EMPYEMA THORAKS

HUTRI WIBOWO

PENDAHULUANEmpyema thoraks terkumpulnya cairan purulen di dalam rongga pleura.

Empyema telah lama dikenal Sekitar 500 SM Hippocrates menangani drainase terbuka melalui reseksi costa.

Hewitt (1876) mendeskripsikan suatu metoda drainase tertutup WSD

Perang dunia I 2/3 dari semua kematian dalam perang tersebut berhubungan dengan pneumonia dan empyema

Evarts Graham (US ARMY), mengembangkan prinsip menggunakkan standar tube thoracostomy Angka mortalitas dari komplikasi menurun secara menakjubkan

Pada awal 1900an empyema terdapat pada 5 - 10 % dari kasus pneumonia

Pada era antibiotika, empyema sebagai komplikasi dari pneumonia mengalami penurunan insidensi 1 % kasus

Spektrum bakteriologi mengalami pergeseran dari Pneumococcus dan Streptococcus menjadi Staphylococcus, Streptococcus, gram-negatif, dan organisme anaerob

KLASIFIKASI

I. Berdasarkan Lokalisasi : - Terlokalisasi - MenyeluruhII.Berdasarkan Penyebab : - Non tuberkulosa -TuberkulosaIII. Berdasarkan Perjalanan Penyakit - Empyema akut - Empyema kronis

IV. Berdasarkan Jenis CairanEmpyema eksudatif : cairan pleura steril secara cepat terakumulasi dalam rongga pleura.Empyema fibronopurulen : invasi bakteri ke dalam rongga pleura, dengan akumulasi dari lekosit polymorphonuclear, bakteri, debris selular ataupun fibrin pada permukaan pleura visceralis dan parietalis Empyema organisasi : fibroblast berubah menjadi eksudat sangat kental hingga hampir 75-80% menghasilkan membran inelastis pleural peel

DIAGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Manifestasi klinis dari empyema tergantung dari apakah pasien mengalami infeksi aerob atau anaerob

Empyema bakterial aerob demam akut diikuti nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis.secara klinis demam lebih dari 48 jam setelah pemberian terapi antibiotika

Empyema bakterial anaerob Kurang lebih 60% pasien mengalami penurunan berat badan, memiliki higiene oral yang buruk

GEJALABatuk kering kdg haemoptuPanas & menggigilBerkeringat banyak, terutama malam hariMalaiseBB Sakit dada, memburuk pd inspirasi dalamSesak napasKdg sianosis & jari tabuh

Pemeriksaan Fisik setelah era antibiotika mengalami perubahan dimana saat ini terjadi pengaburan gejala klinis

I : dada asimetris, sela iga lebar, cembung, tertinggal saat napas, trakea gsr kontralat Pa : stem fremitus skt< sht Pe : skt redup, bts cairan paru/ cairan udr A : SD vesikuler Lemah s/d hilang

Pemeriksaan Laboratorium Sputum bersifat purulent dan dapat membantu dengan identifikasi dari analisa bakteriologi

Bila empyema merupakan proses sekunder dari Pneumonia. Biasanya terdapat peripheral leukositosis (14,000 18.000/mL), dengan pergeseran kearah kiri.

Pemeriksaan Radiologis

VATS

Empyema fibropurulent

CT-scan Thoraks

KOMPLIKASIPengelolaan empyema harus cepat & tepat.Jika pengelolaan kurang baik komplikasi :

1. Fistel Bronkopleural2. Empyema Necessitasis3. Perikarditis4. Abses Mediastinum5. Fistel Oesofagopleural6. Osteomielitis costae, sternum, kostokondritis7. Septikemia

PENATALAKSANAAN

Pengobatan infeksi primerPemilihan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotika disesuaikan hasil pemeriksaan bakteriologis dan uji sensitifitasAntibiotika initial dipilih berdasarkan apakah pneumonia merupakan community-acquired pneumonia atau hospital-acquired pneumonia dan derajat berat dari sakit penderita.Community-acquired pneumonia generasi kedua atau ke tiga dari cephalosporin sebagai tambahan dari macrolide.

Pasien yang di rawat dengan community-acquired pneumonia berat terapi initial dengan macrolide ditambah dengan generasi ke tiga cephalosporin dengan aktifitas antipseudomonal.

Basilus Enteric gram-negative sering menyebabkan pneumonia yang di dapat di institusi (contoh : rumah sakit, rumah perawatan) antibiotika initial harus efektif melawan Pseudomonas

Pengeluaran pus dan eradikasi kapsul

Metode yang digunakan tergantung pada fase empiema.Pengeluaran pus dapat dilakukan dengan :TorakosentesisDrainase tertutup.Drainage terbuka

TorakosentesisBerdasarkan keputusan untuk memasang tube drainase pada penemuan cairan pleura. Efusi pleura akan menjadi terlokulasi jika pemasangan tube thoracostomy di tunda. Efusi pleura lebih tebal dari 10 mm pada x-foto lateral decubitus thoracentesis diagnostik. Efusi pleural kurang dari 10 mm pada x-foto lateral decubitus hampir selalu membaik dengan antibiotika yang sesuai.Thoracentesis diagnostik pus tebal empyema pemasangan tube thoracos

Chest tubes (tube thoracostomy)

Segera lakukan pemasangan chest tubes setelah empyema terdiagnosis oleh karena penundaan akan menyebabkan terjadinya empyema terlokulasi.Menggunakan ukuran besar (28-32F).Untuk penempatan yang tepat diperlukan x-foto thoraks dua posisi, posterior dan lateral.

Jika respon baik, secara klinis maupun radiologis, biarkan chest tubes pada tempatnya sampai produksi dari cairan pleura kurang dari 50 mL/24 jam dan cairan menjadi kuning jernih.

Jika tidak menunjukkan perbaikan secara klinis maupun radiologis USG atau CT-scan dari rongga pleura untuk mendeteksi cairan pleura yang tersisa dan yakinkan bahwa tube berada pada tempat yang sesuai.

Jika teridentifikasi multiple lokuli terapi trombolitik intrapleura.

Drainase chest tube tertutup memberikan hasil yang memuaskan pada sekitar 60% dari pasien dengan infeksi aerob dan 25% dari pasien dengan infeksi anaerob.

Rongga empyema kronis memerlukan waktu berbulan bulan sebelum terjadinya obliterasi.

Pelepasan kateter yang terlalu awal akan menyebabkan lokulasi dan kekambuhan empyema.

Terapi PembedahanThoracoscopy terapi alternative bagi empyema multilokulasi

Reseksi Costae dan Drainase dari rongga pleura mungkin diperlukan bila drainase tertutup dari infeksi pleural tidak adekuat dan pasien tidak memberikan respon dengan agen trombolitik intrapleural

Dekortikasi semua jaringan fibrotik dibuang dari pleural peel visceral, dan semua pus dievakuasi dari rongga pleura. Angka mortalitas dari prosedur ini sebesar 10%.

KESIMPULAN

Pasien memerlukan perawatan dirumah sakit untuk terapi antibiotika agresif, drainase rongga pleura, terapi trombolitik (jika memungkinkan), dan pembedahan

Prognosis cukup baik pada pasien dengan terapi antibiotika awal yang sesuai Pemasangan chest tube telah terbukti bermanfaat. Pasien dimana terapi medikal dan konservatif gagal

TERIMAKASIH