Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea

8/20/2019 Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea

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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 58 No 1 • 200766

Al examen de ingreso, tensión arterial: 130/70,frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto, abdomencon leve dolor a la palpación de hipogastrio, sin irri-tación peritoneal. En el examen vaginal se encontróun cuello uterino posterior, largo, cerrado, útero enanteversoflexión aumentado de tamaño y ausenciade sangrado genital. Se realizó un examen ecográficoque evidenció actividad cardíaca y movimientos delembrión.

Durante la toma de parcial de orina, la pacientepresenta hematuria macroscópica con coágulos. Sele realizó una ecografía transvaginal (figuras 1 y 2)que informó la presencia de un saco gestacional a 30mm del orificio cervical externo dentro de la paredístmica anterior. En su interior se apreció un embriónde 53 mm de longitud cráneo nalga, con actividadcardíaca de 170 latidos por minuto; placenta de ubi-cación anterior con pérdida de la línea hipoecoicaentre placenta y miometrio a nivel ístmico.

Se practicó examen Doppler color, que mostrócongestión de vasos que penetran la pared posterior dela vejiga y dentro de esta se observó un coágulo flotante;no se aprecia líquido libre en los fondos de saco. Conestos hallazgos se realizó diagnóstico de embarazo de12 semanas con placenta percreta. Se hizo una cistos-copia, la cual evidenció una lesión levantada, irregular,en pared posterior de vejiga, con diámetro de 2 x 2cm, además de un coágulo de 4 cm.

Previa junta quirúrgica en conjunto con el ser- vicio de urología y catalogando el caso como unembarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior,a la paciente le fue practicada laparotomía, en laque se encontró un embarazo en la cicatriz uterinasegmentaria, con cavidad uterina vacía y vejiga uri-naria adherida en su pared posterior con infiltración

vascular de aproximadamente 3 cm de diámetro.Se realizó cistoscopia con cateterización de uré-

teres, ligadura de arterias hipogástricas, histerecto-mía en bloque y cierre de defecto de pared vesicalposterior. La paciente evolucionó favorablemente yno requirió ningún otro tratamiento. El informede patología reporta útero desprovisto de anexosque pesa 200 g y mide 11 x 5,5 x 4 cm; la serosa

presenta en su cara anterior y ocupando el 50% delespécimen tejido esponjoso placentario en el que seaprecian membranas amnióticas blanquecinas.

No se reconoce cuello uterino; al corte seaprecia cavidad ocupada por material del mismoaspecto que perfora la pared y continúa con eldescrito en la superficie. La pared posterior estácomprometida en el 50% de su espesor. Ademásse recibe feto de sexo masculino que pesa 20 g ymide 6 cm de longitud. No presenta externamentemalformaciones aparentes. Diagnostican útero de

Figura 1. En esta foto de la ecografía se ve claramente elsaco gestacional a la altura del istmo y la cavidad endome-trial vacía por encima. (Las rayas sobre el borde uterino

anterior se deben a arrugas del papel fotográfico).

Figura 2. Vista de la cavidad endometrial vacía, por encimadel saco gestacional.



EMBARAZO ECTÓPICO EN CICATRIZ DE CESÁREA . R EPORTE DE CASO 67

histerectomía total, placenta acreta (percreta),embarazo ectópico ístmico con perforación dela pared, saco gestacional y feto en cara anterior(viables histológicamente) (figura 3).

los términos “embarazo y cesárea anterior”, “em-barazo ectópico”, “embarazo ectópico y cesárea”,“embarazo y cesárea repetida” y “metotrexate yembarazo”, sin lograr encontrar ningún reporte decaso de esta patología.

El diagnóstico con ultrasonido del embarazoimplantado en la cicatriz de cesárea fue descritorecientemente y requiere los siguientes criterios: 1.Útero vacío con endometrio claramente visualizado.2. Canal cervical vacío sin saco gestacional que loocupe o que abombe hacia este. 3. Saco gestacionalcon signo del doble anillo en la parte anterior dela porción ístmica del útero. 4. Saco gestacionalcon o sin actividad cardíaca, incluido en y rodeadopor miometrio y separado de la cavidad endome-trial.1,6-8

Además la ecografía Doppler es una herramientaútil porque ayuda a la visualización de trofoblasto,localizado entre la vejiga y la pared uterina anterior,mostrando un flujo peritrofoblástico con alta velo-cidad y baja impedancia.5-8 El examen ultrasónicotransvaginal fue la modalidad usada en todos loscasos publicados a excepción del primer caso pu-blicado por Larsen y Solomon. La sensibilidad fuedel 84,6%.8

Para evitar la confusión con un saco gestacionalabortándose o una implantación cervicoistmica,

Jurkovich et al.9 reiteran la importancia de la au-sencia de miometrio sano entre la vejiga y el sacogestacional y añade los siguientes criterios: en laimagen de ecografía Doppler el saco está bien per-fundido en contraste con la apariencia avascular deun saco abortándose y el no desplazamiento del sacode su posición a nivel del orificio interno cuandouna leve presión es aplicada con el transductorendovaginal.

Dentro del manejo del embarazo ectópico en ci-catriz de cesárea, se han utilizado una gran variedadde intervenciones como utilización de metotrexate,cloruro de potasio, resección laparoscópica y lapa-rotomía; esto depende del estado clínico, la edadgestacional, el parámetro de la neovascularizaciónuteroplacentaria y la preferencia de la paciente.10,11

Figura 3. (foto cortesía del Departamento de Patología delHospital Universitario Clínica Sn Rafael). Pieza de patologíadel caso. Nótese que la pared uterina anterior no existe.

DISCUSIÓNEl embarazo ectópico en cicatriz de cesárea se de-fine como un embarazo incluido en el miometriode la cicatriz de una cesárea previa.1 El primer casodescrito en la literatura médica fue en 1978, porLarsen y Solomon, el cual fue manejado con histe-rectomía.2 El embarazo en la cicatriz de cesárea esun tipo de embarazo ectópico raro, del cual se hanreportado en la literatura inglesa 112 casos hastaagosto de 2005.1-5

En el Memorial Hospital de Taipei (Taiwán),en seis años se diagnosticaron 642 pacientes conembarazos ectópicos, de los cuales 12 tuvieronectópico en la cicatriz de la cesárea (1,9%), quefueron tratados de diversa manera. La incidencia deembarazo en cicatriz de cesárea en mujeres con unacesárea previa fue del 0,15% (12/7.980) y en mujerescon una cesárea anterior y antecedente de embarazoectópico la incidencia fue 6,1% (12/198).1

En la literatura médica colombiana y latinoa-mericana buscamos en la Biblioteca Virtual de laSalud, que incluye las redes SciELO y ScienTI, con



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En el mencionado estudio de Taipei, 7 casosfueron manejados con inyección de metotrexateen el saco gestacional guiados por ecografía transa-bdominal o transvaginal con previa aspiración deltejido gestacional. En 2 casos complementaron conmetotrexate sistémico y en otros 2 casos manejaronlas pacientes con solo metotrexate sistémico.

En 1 caso hicieron resección en cuña y en 2practicaron dilatación y curetaje por error en diag-nóstico preoperatorio, realizando histerectomía enun caso y taponamiento cervical con un balón desonda de Foley en el otro. Ellos encontraron que lainyección de metotrexate guiada por ultrasonido esel tratamiento de elección en el embarazo ectópicoen cicatriz de cesárea.1

En otro estudio, el tratamiento por medio de laaspiración transvaginal del embrión con aguja fuedescrito en 2 casos, el cual consiste en la inyecciónde metotrexate usando agujas 16 gauge especialespara este procedimiento, las cuales tienen dos lúme-nes, uno para la aspiración y otro para la instilacióndel metotrexate. El objetivo de la administración deeste medicamento es el de eliminar los residuos deltrofoblasto y del saco, los cuales se pueden observardurante dos meses por ultrasonido.12

También ha sido utilizado el curetaje guiado porultrasonido, seguido de la inserción de una sondaFoley para taponar y disminuir el sangrado. 3 de 8pacientes tuvieron hemorragia entre 500 y 1.000cc durante este procedimiento, por lo cual la sondase mantuvo entre 12 a 24 horas después.4 La esci-sión laparoscópica de la masa y posterior del sitiofue otro procedimiento utilizado en 4 casos. Lointeresante de este tipo de manejo es que podemos

visualizar el embarazo ectópico, permitiendo lainmediata intervención con electrocauterización,ligadura bilateral de las uterinas o histerectomía.4 Otro procedimiento útil es la histeroscopia, con lacual podemos realizar un diagnóstico por obser-

vación del lugar de implantación del saco, realizarposteriormente el desprendimiento de este delútero y permitir la coagulación directa de los vasossangrantes.4

Dentro de estos tratamientos conservadorestambién se está utilizando la embolización de laarteria uterina, la cual se caracteriza por la oclusióncon partículas absorbibles de Gelfoam y adicional-mente aplicación de microesferas de un polímeroacrílico impregnadas con gelatina porcina noabsorbible para completar la desvascularización.10 También se ha utilizado la instilación de cloruro depotasio tanto como la de metotrexate dentro delsaco gestacional.4

En el Hospital de Taipei, se les realizó seguimien-to a 14 pacientes, de las cuales 7 se embarazarondespués de tratamiento conservador con metotrexa-te local; los resultados mostraron: 1 paciente quepresentó ruptura uterina a las 38 semanas; 2 quetuvieron acretismo y se les realizó cesárea a las 32semanas, con posterior histerectomía; a las restantes4 pacientes se les practicó cesárea a las 36 semanas.Por lo anterior, se concluyó que sí son probableslos embarazos a término a pesar del tratamientoconservador del embarazo ectópico de la cicatrizde la cesárea.10

CONCLUSIONESLa ultrasonografía y el Doppler color son las herra-mientas más útiles para llegar al diagnóstico, sumadoal conocimiento de la existencia de esta patologíapor parte del médico examinador, teniendo enmente que toda paciente con embarazo de primertrimestre y antecedente de cesárea tiene riesgo depresentar esta entidad.

En la literatura revisada se hace énfasis en eltratamiento conservador, ya que genera menormorbimortalidad y preserva la fertilidad. Aunque eltratamiento quirúrgico o con metotrexate intrages-tacional y sistémico combinados han sido exitosos,unas guías de tratamiento universal no han podidoser establecidas.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Dr. Javier Ardila Montealegre, di-rector de nuestro departamento, por sus aportes almanuscrito y sus ideas.

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