OBSTETRICIACAMARENA GUTIÉRREZ

KARLA KORINA7-NOV-2012

Embarazo Múltiple

Gestación Múltiple es el Desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos

Historia…

1993 primer año en que en EU los nacimientos múltiples excedieron la cifra de 100,000

Fines de la década de 1960 Introducción de agentes inductores de la ovulación

Década de 1970 Técnicas de reproducción asistida

Aumento en el uso de la terapéutica estimulante de la fertilidad

Factores Etiológicos y Tipos de Gemelos

Gemelos Monocigóticos: Un solo huevo fertilizado con dos gemelos idénticos

Gemelos Bicigóticos: Resultado de la fertilización de dos óvulos separados

Gemelos Monocigóticos

De acuerdo al momento en que ocurre la división del óvulo fertilizadoEn los primeros 3 días: Biamniótico

bicoriónico4-8 días: Biamniótico monocoriónico8-12 días: monoamniótico monocoriónicoDespués de los 12 días: Gemelos unicos

(Siameses)

Frecuencia de Gemelos

Monocigóticos: Un par por cada 250 nacimientos

Bicigóticos: Influida por Raza (Más frecuente en raza Negra), Herencia (Genotipo Materno más importante), Edad materna y cantidad de partos (Mayor edad y número de parto, mayor probabilidad) y Uso de Medicamentos para la fertilización.

1 vez en 83 fecundaciones

Determinación de la Cigosidad

Cigosidad: Hecho de que un embarazo múltiple sea producto de un óvulo fecundado o de varios óvulos fecundados

Evaluar futuros transplantes y riesgos obstétricos

Tipos de Embarazo Múltiple

Bicorial-MonoamnióticoMonocorial-BiamnióticoMonocorial-Monoamniótico

Adaptación Materna

Aumento promedio de volumen sanguíneo de 40-50%

Marcado aumento de volemia+aumento de requerimientos de hierro y folatos= Anemia Materna

Útero y su contenido pueden alcanzar un volumen de 10 litros o más y peso de 9 kg

Diagnóstico

Demostración de dos o más fetos: USG, Latidos cardiacos fetales o multiplicidad de partes fetales

Útero desproporcionadamente grande en relación con la amenorrea

Aumento de la actividad fetalAumento de peso materno superior al

esperadoAnemia normocítica hipocrómica materna

Ecosonogramas

Cada 4 semanas después de la semana 20 de gestación para diagnosticar restricción del crecimiento fetal y crecimiento discordante de gemelos

Signo T en gemelos monocoriónicosSigno Lambda gemelos bicoriónicos

Medición de la altura del fondo uterino

Fetos múltiplesElevación del útero por vejiga distendidaAntecedentes menstruales inexactosHidramniosMola hidatiformeMiomas uterinosMasa anexial adherida muy cercana al úteroMacrosomía fetal

Doppler

Auscultación después del 1er trimestre por Doppler con dos o más frecuencias cardiacas fetales claramente diferentes así como FC materna diferente

Diagnóstico Clínico

Considerar la posibilidad de embarazo múltiple hasta no comprobarse lo contrario

Signos sugestivos de embarazo múltiple

Signos Sugestivos de Embarazo Múltiple

Útero de mayor tamaño al esperado (>4 cms para la fecha)

Aumento excesivo de peso materno que no se explica por edema u obesidad

PolihidramniosContorno o peloteo de más de

un fetoMúltiples partes pequeñasÚtero que contiene tres o más

partes grandes

Registro simultáneo de diferentes frecuencias cardiacas fetales, asincrónicas con el pulso de la madre y entre sí, variando por lo menos en ocho latidos/minutos

Palpación de uno o más fetos en el fondo después del nacimiento del neonato

Complicaciones

Aborto (Especialmente monocoriónicos)

Malformaciones congénitasHidramnios persistenteRestricción del crecimiento

fetal= Bajo peso al nacerNacimiento pretérmino = Bajo

Peso al nacerDisminución de desarrollo fetal

relacionado con poco aumento de peso de la madre (menos de 450 gr después de las 24 semanas)

Menor tiempo de gestación (Nac. Antes de las 36 semanas)

Hipertensión en el embarazoMuerte fetal (Mayor en gemelos

monocigóticos monoamnióticos) por entrecruzamiento del cordón umbilical

Complicaciones únicas

Gemelos Unidos (Siameses), generalmente con unión toracópaga

Gemelos acardiacosSindrome de Transfursor/transfundidoDaño cerebral fetal

Gemelos discordantes

Tamaño desigual de los fetos, signo de restricción patológica del crecimiento

Se define tomando como parámetro al feto más grande

Se detecta entre fines del 2do trimestre y comienzos del tercero

Bicoriónicos por insuficiencia placentaria, Monocoriónicos por desequilibrio hemodinámico

Muerte de un Gemelo

Identificable en el parto como un feto aplastado por la pérdida de líquido

Puede desencadenar CID, coagulopatía por consumo en la madre

Durante el parto, se puede desarrollar hipofibrinogenemia materna y hemorragia problemática si los dos gemelos han muerto in utero

Parto mejor opción

Manejo Anteparto

RecomendacionesEvitar el nacimiento de niños

extremadamente prematurosIdentificar el fracaso de uno o

ambos fetos para sobrevivir y que los fetos afectados sean extraídos antes de que estén moribundos

Eliminar los traumatismos fetales durante el trabajo de parto y parto

Proporcionar una asistencia neonatal experimentada

Incrementarse el consumo en 300 kcal/día+Suplemento de Hierro de 60-100 mg/día, 1 mg de ácido fólico

Reposo en cama Administración profiláctica de drogas betamiméticas y

agentes tocolíticos para mejora del crecimiento fetal Manejo expectante con membranas rotas

Nacimiento

Se puede presentar como complicaciones: Parto pretérmino, disfunción uterina, presentaciones anormales, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto inmediata

Combinaciones de posiciones fetales: Cefálica-cefálica, cefálica-pelviana, cefálica-transversa

Si ambos gemelos están de vértice, el parto se da sin mayor problema, en caso contrario, es cesárea indicada

Parto Vaginal del 2do Gemelo

Determinar presentación, tamaño y relación con el canal de parto

Se aplica tensión moderada en el útero y se rompen las membranas.

Se repite el examen para buscar un prolapso del cordón

Se deja que continúe el trabajo de parto mientras se monitorea la FC fetal

Se pinzan los cordones y se extraen la placenta/s por remoción manual

Se explora el útero en búsqueda de defectos y de productos retenidos

Administración de oxitocina IV, se aplica masaje uterino o compresión manual

Exploración cuidadosa de cérvix, vagina, región periuretral, vulva y periné, Se reparan desgarros

Parto por cesárea

Madre tolera menos la posición supina, se gira a la izquierda

Incisión vertical del segmento inferior, más segura

Si el feto está de manera transversal se liberan primero los brazos

Cesárea electiva a las 39 semanas de embarazo en caso de no iniciar trabajo de parto

Recomendada ampliamente para trillizos o más productos

Dilemas éticos

Identificando un embarazo gemelar discordante por anomalías genéticas o estructurales:

1) Aborto de ambos fetos2) Terminación selectivas del feto anormal3) Continuación del embarazoEl gemelo anormal puede poner en peligro a otro= Hidramnios patológico en feto anencefálico provoca el nac. Pretérmino del hermano

Pronóstico

Alto riesgo, condiciona bajo peso al nacer de los neonatos, especialmente en madres adolescente, de baja estatura y primigrávidas

Nutrición adecuada, reposo, suplementación dietética y suspensión del tabaquismo reduce la restricción del crecimiento fetal y la mortalidad perinatal

Mejor pronóstico es cuando ambos gemelos están en posición de vértice, al igual que el nac. espontáneo