EMORRAGIE DIGESTIVE

Dott. Giuseppe MacrìAOU Careggi

S.O.D. di GastroenterologiaDipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche

Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della sua continuità, nel lume dell’apparato digerente

L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per

turbe della coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.

Definizione

EMORRAGIA DIGESTIVA

Definizione

• Può essere dovuta a lesioni dell’apparato digerente con diversa eziologia, e può presentarsi in maniera acuta o cronica.

• L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità.

• In base alla sede del sanguinamento si distinguono:

- SUPERIORI ( a monte del legamento del Treitz)

- INFERIORI ( a valle del legamento del Treietz)

EMORRAGIE DIGESTIVE

LEGAMENTO DEL TREITZ

Via orale

Ematemesi

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue

e alla sua via di uscita

Vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz).

Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e rapida

Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)

Via anale

Melena

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita

Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito).

Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)

Puo’ originare raramente anche nel colon se:- il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace

Via anale

Enterorragia

ProctorragiaEmatocheziaRettorragia

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita

Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.

Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva.

Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.

EnterorragiaEMORRAGIA DIGESTIVA

• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante

• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)

• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale

• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla

• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

Classificazione

Superiori (80%): non varicose varicose (da ipertensione portale)

Inferiori (20%): da cause vascolari da cause non vascolari

EMORRAGIE DIGESTIVE

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base alla sede

Ulcera duodenale o gastrica (50%)

Gastropatia erosivo emorragica (10%)

Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)

Esofagiti

Varici esofago-gastriche (20%)

Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)

SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)

Malformazioni vascolari

Emobilia

Lesione di Dieulafoy

Sangue di provenienza orofaringea deglutito

Classificazione di Forrest CLASSE ASPETTO DELLA

LESIONE%

RISANGUINAMENTO% MORTALITA’

Ia Sanguinamento a getto

55% 13%

Ib Sanguinamento a nappo

55% 11%

IIa Vaso visibile sul fondo dell’ulcera

43% 11%

IIb Coagulo adeso sul fondo dell’ulcera

22% 7%

IIc Ematina sul fondo dell’ulcera

10% 3%

III Ulcera con fondo fibrinoso

5% 2%

Epidemiologia

EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE:

- Incidenza: 50-150 casi / 100.000 ab anno

- Costi di gestione ospedaliera: 3.402 $ non complicate

5.632 $ complicate- Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi)

- Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta

- Mortalità: 3-14.6% ( non è significativamente diminuita negli ultimi 20 anni)

- Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con pluripatologie, stato di shock e necessità di trasfusioni.

- 80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva)- 20% persistenza o recidiva di sanguinamento

EMORRAGIE DIGESTIVE

Classificazione delle varici esofagee

FORMAF1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineoF2: non superano i 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e dilatateF3: raggiungono il centro del lume, appaiono tortuose aspetto pseudotumorale

SEGNI ROSSIRed Wale Markings (RWM): segni rossi lineariCherryRed Spot (CRS): ectasie venose puntiformi di circa 2 mm di diametroHematocystic Spots (HCS):dilatazioni cistiche di colore rosso vivo con diametro maggiore di circa 4 mm

SEDE Generalmente circoscritte al terzo inferiore del viscere, possono estendersi fino al terzo medio dell’esofago.

Classificazione delle varici gastriche

GOV: VARICI ESOFAGO GASTRICHE

GOV1: in continuazione con le varici esofagee e si estendono per 2-5 cm al di sotto della giunzione

GOV2: si estendono in direzione dl fondo gastrico

IGV: VARICI GASTRICHE ISOLATE

IGV1: localizzate nel fondo ma non raggiungono la regione cardiale

IGV2: varici ectopiche che possono svilupparsi in qualsiasi parte dello stomaco (corpo,antro, piloro). Sono comprese anche quelle duodenali

Classificazione delle varici esofagee

Epidemiologia

EMORRAGIE digestive SUPERIORI VARICOSE:

- Il 50% delle complicanze dell’ipertensione portale - Mortalità globale dopo il 1° episodio emorragico

intorno al 25%- Presenza di varici esofagee solo in paz. con gradiente

di pressione portale (HVPG) > 10 mmHg- Aumento di calibro delle varici da piccole a medie o

grosse in circa il 10-20 % dei paz. per anno dopo la prima osservazione

- Episodi di sanguinamento direttamente proporzionali all’HVPG

- Incidenza di risanguinamento precoce è di circa 20% nelle prime 6 settimane (% maggiore nei primi 5 giorni)

- Nel 40 % dei paz. il sanguinamento cessa spontaneamente con una mortalità del 20% a 6 settimane

EMORRAGIE DIGESTIVE

EMORRAGIE DIGESTIVE

Classificazione in base alla sede

Diverticoli Neoplasie (adenomi,

carcinomi) IBD Colite ischemica Colite da radiazioni (attinica) Coliti rare (antibiotici, ameba) Ulcera del retto Polipectomia endoscopica

INFERIORI (cause non vascolari)

Classificazione in base alla sede

INFERIORI (cause vascolari)

EMORRAGIE DIGESTIVE

Angiodisplasie Emorroidi Varici del colon Teleangectasia emorragica ereditaria Emangiomi cavernosi Vasculiti

Epidemiologia

EMORRAGIE digestive INFERIORI:

• incidenza di 20 casi /100.000 abitanti, mortalità tra il 2-4%

• il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori

• nell’ 80% si arresta spontaneamente• recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro

1 anno, 15% entro 2 anni• l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età

media compresa tra 63-77 anni)• l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte

confrontando la 9° con la 3° decade di vita• l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio

emorragico

EMORRAGIE DIGESTIVE

Epidemiologia

EMORRAGIE digestive INFERIORI:

• La malattia diverticolare è la causa più frequente (17-55%)

• diagnosi sicura di emorragia da diverticolo solo nel 20%, nell’ 80% diagnosi solo presunta perché si arresta spontaneamente

• colite ischemica responsabile del 20 % dei sanguinamenti

• complicanza rare delle IBD• Nei soggetti di età < 40 anni ipotizzare come causa

il diverticolo del Meckel• nell’11 % di soggetti con sospetta emorragia del

tratto inferiore hanno un sanguinamento che origina dalle prime vie digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE

Sanguinamenti

Acuti -Massivi

EMORRAGIA DIGESTIVA

Presentazione clinica

• Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica:

Astenia profonda

Pallore

Alterazione / perdita della coscienza

Sudorazione algida

Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo)

Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm)

Clinicamente manifesti

Anemia normocromica, normocitica

Sanguinamenti

Cronici(Recidivanti)

EMORRAGIA DIGESTIVA

Presentazione clinica

Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici:

Astenia

Pallore

Tachicardia

Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica

Occulti (assenza di sangue visibile)

Manifesti con proctorragia o melena

EMORRAGIA DIGESTIVAApproccio al paziente con Emorragia Acuta

2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento

1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico

Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia.Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale

Anamnesi

Sondino naso-gastricoEsplorazione rettale

Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas,

EMORRAGIA DIGESTIVAApproccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica

3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento

EGDS (urgente)(diagnostica e operativa)

AltaEmatemesi e/o melena

Bassaematochezia

Pancolonscopia (urgente)(diagnostica e operativa)

Sanguinamento oscuro

• Sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva dopo endoscopia (EGDS e/o Pancolonscopia) iniziale negativa

Sanguinamento persistente o ricorrente visibile

Sanguinamento

oscuro-occulto

NO SI

Sanguinamento oscuro-manifesto

Second look endoscopico(+ push enteroscopy)

Attivo ?NO

Endoscopia capsulare(Videocapsula endoscopica)

Scintigrafia con emazie marcate e/o angiografia

SI

NegativaNegativa

Trattamento specifico(endoscopico, chirurgico, radiologico)

EMORRAGIA DIGESTIVA

EMORRAGIA DIGESTIVATerapia

1 – Stabilizzazione emodinamica

2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina

3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofageeIniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclipsTerapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia

4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore

EMORRAGIA DIGESTIVAIndicazioni Chirurgiche

1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento

2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa

3 – Patologia neoplastica associata

4 – Perforazione e penetrazione

EMORRAGIA DIGESTIVAPrognosi

Emorragia Acuta Superiore

Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo

Decesso

Sopravvivenza

10%

90%

80% 20%

EMORRAGIA DIGESTIVA