del Líquido Ascítico
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• En condiciones normales las cavidades serosas (pleura, pericardio y peritoneo) contienen una pequeña cantidad de líquido, que sirve para lubricar membranas.
Citología del Líquido Ascítico
Pero en condiciones patológicas:• Cantidad del líquido↑•Características son variadas
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Citología del Líquido Ascítico
El estudio citológico del líquido en los padecimientos inflamatorios de peritoneo muestra abundantes células como:•Neutrófilos•Linfocitos•Células mesoteliales
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Estos derrames pueden ser de etiología:
Citología del Líquido Ascítico
•EXUDADO•líquido
inflamatorio
•↑proteínas y restos celulares
•densidad > 1,020
INFLAMATORIO
•TRANSUDADO•líq. extravascular
con•↓proteínas •densidad < 1,012•esencialmente un
ultrafiltrado de plasma resultante de elevadas presiones hídricas o fuerzas osmóticas reducidas en el plasma
NEOPLÁSICO
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Acumulación anormal de líquido intraperitoneal que contiene grandes cantidades de proteínas y de electrólitos.
¿QUÉ ES ASCITIS?
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Citología del Líquido Ascítico
Esta alteración puede acompañarse de distensión abdominal generalizada, hemodilución, edema o disminución de la producción de orina.
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• La ascitis es una complicación de:• Cirrosis• Insuficiencia cardíaca congestiva• Nefrosis• Neoplasias (ej. mesoteliomas)• Peritonitis • Pancreatitis• Diversas enfermedades micóticas y
parasitarias.
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Normalmente la cavidad peritoneal contiene:
75 a 100 ml de liquido claro,color pajizo
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• En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento
• Infecciones bacterianas por:
Citología del Líquido AscíticoPor ejemplo:
•Apendicitis bacteriana• Úlcera péptica•Colecistitis (inflamación vesícula biliar)•Diverticulitis •Estrangulación intestinal•Traumatismo abdominal•Diálisis peritoneal.
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• Membranas opacas y de color gris• Exudación y a veces supuración• Puede haber abscesos
• Exudado perlado con granulomas pálidos y minúsculos
Citología del Líquido AscíticoEn la peritonitis infecciosa
En la peritonitis tuberculosa
Microorganismos + frecuentes: E. coli, estreptococos α hemolíticos y β hemolíticos, S. aureus, enterococos, bacilos gramnegativos y C. perfingens
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Citología del Líquido Ascítico
•Neoplasias•Tuberculosis•Pancreatitis•Traumatismos
HEMORRÁGICO•Obstrucció
n linfática por trauma
•Neoplasias•Tuberculosi
s•Filariasis
QUILOSO
FILARIASIS:Enfermedad producida por la presencia de filarias o microfilarias en los tejidos corporales. Las filarias son helmintos que tienden a infestar los ganglios y conductos linfáticos.
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Características químicas
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• Es pobre en proteínas (< 2 g/dl).
• Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal.
Trasudado: líquido con bajo contenido proteico y una densidad inferior a 1.012… son ultrafiltrados
del plasma
Exudado: líquido extravascular derivado de inflamación con
elevado contenido proteico, restos celulares y densidad mayor a 1.020.
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• Producidos por exudación de líquido en el peritoneo y su contenido en proteinas suele los 3 g/dl. Por lo tanto, se necesita de un criterio mas discriminativo entre
trasudado y exudado.
Gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio mas discriminativo.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrótica, mientras que si esta por debajo de este limite indica exudado.
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Síndrome de Budd-Chiari
• Alteración de la circulación hepática, caracterizada por
obstrucción venosa, que conduce a un aumento del hígado, ascitis, gran desarrollo de los vasos colaterales e hipertensión portal marcada.
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Enzimas
• Colinesterasa: en los trastornos hepaticos, pues es en el hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
• LDH: Como en derrame pleural, está elevada en exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus 5 isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnostica.
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• Fosfatasa alcalina: Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.• Amilasa y lipasa: Ambas por la presencia de un
proceso pancreático. El incremento aislado de la 1ra sugiere otros procesos extra pancreáticos (neoplasias).
• Adenosin-desaminasa: Es útil para el Dx de peritonitis tuberculosa, en la que está encima de 43 UI.
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Densidad
• Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,012.
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pH
• El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35 (como también en los derrames hemáticos y en exudado de la cirrosis hepática).
• Tanto en las peritonitis espontaneas, como en las secundarias, hay un descenso, debido al del metabolismo anaerobio. Están en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa.
OTRO PARÁMETRO DE INTERÉS ES EL GRADIENTE DEL PH ENTRE LA SANGRE
ARTERIAL Y EL LÍQUIDO ASCÍTICO, QUE ADQUIERE VALOR DIAGNOSTICO
CUANDO ES SUPERIOR A 0,10.
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Lípidos
• Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a
obstrucción linfática de cualquier etiología (suele ser un linfoma).
• Tienen alta concentración en TAG y baja en colesterol.
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Lactato
• Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH.
• También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.
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ELEMENTOS CELULARES
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
CÉLULAS MESOTELIALES
ERITROCITOS
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NEUTRÓFILOS
Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontaneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infección.
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OJO
Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 300/μl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en que aun así el liquido se mantiene estéril.
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PERO…
Mas especifica es la cantidad de neutrofilos, que es superior a los 250/μl en los procesos septicos, dato definitivo si se acompana de clinica. No obstante, los casos con mas de 250/μl pero sin sintomas (ascitis neutrofilica) han de considerarse tambien como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.
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LINFOCITOS
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse incrementados en las neoplasias.
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CÉLULAS MESOTELIALES
Pueden aumentar sobre todo en procesos extra peritoneales como en la insuficiencia
cardiaca congestiva o el síndrome nefrotico.
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ERITROCITOS
Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el liquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
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Estudios microbiológicos
patología
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Siempre que se realice una paracentesis diagnóstica se deben recoger muestras para microbiología.
Se es mejor cuando se inocula directamente en hemocultivos En tubos de ensayos las pocas
bacterias viables se perderían en pocas horas.
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Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en mediosespecíficos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de
Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.
En la peritonitis bacteriana
espontánea (PBE) del cirrótico
la positividad delos estudios bacteriológicos no supera el 70%
Tratamiento a las ascitis neutrofilicas
hay casos conBacteriologíapositiva peroSin neutrofilia(bacterioascitis)
Sólo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y porlo tanto se puede mantener una actitud expectante.
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PERITONITIS BACTERIANAESPONTÁNEA
• La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana el líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.
No absceso no una perforación
puede presentarse en
Enfermedades que producen ascitis:•como síndrome Nefrótico •insuficiencia hepática fulminante.•carcinomatosis peritoneal.•insuficiencia cardíaca,
la cirrosis en la que mas aparecebacilos aerobios gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal delpaciente
Agente etiológico
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los pacientes cirróticos
presentan numerosas alteraciones en los mecanismos de defensa antimicrobiana.
• sobrecrecimiento bacteriano intestinal.• alteraciones en la membrana intestinal.• disminución en la actividad del sistema reticuloendotelial.• alteraciones en la inmunidad humoral inespecífica sérica y del
líquido ascítico
Paso de bacterias o trasnlocación bacteriana
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Liquido ascítico en el Dx diferencial
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Citología del Líquido Ascítico
FUENTES CONSULTADAS1. Principios de patología, Pérez
Tamayo, 4ª edición, editorial panamericana.
2. Patologia Estructural y Funcional de Robbins 6ª ed.
3. http://www.hepatitis.cl/ascitis.htm
4. Diccionario general MOSBY