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EMBOLIZACION PORTALPREQUIRURGICA EN

TUMORES HEPATICOS

J.I. Bilbao Jaureguízar. C. Delgado Sánchez

Maspalomas. Mayo-2002

EMBOLIZACION PORTALPREQUIRURGICAEN TUMORES HEPATICOS (EPP)

1.- Introducción2.- Regeneración hepática3.- Técnica4.- Sustancias embolizantes5.- Medición de volumen6.- Indicaciones7.- Complicaciones8.- Resultados9.- Resumen

INTRODUCCIÓN

• Cirugía mayor hepática

– No complicaciones graves

– Si colostasis, retención de líquidos, alt.

síntesis de factores hepáticos...

MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA

INTRODUCCIÓN

• Kinoshita– Resección HC con trombosis portal

– Hipertrofia del lóbulo sin trombosis

– Beneficios en la cirugía

• Makuuchi– EPP antes de cirugía de tumores de la vía biliar

– Segura. No complica la cirugía. Menor insuficienciahepática

Kinoshita et al. World J Surg 1986; 10: 803-8

Makuuchi et al. Surgery 1990; 107: 521-7

CONCEPTO

• Realizar una embolización portal (EPP)

programada antes de cirugía hepática para

conseguir una hipertrofia compensadora

del lóbulo no embolizado (futuro

remanente hepático)

• Disminuir los riesgos de la cirugía

REGENERACIÓN HEPÁTICA

HEPATOCITO

• Extraordinaria capacidad de diferenciacióny clonación

• Factores hepáticos:– HGF, EGF, TGF-, TNF, IL-6

• Factores extrahepáticos: Vía portal– Insulina, noradrenalina


• HGF (Factor de crecimiento del hepatocito)

– Sintetizado tras injuria hepática

– Propios hepatocitos

– Inducen MITOSIS

• CLONACIÓN ( síntesis DNA)

– Aumenta el número de células

– No hipertrofia


• AP– Comienza cerca de triada portal– Se extiende hacia periferia– Fenotipo fetal Maduración– Alt. arquitectura Lobular y canalicular

• VELOCIDAD– No cirróticos: 12-21 cm3/día– Cirróticos: 9 cm3/día– Diabéticos

FISIOPATOLOGÍA

• flujo en rama portal no embolizada

• Grado de hipertrofia correlaciona con flujo

• Ligero y transitorio de transaminasas

• No alt. bilirrubina ni hemograma

• No sindrome post-embolización

TÉCNICA

• Ligadura quirúrgica

• V. Transyugular

• V. Vena ileocólica

• V. transparietohepática

TÉCNICA


• V. Transyugular



Intento de cirugía sin éxito

Requiere laparotomía

Riesgos de la cirugía

Recanalización de colaterales

PLEXO PERIPORTAL

TÉCNICA


• V. Transyugular



Técnica TIPS

Guiado por US

Más segura ??

Más barata ??

Alt. de la coagulación

TÉCNICA


• V. Transyugular



Laparotomía o laparoscopia

Segura

Extension tumoral “en vivo”

No daño hepático

Riesgos intervención

No posible percutáneo

Azulay et al. J Am Coll Surg 1995; 181: 266-9

Tsuge et al. Surg Laparosc Endosc 1994; 4:258-63

TÉCNICA


• V. Transyugular



Aplicación téc. de Lunderquist

Sencillo

Excelente acceso

No trombosis contralateral

Efectos secundarios mínimos

V. Abordaje de elección

Nagino et al. World J Surg 1993; 17: 520-4

Nagino et al. Surgery 1995; 117: 677-81

ASPECTOS TÉCNICOS

• Transparietal ¿Ipsilateral o contralateral?

• Embolización del segmento IV

• Tiempo de espera hasta la cirugía– Crecimiento de las metástasis en el lóbulo

embolizado y en el no embolizado

TECNICAS ASOCIADAS

• Radiofrecuencia : Pre o Post-embolización

portal (intra-operatoria)

• Quimioterapia Intraarterial pre-embolización

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES

• SUSTANCIA IDEAL

– Obstrucción completa y duradera

– No posibilidad de recanalización en semanas

– Asequible y fácil de usar

– No daño u oclusión de porta contralateral

– No reacción inflamatoria Dificulte cirugía

– No necrosis hepática Sd. postembolización

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES

• GELFOAM

• CIANOACRILATO

• POLIVINIL ALCOHOL

• MICROESFERAS (¿?)

• ALCOHOL ABSOLUTO

• COILS

¡¡¡NO CONSENSO!!!

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• GELFOAM

– Asequible y fácil de usar

– Cubos No oclusión completa

Recanalización

– Polvo Vasos terminales

Oclusión completaNecrosis

– Recanalización. Sólo 53 % hipertrofiaDe Baere et al. Hepatology 1996; 24: 1386-91

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• CIANOCRILATO

– Asegura oclusión durante semanas

– Rápida hipertrofia compensadora

– 90 % de éxito a los 30 días

– Inconvenientes:• Mayor reacción inflamatoria• Fibrosis peribiliar• No muy usado. No familiarizados

De Baere et al. Hepatology 1996; 24: 1386-91

Dificultades cirugía

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• POLIVINIL ALCOHOL (PVA)

– Fácil de usar

– Puede “verse”. Suspendidas en el contraste

– Poca reacción periportal

– Muy útil en combinación con coils

• PVA: oclusión de pequeños vasos

• Coils: oclusión de grandes vasos (inflow)

Brown et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 882-6

SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• ALCOHOL

– Útil en pacientes con HC– Buena oclusión. Rara permeabilización– Se consigue hipertrofia con éxito– Complicado de manejar– Importante fibrosis y necrosis periportal

Ogasawara et al. Hepatology 1996; 23: 338-45

• MICROESFERAS• FIBRINA

MEDICIÓN DEL VOLUMEN

• ECOGRAFIA

• TC HELICOIDAL

• TEST DE INDOCIANINA

• TC99 GALACTOSIL

• ECOGRAFIA

• TC HELICOIDAL

• TEST DE INDOCIANINA

• TC99 GALACTOSIL

• Único método fiable

• Pocos errores de mediciónVolumen parcialRespiraciónVariación interobservador

• Excelente correlación en cirugía• Error 5%

MEDICIÓN DEL VOLUMEN

Remanente futuro de higadoVolumen total estimado de higado

• Relación con la superficie corporal total• Predicción de complicaciones post-

operatorias con un algoritmo basado en elestudio del volumen y en le graduación de laenfermedad y la función hepáticas

INDICACIONES

• Resección hepática donde se prevea que elfuturo remanente no va a ser suficiente pararealizar su función– Hepatocarcinoma– T. de vía biliar– Metástasis de carcinoma (colorrectal, mama, etc...)

• Hígado sano 25 %• Hígado cirrótico o tratado QT 40 %

COMPLICACIONES

• Hemorragia por el acceso• Necesidad de re-embolización• Hemobilia transitoria• (Síndrome post-embolización)• Trombosis portal• Lesión de arteria hepática

RESULTADOS

• Apoptosis hepatocitaria

• Mínima inflamación de la pared portal

(Cianoacrilato)

• Resecciones hepáticas tras embolización

portal: 85 % (58 - 100 %)

RESUMEN O CONCLUSIONES

• Selección de la técnica

• Selección del material

• Definición del tiempo de espera

• Método de medida del volumen

• Nuevas indicaciones

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