Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA
description
Transcript of Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA
![Page 1: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/1.jpg)
Elvan ATALAYSağlık Grup MüdürüGÜNEŞ SİGORTA A.Ş
SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA
![Page 2: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/2.jpg)
Sorunlarımız …
Nereden Başlasak ?
Bizim Laza sormuşlar …
![Page 3: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/3.jpg)
... Sevmekle Başlayalım !Hava, martılar, ışıklı şehirSarhoş ediyor beni yosun kokusuHilesiz kucaklamak istiyorumDünyayı, şehri ve seni
Dünyayı Güzellik kurtaracakBir insanı sevmekle başlayacak her şey
Z.Livanelli
… Ve anlamakla !
![Page 4: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/4.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …
Nedir ?
Ne Değildir ?
![Page 5: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/5.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?
Sigortalı açısından Nedir ?
Özel Sağlık sigortaları “ Özel” dir.
Sigortalının seçtiği plan ile seçtiği şirket aracılığı ile yapılabilir.
SGK dışında mükerrer prim ödeyerek sahip olunabilir.
![Page 6: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/6.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?
Sigortalı açısından Nedir ?
Bu prim ortalama yaş için yaklaşık yatarak & ayakta tedavi içeren planlarda 2.500-5.500 TL ,
Sadece Yatarak Tedavi Planları ise 700 TL. civarındır.
Poliçe yenilenirken Hasar/Primin sonuçlarına katlanmak durumundadır.
![Page 7: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/7.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Nedir ? Sigorta Şirketi açısından ; Risktir !!!
![Page 8: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/8.jpg)
ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI Nedir
Sigorta Şirketi açısından Nedir ?• Sigorta öncesine ait riskler, kapsam dışı bırakılabilir.
![Page 9: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/9.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?• Limitsiz teminatları vardır ama kendi
içerisinde limitlidir.
![Page 10: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/10.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Nedir ?
Küçük primlerle toplanan prim havuzundan, ihtiyacı olana sağlık giderlerini öder.
Risk analizi yapabilir,sigortalı adaylarını seçebilir.
Ürüne, kişiye , sağlık network’üne kısıtlama koyabilir.
Kar/zarar, amacı/kaygısı vardır.
![Page 11: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/11.jpg)
SEKTÖR PRİM ÜRETİMİ
BRANŞLAR 2012-12 Prim Üretimi (TL) PAY(%)
2011-12 Prim Üretimi (TL) PAY(%) DEĞİŞİM
HASTALIK/SAĞLIK
2.237.100.853 11,28
1.998.946.945 11,65 11,91%
HAYAT DIŞI TOPLAM
17.115.823.232 86,33
14.479.407.092 84,35 18,21%TOPLAM (HAYAT
HARİÇ)
19.352.924.086
16.478.354.037
SAĞLIK PRİM ORANI 12% 12%
BRANŞLAR 2013-9 Prim Üretimi (TL) PAY(%)
2012-9 Prim Üretimi (TL) PAY(%) DEĞİŞİM
HASTALIK/SAĞLIK
1.825.991.883 10,22
1.663.917.299 11,63 9,74%
HAYAT DIŞI TOPLAM
15.253.212.440 85,40
12.297.170.008 85,92 24,04%TOPLAM (HAYAT
HARİÇ)
17.079.204.323
13.961.087.307
SAĞLIK PRİM ORANI 11% 12%
![Page 12: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/12.jpg)
Sağlık Prim Üretimi ve Ödenen Hasar ,Teknik Kar, HPO
2008-2012 YILLARI İÇİN SAĞLIK BRANŞINDA ALINAN PRİM, ÖDENEN HASAR, TEKNİK KAR VE HASAR-PRİM ORANI
Yıl Alınan Prim Artış Oranı (%)
Artış Oranı (%)
Kazanılmış Prim
Artış Oranı (%)
Gerçekleşen Hasar
Artış Oranı (%) Teknik Kar
Teknik Kar/
Alınan Prim (%)
Hasar-Prim Oranı (%)
20081.305.007.060
8,41 1,701.217.943.128
8,921.043.107.471 15,99 24.640.557
1,8985,65
20091.390.157.525
6,52 12,371.331.813.618
9,351.239.942.829 18,87 -121.658.950
-8,7593,10
20101.675.377.354
20,52 14,271.577.582.588
18,451.354.550.161 9,24 -36.185.171
-2,1685,86
20111.962.821.974
17,16 53,011.709.794.705
8,381.436.729.973 6,07 12.537.219
0,64 81,43
20122.169.817.633
10,55 1,192.080.960.992
21,711.538.745.399 7,10 170.598.945
7,86 73,94
![Page 13: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/13.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …
Ne Değildir ?
![Page 14: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/14.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Ne Değildir ?
Hilal-ı Ahmer değildir. SGK hiç değildir…
![Page 15: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/15.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Ne değildir ?
Sigortacıların uzmanlık alanı “tıp” değil sigortacılıktır, ancak tıp alanlarında eğitim veren fakültelerden mezun doktorlar, hemşireler… görev alır.
Primlerin hesabını istatistikçiler, sigorta matematikçileri yani aktüerler yapar.
![Page 16: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/16.jpg)
Ne zaman Sorun Çıkar ?
İsteklerimiz olmadığı zaman …
![Page 17: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/17.jpg)
Sigortalı Ne ister?İhtiyacı olan en geniş teminatlı poliçeyi, en
uygun fiyatla almayı ,Her Hastalığının ödenmesini , İstediği sağlık kurumunda poliçesinin
geçerli olmasını,Hızlı provizyon verilmesini, hiç
beklememeyi,Kendisini özel hissetmeyi Ödediği primin karşılığını almayı ister
…
![Page 18: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/18.jpg)
Sağlık Kurumları Ne İster ?
Bol bol … MR, BT, Kolonoskopi, gastroskopi, İAB, Tam İdrar Tahlili, Tam Kan sayımı, kolesterol, TSH , T3-T4 , Mamografi, PSA, Ca Markerları .....
![Page 19: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/19.jpg)
Sağlık Kurumları Ne İster ?Cari fiyatlarla anlaşma yapılmasını,En kısa sürede ödeme alınabilmesini ,Her provizyona kısa sürede ve olumlu
cevap verilmesini,Faturalara hiç itiraz edilmeden aynen
ödenmesini ,Her aradığı kişinin, telefonun karşısında
olmasını ve zaten bu aramayı bekliyormuş gibi davranmasını
Para Kazanmayı ister …
![Page 20: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/20.jpg)
Sigorta Şirketi Ne İster?Minimum maliyetle, maximum iş yapabilen , şikayet getirmeyen, telefonları 2. çalışta açabilen ,maillerine yarım saat içinde cevap veren bir çalışan profili
Doğru Riskleri, doğru primlerle almayı,
Hasarın, primin ve risk kabul şartlarının Tahkim’e gitmemesini
![Page 21: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/21.jpg)
Sigorta Şirketi Ne İster ?Primini aldığı riskler gerçekleştiğinde
hasarı hızlı ödemeyi ve muallak için karşılık ayırmadan olaydan kurtulmayı,
Aynı zamanda Hasar/ Primin %60 ları aşmamasını,
Bilançonun en alt satırında, Sermayedarını mutlu edecek ‘kar’ rakamını görmeyi
Para Kazanmayı ister ...
![Page 22: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/22.jpg)
Sorun Nedir Peki ?
Herkes konusunda uzman olmasına rağmen tazminat onay aşamasında sorunlar yaşanmaktadır.
Şöyle ki ;
![Page 23: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/23.jpg)
Özel Sağlık Sigortası … En Problemli 10 Hastalık
![Page 24: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/24.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?Tedavi protokollerinin belli standartta
olmaması/olamaması konusunda çalışabiliriz.
Sigortalı açısından psikolojik ve sosyal endikasyonun, tıbbi endikasyonun önüne geçiyor olmasını dikkate alarak birlikte ortak söylem geliştirebiliriz.
Poliçe şartlarına uygun tanı ve tedavi bildirilmesi yerine tıbbi görüş ile yetinebilir, sigortacının kararını sigortacıya bırakabiliriz.
( Sağlık çalışanlarının, yoksa biz sigortacıların masasında gözü mü var ? )
![Page 25: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/25.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?Tıbbi kayıtların yeterli bilgiyi içermesini
ve sigorta şirketinin doğru kararı vermesini,
Hekimlerin sigorta şirketleri ile koordineli olmasını,
Hasta bilgi formlarının, sigorta şirketinin verdiği karara göre flexible olmamasını,
…sağlayabiliriz.
![Page 26: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/26.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Birlikte ne yapabiliriz ?
Sigortacı katılım paylı poliçe sattıysa, sigortalıdan katılım payı almalıyız.
Cari fiyatlar, asla sigortacının fiyatlarından düşük olmamalı
Sigortalı SGK kullanmayı istiyorsa, sorun çıkarmadan kullandırtmalıyız.
![Page 27: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/27.jpg)
Birlikte ne yapabiliriz ?
Birbirimize güvenebiliriz …
![Page 28: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/28.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar
Bir sigortalının aynı şikayet ile aynı ay içerisinde gittiği 2 ayrı kurumdan 6 operasyon talebi ( 4’ü farklı) gelmesi, danışman hekimlerimizin farklı sektörlere yönelmesine sebep oldu
Nazal polip ve sinüs cerrahisi için onay verilen sigortalının daha sonra septorhinoplasti operasyonu olduğunu öğrenerek sigortalımızın güzelleşmesindeki katkımızdan dolayı çok mutlu olduk
![Page 29: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/29.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar Bazı sağlık kuruluşlarının alınan örneğin
sonucunda üreme olup olmamasına bakmadan, tüm örneklere kültür antibiyogram çalışması…
Ameliyathane için bir ücretlendirme yapılmasına rağmen, çamaşır seti, bohça seti, hasta altı bezi, hasta önlüğü, uzatma kablosu gibi basit sıhhi sarf malzemelerin ayrıca fatura edilmesi,
Günlük Takip Ücreti alınmasına rağmen ayrıca kat doktor ücreti alınması…
![Page 30: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/30.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar RİA gibi küçük müdahalelerde dahi
genel aneztezi ücreti, ameliyathane açılış ücreti, tıbbi gaz ücreti gibi kalemlerin eklenmesi...
Kolonoskopi, Gastroskopi gibi tanısal ve Ayakta tedaviden değerlendirilen işlemlerin, yatarak tedavi kapsamında değerlendirilmesi için bir müdahale eklenmesi ( polipektomi gibi…)
![Page 31: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/31.jpg)
Özel Sağlık Sigortası …Örnek vakalar Sigortalıların özgeçmiş bilgilerinin
sigorta formlarına yazılmaması,özellik yok diye geçilmesi.
Yapılan işlemle uyumsuz TTB birimden faturalandırma (Örnek işlem, Parçalı Kırık Ameliyatı/ grafi asıllarına bakıldığında ise kırık parçalı değil, yürekler parçalı…)
![Page 32: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/32.jpg)
Yasal Düzenlemeler ...Sigorta suistimallerine yönelik
yasal düzenlemelere baktığımızda, Türk Ceza Kanunu'nda sigorta bedelini almak maksadıyla yapılan dolandırıcılık suçlarının, nitelikli dolandırıcılık olarak tanımlandığını ve hapis ve adli para cezası hükmedildiğini görüyoruz.
![Page 33: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/33.jpg)
Yasal Düzenlemeler ...
2011 yılında yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamaları’nın Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usül ve Esasları Hakkında Yönetmelik” ile hususi bir düzenleme yapılmaya çalışılmış; ne var ki, “yanlış sigorta uygulaması” ifadesi ile suistimal suçunun önemini yansıtmayan bir tanımlama yapılmış ve “yanlış sigorta uygulama türleri” son derece genel ve yüzeysel tanımlanmıştır.
![Page 34: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/34.jpg)
ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINasıl denge kuracağız?Hekim-Hasta-Sigortacı üçgenindeki
dengenin korunabilmesi için;
Alınacak kararlar tüm bu bilgiler ışığında olmalı,
Sigortacı ve sağlık hizmet sunucusunun “ Müşterisi” ortak !
![Page 35: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/35.jpg)
Son olarak …
Sorunlarımıza duyarsız kalmayalım …
![Page 36: Elvan ATALAY Sağlık Grup Müdürü GÜNEŞ SİGORTA A.Ş SASDER 2. Kongresi 2013 ANTALYA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081503/56816707550346895ddb6eab/html5/thumbnails/36.jpg)
Teşekkür ederim …
0212 355 67 80