Empiema Toraks

Diagnosis dan Tatalaksana Empiema Toraks

Dr. Wuryantoro, SpB, SpBTKVDr. Wuryantoro, SpB, SpBTKV

Pendahuluan

Definisi: Definisi: Pus dalam rongga pleuraPus dalam rongga pleura

Merupakan salah satu penyakit yang tertua dan Merupakan salah satu penyakit yang tertua dan

seringkali sulit disembuhkanseringkali sulit disembuhkan

Mortalitas 15 – 20 %, lebih tinggi lagi pada gangguan Mortalitas 15 – 20 %, lebih tinggi lagi pada gangguan

imunitasimunitas Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.

Epidemiologi

Dapat menyerang semua kelompok usia, tidak Dapat menyerang semua kelompok usia, tidak

membedakan jenis kelamin dan ras tertentumembedakan jenis kelamin dan ras tertentu

HIV/AIDS dan imunosupresan meningkatkan insiden HIV/AIDS dan imunosupresan meningkatkan insiden

empiema di berbagai belahan duniaempiema di berbagai belahan dunia

Dapat pula sebagai komplikasi pasca Dapat pula sebagai komplikasi pasca trauma torakstrauma toraks atau atau

iatrogenikiatrogenik pasca bedah pasca bedah

Etiologi

Prevalensi pus steril dalam Prevalensi pus steril dalam rongga empiema 47 – 56% rongga empiema 47 – 56%

Mikroorganisme berbeda-beda Mikroorganisme berbeda-beda di tiap rumah sakit, pengobatan di tiap rumah sakit, pengobatan berdasarkan pola kuman rumah berdasarkan pola kuman rumah sakit ybssakit ybs

Umumnya dari famili Umumnya dari famili StreptococcusStreptococcus

Brims, F., et al., Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8.

Light. Pleural Disease. Hodder Arnold 2008

Patofisiologi

Infeksi Parapneumonik /Trauma

Infeksi parenkim paru

Proses imun lokal Migrasi netrofil, IL-6, IL-8,

TNF-a

Peningkatan permeabilitas mesotel

Akumulasi cairan dalam rongga pleura

Inflamasi persisten

Ekstravasasi plasma

Penumpukan fibrin dan multilokulasi


Kriteria Diagnostik

1.1. Pus yang nyata terlihat pada torakosintesis atau Pus yang nyata terlihat pada torakosintesis atau

terdeteksinya mikroorganisme (Gram atau kultur) atau terdeteksinya mikroorganisme (Gram atau kultur) atau

uji lain positif untuk:uji lain positif untuk:

2.2. pH < 7,20, glukosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 IU/ml, pH < 7,20, glukosa < 40 mg/dL, LDH > 1000 IU/ml,

protein > 3g/ml dan leukosit > 15000 sel/mm3protein > 3g/ml dan leukosit > 15000 sel/mm3

3.3. Tanda klinis, radiologis dan laboratorium sesuai dengan Tanda klinis, radiologis dan laboratorium sesuai dengan

gambaran klinis empiemagambaran klinis empiema

Molnar, T., Eur J Cardiothoracic Surg 2007. 32: p. 422-30.

Gambaran Klinis

Anamnesis riwayat infeksi paru dan pengobatannya, Anamnesis riwayat infeksi paru dan pengobatannya,

riwayat trauma atau pembedahan toraksriwayat trauma atau pembedahan toraks

Demam, nyeri pleuritik, batuk berdahak dan leukositis Demam, nyeri pleuritik, batuk berdahak dan leukositis

banyak dijumpaibanyak dijumpai

Penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan, Penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan,

terutama bila ada kecurigaan TBterutama bila ada kecurigaan TB


Radiologis

Foto Toraks PA Foto Toraks PA (+ Lateral)(+ Lateral) Ultrasonografi Ultrasonografi

lokulasi lokulasi

septasiseptasi

CT-scan CT-scan

infiltrat parenkiminfiltrat parenkim

lokulasilokulasi

absesabses

Empiema toraks kanan dengan multilokulasi

Prinsip Penatalaksanaan

Evakuasi PusEvakuasi Pus

Obliterasi Rongga empiema dan pengembangan Obliterasi Rongga empiema dan pengembangan

paruparu

Eradikasi KumanEradikasi Kuman

“Simultan dan Saling Menunjang”

Drainase Tertutup

Torakosintesis dan/atau drain toraks yang tersambung Torakosintesis dan/atau drain toraks yang tersambung

dengan sistem WSDdengan sistem WSD

Multilokulasi Multilokulasi multiple drain ( multiple drain (US-guidedUS-guided))

Drain berukuran kecil lebih nyaman untuk pasien namun Drain berukuran kecil lebih nyaman untuk pasien namun

mudah tersumbatmudah tersumbat

Irigasi rongga pleura, kontinu atau siklik Irigasi rongga pleura, kontinu atau siklik


Antibiotika Segera setelah pus berhasil dievakuasi, antibiotika Segera setelah pus berhasil dievakuasi, antibiotika

spektrum luas spektrum luas harus segera diberikan. harus segera diberikan.

Pilihan jenis antibiotika disesuaikan dengan Pilihan jenis antibiotika disesuaikan dengan pola kuman pola kuman

di pusat kesehatan setempat di pusat kesehatan setempat

Rekomendasi Rekomendasi British Thoracic SocietyBritish Thoracic Society menganjurkan menganjurkan

penggunaan kombinasi penggunaan kombinasi cefuroxime dan metronidazole cefuroxime dan metronidazole

atau co-amoxiclavatau co-amoxiclav ditambah ditambah meropenemmeropenem untuk kasus- untuk kasus-

kasus yang kasus yang hospital basedhospital based


Fibrinolitik Adanya septa-septa seringkali menghambat evakuasi pus Adanya septa-septa seringkali menghambat evakuasi pus

dari rongga pleura, Fibrinolitik bertujuan untuk dari rongga pleura, Fibrinolitik bertujuan untuk meningkatkan drainase rongga pleurameningkatkan drainase rongga pleura

Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa fibrinolitik fibrinolitik intrapleura tidak menurunkan mortalitasintrapleura tidak menurunkan mortalitas dan perlunya dan perlunya tindakan bedah pada empiema toraks tindakan bedah pada empiema toraks ((Maskell NA et al. N Eng J Maskell NA et al. N Eng J Med 2005;352:865-74)Med 2005;352:865-74)

Mortality

Pembedahan1

Keputusan untuk melakukan intervensi bedah justru Keputusan untuk melakukan intervensi bedah justru

harus dibuat harus dibuat sedini mungkinsedini mungkin, karena akan berpengaruh , karena akan berpengaruh

pada hasil akhir dan prognosis pasien tersebutpada hasil akhir dan prognosis pasien tersebut

Pembedahan yang “terlambat” dikerjakan pada saat Pembedahan yang “terlambat” dikerjakan pada saat

perlekatanperlekatan sudah menjadi hebat dan sudah menjadi hebat dan fungsi paru fungsi paru

menurun drastis berujung pada morbiditas dan menurun drastis berujung pada morbiditas dan

mortalitas tinggimortalitas tinggi

Pembedahan2

Tidak adanya perbaikan klinis dan radiologis pasca Tidak adanya perbaikan klinis dan radiologis pasca

terapi antibiotika dan drainase tertutup mengindikasikan terapi antibiotika dan drainase tertutup mengindikasikan

diperlukannya intervensi bedahdiperlukannya intervensi bedah

Jenis PembedahanJenis Pembedahan

Dekortikasi Dekortikasi

TorakoplastiTorakoplasti

Torakostomi Torakostomi

Dekortikasi Dekortikasi dikerjakan apabila parenkim paru tidak mampu Dekortikasi dikerjakan apabila parenkim paru tidak mampu

mengembang (mengembang (trapped lung)trapped lung) oleh karena adanya lapisan oleh karena adanya lapisan

radang tebal (radang tebal (pleural peelpleural peel) pada pasien yang dapat ) pada pasien yang dapat

mentoleransi mentoleransi pembedahan mayorpembedahan mayor

Mortalitas pasca bedah 1,3 – 6,6%Mortalitas pasca bedah 1,3 – 6,6%

Pada pasien dengan infeksi parapneumponik lama Pada pasien dengan infeksi parapneumponik lama

dan/atau penderita tuberculosis, hasil akhir dekortikasi dan/atau penderita tuberculosis, hasil akhir dekortikasi

seringkali sulit diramalkan, karena faktor seringkali sulit diramalkan, karena faktor kerusakan kerusakan

parenkim paruparenkim paru

Video Assisted Thoracoscopic Surgery

Untuk drainase dan/atau dekortikasiUntuk drainase dan/atau dekortikasi

Angka keberhasilan 68-93% Angka keberhasilan 68-93%

Angka konversi 5-8% (St I), dan 10-25% (St II)Angka konversi 5-8% (St I), dan 10-25% (St II)

Lebih nyaman bagi pasien Lebih nyaman bagi pasien dengan nyeri yang lebih dengan nyeri yang lebih

ringanringan

Sebagai alternatif, dapat dikerjakan Sebagai alternatif, dapat dikerjakan torakotomi torakotomi muscle muscle

sparringsparring yang lebih ringan dari standard dekortikasi yang lebih ringan dari standard dekortikasi

metode Fowler- Delomemetode Fowler- Delome

Torakoplasti

Remodelling dinding osteo-muskular untuk Remodelling dinding osteo-muskular untuk

mengendalikan inflamasi dan “mengisi” rongga empiema mengendalikan inflamasi dan “mengisi” rongga empiema

Mengkolapskan atap rongga dadaMengkolapskan atap rongga dada

Transposisi omentum / ototTransposisi omentum / otot

Perlu perencanaan yang matang dan teknik Perlu perencanaan yang matang dan teknik

pembedahan yang baikpembedahan yang baik

Open Window Torakostomi

Marsupialisasi rongga empiema dengan reseksi iga dan Marsupialisasi rongga empiema dengan reseksi iga dan

drainase terbuka drainase terbuka

Pilihan utama pada kasus dimana terjadi “Pilihan utama pada kasus dimana terjadi “supply”supply”

mikroorganisme terus menerus ke dalam rongga mikroorganisme terus menerus ke dalam rongga

empiema (cth: BPF)empiema (cth: BPF)

Terapi Definitif vs. Terapi AntaraTerapi Definitif vs. Terapi Antara

Elloesser, Clagget, WederElloesser, Clagget, Weder

Rangkuman

Penatalaksanaan pleura yang paripurna memerlukan Penatalaksanaan pleura yang paripurna memerlukan

kajian yang mendalam mengenai riwayat penyakit, kajian yang mendalam mengenai riwayat penyakit,

stadium klinis dan kondisi fisik pasien.stadium klinis dan kondisi fisik pasien.

Pilihan metode terapi disesuaikan dengan kebutuhan Pilihan metode terapi disesuaikan dengan kebutuhan

pasien, fasilitas yang tersedia serta kemampuan dan pasien, fasilitas yang tersedia serta kemampuan dan

kebiasaan ahli bedah yang mengerjakannyakebiasaan ahli bedah yang mengerjakannya

Empiema Toraks

Documents

Transcript of Empiema Toraks