EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGO Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006.
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EMOCOMPONENTI: EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGOCORRETTO IMPIEGO
Donatella LajoloDonatella Lajolo
S.Luigi 15/12/2006S.Luigi 15/12/2006
STORIA 1200 ac - segnalazione su papiri egizi 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione
a una donna I s. dc - sangue da giovane ad anziano da
art. a vena con taglio di spada (Ovidio) II s. dc - Galeno ipotizzò circol. arter. da
cuore sx e venosa dal fegato
STORIA
1492 - tentativo di trasfusione a papa Innocenzo III (sangue di 3 giovani Ebrei)
1628 - prima descrizione attendibile di circolazione sang. (P.Sarpi, W. Harvey)
Richard Lower (1631-1691)
La prima vera trasfusione è attribuita a Richard Lower nel 1665, da cane a cane,
effettuata utilizzando la carotide del donatore e la vena giugulare del ricevente
Trasfusione da animale a uomoXVII secolo
Denis e Emmerez effettuarono la prima trasfusione
di sangue di agnello nella carotide di una giovane donna nel 1667.
Denis riferì che la donna emise, a seguito della trasfusione, urine nere “come la fuliggine”,
osservazione indicativa di una reazione trasfusionale emolitica.
La paziente riuscì a sopravvivere.
Jean Baptiste Denis
James Blundell
Nel 1818 James Blundell
tentò una trasfusioneda uomo a uomo in un
paziente affetto da carcinoma gastrico
James Blundell
Blundell’s transfusion device
TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI
Blundell J. : Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir.Trans. 1818;9:56
Hoghmore W.: Practical remarks on an overlooked source of blood supply for transfusion in post-partum haemorrage. Lancet 1874; 1:89
Duncan J. On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J 1886; 1:89
Karl LandsteinerPremio Nobel per la medicina, 1930
Nel 1900, Landsteiner,scoprì il sistema
gruppo-ematicoAB0, attraverso esperimenti
di agglutinazione.Denominò le trecaratteristiche
individuate “A, B, C ” ora A, B e 0.
TERAPIA TRASFUSIONALECENNI STORICI
1900: SCOPERTA DEI GRUPPI SANGUIGNI
AB0 (Landsteiner)
1911: Scoperta che il citrato era un efficace
anticoagulante (Agote - Argentina /Huston-
Belgio) e che sangue + citrato poteva
essere conservato per parecchi giorni in
frigo (Weil)
premessa per la nascita di una “banca del sangue”premessa per la nascita di una “banca del sangue”
Terapia trasfusionaleTerapia trasfusionaleCenni storiciCenni storici
1917 1a moderna banca del sangue sul fronte Occidentale Francese costituita da un capitano dell’esercito degli US possibilità di trasporto sangue nelle zone di guerra
1930 messa a punto di soluz. Citrato+destrosio (600 ml di soluzione +400 ml di sangue) : possibilità di trasporto mediante treni e camion
II GUERRA MONDIALE NECESSITA’ DA PARTE DEGLI USA DI TRASPORTARE DI UNITA’ DI SANGUE VIA AEREA IN EUROPA riduzione peso , messa a punto rapporto anticoagulante/sangue = 1/4
ANNI ‘50 ancora riduzione rapporto: 1/7 per necessità di trasporto da parte delle forze armate
SACCHE DI PLASTICA!!!! ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina
(conserv. 35gg)
raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)
Terapia trasfusionaleTerapia trasfusionaleCenni storiciCenni storici
1915 anni ‘50 sviluppo e messa a punto di soluzioni anticoagulanti-conservanti fino al CPD (conservaz. 21gg 2,3DPG nei GR)
ANNI ‘50 SACCHE DI PLASTICA!!!!
ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg)
raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)
EVOLUZIONE DELLA TECNICA TRASFUSIONALE
Donazione braccio a braccioFlaconi di vetro a caduta: Flaconi sotto vuoto (dopoguerra)Sacche di plastica multiple
(anni ‘70)Prelievi in aferesi (anni ‘90)
Donazione braccio a braccioFlaconi di vetro a caduta: Flaconi sotto vuoto (dopoguerra)Sacche di plastica multiple
(anni ‘70)Prelievi in aferesi (anni ‘90)
CENTRIFUGAZIONE
PLATELET1.04 - 1.08
LYMPHOCYTE1.06 - 1.08
MONOCYTE1.07 - 1.09
GRANULOCYTE1.08 - 1.10
gli elementi del sangue sedimentano rapidamente in un campo gravitazionale generato in una centrifuga secondo la loro densità
EMOCOMPOENENTI DA SACCA
PLASMA250ml+/-10%
SANGUE INTERO
EMAZIE CONCENTRATEVol. 280ml+/-50
contiene leucociti e piastrine
EMAZIE CONCENTRATEVol. 280ml+/-50
contiene leucociti e piastrine
EMAZIE CONCENTR. PRIVE DI BCsospese in
soluzione additivavol 250ml +/-50
leuocociti e piastrine = - 15/20%buffy-coatbuffy-coat
buffy-coatbuffy-coat
pool pltsn°PLTS 3x10E11 +/-10%
FFPfattori della coagulaz
labili
emoderivatibuffy-coat filtratelavate
irradiatecongelate
EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc) ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc)
CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
MIGLIORE QUALITA’ DELLE EMAZIE ALLUNGAMENTO DEL PERIODO DI
CONSERVAZIONE (42gg) DIMINUITA VISCOSITA’(Ht55-60%) MIGLIORE TRASFONDIBILITA’ BASSA QUANTITA’ DI MICROAGGREGATI RIDOTTA INCIDENZA DI REAZIONI
TRASFUSIONALI
LEUCODEPLEZIONEVANTAGGI
Rimozione di microaggregati, citochine, chemochine, complemento
Prevenzione di reazioni febbrili Rimozione di batteri Riduzione di immunizzazioni HLA Riduzione di trasmissione virale
(CMV) Immunomodulazione (filtrate) GVHD (Irradiazione)
LEUCODEPLEZIONELEUCOCITI RESIDUI < 10E5
IN LABORATORIO
AL LETTO
““PRESTORAGE”PRESTORAGE”
2003 - TERAPIA TRASFUSIONALE: RESPONSABILITA’ E ASPETTI CLINICI 4
EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI
EMOCOMPONENTI DA SACCA
EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI
2
AFERESI: NUOVE POSSIBILITA’ PER LA TERAPIA TRASFUSIONALE
PIASTRINEleucodeplete
plts>3,5x10E11
PLASMAinattivazione virale
ROSSI-PIAST RINEleucodepleti
sospesi in soluzioni additive
PLASM A-PIAST RINEPiastrine leucodeplete
DOPPIA UNIT A' DI PIAST RINEleucodeplete
DOPPIA UNIT A' DI GR170-180cc
sospesi in soluzione additivaleucodepleti
ROSSI-PLASM AGR leucodepleti
sospesi in soluzione additiva
MULTIPRODOTTO
AFERESI PRODUTTIVA
TERAPIA TRASFUSIONALE TERAPIA TRASFUSIONALE OTTIMALEOTTIMALE
TRASFONDERE SOLO SU PRECISA INDICAZIONE
FORNIRE AI PAZIENTI
SOLO L’EMOCOMPONENTE SPECIFICO PER IL DIFETTO CHE SI VUOLE CORREGGERE
(terapia mirata)
SOMMINISTRARE EMOCOMPONENTI IN DOSE TERAPEUTICA RIDUCENDO AL MASSIMO L’ESPOSIZIONE A DIFFERENTI DONATORI
TERAPIA TRASFUSIONALE
TERAPIA SOSTITUTIVA SANGUE EMOCOMPONENTI
DERIVAZIONE UMANA
DISPONIBILITA’ NON ILLIMITATA
TERAPIA NON ESENTE DA RISCHI
OBIETTIVO DELLA TERAPIA OBIETTIVO DELLA TERAPIA TRASFUSIONALETRASFUSIONALE
FORNIRE AI PAZIENTI EMOCOMPONENTI
IDONEI EFFICACI SICURI
APPROCCIO TRASFUSIONALEAPPROCCIO TRASFUSIONALE
PAZIENTE “CHIRURGICO”
• Ripristino della volemia
• Mantenimento di un adeguato apporto di O2 (ripristino della massa ematica)
• Correzione dei deficit coagulativi
(apporto di piastrine e fattori della coagulazione)
PAZIENTE “MEDICO”
• Correzione delle anemie di pertinenza medica
• Trattamento delle piastrinopenie e piastrinopatie
• Difetti congenti e acquisiti della coagulazione
INDICAZIONI ALLA INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIETRASFUSIONE DI EMAZIE
NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE IMECCANISMI DI COMPENSAZIONE
IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!!IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF
NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE IMECCANISMI DI COMPENSAZIONE
IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!!IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF
APPORTO DI O2 AI TESSUTI
gettata cardiaca x contenuto di ossigeno
arterioso
Hbmodificazioni nel microcircolo
anemia ipovolemia
RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ANEMIA
Cuore aumento frequenza /volume circolante
aumento consumo di O2
aumento flusso coronarico
richiesta continua al cuore di fornire O2 a fronte di anemia anaerobiosi
INFARTO SUBENDOCARDICO
Tessuti periferici aumento cessione O2 attivando più capillari aumento flusso in letto capillare esistente
aumento estrazione O2 (>50%)
ANEMIA ACUTA
FATTORI CHE INFLUENZANO IL MECCANISMO COMPENSATORIO DELLA GETTATA CARDIACA
insuff. ventricolo sx - coronaropatie farmaci anestetici (depresssione miocardica, pressione art. Gettata cardiaca, resistenze periferiche
vascolari) ipotermia
ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE 2
ANEMIA ACUTA NORMOVOLEMICA
Limite tolleranza?a. trasporto O2 ai tessuti nella maggior parte dei
pazienti normovolemici in buone condizioni cardiocircolatorie è adeguato con Hb = 7g/dl
b. Ossigenazione è mantenuta con Ht 18-25%
ANEMIA CRONICA meglio tollerata aumento 2,3 DPG FC Hb<7g/dl
ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE (1)
CLASSE EMORRAGIA
PERDITA EMATICA
% TBV
FREQUENZA CARDIACA
PAO PERFUSIONE TESSUTALE
ALTRI SEGNI CLINICI
TERAPIA SOSTITUTIVA
I <15% NORMALE O AUMENTATA
NORMALE NORMALE NESSUNO NESSUNA
II 15-30% AUMENTATA NORMALE O DIMINUITA
DIMINUITA AGITAZIONE CRISTALLOIDI COLLOIDI
+/- SANGUE
III 30-40% AUMENTATA DIMINUITA DIMINUITA OLIGURIA CONFUSIONE
CRISTALLOIDI COLLOIDI
SANGUE
IV >40 AUMENTATA DIMINUITA DIMINUITA LETARGIA COMA
CRISTALLOIDI COLLOIDI
SANGUE
CLASSI DI EMORRAGIA
(American College of Surgeons)
CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI HbTRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb
CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI HbTRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb
Hb >10g/dl trasfusione raramente indicataprobabilità di deficit significativi molto bassa Hb 7-10g/dlprobabilità di deficit sigificativi bassa necessaria valutazione delle condizioni
cardiocircolatorie del paz. Hb <7-6g/dlprobabilità di deficit significativi altaSpesso è necessario trasfonderevalutare sempre le condizioni cardio-vascolari e polmonari del paziente
INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NEL PAZIENTE CHIRURGICO
FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI LABORATORIOLABORATORIO
VOLUME INTRAVASCOLARE ENTITA’ DELL’INTERVENTO PREVISIONE DI PERDITE MASSIVE CONDIZIONI CLINICHE insufficienza respiratoria inadeguata gettata cardiaca ischemia miocardica vasculopatie cerebrali o periferiche
EMOCOMPONENTI INDICATI PER LE CORREZIONI DELLE ANEMIE ACUTE
E CRONICHE
EMAZIE CONCENTRATE PRIVE DI BC in sol. Additiva
280ml- Ht 55-65% -Hb tot >45g leucociti <0,5 - 0,6x109
SANGUE INTERO?????
INDICAZIONE ALLA INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE TRASFUSIONE PIASTRINICAPIASTRINICA
CONTROLLARE O PREVENIRE CONTROLLARE O PREVENIRE
EMORRAGIE ASSOCIATE A EMORRAGIE ASSOCIATE A
DEFICIT PIASTRINICI SIA DEFICIT PIASTRINICI SIA
NUMERICI CHE FUNZIONALINUMERICI CHE FUNZIONALI
PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICA
TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)
ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ PIASTRINICAPIASTRINICA
TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD AUMENTATA DISTRUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE (solo in caso di gravi (solo in caso di gravi sanguinamenti)sanguinamenti)
CIDCID
TRASFUSIONE PIASTRINICACONTROINDICAZIONI
TROMBOCITOPENIA AUTOIMMUNE PORPORA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA PORPORA POST-TRASFUSIONALE
A scopo profilattico
in caso di trasfusione massiva o circolazione
extracorporea
TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA((VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI)VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI)
PAZIENTE MEDICO PLTS <5000/PLTS <5000/ll: : alta probabilità di sangunamento con alta probabilità di sangunamento con
pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicatapericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata PLTS 5000-10000/PLTS 5000-10000/l: aumento della probabilità di l: aumento della probabilità di
sanguinamento. Trasfusione di solito indicatasanguinamento. Trasfusione di solito indicata PLTS >10-15000/PLTS >10-15000/l: condizioni cliniche stabili,sistema l: condizioni cliniche stabili,sistema
vascolare indenne, funzione piastrinica normale. vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicataTrasfusione di solito non indicata
TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICAVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI
PAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICO Valore soglia:50000/Valore soglia:50000/l l
Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/l la l la trasfusione piastrinica può essere indicata:trasfusione piastrinica può essere indicata:
procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzatioperatori altamente vascolarizzati
alto rischio di sanguinamento per concomianti alto rischio di sanguinamento per concomianti disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinicapiastrinica
CIDCID
TRASFUSIONE PIASTRINICA TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato)(emocomponente indicato)
POOL DI PLTS DA BC:POOL DI PLTS DA BC: n° 3x1011
sospesi in plasma o soluz. additiva reaz. allergiche da plasma
pazienti per cui non è previsto un trattamento
prolungato nel tempo
pazienti chirurgici - emergenze
filtrati irradiati
TRASFUSIONE PIASTRINICA TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato)(emocomponente indicato)
CP DA PIASTRINOAFERESI:CP DA PIASTRINOAFERESI: n°plts: >3,5x1011 leucodepleti (GB<105) “prestorage” sospesi in plasma o soluzione additiva reaz. allergiche al plasma
pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni multiple
(trapianti di midollo, paz. onco-ematologici, aplasie midollari)
pazienti refrattari CP da donatore HLA compatibile
TRASFUSIONE PIASTRINICA
CONTROLLO DELL’EFFICACIA TRASFUSIONALE
VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTOVALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTO a 1h e 24h dall’infusionea 1h e 24h dall’infusione
(N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2
CCI = N° PLTS TRASFUSE X 1011
Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000 Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000 dopo 1hdopo 1h
TRASFUSIONE PIASTRINICA
cause di mancato incremento
FEBBRE SEPSI SPLENOMEGALIA CID SANGUINAMENTO IMPORTANTE CCI= 10.000
IMMUNIZZAZIONEIMMUNIZZAZIONE CCI < 6.000CCI < 6.000
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (1)
(Il Buon Uso del Sangue - Ministero della Sanità-Giugno ‘93Consensus Conference - Spagna 1992-1994American Association Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy 1994-1996)
deficit congeniti o acquisiti di fattori della deficit congeniti o acquisiti di fattori della coag., quando non disponibili concentrati dei coag., quando non disponibili concentrati dei singoli fattorisingoli fattori
rapidarapida neutralizzazione degli anticoagulanti neutralizzazione degli anticoagulanti orali orali
- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA
- PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI- PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (2)
IN CASO DI SINDROME EMORRAGICAIN CASO DI SINDROME EMORRAGICA CID acuta CEC trapianto di fegato epatopatie gravi (deficit multipli di fattori della
coagulazione) terapie trombolitiche (se l’emorragia persiste
dopo somministrazione di un inibitore della fibrinolisi)
PT e/oPTT = 1,5 volte il valore di controllo - INR>1,7
Tasso di fibrinogeno <1,5g/L
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI
IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA CON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATICON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATI
TTPTTP porpora fulminante del neonato per deficit porpora fulminante del neonato per deficit
congenito di proteina C o S se non disponibile congenito di proteina C o S se non disponibile il concentrato specificoil concentrato specifico
exanguinotrasfusione se non disponibile il exanguinotrasfusione se non disponibile il sangue interosangue intero
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCOTRASFUSIONE DI PLASMA FRESCOCONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
Ripristino della volemia, mantenimento della pressione arteriosa o oncotica
profilassi in epatopatici cronici con test della coagulazione alterati
mezzo nutrizionale, correzione di ipoproteinemia
aspecificamente nel paziente setticocome liquido di sostituzione nel PEX
(solo nella TTP)
LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO
LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO
PRESCRIVERE IL PRODOTTO IDONEO TENENDO CONTO DELLA STORIA TRASFUSIONALE DEL PAZIENTE
VERIFICARE SEMPRE L’IDENTITA’ DEL PAZIENTE PROGRAMMARE, QUANDO POSSIBILE, LE
TRASFUSIONI CON IL SERVIZIO TRASFUSIONALE NON DIMENTICARE MAI CHE LA TRASFUSIONE E’ UN
ATTO TERAPEUTICO DELEGATO ALLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO
SORVEGLIARE IL PAZIENTE (in particolare durante i primi 10 ‘)
stare attenti alla comparsa di segni di intolleranza alla trasfusione