Universidad Nacional Mayor De San Marcos, Decana De AmricaFacultad De Medicina Escuela Acadmico Profesional De Enfermera

PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS DE ENFERMERAAlumna: Rossy Flores Moreno CAPITULO I: VALORACIN DE ENFERMERAA) DATOS GENERALES DEL PACIENTE:Nombre: Gmez Rueda Jos Edad: 74 aos Sexo: masculinoEstado Civil: Casado Ocupacin: JubiladoProcedencia: TrujilloReligin: CatlicoGrado de instruccin:Encargado:

b) Situacin Problemtica:En la unidad 01, de la sala 7 del servicio de Emergencia, en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, se encuentra un seor de aproximadamente 80 aos, en posicin decbito lateral derecha, en estado de reposo, diafortico, ventilando con dificultad.Presenta el ceo fruncido, palidez en el rostro, legaa en los ojos y resequedad en labios y mucosas. Tiene colocado una mascarilla Venturi desaseada, pasando 02 al 50%, tambin posee una sonda orogrstrica, sin rotulacin, con poca extensin hacia afuera conectada a una jeringa de 10ml. Esta vestido con una bata de la institucin y cubierto con la sbana hasta los hombros, sin embargo se percibe gran expansin torcica durante la inspiracin.En la unidad se observa, que la cama y almohadas ordenadas, piso recin aseado, iluminada, adecuada ventilacin. En la mesita de noche medicamentos y materiales para procedimientos ordenados. Al acercarme al paciente para la interaccin, toco su hombro, y este comienza a tener constantes temblores. Lo llamo por su nombre con un tono de voz elevado y el paciente abre los ojos, emitiendo ruidos incomprensibles.D) DATOS DE HOSPITALIZACIN:Ingreso: 02-05-15Servicio: EmergenciaN Cama: 01Das de Hospitalizacin: 24 dasAntecedentes Patolgicos: Enfermedad de Parkinson. Dx Mdico: Neumona IntrahospitalariaPrpura trombocitopnica refractaria.Postracin crnica

Tratamiento Mdico: Dieta enteral por SNG VT: 1500cc Imipenem 500 mg c/6h por EV Vancomicina 1gr c/12h por EV Dexametasona 4mg c/12h por EV Omeprazol 40mg c/24h por EV Levdopa 1 tab c/8h por SNG N-acetilcistena 200 gr diluido c/8h por SNG Bromuro ipratropio 2 puff c/6h por vas areas Salbutamol 2 puff c/6h por vas areas CFV + BHEExamen de Laboratorio y pruebas diagnsticas:Hemograma completo 25/05/2015 Leucocitos: 9.70 mil/mm3 Eritrocitos: 2.79 mill/mm3 Hemoglobina: 7.60 g/dL Hematocrito: 24.00 % VCM (tamao promedio de los glbulos rojos): 07.00 um3 HCM (cantidad de hemoglobina por glbulo rojo): 27.00 pg. CHCM:( cantidad de hb contenida en 100 ml de glbulos rojos): 31.15 pg. Plaquetas: 40.00 mil/mm3FORMULA DIFERENCIALMielocitos: 0.00 %Metamielocitos: 0.00 %Abastonados: 1.00 %Segmentados: 92. 00 %Eosinofilos: 0.00 %Basofilos: 0.00 %Linfocitos: 5.00 %Monocitos: 2.00 %

Otros datos: Estado de nutricin: adelgazamiento Paciente: AMEG (aparente mal estado general)E) FUNCIONES VITALES: Tomado a la 9:00 amT: 37.1 FC: 64 xFR: 20 xPA: 99/55 mmHgTomado a la 1:00 pmT: 36.7 FC: 84 xFR: 21 xPA: 115/56 mmHgF) FUNCIONES BSICAS Apetito: nutricin enteralSueo: incrementadoDeposicin: disminuidaSed: nutricin enteral Diuresis: conservada Movilidad: Dependencia TotaG) VALORACIN POR DIMENSIONES (ENTREVISTA): Dimensin Fsica: Dificultad para respirar.

Dimensin Emocional: No responde

Dimensin Social: Recibe visita de su familiar constante, Cuenta con seguro de Salud,

Dimensin Espiritual-Religiosa: No responde

H) EXAMEN FSICO Cabeza y Cuello : Normo cfalo

Cabello: Escaso cabello, limpio y ordenado.

Piel: palidez (procesos bronco neumnicos crnicos). Presencia de mltiples lunares. Normotermia. Sudoracin profusa.

Ojos: Presencia de legaas en ambos ojos, pocas pestaas. Pupilas isocoras, foto reactivas (normales), escleras sin alteracin y movilidad conservada.

Odo: Hipoacsico, limpio y permeable.

Nariz: enrojecida, poca vellosidad, restos de secreciones en fosas nasales, sin alteraciones en la superficie de la piel u seas.

Boca: Labios resecos, con tejido sin remover, mucosa deshidratado con presencia de lceras bucales. Dientes incompletos, mal estado de conservacin (deteriorados, caries y ennegrecidos). Lengua blanquecina y con secrecin mucosa.

Neurolgico: Somnoliento, no obedece a ordenes simples, pero detecta el dolor. Estado de conciencia: Sopor.Glasgow: 8/15

Trax:Inspeccin: Superficie del trax: dos hematomas a la altura de la mamas (por descargas), presencia de electrodos. Tipo de respiracin: torcica. FR: 20 x. Se aprecia tiraje costal durante la respiracin. Expansin torcica normal. Simetra torcica conservada. Parte posterior: zonas marcadas por presin, enrojecidas.Palpacin: A la palpacin los ganglios axilares, mamarios y supraclaviculares conservan su tamao normal. No se perciben contracciones musculares, enfisemas subcutneos. Ampliacin conservada.Percusin: A la percusin directa: Sonido mate en la base del pulmn.Auscultacin: Pulmones: Se escuchan ruidos roncos difusos (presencia de secreciones) en la base del pulmn. Murmullo vesicular pasa bien por ambos trax. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos. Miembro Superior: Funcionalidad disminuida, sujecin mecnica. Piel fra y plida, presencia de lunares y hematomas por vas perifricas anteriores. Edema en la regin del antebrazo y manos. Rigidez de los dedos (flexin). Micosis en uas de ambos miembros.

Abdomen: Inspeccin: Piel plida, seca y lisa (no hay zonas sobre elevadas), no hay manchas, lesiones, rastros de hernias o cicatrices de la piel. Normo termia. Simtrico. Cicatriz umbilical retrada, ombligo plano. Movimientos respiratorios: conservado abombamiento. No hay peristaltismo visible. La distribucin del vello es romboidal llegando escasamente al ombligo. Parte posterior: UPP de II grado.Palpacin: Es blando, no doloroso y depresible, no se palpan tumores, abscesos, bultos o hernias. Percusin: A la percusin indirecta. Timpanismo en mesogstrio.Auscultacin: Ruidos intestinales hidroareos aumentados. Miembro Inferior: No conservan funcionalidad, miembros totalmente rgidos y adelgazados, poca masa muscular y tejido adiposo. Piel aterciopelada, fra, presencia de micosis en uas, edemas y zonas de presin enrojecida en las prominencias seas de los pies.

CAPITULO II: DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Paciente adulto mayor con dficit de autocuidado: higiene personal relacionado con inmovilidad. Paciente adulto mayor con limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con secreciones excesivas en el rbol traqueobronquial. Paciente adulto mayor con riesgo a deterioro de la integridad cutnea relacionado con postracin prolongada.

CAPITULO III: PLANEAMENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS GENERALES:

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CAPITULO IV: EJECUCIN DEL PLAN DE CUIDADOS

CAPITULO V: EVALUACIN

Fecha: PROBLEMAPARMETRO ESPERADOACCIN DE ENFERMERAPARMETRO OBSERVADO

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