EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo...
-
Upload
lino-dario -
Category
Documents
-
view
29 -
download
5
Transcript of EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo...
EMBARAZO Y LACTANCIAEMBARAZO Y LACTANCIAUSO DE MEDICAMENTOSUSO DE MEDICAMENTOS
Eva Delgado SilveiraEva Delgado SilveiraServicio de FarmaciaServicio de Farmacia
Hospital Severo OchoaHospital Severo Ochoa
Embarazo y Embarazo y medicamentos medicamentos IntroducciónIntroducción
Automedicación // Prescripción facultativaAutomedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en EuropaEstudio Pegasus en Europa::
– 84% tomaron medicamentos84% tomaron medicamentos– 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y
hierro durante el 1er trimestrehierro durante el 1er trimestre Estudio multicéntrico en EspañaEstudio multicéntrico en España (1991): (1991):
– Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún medicamentomedicamento
– 45% tomaron tres o más fármacos45% tomaron tres o más fármacos– 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones
a dosis fijas de 2 ó más principios activos.a dosis fijas de 2 ó más principios activos.
Factores a tener en cuenta Factores a tener en cuenta en el embarazoen el embarazo
Existencia de dos pacientes Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente(madre y feto) simultáneamente
El embarazo tiende a agravar las El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el patologías que concurran en el mismomismo
Las patologías empeoran la Las patologías empeoran la viabilidad del embarazoviabilidad del embarazo
Variaciones en la fisiología Variaciones en la fisiología maternamaterna
Variación en la farmacocinética y Variación en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos farmacodinamia de muchos medicamentosmedicamentos
Cambios farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos en el embarazoen el embarazo
Absorción oral:Absorción oral: Motilidad gastrointestinalMotilidad gastrointestinal Secreción CLH: Secreción CLH: pH pH Velocidad vaciado gástricoVelocidad vaciado gástrico
Absorción pulmonar:Absorción pulmonar: Flujo sanguíneo pulmonarFlujo sanguíneo pulmonar– HiperventilaciónHiperventilación
Distribución:Distribución: Volumen plasmáticoVolumen plasmático ProteínasProteínas
Cambios farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos en el embarazoen el embarazo
Eliminación:Eliminación:– - Metabolismo:- Metabolismo:– - No aumento de metabolismo de primer paso- No aumento de metabolismo de primer paso Progesterona: inductor enzimáticoProgesterona: inductor enzimático Glucocorticoides Glucocorticoides
Excreción:Excreción: flujo sanguíneo renalflujo sanguíneo renal ritmo filtración glomerularritmo filtración glomerular
Factores no dependientes Factores no dependientes de la madrede la madre
PlacentaPlacenta– 3ª-4ª semana de gestación 3ª-4ª semana de gestación mecanismos mecanismos
fisiológicos para el intercambio de fisiológicos para el intercambio de sustanciassustancias
– difusión simpledifusión simple Propiedades físico-químicas del fármacoPropiedades físico-químicas del fármaco
– LiposolubilidadLiposolubilidad– Grado de ionizaciónGrado de ionización– Peso molecularPeso molecular– Unión a proteínas plasmáticasUnión a proteínas plasmáticas
Factores no dependientes Factores no dependientes de la madrede la madre
Características de la farmacocinética del Características de la farmacocinética del fetofeto– el feto tiene menos proteínas que la madre el feto tiene menos proteínas que la madre
(1er y 2º tr.) (1er y 2º tr.) mayor conc de fco libre en el mayor conc de fco libre en el fetofeto
– las proteínas fetales tiene menor afinidad las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos por los medicamentos aumenta la conc aumenta la conc de fco libre de fco libre
Prescripción de Prescripción de medicamentos en el medicamentos en el
embarazoembarazo Prescribir únicamente la medicación necesariaPrescribir únicamente la medicación necesaria Evitar medicamentos de reciente Evitar medicamentos de reciente
comercializacióncomercialización Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor
tiempotiempo Evitar politerapia y polifarmaciaEvitar politerapia y polifarmacia Restringir la medicación durante el primer Restringir la medicación durante el primer
trimestretrimestre Atender las observaciones de la pacienteAtender las observaciones de la paciente No hacer prescripciones de complacenciaNo hacer prescripciones de complacencia Desaconsejar la automedicación y vigilar el Desaconsejar la automedicación y vigilar el
cumplimientocumplimiento Prescribir siempre racionalmente (la mujer en Prescribir siempre racionalmente (la mujer en
edad fértil puede ser una gestante potencial)edad fértil puede ser una gestante potencial) Al conocer la gestación revisar/ ajustar la Al conocer la gestación revisar/ ajustar la
medicaciónmedicación
Bibliografía básicaBibliografía básica Drugs in pregnancy an Drugs in pregnancy an
lactation. 6ª ed. Gerald G. lactation. 6ª ed. Gerald G. BriggsBriggs
Medicamentos y lactancia. Boletin Medicamentos y lactancia. Boletin Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. (www.easp.es/cadime)(www.easp.es/cadime)
Uso de medicamentos en el Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.Rodriguez.
BNF 2003BNF 2003 Medimecum 2003Medimecum 2003 Academia americana de pediatríaAcademia americana de pediatría SEFHSEFH Centros de FarmacovigilanciaCentros de Farmacovigilancia
TeratogénesisTeratogénesis
Alteración morfológica, bioquímica Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el o funcional inducida durante el embarazo que es detectada embarazo que es detectada durante la gestación, en el durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.nacimiento o con posterioridad.
Clasificación de Clasificación de teratogénesisteratogénesis
MayoresMayores– focomeliafocomelia
MenoresMenores
– retraso en el desarrollo del retraso en el desarrollo del comportamientocomportamiento
2-3% de los neonatos las presentan2-3% de los neonatos las presentan 2-5% se atribuyen al consumo de 2-5% se atribuyen al consumo de
medicamentosmedicamentos
Periodos más vulnerables del Periodos más vulnerables del
desarrollo fetaldesarrollo fetal
Afinidad de los fármacos por Afinidad de los fármacos por diferentes tejidosdiferentes tejidos
TetraciclinasTetraciclinasWarfarinaWarfarinaAminoglucosidosAminoglucosidosQuininaQuininaClorpromacinaClorpromacinaDietilestilbestrolDietilestilbestrolCorticoidesCorticoidesFenitoínaFenitoínaPropiltiouracilo Propiltiouracilo
YodoYodo
DientesDientes
Oído medioOído medio
RetinaRetina
VaginaVagina
Glándula adrenalGlándula adrenal
TiroidesTiroides
Teratogenia. Clasificación Teratogenia. Clasificación (FDA)(FDA)
Categoría ACategoría A – No hay riesgo durante el primer trimestre y No hay riesgo durante el primer trimestre y
no existe evidencia de riesgo en trimestres no existe evidencia de riesgo en trimestres posterioresposteriores
Categoría BCategoría B– 1. En animales no hay riesgo teratógeno 1. En animales no hay riesgo teratógeno
aunque no hay estudios en humanosaunque no hay estudios en humanos– 2. En animales hay efecto teratógeno, no 2. En animales hay efecto teratógeno, no
confirmado en embarazadas durante el confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posterioresriesgo en trimestres posteriores
Teratogenia. ClasificaciónTeratogenia. Clasificación Categoría C:Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio sólo administrarlos si el beneficio
esperado justifica el riesgo potencial para el feto.esperado justifica el riesgo potencial para el feto.– 1. En animales efecto teratógeno y no existen 1. En animales efecto teratógeno y no existen
estudios en mujeresestudios en mujeres– 2. No existen estudios2. No existen estudios
Categoría D:Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. alternativa.
Categoría X:Categoría X: contraindicados en mujeres que contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas.están o pueden quedar embarazadas.
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (I)en el embarazo (I)
Antidiabéticos orales (D):Antidiabéticos orales (D):– Hipoglucemia fetal prolongada Hipoglucemia fetal prolongada alteraciones SNC alteraciones SNC
Antiulcerosos: misoprostol (X)Antiulcerosos: misoprostol (X)– Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia
de pulgar, y falanges, labio leporino, etcde pulgar, y falanges, labio leporino, etc Vitaminas:Vitaminas:
– vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/X): teratogénicas(D/X): teratogénicas
Anticoagulantes orales (D):Anticoagulantes orales (D): – acenocumarol, warfarinaacenocumarol, warfarina
Síndrome fetal por WarfarinaSíndrome fetal por Warfarina
Malformaciones Malformaciones faciales, faciales, condrodistrofia, condrodistrofia, retraso mental, retraso mental, hemorragias, hemorragias, síndrome Dandy-síndrome Dandy-WalkerWalker
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (II)en el embarazo (II)
Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):– malformaciones VACTERL o vertebrales, malformaciones VACTERL o vertebrales,
anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales...renales/radiales...
Antihipertensivos IECA (C/D):Antihipertensivos IECA (C/D):– malformaciones renales, fallo renal malformaciones renales, fallo renal
neonatal, anuria, oligohidramnios, etcneonatal, anuria, oligohidramnios, etc Antagonistas angiotensina II (C/D):Antagonistas angiotensina II (C/D):
– igual que los IECAigual que los IECA
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (III)en el embarazo (III)
Diuréticos (D):Diuréticos (D):– hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona,
ác. Etacrínico, indapamida, triamterenoác. Etacrínico, indapamida, triamtereno provocan oligohidramnios, alt electrolíticas provocan oligohidramnios, alt electrolíticas
fetalesfetales Amiodarona (D):Amiodarona (D):
– hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortoshipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):
– abortos, malformaciones neurológicas, abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc.cardiacas, SNC, etc.
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)en el embarazo (IV)
Cortisona (D):Cortisona (D):– paladar hendido paladar hendido
Antitiroideos (D):Antitiroideos (D):– Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol:
Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis.Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis.
Antiinfecciosos:Antiinfecciosos: Aminoglucósidos:Aminoglucósidos:
– Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal toxicidad fetal
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)en el embarazo (IV)
Tetraciclinas (D):Tetraciclinas (D):– inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal
e hipoplasia de extremidades, coloración de e hipoplasia de extremidades, coloración de dientesdientes
Sulfamidas (D):Sulfamidas (D):– riesgo de querníctero en el recien nacido, riesgo de querníctero en el recien nacido,
anemia hemolítica, ictericiaanemia hemolítica, ictericia Ribavirina (X):Ribavirina (X): teratogénica teratogénica Quinina (D/X):Quinina (D/X): malformaciones, abortosmalformaciones, abortos Antirretrovirales:Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénicoefavirenz (D): teratogénico
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (V)en el embarazo (V)
Estrógenos y anticonceptivos orales (X):Estrógenos y anticonceptivos orales (X): – Malformaciones VACTERL, síndrome de Malformaciones VACTERL, síndrome de
Down, etcDown, etc– Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y
otros defectos genitourinarios en niñas/os.otros defectos genitourinarios en niñas/os. Progestágenos (D/X):Progestágenos (D/X):
– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos Andrógenos (X): danazolAndrógenos (X): danazol
– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI)en el embarazo (VI)
Acido acetil salicílico y AINES (D Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tren el 3er tr):):– cierre prematuro del ductus arterioso, cierre prematuro del ductus arterioso,
sangrados, enterocolitis necrotizante, etc.sangrados, enterocolitis necrotizante, etc. Colchicina (D):Colchicina (D):
– potencial riesgo de Síndrome de Downpotencial riesgo de Síndrome de Down Opiáceos (D Opiáceos (D en el 3er tren el 3er tr):):
– síndrome de abstinencia neonatal, maduración síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso.peso.
– De elección la metadonaDe elección la metadona
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII)en el embarazo (VII)
Antiepilépticos (D):Antiepilépticos (D):– fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, fenitoína: síndrome fetal por fenitoína,
deficiencias SNC, retraso en el crecimiento,deficiencias SNC, retraso en el crecimiento,– fenobarbital: malformaciones menores, fenobarbital: malformaciones menores, – ácido valproico y carbamazepina: ácido valproico y carbamazepina:
malformaciones tubo neuralmalformaciones tubo neural– en el 3er trimestre: hemorragias en el neonatoen el 3er trimestre: hemorragias en el neonato
Antidepresivos triclíclicos (D):Antidepresivos triclíclicos (D): – amitriptilina, imipramina, nortriptilina: amitriptilina, imipramina, nortriptilina:
teratogénicosteratogénicos
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII)en el embarazo (VIII)
Litio (D):Litio (D):– cardiopatía de Ebstein cardiopatía de Ebstein
Sedantes e hipnóticos (D):Sedantes e hipnóticos (D):– clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, clorazepato dipotásico, clordiazepóxido,
secobarbital, meprobamato: acumulación secobarbital, meprobamato: acumulación en el fetoen el feto
– benzodiazepinas: labio, paladar hendido, benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal síndrome de abstinencia neonatal
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX)en el embarazo (IX)
Ergotamina (D):Ergotamina (D): – malformaciones fetales, abortosmalformaciones fetales, abortos
Antineoplásicos (D/X):Antineoplásicos (D/X): teratogénicos teratogénicos Leuprorelina (X):Leuprorelina (X):
– abortos espontaneosabortos espontaneos Antagonistas de metales pesadosAntagonistas de metales pesados: :
– Penicilamina (D): Anormalidades fetales Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionalesocasionales
Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (X)en el embarazo (X)
Agentes de diagnóstico (D ó X):Agentes de diagnóstico (D ó X):– Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación
tiroideatiroidea Ac. Quenodesoxicólico (X):Ac. Quenodesoxicólico (X):
teratógenoteratógeno Vacunas vivas (X):Vacunas vivas (X):
– abortos, infección fetalabortos, infección fetal Talidomida (X):Talidomida (X):
– malformaciones órganos, focomelia malformaciones órganos, focomelia Alcohol (D/X):Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólicosíndrome fetal alcohólico
Farmacos de uso habitual Farmacos de uso habitual en el embarazoen el embarazo
Transtornos frecuentes en el Transtornos frecuentes en el embarazoembarazo
Otras patologíasOtras patologías
AcnéAcné
Vía tópicaVía tópica::– Eritromicina, clindamicina, peróxido de Eritromicina, clindamicina, peróxido de
benzoilobenzoilo
AlternativasAlternativas::– Eritromicina sistémica ó Eritromicina sistémica ó – tetrinoina tópicatetrinoina tópica
Anemia y otros estados Anemia y otros estados carencialescarenciales
80% de las embarazadas (anemia 80% de las embarazadas (anemia ferropénica)ferropénica)
Hemoglobina < 10-11g/dlHemoglobina < 10-11g/dl TratamientoTratamiento: : sales de hierro a partir del sales de hierro a partir del
2º trimestre2º trimestre Vitaminas:Vitaminas:
– Acido fólico: evitan anomalías del tubo Acido fólico: evitan anomalías del tubo neuralneural
– Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) – Elección: Calcinatal®Elección: Calcinatal®
Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica
Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadasNaúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave) Tratamiento: AntieméticosTratamiento: Antieméticos:: Elección: Fármacos categoría BElección: Fármacos categoría B Doxilamina+piridoxina (Cariban®)Doxilamina+piridoxina (Cariban®) Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, Antihistaminicos piperacinicos (meclozina,
dimenhidrinato), excepto al final del embarazodimenhidrinato), excepto al final del embarazo aumento de la actividad uterina y parto aumento de la actividad uterina y parto prematuro.prematuro.
Dexclorfeniramina, metoclopramida (Dexclorfeniramina, metoclopramida ( riesgo riesgo efectos extrapiramidales).efectos extrapiramidales).
Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica
Tratamiento: Alternativa (categoría C):Tratamiento: Alternativa (categoría C): Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina).Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina).
Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido.el recien nacido.
DifenhidraminaDifenhidramina, casos de hendidura labial, y otras , casos de hendidura labial, y otras malformaciones.malformaciones.
Proclorperazina y tietilperazinaProclorperazina y tietilperazina: alteraciones : alteraciones vasculares fetales.vasculares fetales.
Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros. riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.
Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico 70% de las embarazadas70% de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas Antiácidos:Antiácidos:
– derivados del aluminio (algeldrato)derivados del aluminio (algeldrato)– Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, Derivados de aluminio y magnesio (almasilato,
magaldrato, trisilicato de magnesio).magaldrato, trisilicato de magnesio).– En casos de estreñimiento: derivados de magnesioEn casos de estreñimiento: derivados de magnesio– No utilizar bicarbonato sódicoNo utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica : alcalosis metabólica – No usar de forma crónicaNo usar de forma crónica..
Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico
Antiulcerosos:Antiulcerosos:
– Tratamiento de elección: sucralfatoTratamiento de elección: sucralfato (baja (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. famotidina, ranitidina.
– Omeprazol: no aconsejado (categoría C)Omeprazol: no aconsejado (categoría C)
– Bismuto subcitrato: categoría CBismuto subcitrato: categoría C
EstreñimientoEstreñimiento 40% de las embarazadas40% de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas Laxantes:Laxantes: De elección: Agentes incrementadores de bolo:De elección: Agentes incrementadores de bolo:
Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa. Alternativas:Alternativas:
– emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádicamagnesio: de forma esporádica
No recomendadosNo recomendados– Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos,
bisacodilo), aceite de ricinobisacodilo), aceite de ricino
HemorroidesHemorroides
1/3 de las embarazadas1/3 de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas LaxantesLaxantes Antihemorroidales tópicos de aplicación Antihemorroidales tópicos de aplicación
externa: externa: – agentes protectores (calamina, aceite de hígado de agentes protectores (calamina, aceite de hígado de
bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)– anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides
no se recomiendan. no se recomiendan.
Tos y resfriadoTos y resfriado Antigripales:Antigripales: descongestionante + antihistamínico + descongestionante + antihistamínico +
analgésico + antitusígeno (No se recomienda)analgésico + antitusígeno (No se recomienda)
Analgésico, antipirético: paracetamolAnalgésico, antipirético: paracetamol
Tos:Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C) codeina, dextrometorfano (Categoria C)
Antihistamínico:Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C) difenhidramina (Categoria C)
Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días)durante un máximo de 3-4 días)
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
Descongestionantes nasales tópicos:Descongestionantes nasales tópicos:– oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, fenilefrina,
xilometazolinaxilometazolina
Vía sistémica:Vía sistémica:– difenhidramina, dimenhidrinato, difenhidramina, dimenhidrinato,
dexclorfeniraminadexclorfeniramina
AsmaAsma
Tratamiento habitual del asma es seguroTratamiento habitual del asma es seguro Mal control del asma se asocia a Mal control del asma se asocia a
complicaciones en el embarazocomplicaciones en el embarazo Elección: Vía inhalatoriaElección: Vía inhalatoria
– Agonistas Agonistas (salbutamol, terbutalina) (salbutamol, terbutalina)– corticoides (beclometasona, budesonida)corticoides (beclometasona, budesonida)– IpratropioIpratropio
Alternativa: Vía sistémicaAlternativa: Vía sistémica– Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre:
irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles.irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles.– Prednisona: evitar uso prolongado Prednisona: evitar uso prolongado insuficiencia insuficiencia
adrenal neonatal.adrenal neonatal.
Dolor y fiebreDolor y fiebre Analgésico y antipirético de elección: Analgésico y antipirético de elección: ParacetamolParacetamol
AAS y Antiinflamatorios no esteroideosAAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos : Efectos adversos (C/D)adversos (C/D)– hemorragias en madre y neonato en SNC, hemorragias en madre y neonato en SNC, – cierre prematuro del ductos arterioso, cierre prematuro del ductos arterioso, – prolongación de la gestación y retraso del partoprolongación de la gestación y retraso del parto– Contraindicados en el tercer trimestreContraindicados en el tercer trimestre
IbuprofenoIbuprofeno (categoría B en el primer y segundo (categoría B en el primer y segundo trimestre)trimestre)
AINEs tópicos: no se recomiendanAINEs tópicos: no se recomiendan
MigrañaMigraña Cefalea tensional: ParacetamolCefalea tensional: Paracetamol Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico: Dolor moderadoDolor moderado: Paracetamol + codeina + : Paracetamol + codeina +
antiemético (dimenhidrinato)antiemético (dimenhidrinato) Alternativa:Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre Meperidina (casos graves)Meperidina (casos graves) ProfilaxisProfilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, : propranolol (monitorizar: bradicardia fetal,
depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino) Evitar:Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan, ergotamina y derivados, sumatriptan,
amitriptilinaamitriptilina
Insomnio, ansiedad y Insomnio, ansiedad y depresióndepresión
10% de las embarazadas 10% de las embarazadas Medidas higiénicasMedidas higiénicas Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos::
– Elección: antihistamínicos (Elección: antihistamínicos (difenhidraminadifenhidramina (categoría B))(categoría B))
– Zolpidem (categoría B/poca experiencia)Zolpidem (categoría B/poca experiencia)– Benzodiazepinas (categoría D):Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, teratógenas,
no usar al final del embarazo por síndrome no usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”. “bebe flácido”.
Insomnio, ansiedad y Insomnio, ansiedad y depresióndepresión
Antidepresivos:Antidepresivos:– Fluoxetina Fluoxetina (categoría B) (categoría B) elección elección– Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D):
síndrome de abstinenciasíndrome de abstinencia– Maprotilina (categoría B)Maprotilina (categoría B)– IMAO: No se recomiendanIMAO: No se recomiendan hipertensión en hipertensión en
la gestantela gestante
Insomnio, ansiedad y Insomnio, ansiedad y depresióndepresión
Antipsicóticos:Antipsicóticos:– Fenotiazinas (clorpromacina, Fenotiazinas (clorpromacina,
trifluoperazina)trifluoperazina)– Al final del embarazo Al final del embarazo Ictericia, síntomas Ictericia, síntomas
extrapiramidalesextrapiramidales– Haloperidol (casos aislados de focomelia)Haloperidol (casos aislados de focomelia)
Litio:Litio:– Evitar en el primer trimestreEvitar en el primer trimestre
PruritoPrurito Tratamiento de elección: vía tópicaTratamiento de elección: vía tópica
– Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientesCalamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes– Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona,
fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona. Alternativa: vía sistémicaAlternativa: vía sistémica
– dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, corticoides corticoides
Si no va acompañado de rash y se presenta en el Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre tercer trimestre colestasis hepática. colestasis hepática.
En casos de colestasis: colestiramina (añadir En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral dexametasona oral
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional Complica el 5-10% de los embarazos Complica el 5-10% de los embarazos Responsable del 12% de las muertes perinatalesResponsable del 12% de las muertes perinatales Clasificación:Clasificación:
– HTA crónica: antes de la 20ª semana de HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestacióngestación
– HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo
– HTA gestacional: sin proteinuriaHTA gestacional: sin proteinuria– Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300
mg/24hmg/24h HTA mixtaHTA mixta
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazomes de embarazo..
¿ Son seguros los fármacos que está tomando?¿ Son seguros los fármacos que está tomando? Los IECA en el 2º y 3er trimestre Los IECA en el 2º y 3er trimestre
alteraciones fetalesalteraciones fetales Diuréticos Diuréticos provocan oligohidramnios, provocan oligohidramnios,
alteraciones electrolíticas fetalesalteraciones electrolíticas fetales NO SE RECOMIENDANNO SE RECOMIENDAN
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
HTA moderada: 140/90-159/109 mm HgHTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg HTA grave: > 160/110 mm HgHTA grave: > 160/110 mm Hg Tratamiento:Tratamiento: 1ª elección: Metildopa (Aldomet®)1ª elección: Metildopa (Aldomet®)
– dosis: 0,5-2 g/díadosis: 0,5-2 g/día– hipotensión en el fetohipotensión en el feto
2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol)metoprolol)– no administrar antes del partono administrar antes del parto– bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración
espontanea en el neonatoespontanea en el neonato
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
3ª elección: Antagonistas alfa y beta 3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol)(labetalol)– HTA grave por vía IVHTA grave por vía IV– efectos adversos: bradicardia neonatalefectos adversos: bradicardia neonatal
Otros antihipertensivos:Otros antihipertensivos: Prazosin: poca experienciaPrazosin: poca experiencia Antagonistas del calcio: poca experienciaAntagonistas del calcio: poca experiencia
– Nifedipino: en emergencias por vía sublingualNifedipino: en emergencias por vía sublingual Diuréticos: no se aconsejanDiuréticos: no se aconsejan
– sólo en casos edematosos graves sólo en casos edematosos graves
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Vasodilatadores directos: Vasodilatadores directos: HidralazinaHidralazina
– sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestretrimestre
– incovenientes: los efectos adversos se confunden incovenientes: los efectos adversos se confunden con una eclampsia inminente; hipotensión brusca.con una eclampsia inminente; hipotensión brusca.
Diazósido: última elección en crisis Diazósido: última elección en crisis hipertensivashipertensivas– descenso brusco de la tensión arterialdescenso brusco de la tensión arterial– administración IVadministración IV
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Pre-eclampsiaPre-eclampsia:: 1. Profilaxis:1. Profilaxis:
– vigilancia y control de la embarazadavigilancia y control de la embarazada– reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación
útero-placentaria)útero-placentaria)– si no remiten los edemas si no remiten los edemas dieta, ingesta líquidos, dieta, ingesta líquidos,
etc etc 2. Tratamiento: 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS No hay nada concluyente (¿AAS
dosis ?)dosis ?) Eclampsia:Eclampsia:
– Sulfato de magnesio ivSulfato de magnesio iv
Terapia cardiovascularTerapia cardiovascular
Antianginosos:Antianginosos:– Nitroglicerina (elección)Nitroglicerina (elección)– Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino):
bradicardia fetal, hipotensión (categoría C).bradicardia fetal, hipotensión (categoría C).– Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales) Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales)
Antiarrítmicos:Antiarrítmicos:– Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en
casos de urgencia.casos de urgencia. Cardiotónicos digitálicos:Cardiotónicos digitálicos:
– Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los niveles, especialmente en el tercer trimestre niveles, especialmente en el tercer trimestre de la de la distribución del fármaco hacia el feto.distribución del fármaco hacia el feto.
Diabetes mellitusDiabetes mellitus 0,5-4% de las embarazadas0,5-4% de las embarazadas Factor dismorfogenético Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad(abortos, mortalidad > 20 > 20
vecesveces)) Antidiabéticos orales: no indicadosAntidiabéticos orales: no indicados Tratamiento de elección: Tratamiento de elección: Insulina humanaInsulina humana
(categoría B)(categoría B) Esquema de tratamiento:Esquema de tratamiento:
– Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente insulina a insulina a dosis 10-12 UI/d. dosis 10-12 UI/d.
– Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d.UI/Kg/d.
– Insulina previa: ajustar dosisInsulina previa: ajustar dosis
Diabetes mellitusDiabetes mellitus RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN
DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZODE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO Edad gestacional (Semanas)Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)Dosis de Insulina (UI/kg) 6-186-18 0,70,7 18-2618-26 0,80,8 26-3626-36 0,90,9 > 36> 36 1,01,0
Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)rápida)
1/3 restante: por la tarde1/3 restante: por la tarde Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis
única matinal.única matinal.
AnticoagulaciónAnticoagulación
Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d digoxina 0,25 mg/d
¿Es segura la medicación para el feto?¿Es segura la medicación para el feto? ¿Qué cambios hay que hacer?¿Qué cambios hay que hacer?
AnticoagulaciónAnticoagulación
Penicilina y digoxina Penicilina y digoxina seguras en el seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.primer trimestre.
Warfarina: Warfarina: CONTRAINDICADACONTRAINDICADA
Tratamiento de elección: Heparina no Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPMfraccionada o HBPM
Uso de heparinasUso de heparinas en el en el embarazoembarazo
Mayor experiencia con la heparina no fraccionada No atraviesan la barrera placentariaNo atraviesan la barrera placentaria Efectos adversos de la heparina (para la madre):Efectos adversos de la heparina (para la madre):
– sangrados (2%), sangrados (2%), – trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),– osteoporosis (administración > 1 mes)osteoporosis (administración > 1 mes)
HBPM HBPM mejor perfil de efectos adversos y mayor mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administracióncomodidad en la administración
HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemáticatodavía no se recomiendan de forma sistemática
Enfermedad tromboembólicaEnfermedad tromboembólica
De elección: HNFDe elección: HNF Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta
más eficaz de la HBPM en el embarazo más eficaz de la HBPM en el embarazo Trombolíticos:Trombolíticos:
– estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.
– Uroquinasa (categoría C)Uroquinasa (categoría C) Aspirina a dosis bajasAspirina a dosis bajas: :
– Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.
Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinalintestinal
Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso.de bajo peso.
Tratamiento:Tratamiento: continuar con el previo al embarazo continuar con el previo al embarazo– Sulafasalazina, mesalazina, olsalazinaSulafasalazina, mesalazina, olsalazina– suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierrosuplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro– corticoides (en brotes)corticoides (en brotes)– lactulosa, loperamida, antibióticoslactulosa, loperamida, antibióticos
No se recomiendanNo se recomiendan::– antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia
fetal, anormalidades congénitas)fetal, anormalidades congénitas)– inmunosupresoresinmunosupresores
Epilepsia: tratamiento Epilepsia: tratamiento anticonvulsivanteanticonvulsivante
Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años. convulsiones en los 3 últimos años.
¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Es seguro? ¿Es seguro? ¿Qué alternativas hay?¿Qué alternativas hay?
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
90% de las mujeres epilépticas con tto 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con farmacológico tienen embarazos con complicaciones.complicaciones.
El tto farmacológico hace que El tto farmacológico hace que la probabilidad la probabilidad de malformaciones en el feto. de malformaciones en el feto.
La epilepsia La epilepsia el riesgo de malformaciones. el riesgo de malformaciones. La politerapia incrementa las malformaciones y La politerapia incrementa las malformaciones y
complicaciones fetales de 5 a >20%.complicaciones fetales de 5 a >20%. Es imprescindible que la epilepsia esté bien Es imprescindible que la epilepsia esté bien
controladacontroladalas convulsiones en el embarazo las convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto. conllevan desenlaces fatales para el feto.
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Síndrome fetal por fenitoína (FHS):Síndrome fetal por fenitoína (FHS): Hijos de madres tratadas con fenitoína durante Hijos de madres tratadas con fenitoína durante
el embarazo el embarazo 10-30 probabilidad que el resto.10-30 probabilidad que el resto.– Malformaciones craneales, paladar hendido y labio Malformaciones craneales, paladar hendido y labio
leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.
FenobarbitaFenobarbital l alteraciones similares a FHS alteraciones similares a FHS CarbamazepinaCarbamazepina alteraciones tubo neural alteraciones tubo neural Acido valproicoAcido valproico: alteraciones tubo neural: alteraciones tubo neural
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
Tratamiento:Tratamiento:
intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam)del embarazo (carbamazepina, clonazepam)
monoterapiamonoterapia
profilaxis antes y durante el embarazo con profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/dácido fólico 4 mg/d
Hipertiroidismo en el embarazoHipertiroidismo en el embarazo
Complica 0.2% de los embarazos (1:500)Complica 0.2% de los embarazos (1:500) Causa más frecuente: enfermedad de Graves Causa más frecuente: enfermedad de Graves
(85-90%)(85-90%) Es necesario tratarlo Es necesario tratarlo ComplicacionesComplicaciones::
– madre:madre: abortos, desprendimiento de placenta, abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia.parto prematuro, preeclampsia.
– neonatoneonato: prematuridad, posibilidad de : prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer.bajo peso al nacer.
Hipertiroidismo en el embarazoHipertiroidismo en el embarazo
Tratamiento:Tratamiento:
1ª elección: 1ª elección: PropiltiouraciloPropiltiouracilo Dosis inicial: 100-150 mg cada 8hDosis inicial: 100-150 mg cada 8h hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatalhipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatal
Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes:: Control de síntomas periféricos mientras se reduce la Control de síntomas periféricos mientras se reduce la
tasa de secreción hormonaltasa de secreción hormonal Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv), Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv),
nadolol, sotatolnadolol, sotatol
Hipertiroidismo en el embarazoHipertiroidismo en el embarazo
2ª elección: Metimazol (tiamazol)2ª elección: Metimazol (tiamazol)En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismodel crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo
Cirugía:Cirugía: Intolerancia a los fármacos antitiroideosIntolerancia a los fármacos antitiroideos Hipertiroidismo incontrolableHipertiroidismo incontrolable
Hipotiroidismo en el embarazoHipotiroidismo en el embarazo
Complica ~ 2.5% de los embarazosComplica ~ 2.5% de los embarazos
Hipotiroidismo no tratado a menudo produce Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidadanovulación e infertilidad
Dosis de levotiroxina debe ser ajustada Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo. durante el embarazo.
Levotiroxina:Levotiroxina: medicamento seguro medicamento seguro
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
I. ANTIBACTERIANOSI. ANTIBACTERIANOS 1ª elección1ª elección
– penicilinaspenicilinas– cefalosporinascefalosporinas– eritromicina baseeritromicina base
2ª elección2ª elección– clindamicina (colitis pseudomembranosa en clindamicina (colitis pseudomembranosa en
la madre)la madre)– aminoglucósidos: amikacina, gentamicinaaminoglucósidos: amikacina, gentamicina
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
2ª elección:2ª elección:– metronidazolmetronidazol (evitar en el 1er trimestre por su (evitar en el 1er trimestre por su
efecto mutagénico en procariotas)efecto mutagénico en procariotas)– sulfamidassulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) (contraindicadas en el 3er trimestre)– cotrimoxazocotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, l (evitar en el 1er trimestre,
antagonista del ácido fólico)antagonista del ácido fólico) Antisépticos urinarios:Antisépticos urinarios:
– elección: nitrofurantoínaelección: nitrofurantoína (evitar el final de la (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD)enzima G6PD)
– alternativa: ácido nalidíxicoalternativa: ácido nalidíxico
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
no recomendados:no recomendados:– tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo,
coloración de dientes)coloración de dientes)– fluoroquinilonas (artropatías)fluoroquinilonas (artropatías)– cloranfenicol (riesgo de síndrome gris cloranfenicol (riesgo de síndrome gris
neonatal al final de la gestación)neonatal al final de la gestación) Vía tópica: bacitracina, polimixina BVía tópica: bacitracina, polimixina B II. VIRICASII. VIRICAS:: elección: aciclovirelección: aciclovir
Recomendaciones del Recomendaciones del tratamiento ARV en el tratamiento ARV en el
embarazoembarazo
Indicaciones para el inicio de la Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = terapia TARGA en embarazadas = adultoadulto
Evitar fármacos con posible toxicidad Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonatoen la madre o el feto/ neonato
Efavirenz (teratogénico)Efavirenz (teratogénico) Amprenavir (sol oral contiene Amprenavir (sol oral contiene
propilenglicol )propilenglicol ) ddI/d4T(acidosis láctica)ddI/d4T(acidosis láctica)
Recomendaciones para el Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVinicio del tratamiento ARV
Poca experiencia con LPV/rMás experiencia con NFV
ZDV/3TC + IP (IDV/r, LPV/r, SQV/r)* or NFV
Poca experiencia con ABCZDV/3TC/ABC
Sustituir EFV por NVP ZDV/3TC + EFZ o NVP
EmbarazoRegimen
* r = ritonavir
Adapted from WHO 2002.
Recomendaciones para el Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVinicio del tratamiento ARV
Mujeres diagnosticadas al principio del Mujeres diagnosticadas al principio del embarazoembarazo::– Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-
12 semanas de gestación12 semanas de gestación Mujeres que recibían tto ARV y se quedan Mujeres que recibían tto ARV y se quedan
embarazadasembarazadas::– Continuar tto ARV: hacer los cambios Continuar tto ARV: hacer los cambios
necesariosnecesarios– Interrumpir temporalmente el tto.Interrumpir temporalmente el tto.
Embarazadas que necesitan el tto ARV por Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad:su enfermedad:– Continuar con el tto.Continuar con el tto.
Transmisión materno-infantilTransmisión materno-infantil
Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisiónreduce el riesgo de transmisión antenatal, intraparto y postparto antenatal, intraparto y postparto
1. ZDV antes del parto 14 semanas1. ZDV antes del parto 14 semanas 2. ZDV intraparto2. ZDV intraparto 3. ZDV postparto 6 semanas3. ZDV postparto 6 semanas
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS Vía vaginal:Vía vaginal:
– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, econazolmiconazol, clotrimazol, econazol
Vía tópica:Vía tópica:– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, ketoconazolmiconazol, clotrimazol, ketoconazol
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS Vía oral:Vía oral:
– 1ª elección: nistatina1ª elección: nistatina– 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en
animales)animales)
Vía iv:Vía iv:– anfotericina B (nefrotóxica)anfotericina B (nefrotóxica)
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
IV. ANTITUBERCULOSOSIV. ANTITUBERCULOSOS 1ª elección:1ª elección:
– isoniacidaisoniacida– etambutoletambutol
2ª elección:2ª elección:– rifampicina: usar con precaución. Casos de rifampicina: usar con precaución. Casos de
anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades.extremidades.
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
V. ANTIMALARICOSV. ANTIMALARICOS profilaxis:profilaxis:
– cloroquina (Resochin®)cloroquina (Resochin®)
tratamiento:tratamiento:– elección: cloroquina (Resochin®)elección: cloroquina (Resochin®)– pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar
en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico. VI. TOXOPLASMOSISVI. TOXOPLASMOSIS
– pirimetamina/sulfadiazina pirimetamina/sulfadiazina – espiramicinaespiramicina
Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa
Sarna (escabiosis):Sarna (escabiosis):– Permetrinas vía tópicaPermetrinas vía tópica– Lindano: contraindicado: focomelia, Lindano: contraindicado: focomelia,
toxicidad SNC usado en el primer trimestretoxicidad SNC usado en el primer trimestre Rosácea:Rosácea:
– Vía tópica: eritromicina, peróxido de Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazolbenzoilo, metronidazol
Lactancia y MedicamentosLactancia y Medicamentos
Lactancia y Lactancia y medicamentos. medicamentos.
IntroducciónIntroducción Proporciona la nutrición ideal al lactante, Proporciona la nutrición ideal al lactante,
contribuyendo al crecimiento y desarrollo contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables.saludables.
Reduce la incidencia y gravedad de las Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas, morbilidad y morbilidad y mortalidad infantiles.mortalidad infantiles.
Promueve la salud de la mujer al reducir el Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario.riesgo de cáncer de mama y de ovario.
Proporciona beneficios sociales y Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad.económicos para la familia y la comunidad.
Paso de medicamentos a Paso de medicamentos a la leche maternala leche materna
90-99% de las madres toman medicamentos en la primera 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera
semana después del partosemana después del parto No hay que recomendar la interrupción de la lactancia No hay que recomendar la interrupción de la lactancia
salvo que sea imprescindiblesalvo que sea imprescindible Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no
implica necesariamente toxicidad para el lactanteimplica necesariamente toxicidad para el lactante La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades
pero repetidas, puede dar lugar a su acumulaciónpero repetidas, puede dar lugar a su acumulación
Paso de medicamentos a Paso de medicamentos a la leche maternala leche materna
Cantidad de leche que ingiere el lactante: Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 ml/Kg/d150 ml/Kg/d
Excreción de medicamentos a través de la Excreción de medicamentos a través de la leche: leche: – difusión pasiva de moléculas de bajo peso difusión pasiva de moléculas de bajo peso
molecular (más frecuente)molecular (más frecuente)– difusión a través de las membranas lipídicasdifusión a través de las membranas lipídicas– transporte activo transporte activo
Modelo farmacocinéticoModelo farmacocinético::TricompartimentalTricompartimental madre, leche materna, lactantemadre, leche materna, lactante
Factores que determinan la Factores que determinan la excreción de medicamentos excreción de medicamentos
en la lecheen la leche FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO
FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOMEDICAMENTO
FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS Composición de la lecheComposición de la leche: los medicamentos : los medicamentos
más lipófilos se excretan en mayor más lipófilos se excretan en mayor
concentraciónconcentración en la leche madura que en el en la leche madura que en el calostro.calostro.
Fisiología de la glándula mamariaFisiología de la glándula mamaria: : cantidad de leche producida.cantidad de leche producida.
FarmacocinéticaFarmacocinética: insuf hepática y/o renal de : insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que la madre podría determinar que la conc del la conc del medicamento, medicamento, riesgo de paso a leche. riesgo de paso a leche.
Intervalo de administraciónIntervalo de administración..
FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO
Capacidad de succión del niño y frecuencia Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas.de las tomas.
Absorción digestiva niño > adultoAbsorción digestiva niño > adulto Distribución: la conc de albúmina es < que Distribución: la conc de albúmina es < que
en el adulto. La bilirrubina compite con los en el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos.fármacos.
Metabolismo: los sistemas de Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos biotransformación hepática están menos desarrollados.desarrollados.
Eliminación: la función renal está disminuída.Eliminación: la función renal está disminuída.
FACTORES FACTORES RELACIONADOS CON EL RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTOMEDICAMENTO
1. Propiedades fisico-químicas: 1. Propiedades fisico-químicas: IonizaciónIonización:: la fracción no ionizada es la que difunde a la la fracción no ionizada es la que difunde a la
leche.leche. la leche es más ácida que el plasma la leche es más ácida que el plasma los los
medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).
Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)plasma)
FACTORES FACTORES RELACIONADOS CON EL RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTOMEDICAMENTO
2. Liposolubilidad:2. Liposolubilidad: Los fármacos más Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna.liposolubles pasan mejor a la leche materna.
3. Peso molecular:3. Peso molecular: A mayor peso molecular A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina).(heparina).
4. Propiedades farmacocinéticas4. Propiedades farmacocinéticas: : absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etcabsorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc..
FACTORES FACTORES RELACIONADOS CON EL RELACIONADOS CON EL
MEDICAMENTOMEDICAMENTO Medicamentos con menor difusión a la leche:Medicamentos con menor difusión a la leche:
PM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidosPM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidos Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína,
fenobarbital, anticoagulantes oralesfenobarbital, anticoagulantes orales Medicamentos con mayor difusión a la leche:Medicamentos con mayor difusión a la leche:
PM pequeño: litioPM pequeño: litio Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides,
antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazolmetronidazol
Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: betabloqueantes, vasodilatadoresbetabloqueantes, vasodilatadores
Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo En la madreEn la madre::
¿Es necesario el medicamento?¿Es necesario el medicamento?– Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o
relativamente leves.relativamente leves.– Investigar si existe una terapia alternativa que no Investigar si existe una terapia alternativa que no
requiera medicamentos.requiera medicamentos. Del medicamentoDel medicamento::
– Seleccionar un medicamento para el que se haya Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico.está indicado en uso pediátrico.
– Seleccionar un medicamento que no se excrete en Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche maternala leche materna..
Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo
Del medicamentoDel medicamento– Utilizar la mínima dosis eficaz durante el Utilizar la mínima dosis eficaz durante el
menor tiempo posible.menor tiempo posible.– Utilizar la vía tópica como alternativa a la Utilizar la vía tópica como alternativa a la
oral o parenteral, cuando sea factible.oral o parenteral, cuando sea factible.– Utilizar agentes de acción corta, evitando Utilizar agentes de acción corta, evitando
los de liberación sostenida.los de liberación sostenida.– Utilizar fármacos que no tengan Utilizar fármacos que no tengan
metabolitos activosmetabolitos activos..
Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo
En el niñoEn el niño– A menor edad gestacional, mayor A menor edad gestacional, mayor
inmadurez en el metabolismo y función inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes.nacidos a términos y a los lactantes.
– La situación clínica individual del niño, La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.ciertos medicamentos.
Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo
Estrategias de lactanciaEstrategias de lactancia::
– Evitar dar el pecho cuando la concentración Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. del medicamento es máxima.
– Retirar la lactancia momentáneamente. Retirar la lactancia momentáneamente.
– Interrumpir la lactancia si el medicamento Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es es demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre.necesario para la salud de la madre.
Medicamentos Medicamentos contraindicados durante la contraindicados durante la
lactancia maternalactancia materna
Acitretina, isotretinoinaAcitretina, isotretinoina Amantadina Amantadina AmiodaronaAmiodarona AnfetaminasAnfetaminas AndrógenosAndrógenos AntineoplásicosAntineoplásicos AntirretroviralesAntirretrovirales AntraquinonasAntraquinonas BromocriptinaBromocriptina ErgotaminaErgotamina
Medicamentos Medicamentos contraindicados durante la contraindicados durante la
lactancia maternalactancia materna
Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol) InmunosupresoresInmunosupresores FenilbutazonaFenilbutazona HidroxicloroquinaHidroxicloroquina LitioLitio MisoprostolMisoprostol MeprobamatoMeprobamato Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h
despues de la dosis)despues de la dosis) Yodo, povidona yodadaYodo, povidona yodada
Medicamentos Medicamentos contraindicados durante la contraindicados durante la
lactancia maternalactancia materna
SulfonamidasSulfonamidas SulfonilureasSulfonilureas TetraciclinasTetraciclinas Vitamina A, D a altas dosisVitamina A, D a altas dosis
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(I)(I)
Antiácidos y antiulcerososAntiácidos y antiulcerosos– los que no se absorben (almagato, magaldrato..)los que no se absorben (almagato, magaldrato..)– sucralfato, famotidinasucralfato, famotidina
AntiespasmódicosAntiespasmódicos– atropina, mebeverina, butilescopolaminaatropina, mebeverina, butilescopolamina
AntieméticosAntieméticos– Cisapride, domperidonaCisapride, domperidona
Laxantes:Laxantes:– no absorbibles (plantago, metilcelulosa)no absorbibles (plantago, metilcelulosa)– osmóticos (lactulosa)osmóticos (lactulosa)
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(II)(II)
Antidiarreicos:Antidiarreicos:– LoperamidaLoperamida
Antiinflamatorios intestinalesAntiinflamatorios intestinales::– BudesonidaBudesonida
Antidiabéticos:Antidiabéticos:– InsulinaInsulina
AnticoagulantesAnticoagulantes– Acenocumarol (precaución), warfarinaAcenocumarol (precaución), warfarina– heparina no fraccionada, HBPMheparina no fraccionada, HBPM
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(III)(III) Glucósidos cardiotónicosGlucósidos cardiotónicos::
– DigoxinaDigoxina
AntiarrítmicosAntiarrítmicos::– Disopiramida, flecainamida, mexiletina y Disopiramida, flecainamida, mexiletina y
quinidinaquinidina Antagonistas del calcioAntagonistas del calcio
– verapamilo, nifedipinoverapamilo, nifedipino– diltiazem (controversia)diltiazem (controversia)
Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicosAntagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos– labetalol, propranolol, metoprolollabetalol, propranolol, metoprolol
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(IV)(IV) IECA:IECA:
– Captoprilo, enalapriloCaptoprilo, enalaprilo
Diuréticos:Diuréticos:– Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactonaClortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona
OtrosOtros– Metildopa, hidralazinaMetildopa, hidralazina
AntipsoriásicosAntipsoriásicos– corticoides tópicos potencia baja-media y corticoides tópicos potencia baja-media y
cortos períodos de tiempocortos períodos de tiempo
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(V)(V) Antifúngicos vía vaginalAntifúngicos vía vaginal
– NistatinaNistatina Antiinfecciosos vía vaginalAntiinfecciosos vía vaginal
– ClindamicinaClindamicina Hormonas sexualesHormonas sexuales
– ProgestágenosProgestágenos CorticoidesCorticoides
– Prednisona (evitar la toma de leche durante Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/dDosis máx: 80 mg/d
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(VI)(VI) Terapia tiroideaTerapia tiroidea
– LevotiroxinaLevotiroxina– propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazolpropiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol
Antisépticos urinariosAntisépticos urinarios– Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene
deficiencia de G6PD)deficiencia de G6PD) AntiinfecciososAntiinfecciosos
– Penicilinas (amoxicilina)Penicilinas (amoxicilina)– CefalosporinasCefalosporinas– Eritromicina, roxitromicinaEritromicina, roxitromicina– Gentamicina, tobramicinaGentamicina, tobramicina
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(VII)(VII) Antiinfecciosos (cont.)Antiinfecciosos (cont.)
– Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD)deficiencia de G6PD)
– ClindamicinaClindamicina– AztreonamAztreonam
AntifúngicosAntifúngicos– nistatinanistatina
TuberculostáticosTuberculostáticos– isoniazida, rifampicina, etambutol, isoniazida, rifampicina, etambutol,
estreptomicinaestreptomicina AntiviralesAntivirales
– acicloviraciclovir
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(VIII)(VIII) AINESAINES
– ibuprofeno, diclofenacoibuprofeno, diclofenaco– ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicamketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam
MiorrelajantesMiorrelajantes– baclofeno, metocarbamolbaclofeno, metocarbamol
AntigotososAntigotosos– alopurinol, colchicinaalopurinol, colchicina
Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos– codeína, dextropropoxifenocodeína, dextropropoxifeno– metadona (dosis máxima 20 mg/d)metadona (dosis máxima 20 mg/d)
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(IX)(IX) Analgésicos no narcóticosAnalgésicos no narcóticos
– paracetamolparacetamol AntimigrañososAntimigrañosos
– sumatriptansumatriptan AntiepilépticosAntiepilépticos
– carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido valproicovalproico
Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos– zolpidemzolpidem– lorazepam, oxacepam (precaución)lorazepam, oxacepam (precaución)
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(X)(X) AntidepresivosAntidepresivos
– antidepresivos tricíclicos (clomipramina)antidepresivos tricíclicos (clomipramina) AntipalúdicosAntipalúdicos
– cloroquinacloroquina AntihelmínticosAntihelmínticos
– pirantel, mebendazolpirantel, mebendazol Escabicidas, pediculicidasEscabicidas, pediculicidas
– permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitóncrotamitón
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(XI)(XI)
Rinológicos tópicosRinológicos tópicos– precauciónprecaución
Broncodilatadores por inhalaciónBroncodilatadores por inhalación– terbutalinaterbutalina– salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos,
parece seguro)parece seguro) Antiasmáticos sistémicosAntiasmáticos sistémicos
– teofilina, terbutalinateofilina, terbutalina AntitusígenosAntitusígenos
– codeína codeína
Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna
(XII)(XII) AntihistamínicosAntihistamínicos
– LoratadinaLoratadina OftalmológicosOftalmológicos
– antiglaucoma: timolol, acetazolamida antiglaucoma: timolol, acetazolamida – midriáticos: atropinamidriáticos: atropina
ConclusionConclusion
Hacer un buen Hacer un buen uso de los uso de los medicamentos medicamentos para conseguir para conseguir una madre feliz una madre feliz y un bebe sanoy un bebe sano