Emponsoñamiento ofidico definitivo
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDESHOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL
MEDICINA INTERNA
EMPONSOÑAMIENTO OFIDICO
IPG:NEFRA AREVALO IPG: NERIO SUAREZ
El accidente ofídico se define como el resultante de la inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a las familias Viperidae y Elapidae, ya que poseen glándulas capaces de segregar venina
ACCIDENTE OFÍDICO
Existen más de 3000 especies de serpientes distribuidas por todo el mundo y tan solo la sexta parte de estas son venenosas
EPIDEMIOLOGIA
SERPIENTES VENENOSAS EN VENEZUELA
VIPERIDAE
ELAPIDAE
BOTHROPS (mapanare, tigra Mariposa…)
CROTALUS (cascabel)
LACHESIS (cuaima, concha de piña…)
MICRURUS (corales)
CARACTERISTICAS Caracteres Viperidae Elapidae No Venenosaprimarias:- Dentición
- Foseta Loreal
Solenoglifas
Presente
Proteoglifas
Ausente
Aglifas y OpistoglifasAusente
Secundarias: Cabeza Triangular Ovalada CuelloPupila Vertical Redonda RedondaEscamas Cefálica
Pequeñas y Aquilladas
Grandes y Lisas Anchas y Lisas
Coloración Mate - Multicolor Mate - Multicolor
Brillante - Unicolor
Cola Lisa / erizada/ afilada
Corta/ puntiaguda
Larga y delgada
Defensa Se arma Se arma Huye
AGLIFA. Los dientes maxilares poseen un tamaño relativamente uniformeNo tienen un surco o canal para conducir secreciones
OPISTOGLIFA Tienen uno o dos dientes posteriores generalmente agrandados y acanalados a ambos lados de la mandíbula superior.
PROTEROGLIFAS
Caracteriza a los miembros venenosos de Elapidae.Consiste en un par de colmillos pequeños o dientes acanalados en la parte anterior de la mandíbula superior.Están sujetos a un hueso maxilar con poca o ninguna movilidad y tienen un surco o canal para Ia conducción e inoculación del veneno .
SOLENOGLIFAS Los colmillos inoculadores son notablemente largos y están sujetos a un hueso maxilar que permite gran movilidad. Sistema más evolucionado para Ia inyección de veneno en las serpientes. Induye a todas Ias especies de Ia família Viperidae
CARACTERISTICAS DE LA DENTICION
Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSSangrado Profuso Ausente AusenteAdenopatías Presente
Regionales dolorosas
Ausente Ausente
Paresias /Parestesias
Ausente Presente Presente en la zona afectada
Complicaciones
Necrosis 4 – 6 horasUlceraciónAnuriaConvulsionesShockSepsis
Coma urémico 24 – 36 hIRA - MioglobiburiaParálisis flácidaInsuficiencia Respiratoria AgudaHipotensión Arterial
SialorreaParálisis motora de los Ms inervados por 3-4-5-6 pares cranealesAlteración equilibrioEdema glotisParálisis palpebral
CARACTERISTICAS
Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSEdema Duro /equimotico
dolorosomuy discreto No
Acción Locales
Ampollas , flictenas y necrosis tisular, calor rubor.
Parestesias de zona afecta
Leves parestesia o pasar desapercibido
Acción Sistémica
Nausea, vomito, diarrea, CID , IRA, hemorragia, taquicardia, hipotensión
Hemolítica: IRANeurotóxica: ptosis palpebral, visión borrosa, ataxia.oliguaria, anuria .
Similar al curare, Muere por paro respiratorio. 10 hs
CARACTERISTICAS
Genero BOTHROPS CROTALUS MICRORUSMordedura Sangrante Limpia Imperceptible
Dosis Inoculada
60 – 250 mg 200 – 300 mg
Dosis Letal 60 mg 100 mg
Acción Proteolítica
Coagulante
Hemorrágica
Necrosis
Neurotóxica /
hemolítica
Neurotóxica
Dolor Intenso Ausente Ausente o poco
CARACTERISTICAS
NO PROTEINICOS 5 – 10%
METALES Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio
AMINOACIDOS Glicina, Valina, Isoleucina
PEPTIDOS LIBRES
Piroglutamilpeptido
NUCLEOSIDOS Adenosina
CARBOHIDRATOS
Azucare neutra, acido sialico
LIPIDOS Fosfolipidos, Colesterol
AMINAS BIOGENAS
Espermina, Histamina, serotonina
PROTEINICOS 90 – 95% ENZIMAS Enzimas Proteolíticas, Colagenasa, Fosfolipasa, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa. Aminoácido oxidasa
POLIPEPTIDOS Crotoxina, Cardiotoxina, Crotamina
COMPONENTES DEL VENENO
Tipo de Componente Efectos tóxicos Metaloproteinasas hemorrágicas
•Hemorragia•Formación de flictenas Edema
Serina proteinasas “tipo trombina”
•Formación de trombos de fibrina Desfibrinogenación •Hipoagregación o inhibición de la agregación plaquetaria
Metaloproteinasas activadoras de protombina y de factor X de la coagulación
•Formación de trombos de fibrina Desfibrinación •Hipoagregación o inhibición de la agregación plaquetaria
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL VENENO
Tipo de Componente Efectos tóxicos Fosfolipasas A2 •Mionecrosis local o
sistémica •Edema• Dolor •Neurotoxicidad
Serina proteinasas generadoras de kininas
•Efecto hipotensor
Polipéptidos catiónicos •Contractura muscular •Miotoxicidad
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL VENENO
Tipo de Componente Efectos tóxicos Proteínas “tipo lectina tipo C” inductoras de agregación plaquetaria
•Trombocitopenia
Proteínas “tipo lectina tipo C” inhibidoras de agregación plaquetaria
•Hipogregación o inhibición de la agregación plaquetaria
Proteínas “tipo lectina tipo C” que inhiben factores IX/X de la coagulación
•Efecto anticoagulante
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL VENENO
Tipo de Componente Efectos tóxicos Disintegrinas •Hipogregación o inhibición
de agregación plaquetaria Péptidos potenciadores de bradikinina
•Efecto hipotensor
Hialuronidasa •Favorece la distribución de otras toxinas en el tejido
PRINCIPALES COMPONENTES TÓXICOS DEL VENENO
SEGMENTOS CORPORALES AFECTADOS EN LA MORDEDURA DE SERPIENTE
ACCIDENTE BOTHROPICO
Mecanismo de acción del veneno
Proteolítica y necrosante
EdematizanteCoagulante, Anticoagulante Hemorrágico
EFECTO DEL VENENOPROTEOLITICO
Dolor intenso Edema Flictema Hemorragico
Destruccion de piel Musculo nY tendones
ENZIMAS PROTEOLITICAS Liberan
Bradicinina, histamina produce
Shock preriferico
MUERTELesiones capilares
Focos hemorragicos Lesiones en vasos sanguineos
EFECTO DEL VENENOVENENO
SOBREPASA 0.4mg/kg
DOSIS 0.1mg/kg Produce
CID
ENDOPEPTIDASA DEL VENENO
1ra agregacion plaquetaria consecutiva a lesion vascula2do paso de protrombina a
trombina Y de fibrinogeno a fibrina
COAGULOPATIA DE CONSUMO
Inicia Coagulacion
del fibrinogeno
Se va a depositar en los capilares Trae como
consecuencuencia Sangre
incoagulable (por falta de fibrinogeno)
Sin hemorragia
Hemorragia debido
Proteolisina
Daño en paredes de capilares con tiempo de sangria normal y plaquetas normales
Edema Activ.
Sist.complemento y sist. quinina
•Puntos de Inoculación•Dolor•Edema•Necrosis•Flictenas•Equímosis y petequias
Manifestaciones clínicas locales
Manifestaciones sistémicas
•Hemorragia•Coagulopatías•Shock cardiovascular•Insuficiencia renal
Clasificación del accidente Bothrópico
Clasificación del caso
Tiempo de coagulacion
Pruebas de laboratorio
TP - TPTFibrinógeno
Normal Normal (10min)
NormalTP 11 a 13 seg ; TPT 35 y 45 seg
Normal 200-400 mg/dl
LeveProlongado 10
a 30 min oIncoagulable
Normal o Prolongado 120-160 mg/dl
Moderado Incoagulable >30min
Prolongado TP >13; TPT >45 seg 70-110 mg/dl
Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl
Asintomático: No presenta manifestaciones clínicas ni alteraciones de las pruebas de coagulación.
leve: dolor y edema local poco intenso o ausente, compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm, puede haber equimosis local y manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración de las pruebas de coagulación.
Clasificación del accidente Bothrópico
Clasificación del accidente Bothrópico
Moderado: dolor y edema duro evidente que se manifiesta en los segmentos anatómico cercano al sitio del emponzoñado, presentándose en más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, presencia de equimosis, hematomas y flictenas sin necrosis acompañado de alteraciones hemorrágicas locales y con alteración en la coagulación.
Clasificación del accidente Bothrópico
Grave: Caracterizado por edema local duro a tensión y extensivo, pudiendo alcanzar todo el miembro afecto, generalmente acompañado de dolor intenso y con presencia de ampollas y necrosis. Alteración de las factores de coagulación Con la evolución del edema, pueden aparecer señas de isquemia local debido a la compresión del sistema vasculo-venoso y de forma tardía puede presentar necrosis.
Mecanismo de acción del veneno
ACCIDENTE CROTHALICO
HemolíticoNeurotóxico
MANIFESTACIONES CLINICAS LOCALES
•Puntos de inoculación
•Dolor
•Ptosis Palpebral
•Edema
•Estrabismo
•Síndrome neurotóxico•Efectos cardiotóxicos: hemoconcentración, hipoproteinemia y disminución del volumen circulatorio
•Efectos miotóxicos:
MANIFESTACIONES GENERALES
Moderado: presencia de señales y síntomas neurotóxicos discretos, de aparición precoz, con alteración en el color de la orina ( coluria ) y mialgia discretas.
Grave: Las señales y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos, una mialgia intensa y generalizada, la orina colurica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE CROTÁLICOS
Mecanismo de acción del veneno
Neurotóxico
ACCIDENTE ELAPIDICO
•Clínica GRAVE
•bloqueo de las terminaciones nerviosas pre y post sinápticas
•durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos
•que pueden evolucionar hacia la parálisis respiratoria.
•Puntos de Inoculación: La herida en los sitio de inoculación donde sucede
el emponzoñamiento es poco notable. quedando como única evidencia del
accidente las muy pequeñas marcas de los colmillos inoculadores.
•Dolor: leve a moderado y de poca duración
•Edema: Se observa un ligero edema acompañado de sensación de
hormigueo y parestesia
MANIFESTACIONES LOCALES
MANIFESTACIONES GENERALES
Síndrome neurotóxico: Las neurotoxinas elapídicas, pueden actuar en la pre o post-sinapsis, pudiendo existir, en esta última condición, la reversión del bloqueo con administración de anticolinesterásicos., Como consecuencia de las acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos músculos, La complicación fundamental es el paro respiratorio mecánico y la muerte.
Síndrome miotóxico: A nivel muscular suelen aparecen mialgias y debilidad muscular, representado principalmente por la aparición de la rabdomiolisis.
Síndrome colinérgico: Se presenta inicialmente sialorrea (aumento de la secreción salival), nauseas acompañadas de vómitos, sudoración profusa y relajación de los efinteres. El aumento de la secreción bronquial y de salival en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda, edema de glotis y la abolición del reflejo de la tos, trae como consecuencia un estado de asfixia.
Síndrome cardiotóxico: Este efecto aparecen con mayor frecuencia en las emponzoñamiento elapidicos. Con frecuencia desencadenan arritmias cardíacas, incluso fibrilación ventricular e insuficiencia cardiaca
MANIFESTACIONES GENERALES
1. Reposo.
2. No se recomienda la aplicación de torniquetes por la
posibilidad de agravar las lesiones locales.
3. En el caso de los elápidos u otras especies cuyos
venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede
intentar la aplicación de torniquetes.
MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS
4. La aplicación de uso de hielo local no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso.
5. Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofídico polivalente.
MEDIDAS GENERALES EN LOS ACCIDENTE OFIDICOS
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Solo el 50% de la mordeduras por serpiente es inyectado suficiente veneno para producir manifestaciones clínicas de envenenamiento.
• Realizar una rápida clasificación de la severidad
• Evaluar las manifestaciones sistemáticas
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Disponer de una buena historia clínica:
• Tiempo transcurrido desde la mordedura
• Tamaño de la serpiente• Tiempo de evolución de los
síntomas • Medidas tomadas hasta el
momento
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Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Realización de un examen físico completo:
• Magnitud del edema • Compromiso del tronco, cara o
cuello• Necrosis • Hemorragia local o a distancia• Compromiso sistemático
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Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Medidas iniciales - Medidas Pre-hospitalarias
• Inmovilización funcional del miembro afectado a una altura de 60° sobre el cuerpo.
• Se deben remover relojes, pulseras, joyas y vestimenta ajustada del miembro afectado.
• El personal paramédico que acuda debe concentrarse en el mantenimiento de vía aérea y ventilación afectiva, canalización de la vena del miembro no afectado y transporte asistencial de la victima al hospital capacitado mas cercano.
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Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Medidas iniciales - Medidas hospitalarias• Hospitalizar
• Dieta completa• Hp 2000cc sol 0,9% VEV STAT• Hp 500cc sol 0,9% VEV C/4 hr• Penicilina cristalina 4000000 UI VEV c/4hrs• Metronidazol 500 mg VEV c/8hrs• Hidrocortisona 500 mg VEV STAI©• Suero antiofídico polivalente diluido en 300 cc (administrar
la cantidad de kits de acuerdo a severidad)• Dexametasona 16 mg VEV STAT ©• Dexametasona 8 mg VEV c/8hrs
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Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Medidas iniciales - Medidas hospitalarias
• Tramal 100mg VEV c/8hrs• Ondasetron 1 amp c/8hrs VEV SOS• Acetaminofén 1 gr VO C/8hrs SOS T>38°• Laboratorio: Glicemia, HC, Urea, Creatina, TP, TPT,
FIBRINOGENO, ELECTROLITOS, NA, K, CL.• Control de liquido ingeridos y eliminados• Avisar cualquier eventualidad
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Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Medidas iniciales - Medidas paraclinicos
• Hemograma• Creatina • CPK TOTAL• Citoquímico de orina• PCR • TP-TPT- PLT -Fibrinógeno
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Luego de la clasificación del accidente ofídico por serpiente venenosa; se debe administrar siempre el numero de ampollas correspondientes a cada caso
Tratamiento de Envenenamiento OfídicoAdministración de anti-
veneno
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Se administra Suero Antiofídico Polivalente Liofilizado (CARACAS, U.C.V)
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Bothrops
Casos leves 5 ampollasCasos moderados 10 ampollasCasos graves 15 ampollas
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO U.C.V CARACAS-VENEZUELA
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento del envenenamiento crothálico.
Utilizar AINES, en caso de rabdomiólisis, mialgias generalizadas.
IRA: iniciar Suero glucosado al 5% asociado a bicarbonato de sodio a 88-132 mEq/Lt. Manitol18-20% a dosis de 25 gr. Furosemida.
Ventilación mecánica y monitoreo cardíaco.CPK, LDH elevados 24horas posterior a iniciar el tratamiento; segunda dosis de suero anticrotálico para neutralizar 150mgr de veneno.
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento del envenenamiento Lachésico.
Todo accidente lachésico se considera clínicamente grave.
Administrar antiveneno para neutralizar 150-300mgr de veneno.
Obj: Mejorar hipovolemia, hipotensión arterial, bradicardia, cólicos abdominales.
Dopamina: 2-5 mgr/Kg/min Vía IV
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Micrurus Este suero no se encuentra en el
comercio venezolano, pero se disponen algunas dosis en el instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela.
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Tratamiento de Envenenamiento Ofídico
Micrurus
A falta de suero antimicrúrico, el único tratamiento terapéutico que se debe seguir es el de mantener al paciente con ventilación mecánica asistida para garantizar la ventilación libre.
ALIXIS RODRIGUEZ ACOSTA, ALEJANDRO MONDOLFI, RAFAEL ORIHUELA; QUE HACER FRENTE A UN ACCIDENTE OFIDICO (1995) U.C.V CARACAS-VENEZUELA
Complicaciones Insuficiencia renal aguda:
Empozoñamiento cotrálico y Bothropicos. Insuficiencia respiratoria aguda:
En los accidentes crotálicos y elapidicos. Shock hipovolemico:
Bothropicos, lachesicos, crotalicos. Infecciones locales: Abscesos, celulitis abscedada,
Fascitis necrotizante. Bothrópicos y lachésicos
Sindrome compartimental: Edema muscular con tensión de la fascia y que puede terminar en micronecrosis extensa.
Complicaciones
Suero Antiofídico. Sueroterapia.Suero Antiofídico Polivalente (antibotrópico-anticrothálico)
Presentación: Frascos de 10ml
Cada 1ml neutraliza 1.5 mgr de veneno crotálico y 2 mgr de veneno botrhópico.
Expiración en 3 años. Sin embargo pueden utilizarse en dosis mayores si no existen precipitaciones en los viales.
Hipersensibilidad.Reacción de instalación tardía: Ocurre en un período de 5 a 24 horas.
Clínica: fiebre, urticaria, poliartralgias, linfadenopatías y neuropatíasInmunoglobulinas responsables: IgG o IgM.
EFECTOS ADVERSOS DEL SUERO ANTIOFIDICO
Hipersensibilidad. Tratamiento:
Adrenalina 1:1000: 0.001 ml SC Hidrocortisona:5 mg/Kg/Dosis IV Stat en
30min. En casos refractarios repetir una segunda dosis a los 60 min.
Antihistamínicos: Clorfeniramina: 0.3 -0.5 Mg/Kg/dia IM O IV Stat.
Aminofilina: 5mgr/Kg/Dosis. En reacciones tardías el uso de prednisolona está
indicado.
EFECTOS ADVERSOS DEL SUERO ANTIOFIDICO
Gracias