Elisa Hernández RivasServicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital del Mar

Varón de 63 años sin alergias medicamentosasHábitos tóxicos: 

‐ex‐fumador hace 8 años de 1 paq/día ‐consumo enólico de 20‐30g/día

HipertrigliceridemiaHiperuricemiaCarcinoma urotelial de células transicionales pTaG1 con RTU en 2002 y 2003, seguimiento anual con urología y actualmente libre de enfermedad

caso clínico: ANTECEDENTES PERSONALES

Vómitos de contenido bilioso de 3 semanas de evolución, saciedad precozAstenia, anorexia y  pérdida de peso no cuantificada

Exploración física por aparatos

Sin datos reseñables

afebril

FC 66 lpm

TA 92/58 mmHg

Rx tórax y abdomen sin hallazgos patológicos

HEMOGRAMA BIOQUÍMICA COAGULACIÓN

Hb: 13,7 g/dl glucosa 88mg/dl plaquetas 333000

leucocitos 6,55 x103/µl Na 137 mmol/l TP 78,8%

neutrófilos 2,95 x103/µl  K 4,18 mmol/l

linfocitos 2,65 x103/µl Cl 103,2 mmol/l 

eosinófilos 0,54 x103/µl ( 0,05‐0,5)

urea 36 mg/dlcreatinina 1,28 mg/dl

lipasa 69 UI/dl(13‐60)

bilirrubina total 0,89 mg/dlGOT 27 UI/l, GPT 18 UI/l

Orientación diagnóstica:

‐ Síndrome emético

‐ Síndrome tóxico

Tratamiento: 

‐ antiemético con metoclopramida

‐ dieta absoluta‐sueroterapia

Ingreso en Servicio de Digestivo

Ecoendoscopia: 

Dilatación de conductos biliar y pancreático

Colangioresonancia: 

Leve ectasia de la vía biliar

Tránsito gastrointestinal: 

Sin alteraciones

TAC tóraco‐abdominal: 

‐Nódulo pulmonar de 14mm de características inespecíficas y enfisema de predominio biapical

‐Discreta hepatomegalia a expensas de lóbulo  hepático derecho e imagen hipodensa triangular en el segmento IVa de lóbulo hepático izquierdo con calcificaciones de aspecto cicatricial

‐Discreta ectasia de vía intrahepática de predominio central con colédoco de 13mm 

Persiste el síndrome emético

No hay hallazgos que justifiquen la clínica 

Estudio de causas no digestivas

FUNCIÓNTIROIDEA

FUNCIÓNSUPRARRENAL

TSH 0,11mcU/ml (0,35– 5)

ACTH (8 h) <5,00pg/ml (5 – 46)

T4 libre  0,65 ng/dl (0,72 – 1,7)

Cortisol 8h  0,6 mcg/dl (5 – 25)

EJETIROIDEO EJE GONADAL HORMONASLACTOTROPAS

IONOGRAMA

TSH 0,06 mcU/ml (0,35 ‐ 5) 

FSH 0,891 mUI/ml (1,5 – 12,4)

LH <0,80 mUI/ml(1,7 – 8,6) 

Prolactina 254,0 mcUI/ml 

(53 ‐ 360 )

Na 146 mmol/l

T4 libre 0,66 ng/dl (0 ,72 – 1,7) 

Testosterona<0,1 ng/ml (2,8 – 8) Testosterona libre  <0,5 pg/ml    (9 – 47) 

K 4,5 mmol/l

Cl 109 mmol/l 

Inicio de tratamiento con hidrocortisona iv con  resolución del síndrome emético

Inicio de poliuria de 4l/día con osmolaridadurinaria 285 mOsm/kg, Na plasma 146 mmol/l

Añadimos tratamiento sustitutivo :

Hipotiroidismo: levotiroxina 50 mcg al día 

Diabetes insípida: desmopresina 0,1‐0‐0,1 mg

A los 7 días de forma súbita presenta                     ptosis del ojo derecho con paresia del recto interno y recto superior derechos,  sin asimetrías pupilares y con respuesta fotomotora conservada, sin compromiso facial ni de pares craneales bajos sin signos piramidales ni déficits sensitivos

TAC craneal: aumento difuso del volumen e hipercaptación de la glándula hipofisaria, a expensas sobre todo del todo del tallo hipofisario así como erosión de la pared ósea posterior de la silla turca

RMN hipofisaria: 

Aumento de tamaño de la silla turca con pérdida de diferenciación del suelo selar. Agrandamiento difuso del volumen de la hipófisis (con diámetros 26x 41 x 40 mm) y del tallo hipofisario

Pérdida de la hiperintensidadT1 de la neurohipófisis, homogéneamente isointensaen T1 y T2, con captación igualmente homogénea

Invasión de seno cavernoso derecho y más dudosa del izquierdo, con compresión de hipotálamo. 

A nivel intracraneal no se observan otras alteraciones ni captaciones patológicas de contraste. Tamaño ventricular normal. Línea media centrada. Cisternas de la base libres

Tras 10 días de ingreso ,progresa la clínica óculomotora: parálisis completa del motor ocular común, motor ocular externo derechos y del motor ocular común izquierdo, midriasis bilateral y ptosis completa derecha e incompleta izquierda 

Revierte parcialmente tras iniciar tratamiento con dexametasona4mg/8h

caso clínico: PRUEBA  CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO