TRABAJO DE TERMINACION DE DIPLOMADO

URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

TRATAMIENTO CONDERVADOR DEL EMBARAZO ECTOPICO

DRA AURORA CALZADA FAJARDO

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION

SE LE LLAMA EMBARAZO ECTOPICO A LA IMPLANTACION DEL HUEVOFECUNDADO EN CUALQUIER PARTEQUE NO SEA LA CAVIDAD ENDOMETRIAL.

INCIDENCIA

EN DECADAS ANTERIORES LA INCIDENCIA REFERIDA DE GESTACION ECTOPICA ERA DE 1 POR 200 EMBARAZOS .

Actualmente se reporta un aumento de la incidencia del embarazo ectopico.

• EN EEUU 1 POR 34 EMBARAZOSEN CUBA 1 POR 25,5 EMBARAZOS

LOCALIZACION DEL EMBARAZO ECTOPICO

SITIO

TROMPA OVARIO CERVICAL ABDOMINAL INTRALIGA-

MENTARIO CUERNO RU-

DIMENTARIO

INCIDENCIA

95-97 %1-3%0,1%0,03%1/49765-1/1839001/100000

CAUSAS DE EMBARAZO ECTOPICO

ANATOMICAS

•CAMBIOS INFLAMATORIOS •LIGADURA DE TROMPAS•DISPOSITIVO CONTRACEPTIVO INTRAUTERINO•INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN LA TROMPA•OPERACIONES PREVIAS POR EMBARAZO ECTOPICO •ABORTO INDUCIDO•EXPOSICION A DIETILESTILBESTROL

CAUSAS DE EMBARAZO ECTOPICO

EN CONTROVERSIA

•ENDOMETRIOSIS•ANORMALIDADES CONGENITAS•BOLSAS CIEGAS•CALIDAD DEL SEMEN •CONCENTRACIONES ANORMALES DE PROSTA- GLANDINAS EN EL SEMEN.•ANORMALIDADES CROMOSOMICAS

CAUSAS DE EMBARAZO ECTOPICO

HORMONALES

•INDUCCION DE LA OVULACION(CLOMIFENO)•FECUNDACION IN VITRO•RETRASO DE LA OVULACION•TRANSMIGRACION DEL OVULO

OTRAS CAUSAS DE EMBARAZO ECTOPICO

•PILDORAS ANTINIDATORIAS PURAS SIN BLOQUEAR•OVULACION • MALFORMACIONES VAGINALES•TUBERCULOSIS GENITAL•EDAD MATERNA MAYOR DE 35 A.•CONSUMO DE TABACO

CAUSAS INFLAMATORIAS

LA CAUSA PRINCIPAL DEL EMBARAZO ECTOPICO,TUBARICO ES LA LESION A LA SUPERFICIE MUCOSA DE LA TROMPA DE FALOPIO , ALTERANDO EL TRANSPORTE DEL EMBRION , SECUNDARIO A LA AGRESION DE UN PROCESO INFLAMATORIO. LAS COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (ETS) , EN PARTICULAR LA INFECCION POR CLAMIDIA TRACHOMATIS ES UNA DE LAS CAUSAS MAS COMUNES DE SALPINGITIS AGUDA.

2-17%

SINTOMAS Y SIGNOS •DOLOR ABDOMINAL………87-99%•AMENORREA………………..61-79%•METRORRAGIA…………….48-86%•SIGNOS DE EMBARAZO…..23%•SINCOPE…………………….6-37%•DOLOR ESCAPULAR………5-22%•EXPULSION DE MEMBRA- 6-7% NA CACUCA•DOLOR A LA PALPACION 97-99% ABDOMINAL•SIGNOS DE IRRITACION….71-76% PERITONEAL•MASA EN ANEXOS ……….32-53%•AUMENTO DE VOLUMEN .6-13% UTERINO•SHOCK……………………..

EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO

1.- RESORCION DE LOS PRODUCTOS DE CONCEPCION CON EL HEMATOMA CIR- CUNDANTE (REGRESION ESPONTANEA DEL EMBARAZO TUBARIO O ABORTO TUBARIO INADVERTIDO.2.-DILATACION DENTRO DE LA LUZ CON HEMORRAGIA Y EXPULSION DE LOS PRODUCTOS DE LA GESTACION A TRAVES DEL EXTREMOS DISTAL DE LA TROMPA ABORTO TUBARIO).3.-PERFORACION Y ROTURA A CAVIDAD PERITONEAL (ROTURA TUBARICA)

ABORTO TUBARICO FRECUENCIA ………………6% 2,5%

FORMAS DE PRESENTACION

1.-ABORTO TUBARIO INCOMPLETO:EL OVULO PERMANECE FIJO AL SITIO DE IMPLANTACION Y NO SE EXPULSA POR COMPLETO.2.-ABORTO TUBARIO COMPLETO: EL OVULO SE SEPARA DE LA PARED TUBARIA Y ES EXPULSADO A TRAVES DEL ORIFICIO ABDOMINAL DE LA TROMPA.

CLINICA

•SINTOMAS MINIMOS DE CORTA DURACION (86%)•SINTOMAS AGUDOS : DOLOR DE TIPO COLICO QUE SE HACE AGUDO E INTENSO POR IRRITACION PERITONEAL POR HEMORRAGIA Y PRODUCTOS DE LA CONCEPCIONNAUSEAS, VOMITOS , DESVANECIMIENTO.•CUADRO GRAVE CON HEMORRAGIA IMPORTANTE Y SHOCK QUE PUEDE SIMULAR UNA ROTURA TUBARIA (RARO).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1.-PRUEBAS DE EMBARAZO• DOSIFICACION DE HCG EN ORINA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES(SENSIBILIDAD DEL 96%).•RADIOINMUNOVALORACION EN SUERO PARAHCG (SENSIBILIDAD DE 99-100%)

2.-ULTRASONIDO3.-DETERMINACION DE PROGESTERONA4.-DILATACION Y LEGRADO5.-REACCION DE ARIAS STELLA6.-LAPAROSCOPIA7.-CULDOCENTESIS8.-PUNCION ABDOMINAL.

TRATAMIENTO NO CONSERVADOR SALPINGECTOMIA

INDICACIONES ABSOLUTAS

1.-LESION IRREPARABLE DE LA TROMPA 2.-HEMORRAGIA NO CONTROLABLE POR OTROS MEDIOS DURANTE INTENTOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR INDICACIONES RELATIVAS

1.-EMBARAZO ECTOPICO CON UNA TROMPA YA TRA- TADA ANTES CONSERVADORAMENTE.2.-MUJERES QUE PIENSAN SOMETERSE A FECUNDACION IN VITRO.3.-PACIENTES QUE YA NO DESEAN EMBARAZARSE.

Tratamiento conservador.

• Cirugía conservadora• Tratamiento expectante.• Tratamiento médico

Requisitos para realizar cirugía conservadora

• Paciente estable hemodinámicamente.• Embarazo pequeño.• Deseo de mantener la fertilidad y no existe otro anexo.• Conocer las técinas y tener acceso a material

microquirúrgico estandar.• Advertir de riesgo de otro embarazo ectópico en la

misma trompa.• Disponer de clasificaciòn de BHcg para garantizar que

todo el trofoblasto fue evacuado.

EMBARAZO INFUNDIBULAR O FIMBRICO

1.-SALPINGOSTOMIA LINEAL SOBRE EL SEGMENTO DISTAL DE LA TROMPA.2.-EXPULSION FORZADA

EMBARAZO AMPOLLAR1.-SALPINGOSTOMIA LINEAL2.-RESECCION CON REANASTOMOSIS

EMBARAZO ITSMICORESECCION Y ANASTOMOSIS T-T. EMBARAZO CORNUALEXTIRPACION E IMPLANTACION DE LA TROMPA

ABORTO TUBARIO

ES UNO DE LOS PADECIMIENTOS IDEALES PARA EL CRITERIO CONSERVADOR .LA ELECCION DE LA TECNICA DEPENDE DE :

1.- ESTADO DE LA TROMPA 2.-FASE DEL ABORTO

3.-GRADO PRESENTE DE LA HEMORRAGIA

ABORTO TUBARIO INCOMPLETO

1.-EVACUACION POR EXPRESION DIGITAL 2.-SUCCION O LEGRADO ROMO A TRAVES DEL ORIFICIO DE LA TROMPA.3.-SALPINGOSTOMIA LINEAL.

ABORTO TUBARIO COMPLETO

EXTRACCION DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIONY COAGULOS SANGUINEOS DEL FONDO DE SACO DE DOUGLAS Y LA CAVIDAD PERITONEAL.

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TRATAMIENTO ESPECTANTE SCORE PRETERAPEUTICO PUNTUACION PARA ESTABLECER LA INDICACION DELTRATAMIENTO ESPECTANTE

1 2 3

DIAS DE AMENORREA >49 <49 <42HCG <1000 <5000 >5000PROGESTERONA <5 <10 >10DOLOR NO PROV. ESP.HEMATOSALPINX <1CM <3CM >3CMHEMOPERITONEO <10CC <100CC >100CC

TRATAMIENTO ESPECTANTE

UN SCORE MENOR DE 11 PERMITE INCLUIR A LA PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ESPECTANTE CON UNA TASA INICIAL DE HCG MENOR DE 1000.

LA EVOLUCION DE LA HCG VOLVIENDO A LA NORMALIDAD , MENOR DE 10 HA SIDO CRITERIO PARA CONSIDERAR A LA PACIENTE FUERA DE PELIGRO .

TRATAMIENTO MEDICO

PINTUACION PARA ESTABLECER LA INDICACION DEL TRATAMIENTO MEDICO

1 2 3

EDAD GESTACIONAL >49 <49 <42HCG <1000 1000-5000 >5000PROGESTERONA <5 5-10 >10DOLOR ABDOMINAL NO PROV. ESP.HEMATOSALPINX <I CM 1-3 CM >3 CM HEMOPERITONEO O 1-100 CC >100 CC

TRATAMIENTO CON METOTREXATO

A)VIA PARENTERAL DOSIS ……. 4 MG/DIA …. 5 DIAS 25 MG/DIA….. 3 DIAS 0,4 MG/KG/DIA…5 DIAS 1MG/KG/DIA……DIAS ALTERNOS POR 8 DIASB)VIA ORAL DOSIS … O,4 MG/KG DURANTE 5DIASC) POR INYECCION LOCAL ….. VIA TRANSVAGINAL CON ULTRASONIDO PUNCION DEL SACO ECTOPICO , ASPIRACION E INYECCION DE 2,5 MG DE MTX …. POR LAPAROSCOPIA

ADEMAS DEL METOTREXATE SE HAN EMPLEADO PROSTAGLANDINAS , GLUCOSA HIPEROSMOLAR, CLORURO DE POTASIO, ACTINOMICINA D , ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI HCG..

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO MEDICO•TROMBOPENIA•DISCRACIAS SANGUINEAS•AUMENTO DE LA CREATININA Y ENZIMAS HEPATICAS.•HEMORRAGIA PERITONEAL•SCORE MAYOR A 13•HEMATOSALPINX MAYOR A 4 CM•EXISTENCIA DE ACTIVIDAD CARDIACA •HCG MAYOR DE 5000

Embarazo ectópico cervical

Tratamiento:-Conservador , antes de las 8 semanas.- Legrado, packing cervical, ligadura de las

hipogástricas y sutura del cuello. Entre las 18 y 20 semanas se realiza histerectomía

con ligadura preventiva de las hipogástricas antes de toda maniobra endouterina.

Actualmente tratamiento con MTX y Actinomicina D

EMBARAZO OVARICO

TRATAMIENTO

1.- CISTECTOMIA 2.-RESECCION EN CUÑA 3.- OOFORECTOMIA 4.- ADMINISTRACION IM DE MTX

EMBARAZO ABDOMINAL

TRATAMIENTO

1.- EXERESIS LAPAROSCOPICA O POR LAPAROTOMIA

2.- EN CASOS AMENAZADOS : LAPAROTOMIA Y EXERESIS DE LA PLACENTA SI ES POSIBLE , SI NO SE DEJA IN SITU CON USO DE MTX PARENTERAL.

EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO TRATAMIENTO

DEPENDE DE LA EDAD GESTACIONAL

1.- PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO :TRATAMIENTO QUIRURGICO.2.-SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO : TRATAMIENTO ESPECTANTE HASTA LA SEMANA 38 DE GESTACION.

EN EL EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO PARECEN SER MENOS FRECUENTES LA HEMORRAGIA DEVASTADORA QUE EN EL EMBARAZO ABDOMINAL Y LA PLACENTA SIEMPRE PUEDE EXTRAERSE SI SETOMA EL TIEMPO ADECUADO.